Overdracht en samenwerking 1 e en 2 e lijns diëtisten bij de dieetbehandeling van ondervoede patiënten. Inleiding Ziekte gerelateerde ondervoeding is nog steeds een groot probleem binnen de Nederlandse gezondheidszorg. Bij een optimale behandeling van ondervoeding is de overdracht en samenwerking tussen de eerste lijn (1 e lijn) en de tweede lijn (2 e lijn) van groot belang. Tijdens de Dag van de Ondervoeding is naar voren gekomen dat de overdracht en samenwerking momenteel gepaard gaan met verschillende knelpunten. De aanleiding voor het uitvoeren van dit praktisch onderzoek is om inzicht te krijgen in welke knelpunten een belangrijke rol spelen bij de overdracht en samenwerking tussen de 1 e en 2 e lijn bij de behandeling van patiënten met ondervoeding. Met beter inzicht wordt gestreefd naar mogelijke oplossingen en uiteindelijk een verbetering van de overdracht van de ondervoede patiënt. Methoden Het onderzoek is een observationele studie. De knelpuntanalyse is uitgevoerd door middel van een digitale enquête. Deelnemers De enquête is verstuurd naar diëtisten werkzaam in de 1 e en 2 e lijn. Voor de 1 e lijn is een bestaand adressenbestand gebruikt van diëtisten die scholing hebben gevolgd bij Stichting Eerstelijns Ondervoedings Instituut. Tevens zijn alle 2 e lijns instellingen telefonisch benaderd voor deelname. Indien akkoord voor deelname, is de desbetreffende enquête verstuurd naar de deelnemende partij. In totaal zijn er 24 enquêtes verstuurd. Hiervan hebben 94 diëtisten (1 e lijn N=48, 2 e lijn N=46) de enquête ingevuld. Niet alle enquêtes zijn volledig ingevuld. Dataverzameling en analyse De dataverzameling en analyse van de enquête is uitgevoerd met Survey Monkey. Totaal zijn er 94 enquêtes geanalyseerd. Er is voor gekozen om iedere ingevulde vraag te verwerken met het bijbehorende aantal antwoorden. De enquête bestaat uit 19 vragen (waarvan 2 open vragen) voor de 1 e lijn en 23 vragen (waarvan 2 open vragen) voor de 2 e lijns diëtist. Alle vragen bevatten een open invul veld. Bij de analyse is voor beide onderzoeksgroepen 1 vraag komen te vervallen door een foutieve vraagstelling. De resultaten zijn door middel van beschrijvende statistiek weergegeven, waarbij de percentages zijn afgerond naar gehele getallen en de absolute getallen naar 1 decimaal achter de komma. Resultaten Huidige situatie: De basis van een goede samenwerking is het hebben van contact met collega s. Het contact tussen de 1 e en 2 e lijns diëtist is echter niet vanzelfsprekend (tabel 1). 8% van de 1 e lijns diëtisten heeft contact met een diëtist uit de 2 e lijn. Het contact bestaat uit telefonisch contact (N=13), regelmatig overleg (N=3) en/ of alleen contact indien nodig (N=22). Tabel 1: Samenwerking 1 e lijn n=48 2 e lijn n=46 Contact met collega s 8% 74% Helemaal geen contact 42% 26% met collega s Behoefte aan (meer) contact met collega s 79% 17% 74% (N=34) van de 2 e lijns diëtisten geven aan contact te hebben met één of meerdere diëtisten uit de 1 e lijn. Zowel vanuit de 1 e als de 2 e lijn vindt er ook contact plaats via mailwisseling. 79% van de diëtisten uit de 1 e lijn geeft aan behoefte te hebben aan (meer) contact met diëtisten uit de 2 e lijn ten aanzien van de behandeling en begeleiding van patiënten met ondervoeding. Vanuit de 2 e lijn geeft maar 17% aan behoefte te hebben aan (meer) contact met 1 e lijns diëtisten. Uit onderzoek van de Stuurgroep Ondervoeding blijkt dat +/- 2% van de patiënten in ziekenhuizen ondervoed zijn. Deze patiënten worden niet tot nauwelijks (-4%) doorwezen naar de diëtist in de 1 e lijn (N=37). In de 2 e lijn wordt de ondervoede patiënt frequenter doorverwezen naar de diëtist. De patiënt wordt door de meerderheid van de diëtisten (N=31) in 6-1% van de casussen gezien. In de ziekenhuizen wordt op grote schaal gescreend op ondervoeding, waarmee een verwijzing naar een diëtist protocollair geregeld kan zijn. 1
6 4 3 2 1 Figuur 1: Hoeveel % van de ondervoede patiënten die u ziet draagt u over naar de 1e lijns diëtist? (%) 2e lijn (N=46) Het aantal ondervoede patiënten die door de 2 e lijn overgedragen wordt naar de 1 e lijn is beperkt. 48% (N=22) geeft aan maar -2% van de ondervoede patiënten over te dragen naar de 1 e lijn. 24% (N=11) draagt de patiënt in 2-4% van de consulten over en 9% (N=4) in 4-6% van de consulten. Slechts 4% (N=2) van de diëtisten geven aan de patiënt in meer dan 6% van de consulten over te dragen naar de 1 e lijn. Voor de overige diëtisten (N=7) is het aantal patiënten dat wordt overgedragen naar de 1 e lijn onbekend (figuur 1). Patiënten zijn steeds korter in het ziekenhuis opgenomen. Gemiddelde opnameduur bedraagt 3,3 dagen. Deze periode is te meestal te kort om de dieetbehandeling op te starten en/of af te sluiten. De patiënt zal ook na ontslag uit het ziekenhuis, nog frequente begeleiding van een diëtist nodig hebben. Indien de diëtist in de 1 e lijn een patiënt na ontslag uit het ziekenhuis blijft begeleiden, vindt deze vorm van begeleiding plaats door middel van een combinatie van een huisbezoek (N=44, 92%), op de praktijk (N=36, 7%) en een telefonisch consult (N=2, 42%). Indien de patiënt na ontslag vanuit het ziekenhuis door een diëtist in de 2 e lijn begeleidt blijft worden, vindt deze begeleiding in de meeste situaties plaats door middel van een telefonisch consult (N=39, 8%), in combinatie met poliklinische begeleiding (N=33, 72%) of geen begeleiding meer (N=16, 3%). 17 diëtisten (37%) geven aan de patiënt over te dragen (figuur 2). 4 4 3 3 2 2 1 1 Figuur 2: Op welke wijze worden ondervoede patiënten door u begeleid na ontslag uit het ziekenhuis? (meerdere antwoorden mogelijk) 1e lijn (N=48) 2e lijn (N=46) Niet alle patiënten worden vanuit de 2 e lijn overgedragen naar de 1 e lijn. Deze patiënten worden na ontslag toch nog in de 2 e lijn begeleid. Het aantal vervolgconsulten dat door het ziekenhuis aangeboden kan worden is soms vastgelegd in afdelingsgebonden afspraken. 87% (N=4) geeft aan geen vastgesteld maximum te hanteren, 4% (N=2) biedt 1 vervolgconsult aan, 4% (N=2) geeft aan 1-3 consulten aan te bieden en 4% (N=2) 3 of meer. Afdelingen Diëtetiek in het ziekenhuis kunnen een eerstelijns financiering hebben, waardoor ze proberen binnen de 3 uur te blijven van de vergoeding vanuit de basisverzekering. Het maximum aantal consulten is tevens afhankelijk van wat voor de patiënt nodig is, maar ook afhankelijk van de werkdruk en de agenda van de diëtist zelf. Bij volle agenda wordt de begeleiding eerder afgerond. Knelpunten: In de enquête is de volgende stelling beantwoord: Diëtisten uit de 2 e lijn vinden dat diëtisten uit de 1 e lijn onvoldoende kennis en ervaring hebben met ondervoeding. Zowel de 1 e als 2 e lijn heeft vanuit haar eigen visie deze stelling beantwoord (figuur 3). Diëtisten uit de 1 e lijn geven aan dat er wel voldoende kennis is, maar dat de ervaring soms ontbreekt. Het gebrek aan ervaring kan deels te maken hebben met het beperkte aantal patiënten dat wordt doorverwezen. De kennis van de diëtisten in de 1 e lijn is volgens de 2 e lijn zeer wisselend. De diëtisten in de 1 e Mee eens Oneens Geen mening lijn betreuren echter dat dit idee nog steeds leeft en dat het vertrouwen lijkt te missen. Zij geven aan meer te zijn dan afvaljuffen. 8 6 4 2 Figuur 3: Stelling: Diëtisten uit de 2e lijn vinden dat diëtisten uit de 1e lijn onvoldoende kennis en ervaringen hebben met ondervoeding (%). 1e lijn (N=44) 2e lijn (N=4) 2
De deskundigheid & begeleiding van zowel de 1 e als de 2 e lijn is beoordeeld. Beide groepen hebben naast de beoordeling van de andere onderzoeksgroep, ook hun eigen deskundigheid en begeleiding beoordeelt. Tabel 2 geeft de gemiddelde beoordeling weer. Algemene opmerkingen ten aanzien van: Deskundigheid: o In de 2 e lijn wordt meer ondervoeding gezien, waardoor meer ervaring. Daarin tegen volgt de 1 e lijn ook frequente scholingen. o De 2 e lijn heeft minder zicht op de thuissituatie, waardoor de gegeven adviezen soms niet uitgevoerd kunnen worden. Begeleiding: o De 2 e lijn biedt frequent telefonische o Tabel 2: Beoordeling deskundigheid & begeleiding 1 e lijn n=44 Deskundigheid 1 e lijn 7.8 (sd±1,11) Deskundigheid 2 e lijn 8. (sd±1,8) Begeleiding patiënt 1 e lijn 7. (sd±1,2) Begeleiding patiënt 2 e lijn.4 (sd±1,) 2 e lijn n=4 7. (sd±1,49) 8.1 (sd±1,41) 6.6 (sd±1,42) 7. (sd±1,3) begeleiding en heeft geen mogelijkheden heeft tot een huisbezoek. Dit wordt als groot nadeel gezien door de 1 e lijn. De 2 e lijn geeft aan dat de begeleiding vanuit de 2 e lijn beter kan. Nu is er geen structurele overdracht, begeleiding wordt te snel afgesloten en de patiënten zijn soms al weg voordat de diëtist langs is geweest. o Het knelpunt bij begeleiding in de 1 e lijn is voornamelijk te zien op financieel vlak. De vergoeding van drie behandeluren vanuit de basisverzekering wordt als een beperkende factor gezien. Zowel de 1 e (1%) als 2 e lijn (91%) is van mening dat een volledige en tijdige overdracht een voorwaarde is voor continuïteit van de zorg. De 2 e lijn geeft aan dat volledigheid door tijdgebrek niet altijd haalbaar is. 1% (N=43) van de 1 e lijns diëtisten is van mening dat de diëtist uit de 1 e lijn een nuttige rol kan spelen in de dieetbegeleiding van ondervoede patiënten na ontslag uit het ziekenhuis. 97,8% (N= 43) van de 2 e lijns diëtisten sluit zich hierbij aan. De meerwaarde van de 1 e lijns diëtist wordt voornamelijk gezien in het feit dat zij beter inzicht hebben in de thuissituatie en frequent overleg hebben met de huisarts en (wijk) verpleegkundigen. Een belangrijke reden om de patiënten vanuit de 2 e lijn wel over te dragen naar de 1 e lijn is de begeleidingsmogelijkheid dichter bij huis, de mogelijkheid voor een huisbezoek en een betere inschatting van de thuissituatie. Het kennisniveau en een goede profilering van de diëtist in de 1 e lijn worden nauwelijks gezien als een extra meerwaarde in een verwijzing naar de 1 e lijns diëtist (figuur 4). 4 3 2 1 Figuur 4: Wat zijn voor u redenen om een ondervoede patiënt WEL over te dragen naar de 1e lijns diëtist? (%, meerdere antwoorden mogelijk) Voldoende kennis Begeleiding Huisbezoek dicht bij huis mogelijk Betere inschatting van thuissituatie Goede profilering diëtist 1e lijn 2e lijn (N= 46) Naast redenen om wel door te verwijzen naar de 1 e lijn, zijn er ook redenen om de ondervoede patiënt vanuit de 2 e lijn niet door te verwijzen naar de 1 e lijn. Figuur geeft een overzicht. De diëtisten in de 2 e lijn omschrijven de moeilijkheid om de juiste diëtist met het juiste kennisniveau te vinden in de 1 e lijn. Soms is het een praktische overweging om de patiënt zelf te blijven begeleiden. Het vervolgtraject is in deze situatie kort en de patiënt komt toch nog terug in het ziekenhuis voor begeleiding door specialist. 4 3 Figuur : Wat zijn voor u redenen om een ondervoede patiënt NIET over te dragen naar de 1e lijns diëtist? (%, meerdere antwoorden mogelijk) 2 1 2e lijn (N=46) Onvoldoende kennis Initiatief ligt bij de patiënt Geen vervolgconsult nodig Patiënt blijft op poli diëtetiek in het ziekenhuis In 1e lijn krijgen ze niet juiste begeleiding Onvoldoende profilering van diëtist 1e lijn 3
79% (N=34) van de 1 e lijns diëtisten en 69% (N=31) van de 2 e lijns diëtisten vinden dat een gespecialiseerde ondervoedingsdiëtist een meerwaarde heeft. Vanuit de 1 e lijn wordt deze meerwaarde voornamelijk gezien bij begeleiding van patiënten met oncologische aandoeningen en bij sondevoeding. Overige kennis behoort tot de basis. Ook de 2 e lijn geeft aan dat ondervoeding niet ingewikkeld is, maar dat onderliggende ziektebeelden het ingewikkeld kunnen maken. Diëtisten in de 1 e lijn geven als knelpunt bij de overdracht aan dat er niet, nauwelijks of te laat wordt overgedragen (N=26). Daarnaast wordt de transmurale samenwerking als knelpunt genoemd (N=8). Door beter met de 2 e lijn samen te werken en het beleid beter op elkaar af te stemmen, kan de behandeling van de ondervoede patiënten verbeterd worden. Ook is onvoldoende informatie bij de overdracht een knelpunt. (N=7). Daardoor heerst er onduidelijkheid over wat er met de patiënt afgesproken is. Alleen in de 1 e lijn wordt de vergoeding van de zorgverzekeraar aangemerkt als knelpunt (N=2). Tevens denken diëtisten in de 1 e lijn dat het probleem ondervoeding onderschat wordt (N=2). De 2 e lijn ervaart dat het maken van een overdracht veel werk en tijd kost (N=12). Het wordt als belastend ervaren. (N=3). Diëtisten geven aan dat vanuit de 1 e lijn geen terugkoppeling plaats vindt van de behandeling (N=6). Zowel de 1 e (N=) als de 2 e lijn (N=11) missen een sociale kaart. Waardoor diëtisten bij een overdracht niet weten aan welke diëtist de patiënt kan worden overgedragen. De diëtisten hebben geen weet van de kennis van collega s. Tevens is onbekend of er ook gespecialiseerde diëtisten in de buurt gevestigd zijn. Figuur 6 laat het totale overzicht zien. 3 2 2 Figuur 6: Welke knelpunten ervaart u in de OVERDRACHT van ondervoede patiënten? 1 1 1e lijn (N=44) 2e lijn (N=4) Diëtisten in de 1 e lijn ervaren in de dieetbehandeling knelpunten. Geen of onvolledige overdracht wordt als knelpunt (N=8) omschreven. Ook ervaren zij (N=4) dat de zorgbehoefte van de patiënt hoger is dan aangeboden kan worden. Diëtisten in de 2 e lijn ervaren dat de dieetbehandeling veel tijd kost (N=6). Hierdoor verloopt de behandeling van ondervoeding niet optimaal. Daarnaast geven diëtisten in de 2 e lijn (N=4) aan dat begeleiding na ontslag niet optimaal is, doordat de patiënt uit het zicht raakt wanneer hij niet meer onder behandeling van het ziekenhuis is. De korte opnameduur wordt als een knelpunt ervaren (N=3). Zowel diëtisten in de 1 e (N=9) als in de 2 e lijn (N=) ervaren in de dieetbehandeling dat de diëtist te laat ingeschakeld wordt. Overige knelpunten zijn communicatieproblemen, het behalen van de voedingsbehoefte, motivatie en compliance van de patiënten, onderschatting van het bestaan van ondervoeding door huisartsen en praktijkondersteuners, onvoldoende kennis in de 1 e lijn en de financiën. Er wordt aangegeven dat patiënten weinig wil hebben om te veranderen of dat het eten door een operatie tegen staat. In de 1 e lijn (N=) en 2 e lijn (N=7) wordt aangegeven dat de vergoeding van drie behandeluren beperkend is. Ook zijn er diëtisten in de 1 e (N=1) en 2 e lijn (N=) die geen knelpunten ervaren bij de dieetbehandeling. Figuur 7 laat het volledige overzicht zien. 4
Figuur 7: Welke knelpunten ervaart u in de DIEETBEHANDELING van ondervoede patiënten? 12 1 8 6 4 1e lijn (N=44) 2e lijn (N=4) 2 Verbetering: De diëtisten uit de 1 e en 2 e lijn kunnen de dieetbehandeling van de ondervoede patiënten verbeteren door middel van het delen van kennis en intercollegiale toetsing, door nascholing en door een Tabel 3: Hoe kunnen diëtisten uit de 1 e en 2 e lijn de dieetbehandeling van de ondervoede patiënt verbeteren (meerdere antwoorden mogelijk) 1 e lijn (n=43) 2 e lijn (n=4) Delen van kennis en intercollegiale toetsing 93% 82% Nascholing 72% 62% Intensiever begeleiden van patiënt 67% 3% intensievere begeleiding van de patiënt (tabel 3). Samenwerking en verbetering van de communicatie tussen de 1 e en 2 e lijn wordt tevens als verbeterpunt aangegeven. De overdracht van ondervoede patiënt kan verbeterd worden. Zowel de 1 e lijn als de 2 e lijn ziet verschillende mogelijkheden. Figuur 8 geeft een overzicht. Tevens wordt aangegeven dat het open staan voor elkaar en het handelen in het belang van de patiënt een belangrijk uitgangspunt is. 3 3 2 2 1 1 Figuur 8: Hoe kunnen diëtisten uit de 1e en 2e lijn de Overdracht van ondervoede patiënten verbeteren? (meerdere antwoorden mogelijk) Taken en verantwoordelijkheden betrokken disciplines middels een zorgpad Verbetering van vindbaarheid van een gespecialiseerde (ondervoedings) diëtist Verbetering overdracht dieetbehandeling Eenvoudige inzage en mogelijkheden tot wijzigen van Verklaring Dieetpreparaten bij facilitair bedrijf of apotheek 1e lijn (N=43) 2e lijn (N=4) Discussie De begeleiding en dieetbehandeling van de ondervoede patiënt kan na ontslag vanuit het ziekenhuis zowel in de 1 e als 2 e lijn voortgezet worden. Waar de meest optimale dieetbehandeling geboden kan worden is individueel verschillend. Het transmuraal begeleiden van de patiënt met ondervoeding vergt een goede samenwerking. De samenwerking en overdracht van patiënten met ondervoeding tussen de 1 e en 2 e lijn laat meerdere knelpunten zien. Dit onderzoek geeft meer inzicht in de bestaande knelpunten en tevens ook in de mogelijke verbeterpunten. De uitvoering van dit onderzoek heeft sterke en zwakke onderdelen. Een sterk aspect is dat de samenstelling van de enquêtevragen gebaseerd is op uitkomsten van bijeenkomsten met meerdere partijen die betrokken zijn bij de begeleiding en behandeling van de ondervoede patiënt. De vragen zijn tevens getoetst door meerdere diëtisten. Een ander positief aspect is dat de codering door twee codeurs is uitgevoerd. Tevens is de verdeling tussen het aantal 1 e en 2 e lijns diëtisten in evenwicht, waardoor beide partijen in gelijke sterkte vertegenwoordigd zijn. Een beperking in deze studie kan zijn dat de diëtisten met deelname mogelijk juist de diëtisten zijn in de huidige werkwijze knelpunten ervaren. De diëtisten die niet tot nauwelijks knelpunten ervaren hebben misschien afgezien van deelname.
Door de selectie voorafgaand aan onderzoek kan het zijn dat de weergave van knelpunten niet vanzelfsprekend de complete lijst aan knelpunten weergeeft. Conclusie De overdracht van patiënten vanuit 2 e naar 1 e lijn is onvoldoende. De 2 e lijn begeleidt de patiënt 2x vaker door middel van een telefonisch consult. Dit is geen ideale manier van begeleiden of behandelen. Gespecialiseerde diëtist heeft meerwaarde. Genoemde belemmerende factoren bij overdracht & samenwerking: - Onvoldoende, te late of geen overdracht - Ontbreken sociale kaart - Tijd en werkdruk - Communicatieproblemen Meerwaarde 1 e lijn: zorg dichtbij huis, huisbezoek, korte lijnen met huisarts en wijkverpleging. Meerwaarde 2 e lijn: kennis, ervaring en toegankelijkheid tot gegevens. Deskundigheid & begeleiding in 1 e lijn wordt door 2 e lijn met voldoende beoordeeld. Deskundigheid in de 2 e lijn door de 1 e lijn beoordeeld met een voldoende, de begeleiding in de 2 e lijn wordt echter door de 1 e lijn met een onvoldoende beoordeeld. Samenwerken, communicatie, een sociale kaart en een verbeterde overdracht lijkt de sleutel tot succes. Stichting EOI wil de overdracht van de 2 e lijn naar de 1 e lijn verbeteren. Zij geeft opleidingen voor het gewenste kennisniveau, is in het bezit van een sociale kaart met gespecialiseerde diëtisten en kan als forum benaderd worden voor vragen en knelpunten. Maar daarnaast vergt een verbetering in de overdracht inzet van de diëtisten zelf, waarbij het van belang is om open te staan voor elkaar en het belang van de patiënt centraal zetten en niet die van de diëtist! 6