Arteriële Hypertensie Fysiopathologie Screening secundaire hypertensie B. Maes
Definitie European Societies of Hypertension and Cardiology 2007 systolisch (mm Hg) Optimaal <120 + <80 Normaal 120-129 129 ± 80-84 84 Hoognormaal 130-139 139 ± 85-89 89 Hypertensie Graad 1 140-159 159 ± 90-99 99 Graad 2 160-179 179 ± 100-109 109 Graad 3 GSH* *Geïsoleerde systolische hypertensie 180 ± 110 140 + <90 diastolisch (mm Hg)
Prevalentie USA (volgens leeftijd en ras/ethniciteit) NHANES survey 95 % primair JAMA 2003; 290:199
Essentiële of Primaire Hypertensie Pathogenese Slecht begrepen. Verschillende factoren betrokken: sympathische neuronale activiteit met ß-adrenergische gevoeligheid angiotensine II activiteit en mineralocorticoiden excess genetische factoren x 2 zo één of twee ouders hypertensie epidemiologie: 30 % van variabiliteit in bloeddruk in populaties nephron massa ~ genetische factoren intrauteriene ontwikkelingsstoornissen (hypoxie( hypoxie,, G, nutritionele tekorten) post-natale omgevingsfactoren (malnutritie( malnutritie,, infecties)
Primaire Hypertensie Sympathische overactiviteit NEJM 1992; 327: 1912-1918
Primaire Hypertensie RAAS NEJM 2008; 358: 2503-2505
Primaire Hypertensie Mechanisme van urinezuur gemedieerde hypertensie NEJM 2008; 359: 1911-1921
Primaire Hypertensie Risicofactoren meer frekwent en ernstiger bij zwarte ras hypertensie bij moeder, vader of beiden zoutinname: : noodzakelijk maar niet voldoende epidemiologie: zelden zo < 50 meq/d; wel zo > 100 meq/d 170 100 meq/d: BD 2/1 (normotens( normotens) ) en 5/3 mm Hg (hypertens( hypertens) excess alcohol obesitas ΔG: belangrijkste determinant van hypertensie bij verouderen dyslipidemie, onafh van obesitas persoonlijkheid (nerveus, ongeduldig, aggressief,, )
Primaire Hypertensie NEJM 2007; 356: 1966-1978
Primaire Hypertensie Aanbevolen evaluatie anamnese + KO (hartfalen, abdominale geruisen, perifere pulsaties, fundoscopie) urine analyse (µalbuminurie) labo (creatinine, glucose, kalium, urinezuur, lipiden) EKG additioneel bij refractaire hypertensie (compliant aan drie antihypertensiva (diuretica)) herhaalde meting van bloeddrukken thuis of ambulant electrocardiografie tests voor secundaire hypertensie
Secundaire Hypertensie Oorzaken renovasculaire hypertensie primair nierlijden orale contraceptiva feochromocytoom primair hyperaldosteronisme Cushing syndroom andere endocrinologische afwijkingen hyperthyroidie, hypothyroidie, hyperparathyroidie slaapapnoe syndroom coarctatio aortae
Secundaire Hypertensie: Wie Screenen? 4 majeure klinische suggesties ernstige ( 160/100 mm Hg) of refractaire (compliant aan drie antihypertensiva (diuretica)) hypertensie acute stijging in bloeddruk bij voorheen stabiele waarde bewezen begin voor puberteit leeftijd < 30 j bij een negatieve familiale geschiedenis van hypertensie en zonder risicofactoren (obesitas( obesitas,, zwart, )
Renovasculaire Hypertensie
Renovasculaire Hypertensie meest frekwente oorzaak van corrigeerbare secundaire hypertensie prevalentie wisselt afhankelijk van klinische setting globaal 3-43 4 % < 1 % bij milde hypertensie 10-45% bij blanke met ernstige of maligne hypertensie
Renovasculaire Hypertensie wie screenen voor nierarteriestenose?: supra + maligne hypertensie = ernstige hypertensie + tekens van eind-orgaanschade (acuut nierfalen, retinabloedingen, papiloedeem, hartfalen, neurologische stoornissen) sen) acute stijging van Screatinine (> 0.5 1 mg/dl) na opstarten ACE-I / ARB matige tot ernstige hypertensie + onverklaarde atrofische nier of asymmetrie in niergrootte > 1.5 cm unilaterale kleine nier ( 9 cm) ~ 75 % stenose of groot nierbloedvat diffuze atherosclerose + >50 j episodes van acuut ( flash ) longoedeem of onverklaard hartfalen
Secundaire Hypertensie: Andere wie screenen? supra + stoornis primair nierlijden orale contraceptiva feochromyctoom primair aldosteronisme Cushing syndroom suggestieve klinische kenmerken prevalentie Screat 1.0-8.0 abnormale urine: eiwit, cellen, cilinders nieuwe BD ~ pilgebruik in tijd paroxysmale BD (50%) < 0.5 triade (kloppende) hoofdpijn, palpitaties,, zweten triade HT, hypokaliemie, metabole alkalose 1.5-15.0 15.0 hypokaliemie met urinair K + verlies + resistent aan K + -suppletie (< 50 %) Cushingoid facies, centrale obesitas, < 0.5 proximale spierzwakte, ecchymosen,, striae, vochtretentie, geschiedenis van steroidgebruik
Secundaire Hypertensie: Andere wie screenen? supra + stoornis slaapapnoe syndroom coarctatio aortae hyperthyroidie hypothyroidie primaire hyperpara suggestieve klinische kenmerken prevalentie obese man met slaapsnurken somnolentie overdag moe ochtendverwardheid hypertensie overdag NA hypertensie armen + zwakke femorale < 1.0 pulsaties + zwakke/afwezige voetpulsaties BD Li < Re arm jonge kinderen tachycardie - G angst 1.0-3.0 moe - G - TSH Ca 2+ <1.0
Refractaire Hypertensie: Flowchart NEJM 2006; 355: 385-392