1 Strategieën ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels

1 Strategieën ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels Elke Cumps, Inne Aerts, Romain Meeusen Dit hoofdstuk geeft een overzicht van maatregelen die efficiënt zijn ter preventie van letsels bij volleybal en basketbal De meest voorkomende letsels bij beide sporten zijn enkeldistorsies De ernstigste letsels zijn die van de voorste kruisband Een recent concept ter preventie van voorstekruisbandletsels is neuromusculaire training Neuromusculaire training bestaat uit verscheidene trainingsmodaliteiten: sportspecifieke technieken (educatie), proprioceptieve balanstraining, krachttraining, snelheid en agility, en plyometrie (techniek) Bij neuromusculaire training wordt het accent gelegd op de kwaliteit van de uitvoering, niet op de kwantiteit Er wordt een overzicht gegeven van de beoordeling, remediëring en training van spronglandingstechnieken Ook wordt de effectiviteit van proprioceptieve balanstraining ter preventie van (recidiverende) enkeldistorsies besproken en worden eenvoudige richtlijnen gegeven om toe te passen in de praktijk of op het sportveld Sporten met een hoog risico op letsels zijn meestal indoorsporten waarbij lichamelijk contact en een hoge sprongfrequentie een belangrijke rol spelen (Backx et al, 1991) Basketbal en volleybal, maar ook handbal, voldoen aan deze omschrijving en worden daarom beschouwd als sporten met een groot letselrisico Volgens verzekeringsstatistieken staan de risico s op letsel bij handbal (9,0%), basketbal (7,5%) en volleybal (5,8%) in de top 10 van alle sportletsels (Cumps et al, 2007c) Het risico op letsels bij basketbal is 9,8 letsels per 1000 uren sportbeoefening (Cumps et al, 2007a) De prevalentie van letsels bij basketbal in één jaar is 86,6 procent (Aerts et al, 2007) en dat zijn hoofdzakelijk letsels (zowel acute als overbelastingsletsels) aan de enkel(44,3%),deknie(35,8%),lagerug(29,9%)enhandenvingers (28,9%) Overbelastingsletsels bij basketbal zijn vooral knieletsels en BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 023

24 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009 lagerugklachten (Cumps et al, 2007a) De ernstigste letsels bij basketbal zijn de acute knieletsels, met inbegrip van voorstekruisbandletsels (Cumps et al, 2007a) De prevalentie van letsels bij volleybal in éénjaaris81,1procent(aerts et al, 2007) met een risico van 2,6 letsels per 1000 uren sportbeoefening (Verhagen et al, 2004a) Acute letsels bij volleybal worden vooral opgelopen aan de knie (39,2%), de schouder (34,9%), de lage rug (31,9%) en de enkel (21,1%) Overbelastingsletsels komen vooral voor aan de lage rug, de schouder en de knie (Verhagen et al, 2004a) Bij volleybal zijn de ernstigste letsels, in oplopende volgorde: chronische schouderletsels, acute enkelletsels en acute knieletsels (Verhagen et al, 2004a) Sportletsels leiden niet alleen tot inactiviteit, maar afhankelijk van de ernst kunnen ze de carrière van de sporter in het gedrang brengen Bij amateursporters kan dit leiden tot arbeidsongeschiktheid of zelfs tot permanente schade, zoals de artrose op latere leeftijd die gepaard gaat met rupturen van de voorste kruisband Ook brengen sportletsels bepaalde kosten mee Zo kost een voorstekruisbandletsel gemiddeld 1358 euro en een enkeldistorsie 197 euro (Cumps et al, 2007c) Samenvattend kunnen we stellen dat het letselpatroon bij volleybal en basketbal gelijkaardig is, met als meest voorkomende gemeenschappelijke letsels de enkeldistorsies, de overbelastingsletsels aan de knie en de lage rug en met als ernstigste letsels de acute knie- en enkelletsels Om deze letsels in aantal te verminderen kan er aan preventie worden gedaan Dit kan gedaan worden door middel van oefentherapie, het aanpassen van veiligheidsmaatregelen en reglementering of door het gebruik van protectiemateriaal In dit hoofdstuk gaan we in op oefentherapie ter preventie van enkeldistorsies (proprioceptieve balanstraining) en voorstekruisbandletsels (neuromusculaire training) Hierbij ligt de nadruk op neuromusculaire training (NMT) omdat alle andere componenten van preventieve training hierin vervat zijn, namelijk proprioceptietraining, core stability, spronglandingstechnieken en plyometrie, snelheid en agility, en krachttraining (Grindstaff et al, 2006) Neuromusculaire training Neuromusculaire training bestaat uit verscheidene trainingsmodaliteiten of componenten In tabel 11 staat een overzicht van de onderzoeken naar het effect van neuromusculaire training op de preventie van enkelletsels, voorstekruisbandletsels of beide Bij neuromusculaire training wordt vooral de nadruk gelegd op het gebruik van de BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 024

1 Strategieën ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels 25 juiste techniek en in dit hoofdstuk kijken we nader naar de correcte spronglandingstechniek en proprioceptieve balanstraining Neuromusculaire training kan aangewend worden als primaire (voorkomen van), als secundaire (problemen tijdig herkennen om letsels te voorkomen) of als tertiaire (behandelen en recidief voorkomen) preventiemaatregel door respectievelijk de fysio- of kinesitherapeut en de trainers in het veld Praktisch wordt aangeraden om tijdens de seizoensvoorbereiding drie sessies van 20 minuten per week in te lassen en tijdens het seizoen een frequentie van één sessie per week aan te houden andere componenten van neuromusculaire training Behalve de spronglandingstechniek en proprioceptieve balanstraining omvat neuromusculaire training ook krachttraining, rompstabilisatie, snelheid en agility, techniek van de sportspecifieke bewegingen en educatie (Grindstaff et al, 2006) Krachttraining moet eerst en vooral aangepast worden aan de noden van de sportdiscipline en moet individueel gedoseerd en opgebouwd worden Het gebruik van excentrische training kan preventief en/of curatief zijn bij spierletsels aan de hamstrings (Arnason et al, 2007) en tendinosen van de achillespees (Jonsson et al, 2008) en patellapees (Visnes & Bahr, 2007) Rompstabilisatie of core stability is door Kibler en collega s gedefinieerd als de mogelijkheid om de beweging en de positie van de romp ten opzichte van het bekken te beheersen (Kibler et al, 2006) Op die manier kan men zorgen voor een optimale productie, transfer en beheersing van kracht en beweging tot aan het laatste (meest distale) lichaamssegment van de beweging in een geïntegreerde kinetische keten en bij functionele activiteiten Rompstabilisatie blijkt niet alleen efficiënt bij de behandeling van lagerugklachten maar doordat er een rigide cilinder gevormd wordt, ontstaat er een stabiele basis voor distale mobiliteit en een aandrijving voor krachtontwikkeling Dat leidt weer tot verbetering van de sportspecifieke prestatie (Kibler et al, 2006) Momentaal wordt onderzoek gedaan naar de rol van rompstabilisatie bij de preventie van sportletsels aan de onderste extremiteit (Zazulak et al, 2007) Snelheid en agility kunnen worden getraind door middel van oefeningen waarbij de nadruk ligt op looptechniek (marching, skipping, hopping en running drills) Andere manieren om agility te trainen zijn de ladder drills, square drills, jump rope drills en agility running drills zoals de L-drill BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 025

26 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009 Tabel 11 Overzicht van onderzoeken naar het effect van neuromusculaire training op de preventie van enkelletsels, voorstekruisbandletsels of beide auteur studiepopulatie interventie frequentie en duur Caraffa et al, 1996 voetbal (semiprofessioneel en amateur) balanstraining, stepup en neuromusculaire training (techniek) 30 dagen tijdens seizoensvoorbereiding, 7x per week (iedere dag) tijdens seizoen 3x per week duur: 20 min Hewett et al, 1999 voetbal-, volleybalen basketbalspeelsters (high school) flexibiliteit, plyometrie (techniek), krachttraining en agility 6 weken tijdens seizoensvoorbereiding, 3x per week duur: 60-90 min Heidt et al, 2000 voetbalspeelsters (14-18 jaar) sportspecifieke cardiovasculaire conditietraining, plyometrie, agility, krachttraining en flexibiliteit en techniekeducatie 7 weken tijdens seizoensvoorbereiding, 20 sessies Myklebust et al, 2003 elitehandbalspeelsters lopen (techniek), plyometrie (techniek), agility en balanstraining 5-7 weken tijdens seizoensvoorbereiding, 3x per week tijdens seizoen 1x per week duur: 15 min Mandelbaum et al, 2005 voetbalspeelsters (14-18 jaar) flexibiliteit, krachttraining, plyometrie (techniek) en sportspecifieke agilitydrills tijdens opwarming, 3x per week duur: 20 min Petersen et al, 2005 elitehandbalspeelsters balanstraining, plyometrie (techniek), educatie (techniek) 8 weken tijdens seizoensvoorbereiding, 3x per week tijdens seizoen 1x per week duur: 10 min Olsen et al, 2005 handbalspeelsters en -spelers (15-17 jaar) opwarming, techniek, balanstraining, krachttraining en plyometrie 15 weken tijdens seizoensvoorbereiding, 3x per week tijdens seizoen 1x per week duur: 15-20 min Correcte techniek van sportspecifieke bewegingen speelt een belangrijke rol bij de preventie van sportspecifieke letsels Educatie en remediëring van risicovolle, foutieve technische uitvoeringen kan letsels voorkomen (Johnson, 2001) BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 026

1 Strategieën ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels 27 plyometrie en spronglandingstechnieken Omdat voorstekruisbandletsels, maar ook enkeldistorsies vooral voorkomen tijdens het landen na een sprong (Fagenbaum & Darling, 2003; Cumps et al, 2007a), richten we ons vooral op spronglandingstechnieken voorstekruisbandletsels ontstaan overigens ook tijdens het afremmen van een beweging of een plotselinge laterale verandering van richting (Childs, 2002) Uit biomechanisch onderzoek is gebleken dat spronglandingstechnieken een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van voorstekruisbandletsels (Hewett et al, 2005) Een dynamische valgusstand van de knie (figuur 11) leidt tot een verhoogd risico op voorstekruisbandletsels Ook een knieflexie van meer dan 1008 tijdens de landing blijkt een belangrijke risicofactor te zijn (Hewett et al, 2005) Het trainen van een correcte spronglandingstechniek is erop gericht veilige bewegingen voor te programmeren omdat voorstekruisbandletsels optreden bij bewegingen met een zo grote snelheid dat ze niet voorkomen kunnen worden door een bewuste spieractivatie Coactivatie van de hamstrings en quadriceps zijn belangrijk om de knie te beschermen tegen een overmatige anterieure translatie van de tibia en tegen een dynamische valgusstand (Hewett et al, 2005) Een afname van de kracht en activiteit van de hamstrings verstoort de cocontractie die de ligamenten rond het kniegewricht beschermt, waardoor knieletsels kunnen ontstaan (Solomonow et al, 1987) Bij een sterke quadricepsactivatie in combinatie met een zwakke hamstringactivatie neemt de energieabsorptie tijdens landingen af en worden de grondreactiekrachten die geassocieerd zijn met voorstekruisbandletsels groter (Hewett et al, 2005) De disproportionele quadricepsactivatie kan leiden tot een significant grotere anterieure tibiatranslatie (Hewett et al, 2006) Cocontracties van de hamstrings daarentegen zorgen voor compressie in het kniegewricht en zouden de voorste kruisband kunnen beschermen tegen anterieure trekschuifkrachten (Fleming et al, 2003) De compressie die door cocontractie in het kniegewricht ontstaat, zorgt er eveneens voor dat de krachtinwerking die in de knie tot de valgusbeweging leidt, meer wordt opgevangen Ook in de mediaal-laterale spierwerking kan er een disbalans bestaan Bij vrouwen bijvoorbeeld worden tijdens het afremmen bij een landing de laterale hamstrings viermaal meer aangesproken dan bij mannen (Rozzi et al, 1999) Verder kan in de quadriceps een verstoorde verhouding bestaan tussen de vastus lateralis en de vastus medialis obliquus (Myer et al, 2005) Deze disbalans zou gerelateerd kunnen zijn aan een verminderde kniebeheersing tijdens krachtinwerking (Rozzi et al, 1999) Figuur 12 geeft de BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 027

28 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009 heupadductie dynamische valgusstand eversie in de enkel abductie in de knie middellijn Figuur 11 Dynamische valgusstand van de knie tijdens het landen vanuit een sprong Een dynamische knievalgus is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een voorstekruisbandletsel De dynamische knievalgus wordt gekenmerkt door het verplaatsen of inwaarts draaien van het bovenbeen naar de middellijn, het verplaatsen of buitenwaarts draaien van het onderbeen van de middellijn af, met een eventuele verplaatsing van de binnenenkel naar de middellijn krachten weer die inwerken op het kniegewricht onder normale omstandigheden Alvorens te starten met het verbeteren van de spronglandingstechniek is het belangrijk om onderliggende oorzakelijke factoren te bekijken: ligamentdominantie, quadricepsdominantie en links-rechtsdominantie (Myer et al, 2004b) BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 028

1 Strategieën ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels 29 C C C H ACL Q ACL V j A Figuur 12 Diagram van de krachten die op de tibia inwerken in normale omstandigheden, in zijaanzicht (A) en vooraanzicht (B) Tekening A toont het equilibrum in het sagittale vlak tussen de articulaire contactkrachten, de kracht van de hamstrings, de kracht van de m quadriceps en de kracht van de voorste kruisband In dit voorbeeld draagt de kracht van de m quadriceps bij aan de anterieure translatie, terwijl de hamstrings en de articulaire contactkrachten de voorste kruisband beschermen Tekening B toont het equilibrum in het frontale vlak bij een externe dynamische valgus waarbij de m quadriceps, de mediale hamstrings en de articulaire contactkrachten het kniegewricht beschermen tegen de dynamische valgus C = articulaire contactkracht, Q = kracht m quadriceps, H = kracht hamstrings, MH = kracht mediale hamstrings; V = valgus j B Aanwezigheid van ligamentdominantie wijst op een dynamische valgusstand van de knie tijdens het landen of het uitvoeren van een squat Om dit te vermijden begint men met het aanleren van de zogenaamde atletische positie (figuur 13) Een correcte atletische positie bevat de volgende componenten: voeten op schouderbreedte, knieflexie rond 908 (de kniehoek mag maximaal 1008 bedragen, anders bevindt de sporter zich in een risicovolle situatie), er is evenwicht in de richtingen voor-achter en links-rechts, de wervelkolom behoudt zijn normale fysiologische krommingen (lumbale lordose, thoracale kyfose en cer- BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 029

30 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009 vicale lordose), de schouders staan boven de knieën en de tweede teen, het lichaamsgewicht rust lichtjes op de voorvoet en de knieën staan boven het midden van de binnen- en buitenenkel Figuur 13 Atletische positie BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 030

1 Strategieën ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels 31 Met quadricepsdominantie wordt een verstoord evenwicht in de krachtsverhouding tussen de hamstrings en de quadriceps bedoeld Als de krachtsverhouding tussen hamstrings en quadriceps kleiner is dan 55 procent, spreekt men van een onvoldoende of verminderde activatie van de hamstrings Dit kan getest worden door middel van isokinetische krachtmeting, maar ook met eenvoudige fitnessapparatuur Een alternatieve, eenvoudige test is het aanhouden van een eenbenige squat met een knieflexie van meer dan 908 Links-rechtsdominantie heeft betrekking op het krachtsverschil tussen het linker- en het rechterbeen; dat mag niet groter zijn dan 20 procent Een goede spronglandingstechniek bevat alle eigenschappen van een correcte atletische positie: evenwicht voor-achter, geen links-rechtsverplaatsing van het zwaartepunt, gelijkmatig landen met beide voeten, aanwezigheid van musculaire beheersing, afwezigheid van een dynamische knievalgus, een knieflexie rond 908, voeten op schouderbreedte tijdens maximale kniebuiging, de afstand tussen beide knieën tussen het eerste voetcontact en maximale knieflexie moet binnen de 80 à 110 procent blijven, de binnenenkel verplaatst niet naar de middellijn, de schouders staan boven de knieën tijdens maximale knieflexie, landen op de bal van de voet en afrollen naar de hiel toe en het gebruik van een armswing tijdens de sprong (Aerts et al, 2007) Spronglandingstechnieken kennen specifieke oefeningen, met een progressieve opbouw De verschillende sprongen worden getoond in figuur 14 (Myer et al, 2004b) Het aanleren van een spronglandingstechniek verloopt via plyometrietraining met een progressieve opbouw van oefeningen met een lage intensiteit (wall-jump) en weinig knieflexie (figuur 14A) naar oefeningen met een hoge intensiteit (tuckjump) (figuur 14B) Voorts is er een opbouw van een normale hoogtesprong, via een sprong met voorwaartse of horizontale verplaatsing (broad jump and hold) naar sprongen met rotaties (1808 jump) (figuur 14D) Na het correct uitvoeren van de tweebenige atletische positie en de tweebenige sprongen leert men eerst een eenbenige atletische positie aan en nadien eenbenige sprongen (single leg broad jump and hold) (figuur 14C) Om activering van de hamstrings te stimuleren kan men de sprongen uitvoeren vanuit een knieflexie van meer dan 908 (squat jump) Het aantal herhalingen is individueel afhankelijk en dient te worden gestopt indien de atleet niet meer in staat is om de sprong uit te voeren met een correcte spronglandingstechniek De nadruk moet liggen op de kwaliteit, niet de kwantiteit BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 031

32 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009 AWalljump BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 032

1 Strategieën ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels 33 Er bestaan argumenten om aan te nemen dat een correcte spronglandingstechniek ook een belangrijke rol kan spelen bij de preventie van patellatendinose (PT) en patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS), zie kader Argumenten om aan te nemen dat spronglandingstechnieken een belangrijke rol kunnen spelen bij de preventie van PT en PFPS Sporters die met een hoger volume trainen, lopen een groter risico op PT en PFPS Bij sporten met een hoge sprongfrequentie is er een hogere prevalentie van PT Er bestaat een relatie tussen plyometrische training en de incidentie van PT Een belangrijke risicofactor voor PT bij volleybal is een grotere flexiehoek van de linkerknie tijdens het landen na een aanval bij rechtshandige spelers Heupadductie leidt tot een valgusstand en interne rotatie van de knie, hetgeen ook een rol speelt bij het ontstaan van PFPS Lopers met PFPS vertonen een verminderde voetpronatie gedurende de eerste 10 procent van de standsfase, hetgeen leidt tot een toename van de impactkracht proprioceptieve balanstraining Proprioceptieve balanstraining kent zijn oorsprong in de revalidatie van enkeldistorsies en wordt toegepast om de kracht van de omliggende spieren te herwinnen, de trekkracht van de omliggende ligamenten te versterken en de proprioceptie van de beschadigde structuren te herstellen (Gauffin et al, 1998) Voor het uitvoeren van proprioceptieve balanstraining wordt gebruikgemaakt van materialen waarbij de enkel in verschillende richtingen wordt getraind, zoals de zogenaamde oefentollen, onstabiele matjes en balanceerklossen (Sheth et al, 1997) Effecten van neuromusculaire training De meeste onderzoekspopulaties bestaan uit vrouwen omdat het risico op een voorstekruisbandletsel bij vrouwen vier tot tien keer groter is als bij mannen (Griffin et al, 2000) De effectiviteit van preventieve training kan op verschillende manieren weergegeven worden BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 033

34 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009 B Tuck jump BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 034

1 Strategieën ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels 35 C Single leg broad jump and hold BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 035

36 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009 D1808 jump BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 036

1 Strategieën ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels 37 Om significante verschillen aan te tonen tussen de trainingsgroepen en de controlegroepen hebben we bijvoorbeeld de numbers needed to treat (NNT) Dit is een schatting van het aantal sporters dat het preventieprogramma moet uitvoeren om één nadelig resultaat (dus letsel) te vermijden (Barrat et al, 2004) Een andere, veelgebruikte methode is het bepalen van de relative risk reduction (RRR), die een schatting geeft van de afgenomen kans op letsel van sporters die deelnemen aan het preventieprogramma (Barrat et al, 2004) De NNT noch de RRR houden rekening met het aantal uren sportbeoefening of de blootstellingsduur De effecten uitgedrukt volgens de RRR zijn weergegeven in figuur 15 Slechts in enkele onderzoeken werd een significante daling van het aantal letsels gevonden (Caraffa et al, 1996; Mandelbaum et al, 2005; Olsen et al, 2005) Een van de mogelijke redenen hiervoor is dat de omvang van de onderzoekspopulatie groter is in de genoemde onderzoeken Een andere mogelijke reden is de duur van een sessie: 20 minuten in de genoemde onderzoeken In het onderzoek van Hewett en collega s beschikte men weliswaar over een grote populatie en duurden de sessies zelfs 60 tot 90 minuten (Hewett et al, 1999), maar werd er enkel preventief getraind tijdens de seizoensvoorbereiding en niet meer tijdens het seizoen Ook in het onderzoek van Heidt en collega s werden preventieve trainingen uitgevoerd enkel tijdens de voorbereiding op een competitieseizoen (Heidt et al, 2000) Als men rekening houdt met de blootstellingsduur, zien we ook een positief significant effect bij de elitehandbalspeelsters (Myklebust et al, 2003) Om na te gaan of neuromusculaire training nu efficiënt is in de preventie van letsels hebben we de gegevens van de verschillende onderzoeken gepoold (samengevoegd) om te komen tot grotere populaties In dat geval zien we een significante daling van het totale aantal letsels (RRR = 40% (26-51%); NNT = 12 (9-20)), het totale aantal letsels aan de onderste extremiteit (RRR = 43% (26-56%); NNT = 17 (12-30)), het totale aantal knieletsels (RRR = 60% (41-73%); NNT = 33 (23-58)), het totale aantal enkelletsels (RRR = 40% (10-60%); NNT = 50 (28-236)) en het totale aantal voorstekruisbandletsels (RRR = 67% (55-75%); NNT = 50 (39-69)) Met andere woorden, we kunnen hieruit concluderen dat neuromusculaire training een onderbouwde preventieve maatregel is voor sporten zoals basketbal, volleybal, handbal en voetbal waarin voorstekruisbandletsels frequent voorkomen BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 037

38 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009 Caraffa et al, 1996 (voetbal)1 Hewett et al, 1999 (basketbal/voetbal)2a Hewett et al, 1999 (basketbal/voetbal)2b Hewett et al, 1999 (basketbal)2a Hewett et al, 1999 (basketbal)2b Heidt et al, 2000 (voetbal)3a Heidt et al, 2000 (voetbal)4a Heidt et al, 2000 (voetbal)1a Heidt et al, 2000 (voetbal)2a Myklebust et al, 2003 (voetbal)3a Myklebust et al, 2003 (voetbal)1c Myklebust et al, 2003 (voetbal)1c* Myklebust et al, 2003 (voetbal - elite)1c* Mandelbaum et al, 2003 (voetbal)1a Mandelbaum et al, 2005 (voetbal)1c Mandelbaum et al, 2005 (voetbal)1d Petersen et al, 2005 (handbal)5a Petersen et al, 2005 (handbal)6a Petersen et al, 2005 (handbal)3a Petersen et al, 2005 (handbal)4a Petersen et al, 2005 (handbal)7a Petersen et al, 2005 (handbal)1a Petersen et al, 2005 (handbal)2a Petersen et al, 2005 (handbal)2a Olsen et al, 2005 (handbal)6a Olsen et al, 2005 (handbal)3a Olsen et al, 2005 (handbal)4a 500 300 100-100 -300-500 Figuur 15 Effectiviteit van neuromusculaire training op sportletsels uitgedrukt als relative risk reduction RRR (relative risk reduction) geeft een schatting van het gedaalde risicopercentage op letsels van sporters die deelnemen aan preventieve training De twee uiterste punten geven de 95%-betrouwbaarheidsintervallen aan Als het betrouwbaarheidsinterval de nul overschrijdt, werd er in de desbetreffende studie geen significant gedaald risicopercentage gevonden Een negatief getal wijst zelfs op een verhoogd risico op letsels van de interventie tov de controlegroep, maar weliswaar weer niet significant 1 = alleen voorstekruisbandletsels, 2 = voorstekruisbandletsels en letsels van het mediaal collateraal ligament, 3 = alle knieletsels, 4 = alle enkelletsels, 5 = totaal aantal letsels, 6 = letsels aan de onderste extremiteit, 7 = alleen enkeldistorsies a = vergelijking met een niet-getrainde vergelijkbare groep, b = vergelijking met een nietgetrainde mannelijke groep, c = controlejaar in vergelijking met tweede interventiejaar, d = controlejaar in vergelijking met eerste en tweede interventiejaar * = 100% compliance, dwz dat alle sporters onderverdeeld in de interventiegroep alle preventietrainingen hebben afgewerkt BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 038

1 Strategieën ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels 39 Praktische richtlijnen voor neuromusculaire training (NMT) NMT is efficiënt ter preventie van het totale aantal letsels, letsels van de onderste extremiteit, knieletsels, enkelletsels en meer specifiek voorstekruisbandletsels NMT bestaat uit verscheidene trainingsmodaliteiten zoals krachttraining, proprioceptieve balanstraining, rompstabilisatie, plyometrie met inbegrip van spronglandingstechniek, snelheid en agility, en techniek van sportspecifieke bewegingen, maar ook educatie en bewustmaking van risicovolle bewegingen in de sportdiscipline NMT moet gericht zijn op de individuele sporter en het accent ligt op de kwaliteit van uitvoering, niet de kwantiteit NMT wordt bij voorkeur toegepast tijdens de seizoensvoorbereiding met een frequentie van minimaal drie keer per week en wordt tijdens het competitieseizoen vervolgd met een frequentie van minimaal een keer per week (drie keer is efficiënter) NMT neemt voor één sessie circa twintig minuten in beslag NMT kan uitgevoerd worden vóór de aanvang van een training, tijdens de opwarming, tijdens de cooling-down of na een training NMT draagt niet alleen bij aan de preventie van letsels, maar door de verscheidenheid aan trainingsmodaliteiten is deze trainingsvorm ook prestatiebevorderend (Myer et al, 2004a) NMT wordt bij voorkeur gestart in de periode net vóór de puberteit, omdat in de puberteit de coördinatie en balans bij vrouwen verminderen, wat leidt tot een verschuiving van fracturen naar ligamentaire letsels (Myer et al, 2004a) effecten van proprioceptieve balanstraining In tabel 12 staat een overzicht van de meest recente onderzoeken naar het effect van proprioceptieve balanstraining op de preventie van (recidiverende) enkeldistorsies In slechts vier onderzoeken konden we met de RRR en NNT geen significante verschillen aantonen (Söderman et al, 2000; Stasinopoulos, 2004; Petersen et al, 2005; Cumps et al, 2007b) Net als bij de neuromusculaire training is dit te wijten aan de te kleine omvang van de onderzoekspopulaties Het onderzoek van Cumps en collega s laat een significant verlaagd risico op enkeldistorsies zien bij in basketbalspelers en -speelster die proprioceptieve balanstraining uitvoeren indien er rekening gehouden wordt met de blootstellingsduur (Cumps et al, 2007b) BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 039

40 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009 Tabel 12 auteur Overzicht van recente onderzoeken naar het effect van proprioceptieve balanstraining op de preventie van (recidiverende) enkeldistorsies studiepopulatie interventie frequentie en duur NNT (95% CI) a RRR (95% CI) b Söderman et al, 2000 voetbalspeelsters uit 2e en 3e divisie balanstraining met balance board 30 dagen tijdens seizoensvoorbereiding, 7x per week (iedere dag) tijdens seizoen 3x per week 33 (6-?) 17 ( 131-41) duur: 10-15 min Wedderkopp et al, 2003 handbalspeelsters (14-16 jaar) functionele krachttraining en balanstraining met ankle disc elke trainingssessie duur: 10-15 min 9 (5-189) 68 (1-82) Stasinopoulos, 2004 voetbalspeelsters uit 2e divisie groep 1: techniek take-off en landing groep 2: balanstraining met balance board 7x per week (iedere dag) duur: 30 min 14 (3-?) 39 ( 226-89) Verhagen et al, 2004b volleybal uit 2e en 3e divisie balanstraining met balance board tijdens seizoen (36 weken) 4 oefeningen per training 20 (11-126) 42 (7-64) duur: 5 min Petersen et al, 2005 handbalspeelsters balanstraining met balance board en sprongtraining 8 weken tijdens seizoensvoorbereiding, 3x per week tijdens seizoen 1x per week 33 (11-?) 38 ( 57-75) duur: 10 min McGuine & Keene, 2006 basketbal en voetbal (high school) balanstraining fase 1-4: 5x per week fase 5: 3x per week duur: 10 min 25 (13-652) 40 (1-63) McHugh et al, 2007 football (15-18 jaar) balanstraining 4 weken tijdens seizoensvoorbereiding, 5x per week tijdens seizoen 2x per week totaal: 7 (4-27) recidiverend: 13 (7-118) totaal: 56 (23-75) recidiverend: 73 (23-90) BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 040

1 Strategieën ter preventie van enkeldistorsies en voorstekruisbandletsels 41 auteur interventie frequentie en duur NNT (95% RRR (95% CI) a CI) b studiepopulatie Mohammadi, 2007 voetbal balanstraining 7x per week (iedere dag) 3 (2-9) 88 (9-98) duur: 30 min Cumps et al, 2007b basketbal (elitejeugd) balanstraining met balanceerklossen tijdens seizoen (22 weken) 3x per week duur: 5-10 min totaal: 5 (2-?) recidiverend: 10 (3-?) totaal: 51 ( 27-81) recidiverend: 45 ( 101-85) a NNT (numbers needed to treat) geeft een schatting van het aantal personen dat aan preventieve training moet doen om één nadelig resultaat (letsel dus) te vermijden De twee uiterste punten geven de 95%- betrouwbaarheidsintervallen weer Wanneer dit interval oneindig (?) wordt, wil dit zeggen dat het preventieprogramma door een oneindig aantal sporters moet worden uitgevoerd om één letsel te vermijden, dwz dat het interventieprogramma niet significant preventief werkt b RRR (relative risk reduction) geeft een schatting van het gedaalde risicopercentage op letsels van sporters die deelnemen aan preventieve training De twee uiterste punten geven de 95%-betrouwbaarheidsintervallen aan Als het betrouwbaarheidsinterval de nul overschrijdt, werd er in de desbetreffende studie geen significant gedaald risicopercentage gevonden Een negatief getal wijst zelfs op een verhoogd risico op letsels van de interventie tov de controlegroep, maar weliswaar weer niet significant Bij pooling van de gegevens blijkt dat proprioceptieve balanstraining effectief is voor de preventie van enkeldistorsies (NNT = 17 (12-28); RRR = 43% (27-55%)) Hierbij is een belangrijke rol weggelegd voor de fysio- en kinesitherapeuten omdat proprioceptieve balanstraining vooral een preventief effect heeft op recidiverende enkeldistorsies (Bahr et al, 1997; Verhagen et al, 2004b; McHugh et al, 2007) Praktische richtlijnen voor proprioceptieve balanstraining Proprioceptieve balanstraining zou een onderdeel moeten worden van de trainingsroutine tijdens opwarming Proprioceptieve balanstraining is een belangrijke vorm van tertiaire preventie Proprioceptieve balanstraining neemt 5 tot 15 minuten in beslag en zou twee à drie keer per week moeten worden uitgevoerd Proprioceptieve balanstraining moet qua moeilijkheidsgraad progressief worden opgebouwd BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 041

42 Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009 Proprioceptieve balanstraining wordt door de sporter makkelijker uitgevoerd met de juiste motivatiemethodes zoals het implementeren van sportspecifieke drills Het gebruik van tape en/of een brace is aan te raden tot twaalf maanden na een enkeldistorsie vanwege het verhoogde risico op een nieuw enkelletsel binnen het eerste jaar Conclusie Er is een enorme opmars van wetenschappelijk onderzoek op het vlak van sportletselpreventie Neuromusculaire training is een recente vorm van preventietraining, bestaande uit verscheidene trainingsmodaliteiten die effectief blijken te zijn bij de preventie van sportletsels De neuromusculaire training wordt bij voorkeur toegepast tijdens de seizoensvoorbereiding met een frequentie van drie keer per week en wordt tijdens het seizoen voortgezet met een frequentie van minimaal een keer per week Bij het aanleren van spronglandingstechnieken ligt de nadruk op de kwaliteit van uitvoering, niet op de kwantiteit Ook proprioceptieve balanstraining is een effectieve maatregel ter preventie van (recidiverende) enkeldistorsies De training wordt bij voorkeur uitgevoerd tijdens elke trainingsessie (drie keer per week) met een duur van 5 tot 15 minuten Er bestaan argumenten om aan te nemen dat er nog een heleboel andere letsels zijn die met behulp van deze twee technieken kunnen worden voorkomen Verder onderzoek is nodig om de effecten na te gaan van de verschillende componenten afzonderlijk op de hier besproken letsels, maar ook op andere sportletsels die veelvuldig voorkomen in de verschillende sportdisciplines Literatuur Aerts I, Cumps E, Meeusen R Eindrapport MVS-project Sportletselpreventieproject 2007 Arnason A, Andersen T, Home I, et al Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study Scand J Med Sci Sports 2007 (epub ahead of print) Backx F, Beijer H, Bol E, et al Injuries in high-risk persons and high-risk sports: a longitudinal study of 1818 school children Am J Sports Med 1991;19:124-30 Bahr R, Lian O, Bahr I A twofold reduction in the incidence of acute ankle sprains in volleyball after the introduction of an injury prevention programme: a prospective cohort study Scand J Med Sci Sports 1997;7:172-7 Barratt A, Wyer P, Hatala R, et al Tips for learners of evidence-based medicine: 1 BSL - ALG_BK_1KZM - 2098_9789031360321 042