ACUTE PIJN NOG STEEDS ONDERBEHANDELD dr. Jo Duchateau, Anesthesist, ZNA Middelheim
WAT? Dreigende of actuele WEEFSELSCHADE SENSORISCHE ervaring : objectief Fysiologisch proces EMOTIONELE ervaring : subjectief Persoonsgebonden Psyche Sociale achtergrond
NOCICEPTIEF Activatie perifere receptoren -> overdracht signaal naar de hersenen Doel : detecteren, localizeren en voorkomen Acute pijn NEUROPATHISCH Abnormaal functioneren perifeer e/o centraal zenuwstelsel Chronische pijn
ACUTE PIJN ( bijna ) altijd nociceptief Letsel Heelkunde Trauma Obstetrie Medisch Myocardinfarct, koliek, pancreatitis, Zelflimiterend of verdwijnen met behandeling
SOMATISCH vs VISCERAAL Somatisch Oppervlakkig : huid, subcutaan weefsel, mucosa Goed gelokaliseerd Scherp, stekend, kloppend, brandend Diep : spier, pezen, gewrichten, beenderen Minder goed te lokalizeren Dof, onscherp, zeurend
VISCERAAL Intern orgaan Pariëtaal : < omhulsel : pleura, peritoneum, pericard, Echt Visceraal dof, diffuus, meestal midlijn Met abnormale ( para-)sympathische activatie» Nausea, braken, zweten, bloeddruk en hartritme Pariëtaal Scherp, stekend en gelocaliseerd Gerefereerd
Pijnbanen : drie neurale wegen Eerste orde neuron Primair afferente neuron Cellichaam in ganglion thv achterste wortel Axon tweeledig Een uiteinde naar periferie Ander uiteinde naar dorsale hoorn Synaps Tweede-orde neuron : verdere geleiding Interneuronen Sympathische neuronen Bloedruk, hartritme, adrenaline Motorneuronen voorste hoorn Reflexen, terugtrekken, spasme
PIJNBANEN
Eerste orde neuron Perifeer uiteinde vrije zenuwuiteinde, gevoelig voor Hitte Mechanische Chemische stimuli ( ontstekingsprocessen ) Somatisch Huid Diepe weefsels : spier, pees, fascia, bot Visceraal Organen en hun bedekkende vliezen
PIJNBANEN
Tweede orde neuron Cellichaam in achterste hoorn Plaats waar pijn wordt gemoduleerd Werking opioïden Wind-up van de zgn WDR - neuronen Aanhoudende pijn verhoogt het afvuren Stuurt axon naar contralaterale voorste hoorn Via Spino-Thalamische tractus naar thalamus In witte materie
PIJNBANEN
Derde orde neuron Cellichaam thv thalamus Axon naar pariëtale cortex Perceptie en lokalisatie
PIJNBANEN
Primair afferente vezels Type Aδ C Functie Pijn T C Tast Pijn T C Diameter 2 5 mm 0,4 1,2 mm Conductie 12 30 m/s 0,5 2 m/s Gemyeliniseerd Ja neen
Stress respons Neuro endocrien Sympathisch zenuwstelsel Endocrien systeem Thalamus - hypothalamus - hypofyse bijnier Mate van activatie afh van pijnintensiteit Gestegen circulatie van adrenaline en cortisol Effect orgaansystemen Verhoogde perioperatieve morb-mort
CV HT, TC, SVR, ritmestoornissen Verhoogde CO Verhoogd zuurstofnood hartspier Resp Nood ademhaling ( O2verbruik-CO2productie ) Ademhalingsarbeid Pijn/immobilisatie ->splinting, hoesten, secreties longvolumes, atelectase, shunt daling PaO2 GI - urinair sfinctertonus, motiliteit Ileus, urinaire retentie Maagzuursecretie, ulcera PONV, constipatie
Endocrien Catabole hormonen Catecholamine, cortisol, glucagon Anabole hormonen Insuline Afbraak allerlei weefsels minder vlot herstel vertraagde wondheling Glucose- intolerantie Verhoogde vetafbraak Vochtopstapeling Hematologisch stolling, risico embool
Immuundepressie Infectie Tumorgroei / metastase Psyche Angst Slaapstoornissen Gemoedsstoornissen Ontstaan chronische pijn
Chemische transmittors Neuropeptiden Substance P CGRP ( calcitonin gene-related peptide ) Aminozuur Glutamaat
Perifere modulatie : Prostaglandines Weefselschade Vrijzetting phospholipiden uit celmembraan Omgezet door COX ( cyclo-oxygenase ) tot PG Directe activatie vrije zenuwuiteinden verhoogd afvuren Verhoogde vrijzetting pijntransmittors RM pijnsensatie R/ NSAID Corticosteroïden
Centrale modulatie Wind-up van WDR in dorsale hoorn Blijvende pijnstimulus verhoogd afvuren, zelfs na stoppen stimulus Naastliggende dorsale hoorn neuronen worden ook ( re- )actief Rol NMDA-R ( glutamaat, aspartaat ) + PROSTAGLANDINES VERHOOGDE PIJN INTENSITEIT R/ NSAID Corticosteroïden
Centrale modulatie Vezels vanuit hogere hersenstructuren Contact in dorsale hoorn RM met Primair afferente neuronen Tweede - order neuronen Receptoren Serotonerg anti-depressiva Α2-adrenerg clonidine ( catapressan ) Opiaat opioïden ( sufentanil, dipidolor, )
Centrale modulatie Segmentale inhibitie Activatie grote afferente vezels inhiberen WDR neuronen STT poort-theorie bv wrijven bij pijn Inhiberende transmittors GABA ( γ-aminoboterzuur ) Benzodiazepine Gabapentine, pregabaline = antiepileptica» Hoewel Gaba-structuur niet werkend op receptor» Wel thv dorsale hoorn neuronen» Via Calcium - kanalen
Centrale modulatie : dalende banen Opiaten Clonidine Anti-depressiva Centrale modulatie : inhibitie WDR Poort-theorie Gabapentine, pregabaline Centrale modulatie : Wind-up WDR Prostaglandines R/ Nsaid Corticoïden Perifere modulatie Aanmaak prostaglandines agv weefselschade R/ Nsaid-Corticoïden WDR
Pijnbestrijding Paracetamol Analgesie Koortswerend Geen anti-inflammatoir effect Mechanisme :? Cave leverschade 4 x 1g/d
NSAID Blokkeren PG synthese Pijnstillend Anti-inflammatoir Perifeer én centraal Gaan wind-up tegen thv tweede orde neuron Neveneffecten GI Bloedplaatjes Renaal Cardiaal
Belangrijk Around the clock!!! Op vaste tijden Schema Maw: het fundament
Zwak opiaat Contramal voor matige pijn minder sedatie en respiratoire depressie Maximale dagelijkse dosis : 600 mg Meestal 4 x 100 mg/d
Sterk opiaat Dipidolor Werkt thv centrale zenuwstelsel ( perifeer? ) Dosis in mg : 1/4 de gewicht intramusculair Ademhalingsdepressie Sedatie Vertraagde maaglediging - ileus PONV Jeuk Urinaire retentie
Ademhalingsdepressie Belang sedatiescore Toenemende sufheid steeds voor gedaalde ademhaling 0 = wakker 1 = gemakkelijk wekbaar, kan wakker blijven 2 = suf, slaperig, wekbaar maar valt weer in slaap 3 = somnolent, moeilijk tot niet wekbaar
PROTOCOL STEP UP STEP DOWN Contramal Dipidolor locoregionale
B a s i s sedatiescore ademhaling bloeddruk > 6 u opiaat volledig > 1 u < 1 u ½ dosis
STAP I Paracetamol +/- NSAID STAP II Paracetamol +/- NSAID Zwak opiaat : contramal STAP III Paracetamol +/- NSAID Sterk opiaat STAPSGEWIJS
IV im per os Zodra patiënt kan drinken en eten! IV IM Perfusalgan Taradyl Dynastat Contramal Dipidolor Per os Dafalgan Brufen Celebrex Zaldiar Oxynorm
IV IM Perfusalgan 4 x 1 g Taradyl 3 X 30 mg Contramal 4 x 100 mg Dipidolor ¼ LG in mg Per os Dafalgan 4 x 1g Brufen 2 x 600 mg Zaldiar 4 x 1 co Oxynorm instant 5 à 10 mg
PIJN METEN VAS score : schaal O 10 Doel < 4 maw comfort-abel Beweging! : hoesten, rechtkomen, verzorging Patiënt geeft ZELF de score Noteren Evolutie - herevaluatie
Andere? Lidocaïne iv Wondinfiltratie Systemische corticoïden Gabapentine, pregabaline Magnesium Perioperative Systemic Magnesium to Minimize Postoperative Pain, Anesthesiology 2013;119:178-90 Antagonist NMDA-receptor ( pijn receptor centraal ) 30-50 mg/kg bolus, 10 mg/kg/u infuus intra-op
Waarom gaat het mis? Niet volgen voorschrift Niet (goed )invullen voorschrift Onbekend, onbemind Protocols Medicatie en (on)belang neveneffecten Verschillende arts, verschillende mening Minimaliseren pijn (arts, vpk, patiënt ) Minimaliseren gevolgen onderbehandelde pijn Niet meten, niet weten.?????
Procedure-specific Pain Management The Road to Improve Postsurgical Pain Management? Anesthesiology, 2013;118:780-2 Pijnintensiteit niet noodzakelijk gerelateerd aan onderscheid mineur vs majeur Onderbehandeling mineure ingrepen Meer doorgedreven behandeling majeure HK Geen directe correlatie pijnstimulus en pijnbeleving