Pagina 1 van 11 Auteur B. Dellen Intensivist 1 e Beoordelaar C. Birsak Intensivist 2 e Beoordelaar P. Wismans Internist 3 e Beoordelaar D. Melles Arts-microbioloog Autorisator C. Calis Directeur Vastgesteld d.d. 20-03-2014 Controledatum Volgens tabblad eigenschappen Wijzigingen ten opzichte van vorige versie 3.3.14: Xigris niet meer toegestaan, geen intensiveerde insuline therapie, hydrocortison alleen bij therapie resistente shock, primair kristalloïde vochttoediening, human-albumine toegestaan, registreren bundels in Mediscore, veranderingen AB-dosering Behandeling van de ernstige sepsis Inleiding De aanwezigheid van een ernstige sepsis of septische shock is een IC-indicatie. Belangrijk voor de uitkomst van de patiënten is de vroege, snelle en adequate therapie: Time is outcome! De behandeling moet al op de verpleegafdeling, SEH, OK of recovery worden begonnen, met name het toedienen van antibiotica en het optimaliseren van de vullingsstatus. De behandeling van ernstige sepsis is complex. De richtlijn maakt gebruik van bundels, sets van specifieke handelingen die gelijktijdig moeten worden ingezet. Door gebruik te maken van bundels kan worden gemeten of de behandeling van een patiënt volgens de richtlijn is uitgevoerd. Door het registreren van de bundelelementen kan het resultaat van de interventies worden beoordeeld. De diagnose ernstige sepsis kan middels het screeningsdocument ernstige sepsis eenvoudig worden gesteld (bijlage 1). Zijn de eerste twee vragen in het screeningsdocument met JA beantwoord, dan voldoet de patiënt aan de sepsiscriteria. Zijn de drie vragen met JA beantwoord, dan voldoet de patiënt aan de criteria ernstige sepsis of septische shock en moeten de twee sepsisbundels worden toegepast (bijlage 2). De sepsisbundels bestaan uit een resuscitatiebundel en een managementbundel. De resuscitatiebundel dient zo snel mogelijk, in ieder geval binnen 6 uur na de diagnose ernstige sepsis, te worden toegepast. De managementbundel zo snel mogelijk, in ieder geval binnen 24 uur na de diagnose. Verder bevat deze richtlijn een schema voor vloeistofresuscitatie en het hemodynamisch stabiliseren van een hypotensieve patiënt met ernstige sepsis (bijlage 3), een tabel met oplopende FiO2/ PEEP combinaties om bij een beademde patiënt voldoende oxygenatie te verkrijgen (bijlage 4) en een antibiotica advies bij ernstige sepsis (bijlage 5). Diagnostiek 1. Definities Definitie ernstige sepsis 1. Bestaat er op basis van de anamnese een verdenking op infectie? (zie screeningsdocument) 2. Zijn er twee of meer van de volgende symptomen aanwezig? (SIRS criteria) lichaamstemperatuur 38 C of 36 C tachycardie >90/min ademfrequentie > 20/min of PaCO 2 < 4,3 kpa of de noodzaak voor beademing wegens een acute respiratoire aandoening leukocyten >12x10 9 /L of <4x10 9 /L of >10% staafkernigen 3. Zijn er aanwijzingen voor (niet chronisch bestaande) orgaandysfunctie? Cardiovasculair: SBP 90 mmhg, MAP 65 mmhg of SBP > 40 mmhg gedaald. Respiratoir: bilaterale longinfiltraten met een oxygenatie-index (PaO2/FiO2 ratio) < 40 kpa Renaal: creatinine >176umol/L of oligurie (diurese<0.5ml/kg/uur) Hematologisch: trombopenie (<100 x 10 9 /L) of verlengde plasmatische stolling (INR > 1.5 of PT>16 of aptt >60 sec) Metabool: verhoogd lactaat Hepatogeen: bilirubine >34 mmol/l Zenuwstelsel: plotselinge achteruitgang in mentale status of bewustzijn Definitie septische shock De patiënt word ondanks vloeistofresuscitatie vasopressorbehoeftig.
Pagina 2 van 11 2. Kweken Neem voor het toedienen van (breedspectrum) antibiotica minimaal twee bloedkweken af, waarvan minimaal één steriele bloedafname percutaan of via lijn die net steriel is ingebracht, en minimaal één via elke lijn, die langer dan 48 uur aanwezig is. Bij verdenking: kweken van urine, sputum, wonden, cerebrospinaal vocht, ascites etc. afnemen. 3. Laboratorium Bij opname uitgebreid laboratorium met hemoglobine, hematokriet, leukocyten, leukocytendifferentiatie, trombocyten, CRP, creatinine, ureum, natrium, kalium, calcium, magnesium, ALAT, ASAT, LDH, bilirubine, lactaat, aptt, INR, fibrinogeen, creatinekinase en arterieel bloedgas. Bij opname op de IC procalcitonine, lactaat, centraal veneuze saturatie, arterieel bloedgas en aanvullend laboratorium als dat nog niet is verricht of als controle gewenst is. Bij beademing arteriële bloedgascontroles à 2 uur gedurende de eerste 12 uur. Lactaatmetingen herhalen à 4 uur tot waarden zijn genormaliseerd. Centraa lveneuze saturatie herhalen à 4 uur tenzij > 70%. 4. Procalcitonine (PCT) PCT heeft de hoogste sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose ernstige sepsis. Het voordeel van procalcitonine is de snellere kinetiek dan bij CRP, met een snellere stijging na stimulus en een kortere halfwaardetijd. Dus 2-4 uur na het ontstaan van een bacteriële infectie kan een stijging van de PCT-waarde aangetoond worden. Verhoogde PCT-waarden zijn meetbaar bij bacteriële infecties, schimmelinfecties, of infecties veroorzaakt door parasieten of protozoa. Er is geen PCT stijging bij virale infecties. PCT wordt niet beinvloed door behandeling met corticosteroiden, zoals bij CRP. Verder correleert PCT met de ernst van de ziekte en ook met de ernst van de sepsis. PCT concentraties stijgen met het uitbreiden van infectie en de ernst van de ziekte. Een constant hoge of stijgende PCTwaarde (> 1ng/ml per 24 uur) heeft een prognostische waarde op de outcome van de patiënt. Referentiewaarden: Procalcitonine als negatieve predictor: Verder heeft procalcitonine een negatief voorspellende waarde: als PCT negatief blijft bij een herhaalde. meting na 6 uur, dan kan de werkdiagnose sepsis worden verworpen. Meetpunten: PCT meting bij opname op de IC en zo nodig 12-24 uur later herhalen. Monitoring Op de IC is de standaardmonitoring van ernstige sepsis de perifere zuurstofsaturatiemeting, ECG, arteriële bloeddrukmeting en het meten van de centraal veneuze druk via een centraal-veneuze katheter. Verder worden controles van de centraal veneuze saturatie (ScvO 2 ) verricht. De centraal veneuze saturatie wordt afgenomen via het bruine lumen (distale poort) van de centraal veneuze katheter. Op indicatie kan de monitoring worden uitgebreid met PiCCO of een pulmonalis katheter. Belangrijk is dat er geen vertraging in de behandeling optreedt door het inbrengen van invasieve katheters. De behandeling zoals toedienen van antibiotica zo vroeg als mogelijk en moet parallel op start gaan. Bij respiratoire insufficiëntie zuurstoftoediening, zo nodig intubatie en long-protectieve beademing met end tidal CO 2 meting.
Pagina 3 van 11 Therapie 1. Antibiotica Start intraveneuze antibiotica zo snel als mogelijk binnen 1 uur na diagnose (1b) en liefst direct na afname van de kweken. Elk uur vertraging leidt tot een verhoging van de mortaliteit met 7%. Start empirisch met een of meerdere middelen tegen de meest waarschijnlijke verwekker (op basis van onder andere anamnese en co-morbiditeit) en houdt rekening met resistentiepatronen in de omgeving en in het ziekenhuis. Her evalueer na 48-72 uur en probeer het spectrum te versmallen op basis van bekende kweekuitslagen en resistentiepatronen. Overweeg combinatie therapie bij neutropene patiënten en bij pseudomonas infecties, afhankelijk van lokale protocollen. Stop de antibiotica direct wanneer aangetoond is dat er geen sprake is van een infectie. 2. Broncontrole Zoek naar een infectiebron die kan worden gesaneerd, bijvoorbeeld door middel van chirurgische drainage, debridement of door het verwijderen van geïnfecteerd materiaal. Kies de minst invasieve methode van bronsanering. Zo snel mogelijk actieve bronsanering. Verwijder intraveneuze lijnen die verdacht zijn voor infectie zo snel mogelijk 3.Hemodynamisch stabiliseren Begin bij patiënten met hypotensie of met een verhoogd lactaat direct met fluid challenge en zo nodig met toedienen vasoactieve medicijnen. Fluid challenge middels toedienen van 20 ml/kg kristalloïd (1b) bolus, bij voorkeur Ringers-lactaat of Sterofundin. Maar geen HES200 (1b) en terughoudend zijn met Voluven (HES130/0,4). Voluven wordt niet meer geadviseerd ivm nefrotoxiciteit (1b). Maar dit geldt ook voor andere chloride-houdende oplossingen zoals NaCl 0,9%. Human-albumine kan overwogen worden (2b). Gebruik hiervoor het protocol hemodynamisch stabiliseren om volgende doelstellingen te bereiken: CVD 8-12 mm Hg MAP 65 mm Hg Diurese 0.5 ml/kg/uur ScvO2 70% (uit centraal veneuze katheter) of gemengd veneuze saturatie (SvO 2 uit pulmonalis katheter) >65% Normaliseren van het lactaat Indien bij een CVD van 8-12 mmhg de ScvO 2 niet > 70% of bij een niet dalend lactaat : Bloedtransfusie tot Hct >30% en/of dobutamine i.v. tot max. 20ug/kg/min Keuze van vasopressoren Noradrenaline is eerste keus. Als noradrenaline alleen onvoldoende effect heeft wordt adrenaline (epinefrine) geadviseerd. Verder kan vasopressine/ terlipressine bij patiënten met een refractaire shock worden overwogen als ondanks adequate vulling en hoge dosering conventionele vasopressoren geen verbetering van de shocktoestand wordt bereikt. Gebruiken alleen als aanvulling en niet als vervanging. (Vasopressine is niet geregistreerd in Nederland. Dosering: 0.01-0.04 U/min.) Lage dosering dopamine voor nierprotectie wordt niet geadviseerd. Inotropica Overweeg dobutamine bij patiënten met een lage CO of ScvO 2 <70% of gemengd veneuze saturatie (SvO 2 uit pulmonalis katheter) <65% ondanks adequate vulling. Er is geen bewijs voor het streven naar een supranormale cardiac index. Natriumbicarbonaat Het verbeteren van de hemodynamiek of het verminderen van de vasopressorenbehoefte bij een lactaatacidose ten gevolge van hypoperfusie is bij een ph > 7.15 geen indicatie voor het geven van natriumbicarbonaat
Pagina 4 van 11 4. Sedatie, analgesie en neuromusculaire blokkade Gebruik het protocol sedatie Meet de sedatie met behulp van de Ramsay score/rass-score. Dagelijkse onderbreking van de sedatie Neuromusculaire blokkade vermijden. Indien het gebruik van spierrelaxantia toch nodig is gedurende de eerste 2 tot 3 uur van mechanische beademing, gebruik dan intermitterende bolussen of een continue infusie met monitoring van de diepte van de blokkade via relaxometrie. Eerste keuze is rocuronium (esmeron). 5.Longprotectieve beademing Vermijd hoge teugvolumina en/of hoge plateaudrukken. Reduceer over een periode van 1-2 uur de teugvolumina naar een zgn. low tidal volume (6 ml/kg LBW) met als doel het handhaven van eind-inspiratoire plateaudrukken < 30 cm H 2 O. [LBW: Man = 50 + 0.91 (L-152.4),Vrouw = 45.5 + 0.91 (L-152.4)] Permissieve hypercapnie: accepteer zo nodig hogere paco 2 tot ph >7,25 om de plateaudrukken en tidal volumes te kunnen minimaliseren. Gebruik een minimale hoeveelheid positief eind-exspiratoire druk (PEEP=5cmH 2 O) om longcollaps op het einde van de uitademing te voorkomen. Stel de PEEP in op geleide van de oxygenatie en benodigde FiO 2 (bijlage 5) of aan de hand van metingen van de thoracopulmonale compliantie. Buikligging bij een patiënt met extreem hoge FiO 2 of hoge plateaudrukken, tenzij groot risico voor de patiënt bij het draaien. Hoofdeinde 45 graden omhoog om ventilator-associated pneumonia (VAP) te voorkomen, tenzij gecontraïndiceerd. Gebruik het protocol ontwennen van de beademing en doe minimaal dagelijks een spontaneous breathing trial (SBT) om te beoordelen of de beademing gestopt kan worden. Overweeg detubatie indien SBT succesvol is. 6. Nierfunctie vervangende therapie Intermitterende hemodialyse of CVVH worden als equivalent beschouwd, maar CVVH wordt beter verdragen bij hemodynamisch instabiele patiënten. 7. Steroïden Behandel patiënten in septische shock met steroïden (200mg hydrocortison/24uur) alleen als door vasopressoren geen voldoende HD-stabiliteit te bereiken is. Verminder de dosis als de septische shock verbetert, bij kortdurend gebruik is geen afbouw nodig. Bouw de dosering af op het eind van de therapie. Gebruik geen hoge doseringen hydrocortison Gebruik geen steroïden voor de behandeling van sepsis in afwezigheid van shock, tenzij geïndiceerd op basis van de voorgeschiedenis van de patiënt (endocriene pathologie, steroïdgebruik). 8. Glucosecontrole Er wordt geen geïntensiveerde insulinetherapie meer geadviseerd ivm risico voor hypoglycaemie. Behandel met insuline als bij 2x metingen glucose hoger >10mmol/l is. Streefglucose is <10mmol/l. 10.Trombose profylaxe Lage dosis ongefractioneerde heparine of LMWH. Mechanische profylaxe indien heparine gecontra-indiceerd is. Bij hoog-risico patiënten combinatie van farmacologische en mechanische profylaxe. 11. Stress ulcus profylaxe H2-receptor antagonisten: esomeprazol 1dd 40mg i.v. 12. Enterale voeding Start binnen 6 uur (of uiterlijk 24 uur) met enterale voeding via sonde.
Pagina 5 van 11 Registratie sepsisbundel in Mediscore Resuscitatie bundel en management bundel worden ingevuld in Mediscore door de behandelnde ICcoördinator en/ of intensivist. Bijlage 1 tot 3 zijn ontwikkeld als checklijsten voor gebruik buiten de intensive care zoals SEH, operatiecomplex en verpleegafdelingen. Bijlagen Screeningsdocument ernstige sepsis (1) Resuscitatiebundel en managementbundel ernstige sepsis (2) Protocol hemodynamisch stabiliseren (3) PEEP tabel: Use incremental FiO2/PEEP combinations below to achieve goal (4) Antibiotica-advies bij ernstige sepsis (5) Verwante richtlijnen Richtlijn glucoseregulatie IC Havenziekenhuis Sedatieprotocol Havenziekenhuis Beademingsbeleid Richtlijn ontwennen van de beademing Literatuur Surviving Sepsis Campaign in Nederland, resuscitatie bundel en sepsis management bundel Landelijk Veiligheidsprogramma (VMS): Behandeling van de ernstige sepsis Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
Pagina 6 van 11 Bijlage 1. Sepsis screeningsdocument voor de arts 1 Bestaat er op basis van de anamnese een verdenking op een infectie? Pneumonie / empyeem Urineweginfectie Acute abdominale infectie Meningitis Huid / weke deleninfectie Wondinfectie Bot / gewrichtsinfectie Endocarditis CVK gerelateerde infectie (Centraal Veneuze Katheter) Implantaat / prothese infectie Andere infectie 2 Zijn er twee of meer van de volgende symptomen aanwezig? Lichaamstemperatuur 38 C of 36 C Tachycardie >90/min Tachypnoe >20/min of pco2 <4.3 (kpa) Leukocyten <4x109/L of >12x109/L of meer dan 10% staafkernigen 3 Aanwijzingen voor orgaandisfunctie? Cardiovasculair SBP 90 mm Hg, MAP 65 mmhg of SBP met > 40 mmhg gedaald? Respiratoir bilaterale longinfiltraten met een oxygenatie-index (PaO2/FiO2 ratio) < 40 Renaal creatinine >176umol/L of oligurie (diurese<0.5ml/kg/uur) Hematologisch trombopenie (<100 x 109/l) of verlengde plasmatische stolling (INR > 1.5 of PT>16 of aptt >60 sec) Metabool verhoogd lactaat Hepatogeen bilirubine >34 mmol/l Zenuwstelsel plotselinge achteruitgang in mentale status of bewustzijn Zijn de drie vragen met ja beantwoord, dan voldoet de patiënt aan de criteria van ernstige sepsis of septische shock. VUL REGISTRATIEFORMULIER IN! (z.o.z.) Intensivist geïnformeerd? Locatie: SEH Verpleegafdeling IC Datum: / / Tijd: :
Pagina 7 van 11 Bijlage 2. Registratieformulier Behandeling ernstige sepsis arts en verpleegkundige Patiëntgegevens < Ruimte voor sticker > Naleving van de Resuscitatiebundel (< 6 uur na diagnose ernstige sepsis) [Verpleegafd., SEH, IC] Bundel Te registreren variabelen Antwoordcategorieën 1 Bloedkweken Zijn tenminste 2 bloedkweken afgenomen voorafgaand aan antibiotica toediening? (< 6 uur na diagnose ernstige sepsis) 2 Antibiotica Is binnen 1 uur na het optreden van ernstige sepsis een breedspectrum antibioticum toegediend? 3 Lactaat Heeft een lactaat meting plaatsgevonden? (< 6 uur na diagnose ernstige sepsis) 4 Veneuze saturatie (centraal) 5 Vullingsstatus optimaliseren Heeft een veneuze saturatiemeting plaatsgevonden? (< 6 uur na diagnose ernstige sepsis) Indien hypotensie (systolische bloeddruk <90mmHg of MAP<65 mmhg) en/ of een lactaat >4mmol/L: Zijn kristalloïden toegediend (min. 1 liter in 30 min)? (< 6 uur na diagnose ernstige sepsis, voorkeur Ringerlactaat/Sterofundin) 6 Vasopressoren Indien hypotensie (systolische bloeddruk <90mmHg of MAP<65 mmhg) en/of een lactaat >4mmol/L en persisterende hypotensie na toedienen van kristalloïden: Zijn vasopressoren toegediend? (< 6 uur na diagnose ernstige sepsis) Naleving van de Managementbundel (< 24 uur na diagnose ernstige sepsis) [IC] Bundel Te registreren variabelen Antwoordcategorieën 1 Protectieve beademing Is protectieve beademing toegepast? (< 24 uur na diagnose ernstige sepsis) 2 Glucose-control Is de streefwaarde van plasmaglucose =<10mmol/l gehaald? (< 24 uur na diagnose ernstige sepsis) 4 Glucocorticoïden Zijn glucocorticoiden toegediend bij een refractaire shock? (< 24 uur na diagnose ernstige sepsis)
Pagina 8 van 11 Bijlage 3. Vloeistofresuscitatie: 250ml kristalloïd vloeistof in 15 min
Pagina 9 van 11 Bijlage 4. OXYGENATION GOAL: PaO2 55-80 mmhg (7,3-10,6 kpa) or SpO2 88-95% Use incremental FiO2/PEEP combinations below to achieve goal FiO2 0.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 PEEP 5 5 8 8 10 10 12 FiO2 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 1.0 PEEP 14 14 14 16 18 20 22 24 NIH NHLBI ARDS Clinical Network Mechanical Ventilation Protocol Summary www.ardsnet.org
Pagina 10 van 11 Bijlage 5. Antibiotica-advies bij ernstige sepsis Sepsis - onbekende verwekker cefuroxim 3 dd 1500 mg + eenmalig gentamicine 7 mg/kg iv Patiënt>48 uur in ziekenhuis opgenomen of recent antibioticagebruik: piperacilline/tazobactam 4 dd 4000/500 mg iv + eenmalig gentamicine 7 mg/kg iv Sepsis, vermoedelijk focus tr. urogenitalis Patiënt van thuis: cefuroxim 3 dd 1500 mg iv ( 7d) + eenmalig gentamicine 7 mg/kg iv Patiënt >48u in ziekenhuis of recent antibiotisch behandeld of recent urologische instrumentatie: piperacilline/tazobactam 4 dd 4000/500 mg iv ( 7d) + eenmalig gentamicine 7 mg/kg ciprofloxacine 2 dd 400 mg iv of co-trimoxazol 2 dd 960 mg iv/po (alleen bij bewezen gevoeligheid gevoeligheid) Patiënt van thuis: Sepsis, vermoedelijk focus tractus digestivus* amoxicilline-clavulaanzuur 4 dd 1000/200 mg iv + eenmalig gentamicine 7 mg/kg iv of cefuroxim 3 dd 1500 mg iv + metronidazol 3 dd 500 mg iv/po + eenmalig gentamicine 7 mg/kg iv Bij nosocomiale infectie of recent antibiotisch behandeld: piperacilline-tazobactam 4 dd 4000/500 mg iv + eenmalig gentamicine 7 mg/kg iv Sepsis bij ernstige community acquired pneumonie met onbekende verwekker amoxicilline-clavulaanzuur 6 dd 1000/200 mg iv + ciprofloxacine 2 dd 400 mg iv, of indien penicillineallergie (niet IgE-gemedieerd): cefuroxim 3x1500 mg iv + ciprofloxacine 2 dd 400 mg iv Sepsis bij primaire meningitis dexamethason 4 dd 10 mg iv, eerste gift toedienen vlak voor of tijdens de eerste gift antibioticum ceftriaxon 2 dd 2 gr iv (indien > 50 jr en/of risicofactoren zoals HIV, alcoholabusus, immuundeficiëntie, DM, transplantatie: + amoxicilline 6 dd 2 gr iv) Koorts bij neutropenie (<500/mm3) meropenem 4 dd 500 mg iv
Pagina 11 van 11 Aandachtspunten: Altijd rekening houden met resultaat van eerder afgenomen kweken. Breng altijd consulent infectieziekten op de hoogte *Bij recidiverende naadlekkage/perforatie en ernstige sepsis: overweeg empirische antifungale therapie in overleg met de consulent infectieziekten Bron: Antibioticacommissie Havenziekenhuis/Erasmus MC