Bacteriële meningitis bij volwassenen 1. Klinische verdenking op bacteriële meningitis 2. Aanvullend bloedonderzoek 3. Verdenking primaire bacteriële meningitis 9. Verdenking secundaire (nosocomiale) bacteriële meningitis. Contra-indicaties voor een LP? 7. CT-cerebrum Indien mogelijk Liquor verkrijgen (zie ad ).Liquoronderzoek 6. Start empirische behandeling 11. Hoge klinische verdenking? 7. CT-hersenen én indien mogelijk alsnog LP 12. Start empirische behandeling én overleg NCH en/of MMB. Uitslagen LP passend bij meningitis 13. Continueren behandeling. 8. Heroverweeg diagnose 9. Continueren behandeling: Opname HC/ IC Isolatie Start specifieke behandeling M. van der Meulen, B.C. Jacobs (Afdeling Neurologie) D.C. Melles (Afdeling Microbiologie en Infectieziekten) B. Rijnders (Afdeling Interne Geskunde en Infectieziekten) R. Dammers (Afdeling Neurochirurgie) M. van der Jagt (Afdeling Intensive care) Datum: december 13 Revisie: december 18 1
Toelichting flowchart bacteriële meningitis bij volwassenen Deze richtlijn gaat over de primaire en secundaire bacteriële meningitis bij volwassen. De richtlijn is niet bedoeld voor bacteriële meningitis bij kinderen (<17 ar), neuroborreliose, neurolues, TBC meningitis, hersenabces/empyeem en virale meningo-encefalitis (zie overige richtlijnen). Bacteriële meningitis wordt gedefinieerd als een bacteriële infectie van de meningen die kan worden vermoed door klinische kenmerken en/of infectieparameters in bloed en liquor en kan worden bewezen door een Gram kleuring, positieve kweek of PCR van de liquor. De meest actuele informatie over het antibioticabeleid is online te vinden in het antibioticumboekje via het Erasmus MC intranet. 1. Klinische verdenking op bacteriële meningitis: 9% van patiënten met meningitis heeft 2 van symptomen: hoofdpijn, koorts, nekstijfheid en verlaagd bewustzijn (EMV<1). Nekstijfheid en de tekenen van Kernig en Brudzinski hebben een lage sensitiviteit (<0%) en positief voorspellende waarde. Afwezigheid sluit meningitis dus niet uit. Petechiën bij 60% van meningokokken-infecties, m.n. op rug en onder banden sokken/broek. Belang om reisanamnese af te nemen i.v.m. resistentie of exotische infecties. Start bij sterke verdenking op ernstige bacteriële meningitis en reistijd naar ziekenhuis van >60 minuten alvast met ceftriaxon (i.v./i.m.) of (indien niet voorradig) penicilline G (i.v./i.m.). 2. Aanvullend bloedonderzoek: Na, K, CRP, bloedbeeld, bloedkweken, nierfunctie (en op indicatie stollingstatus). 3. Verdenking primaire bacteriële meningitis: Definitie: alle vormen van bacteriële meningitis die niet secundair zijn (zie punt ).. Verdenking op contra-indicaties voor LP: Tekenen van verhoogde intracraniële druk (o.a. verlaagd bewustzijn en papiloedeem) Focale neurologische uitval Epileptisch insult Lokale lumbale huidinfectie Immuun-gecompromitteerd Stollingsstoornis (INR 1., trombocyten < 60.9/L, DIS lab). Liquoronderzoek: essentieel om diagnose bacteriële meningitis met zekerheid te stellen: Bij de diagnose bacteriële meningitis kunnen passen: Verhoogde openingsdruk (>18cm H2O) Pleiocytose (>.9/L), met name polymorfonucleaire cellen Verhoogd eiwit (>0. g/l) Verlaagd glucose (<2. mmol/l) of verlaagde ratio glucose liquor/bloed (< 0. ) Verhoogd lactaat (>.2 mmol/l) Bacteriën in Gramkleuring Positieve kweek (micro-organisme en antibiogram) of PCR 6. Start empirische behandeling bij primaire meningitis (behandeling zonder bekende verwekker): Ceftriaxon 2 dd 2 g (i.v.) indien geen risicofactoren. Ceftriaxon 2 dd 2 g (i.v.) + amoxicilline 6 dd 2 g (i.v.) indien minstens 1 risicofactor: 0 ar, immuungecompromitteerd, diabetes mellitus, alcoholisme (L. monocytogenes). Bij patiënten die worden opgenomen op de intensive care (en dus selectieve darmdecontaminatie krijgen) wordt ceftriaxon vervangen door cefotaxim 6 dd 2g. 2
Bij (verdenking) resistentie (bijv. o.b.v. eerdere kweken of reisanamnese): overleg met consulent infectieziekten. Bij alle patiënten met primaire meningitis tevens dexamethason dd mg (i.v.), gedurende, eerste gift toedienen vlak vóór of tijdens de eerste dosis antibioticum en continueren onafhankelijk van verwekker. Alleen bij patiënten met septische shock hydrocortison dd 0mg. Start behandeling zo snel mogelijk bij hoge verdenking op meningits, zeker bij snelle progressie of slechte neurologische toestand, en in ieder geval <1 uur en voor maken CT. Bij lage klinische verdenking of niet-progressief beeld, overweeg eerst uitslagen liquoronderzoek af te wachten. Indien contra-indicaties voor LP, overweeg biopt van petechiën (via consulent dermatologie). 7. CT-hersenen: Complicaties van bacteriële meningitis (infarcten, bloedingen, obstructieve hydrocephalus, cerebraal oedeem, herniatie). Contra-indicaties voor LP? 8. Heroverweeg diagnose 9. Continueren behandeling bij primaire meningitis: Opname en monitoring initieel op neuro-hc of IC. Bij elke meningitis door onbekende verwekker en bij verdenking meningokok tot 2 uur na start therapie contact-druppel isolatie. Isolatiemaatregelen verder aan passen a.h.v. verwekker. Zie ook intranet bij infectiepreventie: http://intranet.erasmusmc.nl/memics/323602/3236629/3236661/3236793/3377097/meningitis Onderzoek naar focus (w.o. X-thorax, X-sinus, consult KNO). Herhalen liquoronderzoek alleen indien patiënt na 8 uur adequate behandeling met antibiotica en dexamethason niet opknapt. Bij (verdenking) infectie met meningokokken en H. influenza: chemoprofylaxe aan contactpersonen (zie ook LCI-richtlijn Meningokokkose en LCI-richtlijn Hib-infectie). Meningitis met meningokokken, H. influenzae en Listeria zijn meldingsplichtig (groep C). Het laboratorium en de arts melden de ziekte aan de GGD. Antimicrobiele therapie versmallen bij bekende verwekker (i.o.m. consulent infectieziekten). Verwekker S. pneumoniae L. monocytogenes Behandeling* ceftriaxon 2g 2dd (indien verminderd penicilline-gevoelig)** ceftriaxon 2g 2dd (indien verminderd penicilline-gevoelig)** amoxicilline 2g 6dd ceftriaxon 2g 2dd (indien ß-lactamase+/amoxicilline resistent)** amoxicilline 2g 6dd S. agalactiae N. meningitidis H. influenzae groep B streptokok Duur -1 7 7 21 1 21 E. coli ceftriaxon 2 dd 2 g * dosering zo nodig aanpassen bij gestoorde nierfunctie. ** IC-opname (en selectieve darmdecontaminatie): ceftriaxon vervangen door cefotaxim 6 dd 2 g. 3
. Verdenking secundaire (nosocomiale) bacteriële meningitis: Definitie: bacteriële meningitis na recente operatie, drain of gecompliceerd schedelletsel. 11. Hoge klinisch verdenking: op basis van kliniek en liquoronderzoek (zie punt 1 en ) 12. Start empirische behandeling bij secundaire meningitis (i.o.m. neurochirurg of consulent infectieziekten). In algemeen: Lumbale of ventriculaire drain : vancomycine 3dd (>70kg) 00mg (cave nierfunctie) (alleen bij pleiocytose) (op IC: vancomycine continu volgens protocol) in combinatie met meropenem 3dd 2g (voor vijfde gift vanco een dalspiegel insturen) Post-operatief (anders dan een drain) : meropenem 3 dd 2g. Post-traumatisch (schedelletsel) : meropenem 3 dd 2g. Doseringen zo nodig aanpassen bij gestoorde nierfunctie. Geen dexamethason bij secundaire meningitis. 13. Continueren behandeling bij secundaire meningitis (i.o.m. neurochirurg en consulent infectieziekten): Opname en monitoring. Switchen naar specifieke antimicrobiele therapie bij bekende verwekker. Voor stopmomenten zie antibioticumboekje van Erasmus MC. Intrathecale behandeling met antibiotica bij geïnfecteerde EVD die niet verwijderd kan worden en/of bij aanhoudende positieve liquorkweken, afhankelijk van micro-organisme en in overleg met microbioloog en neurochirurg (zie ook antibioticaboekje). Prognose van bacteriële meningitis: Sterk variabel maar deels voorspelbaar m.b.v. prognostische modellen (zie tabel). Prognose voor hele groep: cardiorespiratoire insufficiëntie (29%), hyponatriëmie (26%), encefalitis (1-%), epilepsie (1-23%), hersenoedeem (6-%), hydrocefalus (3-8%), vasculitis/infarcten/bloedingen (1-%), gehoorsverlies (1-%), cognitieve schade (%). Prognostisch model: Leeftijd HR>1bpm GCS CSF WBC <00cells/ mm3 CSF Gram Totaalscore 0 1 1 2 30 6 0 8 60 9 1 13 12 11 9 8 - geen +/- De Kans op een slechte outcome (= Glasgow oucome scale < ): Score 0 1 2 30 3 Risico% 3.2.1 8.2 13 29 2 6 70 7 12 80 13 1 16 6 3 60 93 6 96 + 7 0 83 89
Literatuur gebruikt bij deze richtlijn: 1. 2. 3... 6. 7. 8. SWAB Guidelines Bacterial CNS infections. Antibioticumboekje van Erasmus MC Van de Beek D, et al. Community-Acquired Bacterial Meningitis in adults, NEJM 06;3:-3. Weisfelt M, et al. A risk score for Unfavorable outcome in adults with bacterial meningitis, Annals of Neurology 08; 63:90-97. Schuy ES,et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults, Practical neurology; 08; 8:8-23. Chaudhuri A, et al. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis (older children and adults), European Journal of Neurology 08;1:69-69. Beer R, et al. Noscomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients, Journal of Neurolology, 08; 2:1617-162. Van de Beek D, Drake JM, et al. Nosocomial bacterial meningitis, NEJM ;362:16-.