DSM-IV. Literatuur. Vragenlijsten

DSM-IV Literatuur Vragenlijsten

1.1. Classificatie volgens de DSM-IV-TR As 1: 309.81 Posttraumatische Stress Stoornis, chronisch 296.3x Depressieve Stoornis, matig-ernstig, met begin post partum, recidiverend, zonder volledig herstel in de tussenliggende periode 300.3 Obsessieve Compulsieve Stoornis 300.29 Specifieke Fobie; situationeel type As 2: As 3: As 4: Uitgesteld Vitamine B12 tekort, cyclus klachten overlijden zoon voor geboorte, gecompliceerde rouwverwerking As 5: GAF: 60 1.2. Toelichting en verantwoording van de classificatie volgens de DSM-IV-TR De criteria volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000) worden bekend verondersteld. De diagnoses zullen achtereenvolgens in relatie tot de problematiek van cliënte worden toegelicht. Hierbij wordt de problematiek in dezelfde volgorde weergegeven als de criteria uit de DSM-IV-TR. Met het beschrijven is zo dicht mogelijk gebleven bij de exacte formulering van de criteria. Posttraumatische stressstoornis, chronisch Cliënte is blootgesteld aan een traumatische ervaring, namelijk de bevalling van haar overleden zoon. Zij ervoer hevige gevoelens waaronder boosheid en de beschreven gevoelens van angst, hulpeloosheid en afschuw. In de verstreken 27 jaar is zij voortdurend herinnerd aan deze gebeurtenissen, ofwel door een cue van buitenaf, ofwel door een gedachte. Zij heeft regelmatig over de bevalling gedroomd. Momenteel is dit echter in wisselende mate aanwezig. Wanneer zij herinnerd wordt aan de bevalling, ziet ze de fragmenten zeer scherp en ervaart ze de heftige gevoelens als zodanig, dat ze de bevalling opnieuw beleeft. Zij raakt volledig emotioneel geblokkeerd bij een herbeleving en reageert tevens fysiek met zweten, trillen, beven. Vervolgens heeft zij uren tot dagen nodig om hiervan te herstellen. Cliënte probeert alles wat te maken heeft met bevallingen en kleine kinderen waar mogelijk te vermijden. Er lijkt geen sprake van geheugenverlies van belangrijke aspecten van de traumatische bevalling. De duidelijk verminderde belangstelling is een criterium dat overlap vertoont met de criteria van de depressieve stoornis, die tevens bij cliënte aanwezig is. Zo kunnen ook de gevoelens van onthechting en vervreemding passen bij het negatief zelfbeeld van cliënte, en niet per definitie het gevolg zijn van de traumatische bevalling. Dit geldt ook voor het beperkte gevoelsspectrum.

Sinds het trauma slaapt cliënte onrustig en wordt zij meerdere malen wakker. Ze omschrijft zichzelf als prikkelbaar, wat tevens ondergebracht kan worden bij de depressieve stoornis. Moeite met concentreren (en begrijpen) is altijd een probleem van cliënte geweest. Cliënte kan niet terughalen of dit sinds de eerste bevalling is veranderd, dus wordt dit niet toegeschreven aan de posttraumatische stressstoornis. Cliënte is erg alert op cues uit de omgeving. Bij een onverwachte aanraking schrikt zij buitensporig. De klachten zijn 27 jaar aanwezig en veroorzaken zeer significant lijden op diverse levensgebieden. De klachten zijn als chronisch gespecificeerd. Hoewel er over een aantal criteria gediscussieerd kan worden, voldoet cliënte ook bij uitsluiting van deze criteria ruimschoots aan de diagnose. Depressieve stoornis, matig-ernstig, met begin post partum, recidiverend, zonder volledig herstel in de tussenliggende periode Cliënte voelt zich gedurende het grootste deel van de dag somber en leeg. Ze zet zich tot haar dagelijkse bezigheden, maar heeft hier geen plezier in of voldoening van. Er is geen sprake van gewichtsvermindering of vermeerdering. Er zijn enige problemen met doorslapen en er is sprake van een lichte traagheid. Cliënte is gedurende de hele dag, iedere dag, sterk vermoeid. Zij heeft het idee waardeloos te zijn, al was dit al ruim voor het ontstaan van de depressieve klachten het geval. Het trauma en de depressieve klachten hebben de waardeloosheid verhevigd. Dit geldt ook voor haar concentratie en besluiteloosheid. Tijdens deze depressieve episode heeft cliënte geen last van terugkerende gedachten aan de dood. Ze voldoet niet aan de criteria van de gemengde episode. De klachten veroorzaken significant lijden en zijn niet het gevolg van drugsgebruik. De symptomen lijken het gevolg te zijn van een (gestagneerd) rouwproces, maar toch voldoet cliënte aan dit criterium gezien de ernst en de duur van de klachten. Aangezien cliënte voldoet aan acht van de negen criteria, is voor de matig-ernstig specificatie gekozen. Hoewel een aantal symptomen een verheviging zijn van de reeds aanwezige persoonlijkheidsfactoren, zijn deze toch in significante mate aanwezig tijdens een depressieve episode. In het verleden is meerdere malen een depressieve episode vastgesteld, waardoor de specificatie recidiverend in de diagnose is opgenomen. Met begin post partum is weegegeven aangezien de eerste klachten vlak na de bevalling ontstonden.

Obsessieve compulsieve stoornis Cliënte heeft last van dwanggedachten wanneer zij bijvoorbeeld een baby ziet. In gedachten doet zij de baby iets aan. Zij heeft hier ook last van wanneer anderen dichtbij komen. Wanneer iemand dichtbij komt door bijvoorbeeld een fysieke aanraking of een begripvolle opmerking, doet ze degene in gedachten iets aan. Ook heeft ze destructieve gedachten naar zichzelf. Soms geeft ze het beeld in gedachten een roos, wat kan worden opgevat als een dwanghandeling. Cliënte weet dat het haar eigen gedachten zijn, en dat ze nergens op slaan. Ze heeft er veel last van, wordt er verdrietig van en keurt zichzelf af om deze gedachten. Andere mensen houdt zij op afstand. De stoornis is niet alleen het gevolg van de posttraumatische stressstoornis maar beslaat een breder vlak. Zoals eerder gezegd is er bij cliënte geen sprake van druggebruik. Specifieke fobie, situationeel type Bij cliënte is er sprake van een overdreven angst voor autorijden op de snelweg. Zij wordt angstig bij het idee dan zelf achter het stuur te gaan. Ze weet heel goed dat de angst overdreven is. Ze vermijdt autorijden op de snelweg, laat zich door anderen brengen of gaat binnendoor. In vergelijking met haar overige klachten, geeft cliënte aan geen last te hebben van haar angst voor autorijden op de snelweg. Ze hoopt in de toekomst wel weer op de snelweg te kunnen rijden, maar het heeft voor haar een lage prioriteit, gezien de intensiteit van haar overige klachten. Hoewel er bij cliënte sprake is van een posttraumatische stressstoornis en een obsessieve compulsieve stoornis, lijkt deze specifieke fobie daar niet mee samen te hangen. De klachten passen niet bij een paniekstoornis, aangezien de angst een specifieke situatie betreft. Vandaar tevens de specificatie situationeel type. 1.3. Besluit In dit hoofdstuk zijn de klachten van cliënte omschreven en samengevat in de beschrijvende diagnose en de classificerende DSM IV-TR diagnose. Deze werd vervolgens toegelicht en onderbouwd. In hoofdstuk 2 volgen de theoretische achtergronden van de diagnoses en de behandelmethoden. De meetinstrumenten en de resultaten van de voormeting komen aan bod in hoofdstuk 3. Vervolgens worden de klachten van cliënte geconceptualiseerd volgens het CGCT model en wordt de daaruit voortvloeiende behandeling beschreven in hoofdstuk Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.. Na het bespreken van het verloop van de behandeling en de interventies in hoofdstuk Fout! Verwijzingsbron niet gevonden., worden deze geëvalueerd aan de hand van de metingen en de mondelinge evaluatie in hoofdstuk Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.. De therapeutische relatie komt aan bod in hoofdstuk Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.. Afgesloten wordt met een kritische beschouwing van alle componenten van dit verslag.

2. THEORETISCHE VERANTWOORDING 2.1. Inleiding In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van relevante literatuur met betrekking tot de posttraumatische stressstoornis (PTSS), de obsessieve compulsieve stoornis (OCS), het negatief zelfbeeld en de behandeling van deze diagnoses. De literaire onderbouwing van de overige klachten van cliënte wordt buiten beschouwing gelaten. De argumentatie over het ontbreken daarvan, wordt toegelicht in de slotparagraaf, waarin tevens de literatuur en de casus worden geïntegreerd. 2.2. De diagnose PTSS verklaard Het meemaken van een ingrijpende gebeurtenis leidt niet zonder meer tot het ontstaan van een PTSS. In een steekproef onder de Amerikaanse bevolking bleek de lifetime prevalentie van de blootstelling aan een of meerdere trauma s bij mannen 60,7%, waarvan 5,0% een PTSS ontwikkelde. Bij vrouwen was de lifetime prevalentie aan een trauma 51,2% en de prevalentie voor PTSS 10,4% (Kessler, 1995). Of iemand een PTSS ontwikkeld, is afhankelijk van diverse factoren, hieronder samengevat uit literatuur van Arntz (1995), Janssen (1993), Aarts & Visser (1999); - De aard van het trauma en de omstandigheden waaronder het plaats vond; bijvoorbeeld onverwachtheid, duur, ernst van bedreiging, mate van betrokkenheid, waarnemen van lichamelijk letsel e.d., - Persoonsfactoren; bijvoorbeeld reeks eerder voorgevallen ingrijpende gebeurtenissen, inadequate betekenisgeving, persoonlijkheidsfactoren (bijvoorbeeld neuroticisme), - Omgevingsfactoren; gebrek aan sociale steun, de schuld krijgen van de omgeving, andere stresssoren/ life events. Het is aannemelijk dat er na het meemaken van een ingrijpende gebeurtenis klachten ontstaan van herbelevingen, vermijdingsgedrag en een verhoogde prikkelbaarheid (APA, 1994, 2001). Wanneer deze klachten binnen een maand na aanvang verdwijnen, wordt gesproken van normale verwerking. Wanneer dit beeld langer bestaat, wordt een PTSS gediagnosticeerd. Een PTSS kan gepaard gaan met diverse andere stoornissen, zoals depressie, suïcide- ideaties, fobische angsten en misbruik van middelen. Uit een overzicht van van der Kolk et al. (1996), aangehaald door Aarts (1999) is zelfs gebleken dat in 80% van de gevallen van PTSS, sprake is van comorbiditeit. Ook Deering et al. (1996) vinden dat in 62-100% van de gevallen minstens één bijkomende diagnose kan worden gesteld. Vaak is dat een depressieve stoornis en/of een angststoornis. Er wordt beweerd dat de schuldgevoelens die voorkomen bij de PTSS aanleiding zijn voor een depressief toestandsbeeld (Aarts & Visser, 1999). 2.3. Psychologische interventies bij PTSS en hun achtergrond De meest in aanmerking komende psychologische interventies bij PTSS, zijn cognitieve gedragstherapie en EMDR (Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen, 2007). Farmacotherapie is ofwel onvoldoende onderzocht, ofwel niet effectief gebleken. Wanneer er naast de PTSS een depressie bestaat, kan farmacotherapie worden overwogen.

2.3.1. Cognitieve gedragstherapie; imaginaire exposure (IE) Van de verschillende methoden binnen de cognitieve gedragstherapie, vindt imaginaire exposure (IE) sterke empirische ondersteuning (Rothbaum et al., 2000, van Etten & Taylor, 1998). IE vloeit voort uit de principes van de klassieke conditionering. In dit model wordt de nadruk gelegd op aangeleerde associaties tussen ongeconditioneerde aversieve stimuli (UCS), die automatisch spanning en angst veroorzaken, zoals de ingrijpende gebeurtenis en voorheen neutrale stimuli die door het klassieke leerproces nu ook spanning en angst (geconditioneerde respons, CR) kunnen oproepen, zoals bepaalde zaken die gerelateerd zijn aan de ingrijpende gebeurtenis. De cliënt is geneigd om deze nu geconditioneerde stimuli (CS) te vermijden, waardoor het kennisbestand van de ingrijpende gebeurtenis niet wordt geactiveerd. De angst blijft hierdoor bestaan, en breidt zich zelfs uit. De behandeling die op deze principes is gestoeld, is zoals gezegd IE. Van Minnen (2006) en Bögels (2009) stellen dat wanneer een cliënt langdurig wordt blootgesteld aan een aversieve stimulus, er gewenning (habituatie) optreedt en de CR uitdooft. Arntz (1995) geeft daarbij aan dat met dit mechanisme alleen het vermijdingsgedrag wordt behandeld. Volgens van Minnen verklaart het ook de andere PTSS symptomen als verhoogde arousal en herbelevingen. Door de herhaaldelijke en langdurige blootstelling aan de traumatische gebeurtenis, wordt het geheugen geactiveerd en worden er nieuwe associaties gevormd tussen de CS en de CR. Deze informatie kan worden geïntegreerd zodat een nieuwe geheugenstructuur ontstaat zonder pathologische elementen, waardoor niet alleen vermijdingsgedrag maar ook herbelevingen en verhoogde arousal afnemen. De verklaring van habituatie is leertheoretisch gezien echter problematisch omdat habituatie een tijdelijk effect heeft (Craske et al., 2008, Korrelboom & ten Broeke, 2004). Bij IE kan de afname van de UCR worden gezien als het gevolg van habituatie. Het tijdelijk effect van habituatie (afname UCR) maakt het derhalve niet aannemelijk dat het de onmiskenbare en blijvende effecten van IE kan verklaren. Denkbaar is dat de afgenomen UCR waarneembaar als rust - leidt tot een proces van contra-contitionering waarbij de UCS wordt waargenomen (beelden van het trauma) terwijl de UCR uitblijft ( en er dus rust wordt gevoeld) hetgeen de aversieve betekenis van de UCS corrigeert. Voorts kan worden verondersteld dat niet zozeer of in ieder geval niet alleen sprake is van exposure aan de UCS/UCR maar dat de traumatische herinnering een CS is die gek worden of overspoeling (UCS/UCR) voorspelt zodat sprake is van CS-exposure. In dat geval is sprake van extinctie (door onbekrachtigde CS exposure). Imaginaire Exposure de methode IE is een methode waarbij de cliënt gericht geholpen wordt, de geheugenrepresentatie van de ingrijpende gebeurtenis te activeren, waardoor verwerking plaats kan vinden. Tijdens de sessie die idealiter 90 minuten duurt, wordt de ervaring beschreven alsof het in het hier-en-nu plaatsvindt. Hierbij wordt gebruik gemaakt van alle zintuigmodaliteiten. De zittingen worden opgenomen en cliënt krijgt als huiswerkopdracht het meerdere malen afluisteren van de opnamen. Het is een zeer intensieve behandeling, voor zowel cliënt als therapeut. In de praktijk wordt deze methode vaak gevolgd door cognitieve therapie en gedragsexperimenten.

2.3.2. Cognitieve therapie (CT) Een centraal begrip binnen de cognitieve therapie is het schema. Schema s zijn cognitieve structuren voor het screenen, coderen en evalueren van informatie. Hoewel schema s niet waarneembaar zijn, kan men wel de invloed van schema s zien in de kleuring van gedachten, gevoelens, lichamelijke reacties en gedragingen. Schema s worden geverbaliseerd in de vorm van opvattingen of asssumpties met betrekking tot het zelf, anderen en de wereld (Beck, 1976, Aarts & Visser, 1999, ten Broeke et al., 2008). Schema s worden in de loop van het leven gevormd als onderdeel van de normale cognitieve ontwikkeling. Ze zijn functioneel en helpend, maar aan de invloed van gebeurtenissen en ervaringen onderhevig. Er kunnen ingrijpende, negatieve wijzigingen optreden na een traumatische ervaring. In de kindertijd leggen traumatische ervaringen de basis voor de ontwikkeling van negatieve en disfunctionele schema s, die vervolgens bepalen hoe nieuwe ervaringen worden waargenomen en geïnterpreteerd. Hierdoor hebben positieve en mogelijk corrigerende ervaringen nauwelijks invloed. Een traumatische ervaring in het latere leven, kan een disfunctioneel schema bevestigen en versterken, waardoor de invloed van het schema op het leven van de cliënt, groter wordt. Dit heeft zijn weerslag op zelfbeeld, het zelfvertrouwen, en het vermogen om te gaan met contacten en intimiteit. Ook kan het zijn, dat een functioneel en positief schema, door een traumatische ervaring ondermijnd wordt (Foa & Riggs, 1993). In onderzoek onder slachtoffers van seksueel misbruik wordt het verband tussen disfunctionele schema s en de psychische gevolgen bevestigd (zie ook: van der Bout et al., 1999). De cognitieve therapie richt zich op het opsporen en corrigeren van de negatieve gedachten en de -opvattingen die voortvloeien uit het ontwikkelde disfunctionele schema danwel daar deel van uitmaken. Dit zijn absolute, negatieve opvattingen omtrent het zelfbeeld, wereldbeeld en de omgang met anderen en worden kernopvattingen genoemd (Beck, A., 1976, Beck, J.S., 1998). Deze worden geformuleerd als ik ben., de ander is. en de wereld is. Naast kernopvattingen worden instrumentele ( doe dit of laat dat ) en conditionele ( als dan ) opvattingen onderscheiden (Beck, 1998). Ten Broeke, et al., 2004, 2008) onderscheiden bij de laatste nog de zogenoemde voorspellende en betekenisverlenende (mogelijk beter: evaluatieve ) opvattingen. Kernopvattingen, instrumentele en conditionele opvattingen kunnen worden geïdentificeerd door met behulp van de neerwaartse pijltechniek stapsgewijs door te vragen op de automatische gedachten die in iemand opkomen in een specifieke situatie. Cognitieve therapie de methoden Bij CT wordt gebruik gemaakt van gedachterapporten en gedragsexperimenten. Middels de socratische dialoog en het doorlopen van de stappen van het gedachterapport, worden de opvattingen achterhaald en op houdbaarheid onderzocht. De gedachten worden aan een kritisch onderzoek onderheven met als resultaat een meer reële, houdbare opvatting. Om de cognitieve veranderingen die zijn opgetreden door de verbale technieken te bestendigen, wordt gebruik gemaakt van een interventie op gedragsniveau. Verwachtingen en opvattingen kunnen door het uitvoeren van nieuw gedrag of het nalaten van disfunctioneel gedrag, worden getoetst in gedragsexperimenten. Een helder en concreet beschreven experiment, warbij zowel de disfunctionele als de realistische opvatting aan onderzoek worden onderheven en bewijsvoering voor beide wordt vermeld, is vereist (ten Broeke et al., 2008). 2.3.3. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

Even effectief als IE maar mogelijk minder belastend en met sneller resultaat is EMDR (Van Etten & Taylor, 1998). Deze strak geprotocolleerde procedure werd ontwikkeld door de Amerikaanse psycholoog Francine Shapiro (Shapiro, 1989) voor het behandelen van PTSS en andere aan trauma gerelateerde stoornissen (de Jongh & ten Broeke, 1998, 2007). In Nederland werd EMDR geïntroduceerd in 1993 door ten Broeke en de Jongh (1993). In de afgelopen 10 jaar is de methode steeds verder ontwikkeld en verfijnd en is het toepassingsgebied vergroot. Kenmerkend voor de methode is dat cliënt wordt gevraagd het naarste fragment van de traumatische herinnering in gedachten te nemen, waarna een afleidende stimulus wordt aangeboden. Van oorsprong waren dit oogbewegingen die werden uitgelokt door het bewegen van de hand van links naar rechts, later werden bilaterale tonen aangeboden via de hoofdtelefoon en bilaterale trillingen via de handtaps. EMDR de methode Na de algemene diagnostiek en indicatiestelling, worden fragmenten van de gebeurtenis geselecteerd en wordt het actueel meest beladen beeld op scherp gezet (de Jongh & ten Broeke, 2003).Dit houdt in dat de cliënt terugkijkend op de gebeurtenis - nu nog van streek raakt bij het geselecteerde beeldfragment. De geheugenrepresentatie van de traumatische ervaring is gereactiveerd, waardoor de ervaren spanning op dit moment hoog is. Daarbij wordt tevens de disfunctionele betekenis geselecteerd en de bijbehorende emoties en de lokatie van deze emoties in het lichaam. Ook wordt de functionele betekenis geformuleerd, die op dit moment voor cliënt als onwaar aanvoelt. Wanneer de opgeroepen spanning bij het beeld optimaal is, wordt gestart met de desensitizatie en wordt de afleidende stimulus geïntroduceerd. De therapeut volgt het proces en registreert of de spanning daalt. Wanneer de spanning zodanig is afgenomen dat cliënt geen lading meer rapporteert, wordt de eerder geformuleerde functionele betekenis geïnstalleerd, tevens met de afleidende stimulus. Indien nodig kan de cliënt worden voorbereid op een toekomstige situatie door te bekijken in hoeverre cliënt dit denkt aan te kunnen. Daarna wordt er positief afgesloten met een interventie gericht op het zelfbeeld. De behandeling wordt door zowel therapeut als cliënt als weinig belastend ervaren. Dit wordt mede bepaald door het snelle behandelresultaat en het ontbreken van uitvoerige huiswerkopdrachten. 2.4. De diagnose OCS verklaard Bij de OCS staan dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies) centraal. Dwanggedachten zijn steeds terugkerende, aanhoudende gedachten of beelden die spanningen oproepen. Ze worden ook wel omschreven als hardnekkige ideeën, gedachten, impulsen of voorstellingen en worden beleefd als intrusief en zinloos (Emmelkamp, 1995). Ze worden als onvrijwillig beleefd, maar wel als een product van de eigen persoon. Er wordt getracht deze obsessies te negeren of te onderdrukken. Veelal wordt de intrusie geneutraliseerd door het uitvoeren van een of meerdere dwanghandelingen. Deze spanningsverlagende dwanghandelingen zijn herhaalde en schijnbaar zinvolle handelingen die op een overte of coverte, stereotiepe manier worden uitgevoerd. Deze dwanghandelingen zijn in tegenstelling tot de dwanggedachten in principe vrijwillig van aard. Hoewel de OCS ogenschijnlijk duidelijk te signaleren is en dus te diagnosticeren lijkt, blijkt in de praktijk dat er veelal een andere diagnose gesteld kan worden, die de verschijnselen beter verklaart (Verbraak & ten Broeke, 2009). Zo zou 25% van de obsessies, voorkomen bij depressieve stoornissen (Hoogduin, 1986). Daarbij voldoen 30-50% van de patiënten met een OCS tevens aan de criteria van depressieve stoornis of dysthemie. Ook impulscontrolestoornissen ( drang in plaats van dwang ) worden veelal onjuist gediagnosticeerd

als OCS (Verbraak & ten Broeke, 2009). De lifetime-prevalentie van OCS is 2,3% (van Oppen & Balkom, 2001).

2.5. Psychologische interventies bij OCS en hun achtergrond Bij OCS geeft de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (2007) cognitieve gedragstherapie aan als behandeling van eerste keus. Wanneer tevens sprake is van een depressieve stoornis, wordt farmacotherapie geadviseerd. 2.5.1. Cognitieve gedragstherapie; exposure in vivo met responspreventie Volgens de principes van operante conditionering heeft het uitvoeren van dwanghandelingen een spanningsreductie tot gevolg (van Oppen & Emmelkamp, 1994, Verbraak et al., 1997). Meyer (1966) ontwikkelde een behandeling met responspreventie en geleidelijke exposure aan spanningopwekkende stimuli. Later voegden Rachman, Hodgen en Marks (1971) exposure in vivo aan deze behandeling toe. Responspreventie en Exposure in vivo de methoden Bij deze behandelvorm wordt het dwanggedrag zorgvuldig geregistreerd om vervolgens over te gaan op in samenspraak gekozen opdrachten. Cliënt wordt gestimuleerd om zich geleidelijk bloot te stellen aan de stimuli die zijn dwanggedachten veroorzaken, zonder dat de hij zijn dwanghandelingen mag uitvoeren. Hierdoor leert de cliënt dat de spanning op den duur afneemt en uitdooft zonder dat hij zijn dwanghandelingen hoeft uit te voeren. Deze technieken worden veelal gevolgd door cognitieve therapie. 2.5.2. Cognitieve therapie Binnen de cognitieve therapie bestaan meerdere verklaringsmodellen voor de OCS. Salkovskis (1989) en Needleman (1999) richten zich voornamelijk op het belang van de vermeende verantwoordelijkheid die de cliënt ervaart voor het leed dat hij zichzelf en anderen aandoet in zijn intrusies. Een dwanghandeling is erop gericht een ramp te voorkomen, wat maakt dat de angstafname van minder groot belang is. In het model van Wells en Matthews (1994) echter, wordt een belangrijke rol toegeschreven aan de invloed van metacognities. Het model bouwt voort op het in 1993 door Rachman geïntroduceerde begrip TAF (thought-action-fusion), een metacognitieve overtuiging waarin geen verschil wordt gemaakt tussen denken en doen. De aanname denken=doen activeert vervolgens bepaalde gedragsreacties. Wells stelt dat bij OCS een intrusie een bepaalde overtuiging activeert over de betekenis van de intrusie, en deze daardoor negatief kleurt. In een recent onderzoek van Myers en Wells (2005) werden de modellen van Salkovskis en Wells onderzocht en vergeleken en werd meer steun gevonden voor de rol van metacognities. Cognitieve therapie de methoden Zoals eerder is beschreven in de beschrijving over psychologische interventies bij PTSS, wordt bij CT gebruik gemaakt van gedachtenrapporten en gedragsexperimenten. Bij metacognitieve therapie bij OCS worden de verschillende betekenissen van de intrusies uiteen gezet en op houdbaarheid onderzocht, door cognitieve technieken of door de vertaling naar gedragsexperimenten. In deze behandeling blijven responspreventie en exposure belangrijke elementen. Verder wordt gebruik gemaakt van mindfulness technieken om de intrusie als neutraal te gaan beschouwen ( oordeelvrij ).

2.6. Het beschadigd zelfbeeld verklaard Zelfbeeld kan worden gedefinieerd als een onvoorwaardelijke kennisrepresentatie over de eigen persoon, die gevormd en onderhouden wordt door de leerervaringen die een persoon opdoet (Korrelboom & ten Broeke, 2004; ten Broeke et al., 2008). Een negatief, beschadigd zelfbeeld kan ontstaan door ingrijpende, beschadigende leerervaringen en bij gebrek aan beschermende en steunende ervaringen en het gevoel van veiligheid. Het beschadigd zelfbeeld bestaat uit negatieve kernopvattingen, en kleurt de wijze waarop het zelf, de ander en de wereld wordt waargenomen en informatie wordt verwerkt. Binnen het GCGT-model (voormalig twee componenten model van Korrelboom & Kernkamp, 2003, verder uitgewerkt in Korrelboom & ten Broeke, 2004, zie tevens hoofdstuk Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.) kan het beschadigde zelfbeeld worden weergegeven als kernthema in de UCS-UCR-representatie van de betekenisanalyse. Het kernthema is een kennisstructuur dat is ontstaan en veelal wordt bestendigd door een serie gebeurtenissen met een vergelijkbaar emotioneel thema. Daar nieuwe situaties mogelijk doen denken aan of gevoelsmatig gelijk zijn aan ingrijpende ervaringen uit het verleden, is het verband tussen de situatie en de betekenisgeving referentieel. Voor cliënte wordt dit uitgewerkt in hoofdstuk Fout! Verwijzingsbron niet gevonden., waarin de analyses worden besproken. 2.7. Psychologische interventies bij het beschadigd zelfbeeld Aangezien er bij veel As 1 problematiek sprake is van een beschadigd zelfbeeld is het van groot belang om hier effectieve behandelingen voor te ontwikkelen. Fennell (2004) beschrijft een cognitief-gedragstherapeutische behandeling van het beschadigd zelfbeeld, die door Mc Manus en anderen (2009) in een casus is uitgeprobeerd. In de casus werd de effectiviteit van de behandeling middels diverse metingen en follow-up aangetoond. Hoewel het onderzoek steun geeft aan de mogelijkheden van cognitief gedragstherapeutische behandeling van een beschadigd zelfbeeld, is meer onderzoek met grote onderzoeksgroepen nodig. De meeste cognitief gedragstherapeutische interventies richten zich min of meer op het heden met de bedoeling de negatieve gevolgen van eerdere ervaringen op het huidige functioneren te verminderen. Ook Korrelboom en Ten Broeke (2004) benadrukken het belang van het opdoen van corrigerende ervaringen in de actualiteit. Concreet houdt dit in dat door middel van diverse cognitieve technieken en vertaling naar gedrag(sexperimenten), het zelfbeeld kan worden bijgesteld (zie ook Fennel & Jenkins, 2004, Butler et al., 2008). In de betekenisanalyse gaat het hierbij om een sequentieel verband (zie ook hoofdstuk Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.), waarbij de verwachtingen op houdbaarheid worden onderzocht. Verder kan gedacht worden aan contra-conditionering en kan het trainen van vaardigheden uitkomst bieden om de kans op succeservaringen te vergroten. Nieuwe informatie verkregen door toepassing van deze technieken zal de inhoud van een kernthema positief beïnvloeden. Niettemin is het voor de cliënt vaak moeilijk de nieuwe opvatting helemaal te geloven en is er nog actief bewijs voor de oude, negatieve opvatting. Om deze bewijskracht weg te nemen, kan gebruik worden gemaakt van technieken als contra-conditionering van de UCS-UCR representatie, schrijfopdrachten, herstructureren van herinneringen, psychodrama en EMDR, in het bijzonder de rechts-om - variant (ten Broeke & de Jongh, 2008). Bij de rechts-om variant van EMDR wordt de socratisch verkregen informatie middels de neerwaartse pijltechniek of een gedachterapport samengevat in een kernopvatting, een ik ben. uitspraak, die door de cliënt gevoelsmatig wordt geloofd. Daarna wordt de cliënt gevraagd om terug te kijken op zijn of haar leven,en vervolgens circa vijf

herinneringen aan gebeurtenissen te selecteren die actueel nog het meest bewijzen dat hij/zij ( negatieve opvatting ) is. Van iedere herinnering schrijft de cliënt een kort verhaal. Vervolgens wordt dit bewijs middels het EMDR basisprotocol behandeld, waarbij begonnen wordt met de herinnering die de opvatting in het heden gevoelsmatig het meest bewijst. 2.8. De theorieën, behandelmethoden en de problematiek van de cliënte geïntegreerd Bij cliënte is zoals eerder weergegeven in de beschrijvende diagnose (zie paragraaf Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.), een PTSS met een chronisch beloop gediagnosticeerd. Daarnaast is er ook bij deze cliënte sprake van comorbiditeit, in de vorm van depressieve klachten, dwangklachten, gestagneerde rouwverwerking, een angst voor autorijden en een beschadigd zelfbeeld. Normale rouwverwerking heeft vanwege de PTSS niet kunnen plaatsvinden. Concluderend vraagt de problematiek van cliënte om te starten met de behandeling van de PTSS. De GGZ multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen geeft een keuze aan tussen de behandelmethoden Imaginaire Exposure en EMDR. Factoren als de relatief geringe belasting door de methode, de specifieke hulpvraag van cliënte en de persoonlijke affiniteit van de therapeut, hebben ertoe geleid dat is gekozen voor toepassing van de methode EMDR als eerste behandelinterventie. Verwacht wordt dat de depressie en een deel van de dwangklachten door behandeling van de PTSS zullen verbleken. Ook wordt aangenomen dat door behandeling van de PTSS, de normale rouwverwerking ruimte krijgt en op gang komt. Vervolgens zullen zo nodig de dwangklachten in kaart worden gebracht en behandeld, tevens conform de GGZ multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen. De behandeling van het beschadigd zelfbeeld kan daar aan gekoppeld worden, zoals eerder gezegd middels het opdoen van corrigerende ervaringen in de actualiteit; gedachterapporten en gedragsexperimenten zullen daarnaast een belangrijke rol spelen in de behandeling. Eventueel kan de invloed van bewijskracht voor het beschadigd zelfbeeld met EMDR worden weggenomen.

3. MEETINSTRUMENTEN EN VOORMETINGEN 3.1. Inleiding Bij aanvang van de behandeling zijn vragenlijsten afgenomen met als doel het in kaart brengen van de klachten en het meer zicht krijgen op de persoonlijkheid van cliënte. Daarnaast zijn de vragenlijsten afgenomen om het effect van de behandeling te meten en te objectiveren. 3.2. De vragenlijsten Om de ernst en de breedte van de klachten te bepalen is gekozen voor afname van de SCL-90. Er zal een voor-, tussen-, en nameting plaatsvinden om het verloop van de behandeling toe te lichten. Om de ernst van de depressieve klachten te bepalen, is gekozen voor de IDS. Om meer zicht te krijgen op de persoonlijkheidskenmerken van cliënte, is de NPV afgenomen. Hoe cliënte omgaat met problemen en gebeurtenissen, wordt onderzocht middels de UCL. Voor de klachten die zich voordoen in of anticipatie op sociaal contact, is gekozen voor de SIG. 3.2.1. Klachten: Symptom Check List 90 (SCL-90) De SCL-90 (Derogatis, 1977; Arrindell & Ettema, 2003) is een multidimensionele klachtenlijst bestaande uit 90 items. De totaalscore van deze lijst is een maat voor algeheel psychisch functioneren en wordt veelal gebruikt voor de evaluatie van interventies. Daarnaast bestaat de lijst uit acht subschalen, die een substantieel deel van relevante psychopathologie meetbaar maken. Voor de angststoornissen zijn met name de subschalen angst en agorafobie relevant. De andere schalen zijn depressie, somatisatische klachten, insufficiëntie van denken en handelen, wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit, woede-hostiliteit en slaapproblemen. De SCL-90 heeft in de huidige herziene uitgave zes normgroepen, onder andere voor cliënten uit eerstelijnspsychologenpraktijken (n=600). De SCL-90 beschikt over goede psychometrische kwaliteiten (Arrindell & Ettema, 2003; Evers et al., 2000). 3.2.2. Depressie: Inventory of Depressive Symptoms (IDS) Voor het bepalen van de ernst van een depressie zijn diverse interviewschalen en zelfinvullijsten beschikbaar met een goed onderscheidend vermogen ten aanzien van een lichte, matige, ernstige en zeer ernstige depressie. In deze N=1 studie is echter gekozen voor de IDS (Rush et al., 2000) omdat deze als enige depressielijst een 100% dekking heeft ten opzichte van de DSM-IV criteria van de depressieve episode en van de subclassificaties met melancholische of met atypische kenmerken (Nolen & Dingemans, 2004). De IDS (Rush et al., 2000) heeft 30 items die gescoord worden op een 4-puntsschaal met schaalankerpunten en er bestaat een clinicusversie (IDS-C) en een zelfinvulversie (IDS-SR). Aangezien het scoren bij ambulante patïenten aan hen zelf kan worden overgelaten, is voor de zelfinvulversie gekozen. Voor de interpretatie van de scores geldt, hoe hoger de score, hoe ernstiger de depressieve klachten. 3.2.3. Persoonlijkheid: Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV-2)

De NPV (Luteijn, et al., 2000) bestaat in de herziene editie (NPV-2, Barelds et al., 2007) uit 140 items en wordt gebruikt in diverse praktijkgebieden zoals de klinische psychologie, selectie en beroepskeuze. Ze onderscheidt de volgende subschalen: Inadequatie (een schaal voor stabiliteit versus instabiliteit), Sociale inadequatie (een schaal voor eigen inschatting van contactuele vaardigheden), Rigiditeit (een maat voor rigiditeit versus flexibiliteit), Verongelijktheid (een maat voor wantrouwen versus vertrouwen in anderen), Zelfgenoegzaamheid (een maat voor gerichtheid op zichzelf versus omgeving), Dominantie (de behoefte aan leiding geven en initiatief nemen in contacten, zelfvertrouwen versus afhankelijkheid) en Zelfwaardering (een maat voor tevredenheid versus pessimisme). De NPV beschikt over goede psychometrische eigenschappen (Luteijn et al., 2000). Uit factoranalytisch onderzoek blijkt dat aan de NPV-schalen drie dimensies ten grondslag te liggen: Neuroticisme (hoog IN, laag ZW), Extraversie (laag SI, hoog DO) en Dogmatisme (hoog RG, VE en ZE; Luteijn et al., 1985). De NPV kent vijf verschillende normtabellen, waaronder tevens een normtabel voor eerstelijnscliënten (n= 965) (zie ook Barelds et al., 2007). 3.2.4. Omgaan met problemen en gebeurtenissen: Utrechtse Coping Lijst (UCL) De UCL is een zelfrapportage vragenlijst die de wijze waarop mensen met probleemsituaties omgaan (coping) in kaart brengt (Schreurs et al., 1993). De UCL-schalen nemen een tussenpositie in tussen trait en stait maten, wat overeenkomt met de theoretische opvatting over coping als een bepaalde persoonlijkheidsstijl (Kloens, 2006). Er worden de volgende schalen onderscheiden: Actief aanpakken (doelgericht en met vertrouwen te werk gaan en het probleem oplossen), Palliatieve reactie (proberen zich af te leiden door zich met andere dingen bezig te houden dan met het probleem of door zich te ontspannen), Vermijden (de zaak op zijn beloop laten), Sociale steun zoeken (het zoeken van troost en begrip bij anderen of hulp vragen), Passief reactiepatroon (zich door de problemen in beslag laten nemen en gaan piekeren), Expressie van emoties (het laten blijken van ergernis of kwaadheid en spanningen afreageren) en Geruststellende gedachten (jezelf moed inspreken of troosten). De UCL beschikt over matige tot redelijke psychometrische kwaliteiten (Evers et al, 2000). 3.2.5. PTSS-klachten: De Impact of Event Scale (IES) De IES (Horowitz, 1979) is een zelfrapportage vragenlijst die gericht is op de PTSS symptomatologie, met name op vermijdingsgedrag en de aanwezigheid van intrusies. Middels deze korte lijst (15 items) kan tevens beter zicht worden gekregen op het effect van de PTSS klachten op het functioneren. De lijst wordt niet gebruikt als diagnostisch instrument, maar kan wel richting geven bij het inschatten van het therapeutisch effect van en behandeling over een bepaalde periode. De 15 items kunnen op een schaal van 0-1-3-5 worden gescoord. Evenals bij de IDS geldt hoe hoger de score, hoe ernstiger de klachten.

3.3. Meetresultaten voor de aanvang van de behandeling; de voormeting 3.3.1. SCL-90 De scores van cliënte zijn vergeleken met de normgroep van clienten uit eerstelijnspsychologenpraktijken (normgroep 5). Schalen Ruwe score Normscore Angst (ANG) 38 Zeer hoog Agorafobie (AGO) 17 Hoog Depressie (DEP) 57 Hoog Somatische klachten (SOM) 25 Gemiddeld Insufficientie van denken en 32 Hoog handelen (IN) Wantrouwen/Interpersoonlijke 60 Zeer hoog Sensitiviteit (SEN) Hostiliteit (HOS) 13 Hoog Slaapproblemen (SLA) 3 Laag Psychoneuroticisme (PSNEUR) 268 Hoog Niet geschaalde items 23 --- (OVER) Resultaten SCL-90 voormeting in woord Vergeleken met de normgroep van cliënten uit eerstelijnspsychologenpraktijken duidt de score op de klachtenlijst op een hoog gevoel van onwel bevinden in de week voorafgaand aan het onderzoek (PSNEUR: 268). Zeer hoge scores worden door cliënte behaald op de onderdelen Angst en Wantrouwen. Dit wil zeggen dat zij zich in zeer hoge mate zenuwachtig, rusteloos en gespannen voelt. Ze geeft aan last te hebben van angstige gedachten. Cliënt lijkt zeer wantrouwend naar anderen te zijn. Hoge scores behaalt zij op Agorafobie, Depressie, Insufficiëntie van denken en handelen en Hostiliteit. Cliënte ervaart in hoge mate vrees in open ruimten, in openbare gelegenheden en bepaalde plaatsen, waarbij zij zich zwak voelt. Dit wil zeggen dat zij depressieve klachten ervaart als een neerslachtige stemming, onvermogen om te genieten, een verlaagde zelfwaardering en schuldgevoelens. De hoge score op Hostiliteit geeft weer dat cliënt snel boos, woedend en geïrriteerd reageert, in vergelijking met de normgroep voor cliënten uit de eerstelijns praktijk. Cliënte heeft geen slaapproblemen of lichamelijke klachten. De schalen DEP, IN en SLA verdienen specifieke aandacht omdat een hoge score op deze schalen wijst in de richting van een depressief toestandsbeeld. Cliënte scoort op de schalen DEP en IN hoog. De (zeer) hoge scores op de AGO en ANG-schaal kunnen wijzen op een angststoornis en gezien de voorgeschiedenis van cliënte lijkt dit overeen te komen met de diagnose PTSS. De hoge score op de IN-schaal kan daarnaast ook wijzen op aanwezigheid van een OCS.

3.3.2. IDS Totaalscore Normscore 37 Matig IDS voormeting in woord Bij cliënte is bij aanvang van de behandeling sprake van een matig depressief toestandsbeeld. 3.3.3. NPV-2 Vergeleken met normgroep eerstelijns vrouwen groep 2, scoort cliënte als volgt. Schalen Ruwe Score Normscore Inadequatie (IN) 36 Hoog Sociale Inadequatie (SI) 26 Hoog Rigiditeit (RG) 30 Bovengemiddeld Verongelijktheid (VE) 20 Bovengemiddeld Zelfgenoegzaamheid (ZE) 9 Hoog Dominantie (DO) 4 Zeer laag Zelfwaardering (ZW) 10 Laag NPV-2 voormeting in woord Cliënte geeft aan dat zij in hoge mate gespannen is en zich depressief en labiel en voelt. Ook laten de scores zien dat cliënte zich in hoge mate onzeker, somber, eenzaam, verdrietig en machteloos voelt (IN). In sociale situaties is zij in hoge mate introvert, zwijgzaam, verlegen en geremd. Zij is angstig in contact met anderen en beschouwt zich als incompetent op dat vlak (SI). Cliënte geeft aan dat zij in bovengemiddelde mate houdt van een systematische aanpak. Zij is bovengemiddeld nauwkeurig, gewetensvol en ordelijk. Zij vindt het moeilijk om af te wijken van vaste gewoontes en oplossingsmethoden (RG). Naar anderen is zij bovengemiddeld wantrouwend en vijandig. Ze heeft in bovengemiddelde mate de neiging om direct commentaar te leveren en intolerant en ongeduldig te zijn (VE). Cliënte geeft aan zich met name te richten op zichzelf, en geen en geen boodschap te hebben aan anderen en hun problemen (ZE). Ze heeft in zeer hoge mate de neiging zich afhankelijk op te stellen en zich passief te gedragen in een groep (DO). Cliënte is in hoge mate ontevreden met zichzelf en pessimistisch en heeft in hoge mate een negatieve kijk op zichzelf (ZW).

3.3.4. UCL Bij de normering van de UCL-90 is uitgegaan van de normgroep vrouwen tussen 45 en 65 jaar, verpleegkundigen en a-selecte steekproef. Schalen Ruwe Score Normscore Actief aanpakken 15 Gemiddeld Palliatieve reactie 20 Hoog Vermijden, afwachten 17 Gemiddeld Sociale steun zoeken 13 Gemiddeld Passief reactiepatroon 20 Zeer hoog Expressie van emoties 5 Gemiddeld Geruststellende gedachten 14 Gemiddeld UCL voormeting in woord Vergeleken met normgroep vrouwen (45-65) en komt een beeld naar voren van een vrouw die zich in zeer hoge mate door de problemen in beslag laat nemen en gaat piekeren (passief reactiepatroon). Zij voelt zich veelal niet in staat om iets aan de situatie te veranderen. Verder probeert zij zich in hoge mate af te leiden wanneer zij met een probleem wordt geconfronteerd. Dit doet zij door zich met andere dingen bezig te houden of te ontspannen. Verder beschikt zij in gemiddelde mate over de overige vaardigheden, het actief aanpakken, het uit de weg gaan van situaties en afwachten, steun zoeken bij anderen, moed inspreken, uiten van gevoelens. 3.3.5. IES IES 10 20 30 40 50 60 70 Totaal ********** ********** ********* ********** ******* Intrusie ********** ********** ********* Vermijding ********** ********** ******* IES voormeting in woord Cliënte behaalt een totaalscore van 57 punten. Dit wil zeggen dat er sprake is van ernstige klachten van intrusies en vermijding, waarbij de intrusies hoger uitvallen (30) dan de vermijding (27).

3.4. Samenvatting van de resultaten in relatie tot de DSM-IV-TR diagnose en het behandelplan Uit het testonderzoek komt een beeld naar voren van een vrouw die zeer angstig, gespannen en somber is en zich terugtrekt uit sociale contacten. Ze is verdrietig en voelt zich machteloos en schuldig. Ze heeft zeer veel last van intrusies en gaat deze waar mogelijk uit de weg. Haar zelfwaardering is laag en ze voelt zich zwak. In groepen is zij verlegen en geremd en stelt zij zich afhankelijk op, terwijl ze inwendig woedend is op anderen. Wanneer zij geconfronteerd wordt met een probleem trekt zij zich piekerend in zichzelf terug, leidt zij zichzelf af of gaat zij het uit de weg. Cliënte scoort hoog op schalen die wijzen op de aanwezigheid van een depressieve stoornis, een obsessieve-compulsieve stoornis en een angststoornis. Zoals gezegd is het gezien de voorgeschiedenis van cliënte, aannemelijk dat het hier om een PTSS gaat. De somberheid komt in de daarvoor relevante vragenlijsten terug en wordt verder geobjectiveerd door de specifieke depressielijst, waar cliënte als matig depressief op scoort. Het enige wat cliënte onderscheid van ernstig depressieve cliënten, is dat zij geen slaapproblemen ervaart. Deze testresultaten bevestigen de DSM-IV-TR classificaties, zoals geformuleerd in paragraaf 1.1 en geven steun aan het behandelplan, zoals geformuleerd in paragraaf Fout! Verwijzingsbron niet gevonden..