IN BEELD Een initiatief van het Slingeland Ziekenhuis en Sensire

Transcriptie

1 IN BEELD Een initiatief van het Slingeland Ziekenhuis en Sensire Gespecialiseerd verpleegkundige zorg, onbegrensd en nabij 24 sept

2 Zorg bij hartfalen Het uitgangspunt is dat elke hartfalenpatiënt (en zijn naasten) door de hartfalenverpleegkundige advies en begeleiding krijgt voor uitleg van het ziektebeeld, de bijbehorende leefregels en het (aan)leren van zelfmanagement bij dit ziektebeeld Daarnaast zijn behandeling en controles voor hartfalen noodzakelijk door een hartfalenverpleegkundige naast de zorg van de cardioloog* Behandelplan onder supervisie van de cardioloog, informatieverstrekking naar de huisarts *(CBO multidisciplinaire richtlijn hartfalen van de NVVC, 2012) 2

3 Aanleiding Verpleegkundige behandeling en begeleiding hartfalen alleen mogelijk op de hartfalenpoli Lastig voor patiënten die weinig mobiel zijn of niet beschikken over vervoer of cognitief beperkt zijn Thuiszorgteams met hartfalenpatiënt zijn niet voldoende bekwaam patiënt goed te begeleiden/signaleren Zogenaamde draaideurpatiënt, bij vermoeden therapieontrouw, geen inzicht thuissituatie Gevolg: deel patiënten kregen niet de zorg die nodig is 3

4 Samenwerking Sensire- SZ Vanaf 2008 samenwerking op verpleegkundig niveau tussen de hartfalenverpleegkundigen van het Slingeland en Sensire, met ondersteuning van het management beide organisaties. Cardiologen betrokken. Informatie naar de huisartsen. Patiënten die niet op de poli kunnen komen worden door hartfalenverpleegkundige van Sensire thuis begeleidt Zorgtrajecten op basis van de mogelijkheden van de patiënt en mantelzorger, en in overleg met patiënt en mantelzorger 4

5 Beoogde doelstelling Betere doorstroming en begeleiding in de keten, o.a. door structurele doorverwijzingen voor thuisbegeleiding hartfalen. Minder heropnames door betere educatie en toegenomen zelfmanagement. Door goede bereikbaarheid komt de rol van hartfalenverpleegkundige beter uit de verf. Deskundigheidsbevordering thuiszorgteams Effectiever omgaan met de beschikbare capaciteit door de zorg slimmer te organiseren 5

6 Hoe? Ontwikkelen eenduidig verwijsschema voor de Hartfalenpatiënt: elke patiënt krijgt zorg afgestemd op zijn situatie Sensire: kennisbevordering teams thuiszorg tav hartfalen handboek hartfalen en scholing medewerkers Pilot ontwikkelen zorg op afstand: Telemonitoring 6

7 Voordeel patiënt De hartfalenpatiënt die krijgt die zorg die nodig is afhankelijk van zijn situatie Voor de patiënt moet het niet uitmaken waar dit plaats vind, thuis of in het ziekenhuis Continuïteit van zorg wordt gewaarborgd, de patiënt hoeft zijn verhaal maar 1 keer te doen De omgeving van de patiënt wordt betrokken Werken met korte lijnen, eenduidige werkwijze en 1 dossier (EZIS), onder supervisie van de cardioloog Zelfmanagement word bevorderd Deskundigheid thuiszorgmedewerker is verbeterd 7

8 Hoeveel patiënten (binnen de huidige capaciteit): 110 patiënten aangemeld voor thuisbegeleiding. 56 overleden of uit zorg Gemiddeld worden ongeveer 55 patiënten worden thuis begeleid Stabiele patiënten 4x per jaar huisbezoek Instabiele patiënten om de 6 weken huisbezoek De verwachting is dat dit aantal sterk gaat toenemen 8

9 Resultaten Huidige resultaten (gemeten bij een kleine groep) veelbelovend: De huidige werkwijze van de hartfalenpoli samen met de hartfalenwijkverpleegkundige zorgt voor significant minder heropnames 1 jaar vóór verwijzing: 32 patiënten => 40 keer opname hartfalen 1 jaar na verwijzing: 32 patiënten => 3 keer opname hartfalen 9

10 Ambitie binnen de samenwerking Wat willen we behalen? Wat willen we zijn? Welke positie willen we innemen? 11

11 Visie/Ontwikkelingen Samenwerking huisarts, thuiszorginstelling, eventueel verpleeghuis(arts), hartfalenwijkverpleegkundige, hartfalenpoli, cardioloog is essentiëel voor kwalitatief hoogwaardige hartfalenzorg. De thuiszorg monitort/signaleert en alarmeert de hartfalenpoli als er tekenen van exacerbatie hartfalen zijn. De hfp consulteert indien nodig de cardioloog en/of verwijst nevenproblemen/comorbiditeit naar huisarts. Doel: goede medische zorg thuis met 1 loket/aanspreekpunt voor hartfalenpat. Best Practice: ketenzorg. Ontschotting 1 e /2 e lijn; specialistische zorg en behandeling rondom de patient. Digitale en communicatieve ondersteuning: (regionaal) EPD, zorg op afstand. 12