Decentraal Incident Melden. Hoe gaat dit in de praktijk?

Medische misser?

van Dale. Blunder: domme fout Dom:, van weinig verstand getuigend????????

Blunder? Of: Samenloop van omstandigheden..?

Blunder..?

Of: samenloop van omstandigheden? The Complex Interactions in the Zeebrugge Ferry Accident (Adapted from Rasmussen)

Praktijk veelal.: Menselijke fout

Hoe voorkom je halfslachtige analyses?.en dus halfslachtige oplossingen?

Voorwaarden, o.a.: Voldoende kennis van het proces De juiste risico-attitude Voldoende kennis van (patiënt)veiligheid Verschillende visies Goede samenwerking met andere afdelingen Durf.? Centraal /Decentraal?

Situatie nu: Centraal melden Melder Incident (ongeval of bijna-ongeval) Analyse + aanbevelingen MIP-commissie Algemene gevoel: Centrale aanpak leidt onvoldoende (Legemaate) tot directe verbetering(en) van de patiëntveiligheid.

Mogelijke knelpunten: Verkeerd beeld van MIP-commissie; Minder efficiënte feedback (Heeft melden zin?); Vaak beperkte inbreng (overige) medewerkers; Leidt niet tot ontwikkelen risicobril (Waar zitten zwakke plekken?).

Advies: Melding en analyse : van centraal decentraal. Meer accent op het element veiligheid : zowel voor patiënt als medewerker. Duidelijker accentuering van het doel: Leren van incidenten ter verbetering van de patiëntveiligheid in de eigen directe werkomgeving.

Situatie straks: decentraal melden Melder: Meldt incident via SPAR VIM-commissie: Team(s) van 3-6 personen per RVE Analyseert Trekt conclusies Formuleert (eventueel) verbeteractie(s) Informeert management en melder

Situatie straks: decentraal melden Management: Initieert verbeteractie(s) Overlegt eventueel met andere afdelingen Feedback!: Informeert betrokkenen (individueel/plenair) Zorgt voor verspreiding ( leren )

VIM-cie: The Blind Men and the Elephant Moraal: ieders visie is noodzakelijk : verpleegkundige, arts(-assistent), baliemedewerker, etc.

Kosten Baten?

Kosten: Analyseren, feedback: Leden VIM-cie: analyseren en overleg; Terugkoppeling medewerkers (individueel, plenair) uitdragen Verbeteracties: Financiën Tijd

Baten: Verbeterde meldcultuur: melden leidt tot meer verbeteracties Meer meldingen: meer leermomenten en verbetermogelijkheden Groter risicobewustzijn: zicht op risico s binnen eigen afdeling/proces Transparantie (individueel + afdelingsniveau) Géén vrijblijvendheid Één portal (straks) voor meldingen (bijv. ARBO)

Globaal Stappenplan azm: Voorlichting: Management (1e/2e/3e echelon) Werkvloer (meerjarenplan) Keuze maken: Aantal VIM-cie s? Klein beginnen en uitrol of héle afd. VIM-cie s: Formeren één of meerdere cie s pér RVE Training: Leden VIM-cie Start: Melden, analyseren, verbeteracties Feedback: individueel + plenair Coaching: Door Stafdir. Zorg en Leren

Meldingssysteem binnen MAASTRO clinic

MAASTRO clinic Radiotherapeutisch instituut 200 medewerkers 3224 patiënten behandeld in 2006 6 lineaire versnellers verdeling in 3 werkeenheden

Meldingssysteem binnen MAASTRO clinic 2003 introductie van PRISMA PRISMA Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis retrospectief systeem voor het systematisch registreren, analyseren van meldingen en interveniëren van acties

PRISMA PRISMA methode: Incidentbeschrijving Oorzakenclassificatie Context bepaling Vertaalslag naar structurele maatregelen.

PRISMA Codes classificatie van basisoorzaken: Technisch falen (T) T-EX,TD,TC,TM Organisatorisch falen (O) O-EX,OK,OP,OM,OC Menselijk falen (H) H-EX, HKK, HRQ, HRC, HRV, HRI, HSS, HST Patiënt gerelateerde factor PRF

Meldingsbereidheid sinds PRISMA Trend aantal meldingen 1600 1400 1200 1000 aantal meldingen 800 600 near miss miss 400 200 0 2003 2004 2005 2006 2007(1/2 2007(prognose)

Meldingscommissie 2007 9 leden alle disciplines vertegenwoordigd Is dit decentraal?

Communicatielijnen meldingscommissie Melding incident Voorbespreking in 2 wekelijks overleg

Communicatielijnen meldingscommissie Melding incident Voorbespreking in 2 wekelijks overleg Selectie op ernst, frequentie en detecteerbaarheid Communicatie met matrixteam, middels brief Acties worden geregistreerd en gepubliceerd op intern net

Communicatielijnen meldingscommissie Melding incident Voorbespreking in 2 wekelijks overleg Selectie op ernst, frequentie en detecteerbaarheid Communicatie met matrixteam, middels brief Acties worden geregistreerd en gepubliceerd op intern net PRISMA: analyse en database invoer Kwartaalanalyses, terugkoppeling in werkoverleggen Acties worden geregistreerd en gepubliceerd op intern net Jaarverslag

Communicatielijnen meldingscommissie Melding incident Selectie en communicatie naar commissie Stralingshygiëne Selectie en communicatie naar complicatieregistratie Voorbespreking in 2 wekelijks overleg Selectie op ernst, frequentie en detecteerbaarheid Communicatie met matrixteam, middels brief Acties worden geregistreerd en gepubliceerd op intern net PRISMA: analyse en database invoer Kwartaalanalyses, terugkoppeling in werkoverleggen Acties worden geregistreerd en gepubliceerd op intern net Jaarverslag

Feedback aan medewerkers Kwartaal analyse per werkeenheid Jaar analyse totale organisatie Via intranet transparantie over data Half jaarlijks risico update organisatiebreed

PRISMA profielen Verdeling basisoorzaken percentages 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% OP HRI OM TD HRV HRC HRM TM HKK OC PRF HRQ OK TC O-EX H-EX HSS X T-EX R HST codes basisoorzaken OP HRI OM TD HRV HRC HRM TM HKK OC PRF HRQ OK TC O-EX H-EX HSS X T-EX R HST

Vergelijking tussen werkeenheden Organisational factors 140 120 100 80 60 40 20 0 WE1 WE2 WE3 Kwartaal 1 06 Kwartaal 2 06 Kwartaal 3 06 Kwartaal 4 06 Kwartaal 1 07 Kwartaal 2 07

Monitoren van 1 proces EPID Monitoring 2004 t/m 2006 Percentages 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2003 2004 2005 2006 Classification codes

Nooit meer fouten ten gevolge van een meldingssyteem?