Standard Operating Procedure:

Transcriptie

1 UMC Utrecht Standard Operating Procedure: Lumbaalpunctie (LP) bij patiënt op de PICU

2 1 Titel Standard Operating Procedure (SOP): Soort procedure Lumbaalpunctie (LP) bij patiënt op de PICU Technisch Auteur Marieke Konings-Stulp Medebeoordelaars Wilbrink, van Gestel Verantwoordelijke afdeling Eenheid intensieve zorg Datum autorisatie 20 oktober 2016 Laatste revisiedatum 20 oktober 2016 Correspondentieadres

3 2 Inhoud INHOUD... 2 DEFINITIE EN DOEL... 3 AFKORTINGEN EN DEFINITIES... 4 BRIEFING VOLGENS CHECKLIST... 5 IDENTIFICATIE VAN PATIËNT EN HET TEAM: TEAM-SAMENSTELLING - WIE DOET WAT TIJDENS DE PROCEDURE?... 5 TAAKVERDELING:... 5 SITUATIE: INDICATIE EN CONTRA-INDICATIES?... 6 OBSERVATIES: VOORBEREIDING PATIËNT EN TEAM... 6 BACKGROUND: EERDERE OPNAMES GEWEEST OF RELEVANTIE VOORGESCHIEDENIS?... 6 ACTIES: BENODIGDE MATERIALEN... 6 RISICOMANAGEMENT: WAT ALS (SITUATIONAL AWARENESS)... 6 PROCEDURE... 7 INDICATIES:... 7 CONTRA-INDICATIES:... 7 COMPLICATIES... 8 AANVRAGEN IN HIX... 8 OVERZICHTSTEKENING... 9 VOORBEREIDING PROCEDURE (TIME OUT) COMMUNICATIELIJST DEBRIEFING CHECKLIST DEBRIEFING REFERENTIES BIJLAGE 1 MATERIAALLIJST... 12

4 3 Definitie en doel Een lumbaalpunctie (LP) is een punctie met een naald in de spinale ruimte om liquor op te vangen voor diagnostiek en om in bepaalde gevallen de druk in de liquorruimte te meten. Deze SOP dient als leidraad voor het verrichten van een lumbaalpunctie op de PICU en bevat specifieke praktische handvatten voor de voorbereiding en uitvoering van deze procedure. De SOP is bedoeld voor verpleegkundigen, (semi)-artsen en PA s van de afdeling.

5 4 Afkortingen en definities LP Lumbaalpunctie GCS Glasgow Coma Scale PA Physician Assistent PICU Pediatric Intensive Care Unit MS Medisch Specialist AA Arts-assistent VP 1 Verpleegkundige 1 VP 2 Verpleegkundige 2

6 5 Briefing volgens checklist Identificatie van patiënt en het team: Team-samenstelling - Wie doet wat tijdens de procedure? Naam en geboortedatum patiënt of patiëntennummer, actueel gewicht Team van 3 personen nodig bij beademde patiënt Team van 4 personen nodig bij niet-beademde patiënt die bovendien sedatie nodig heeft (zie SOP procedurele sedatie) Taakverdeling: Taken arts/pa (AA/PA/MS) - Indicatiestelling voor LP (zie indicaties/ contra-indicaties) - Ouders/ patiënt informeren, informed consent - Aanvragen maken in HIX voor aanvullend onderzoek liquor - Op aanvragen een cijfer schrijven: 1. Virologie 2. Bacteriologie a. Kweek b. Zo nodig en in overleg met MMB: spoed gram-preparaat 3. Chemie (cel-diagnostiek) 4.Spijtbuis liquor - Vóór aanvang LP time out m.b.v. checklist benodigdheden (zie 4.) - LP uitvoeren - Naald verwijderen - Naald in naaldcontainer - Documentatie procedure in patiëntendossier Taken verpleegkundige 1 - Benodigdheden klaarleggen bij patiënt zie checklist - Assisteren bij LP: o Positioneren patiënt, vasthouden tijdens de LP - Houd de vitale parameters op de monitor in de gaten Taken verpleegkundige 2 - Assisteren bij LP: o Aangeven verpakking steriele handschoenen o Houdt verpakking handschoenen steriel o Desinfecteer rug en bekken ruim met niet-steriel gaasje met chloorhexidine (kleurloos) o Open lumbaalnaald en geef deze steriel aan o Doe onsteriele handschoenen aan

7 6 o Geef, zo nodig, een drukmeetsysteem aan (houdt de zijde die u aan de arts geeft steriel!) o Buisjes aangeven tijdens LP in volgorde waarin deze genummerd zijn o Openingsdruk benoemen o Aangeven steriele, droge gaasjes o Liquorbuisjes direct naar het lab versturen/ laten brengen Situatie: Indicatie en contra-indicaties? Wat is de indicatie? Is het trombocytengetal bekend? Zijn er stollingsstoornissen (antistolling, blauwe plekken, petechiën) Is er een huidinfect op de punctieplaats. Zijn er tekenen van verhoogde intracraniële druk? Observaties: Voorbereiding patiënt en team Extra sedatie nodig? Aanvragen in HIX gezet? Informed consent? Background: eerdere opnames geweest of relevantie voorgeschiedenis? Relevante comorbiditeit? Acties: Benodigde materialen Zie materiaallijst Risicomanagement: Wat als (situational awareness) Rode vlaggen: werkdruk, stress, vermoeidheid, tijdstip Veiligheidsverklaring Iedereen is verplicht om een onveilige situatie te melden aan het team

8 7 Procedure Indicaties: Diagnostisch: Meningitis (Bacterieel/ viraal) Maligniteit met uitbreiding in het centraal zenuwstelsel Niet infectieuze oorzaak van ontsteking van het centrale zenuwstelsel (Multiple Sclerose, Guillain Barré) Metabole ziekten Verhoogde intracraniële druk, ten behoeve van drukmeting Therapeutisch: Intrathecale chemo Contra-indicaties: 1. Kans op inklemming Bij een ruimte innemend proces (tumor, abces, hematoom of uitgebreid oedeem) Indicatie voor CT-hersenen vóór LP bij: - Focale neurologische uitval, exclusief hersenzenuwuitval - Insulten - Papiloedeem - Gedaald bewustzijn (GCS <10) - Ernstige immuundeficiëntie Bij elke patiënt wordt hierover door de Intensivist een weloverwogen besluit gemaakt NB: bij verdenking op bacteriële meningitis mag antibiotische behandeling (en Dexamethason indien geïndiceerd) geen vertraging oplopen door beeldvorming. 2. Bloedingsneiging Bij alle patiënten dient een trombocyten aantal bepaald te worden. - < 20 x 10^9 /L geen lumbaalpunctie verrichten; dan is er een indicatie voor trombocytentransfusie tot >20 x 10^9 /L (controleer na 1 uur) - Bij oncologische patiënt wordt een trombocyten grens van 50x10 ^9 /L aangehouden voor een diagnostische LP (therapeutische LP vanaf 10 x 10 ^9 /L alleen bij stille patiënt, eventueel onder narcose, door ervaren arts of nurse practitioner). Absolute contra-indicatie: gebruik van orale of intraveneuze antistolling (o.a. acenocoumarol, fenprocoumon, heparine, hoge dosering Fragmin/Dalteparine) of klinische aanwijzingen voor stollingsstoornissen, zoals petechiën of purpura. - Indien toch LP geïndiceerd: overleg hematoloog over eventueel couperen antistolling.

9 8 - Bij therapeutische laagmoleculaire heparine (Fragmin/Dalteparine) dient 24 uur gewacht te worden na de laatste gift. - Carbasalaatcalcium vormt geen contra-indicatie voor het verrichten van een lumbale punctie 3. Lokale huidinfectie Complicaties - Hematoom na LP (Symptomen -veranderde motoriek na de LP) is een indicatie voor spoedconsult neuroloog binnen 30 min. Vervolgens moet binnen 30 minuten MRI aangevraagd zijn. Bij bloeding moet direct neurochirurg op de hoogte worden gebracht. Het streven is om < 4 uur op de operatiekamer in te grijpen in verband met de prognose. - Infectie Aanvragen in HIX Verdenking meningitis Virologie Order beleid klinisch Medische Microbiologie MMB Virologie & Infectieserologie klinische info/vraagstelling (invullen) Materiaal en Bepaling (invullen) Chemie (cel-diagnostiek) Order beleid klinisch LAB (LKCH/immuno/Apotheek) Diverse materialen Diverse materialen liquor selecteer: Erytrocyten, leukocyten, leukocyten diff., totaal eiwit, glucose Bacteriologie Order beleid klinisch Medische Microbiologie MMB Bacteriologie aanvraag kweek Liquor vraagstelling MO? (Micro-organisme?) Spijtliquor Order beleid klinisch LAB (LKCH/immuno/Apotheek) Diverse materialen Diverse materialen liquor selecteer: spijtliquor

10 9 Overzichtstekening AA PA MS VP 1 VP 2

11 10 Voorbereiding procedure (Time out) Identificeer patiënt (check naam en geboortedatum) Informed consent verkregen? Arts benoemt indicatie Arts loopt contra-indicaties langs: Stollingsstatus gecheckt? Gebruikt de patiënt antistolling? Is er risico op inklemming? Indicatie voor drukmeting Juiste monitoring aanwezig? Juiste luchtwegmanagement (Indien tube aanwezig: gezekerd? Jackson-Rees gecheckt?) (Lokale of centrale) pijnstilling of sedatie medicatie gegeven? Taakverdeling (vp 1, vp 2 en supervisie niveau A(N)IOS afstemmen met supervisor) Juiste materiaal aanwezig? Zie Materiaallijst Punctie niveau bepaald? Patiënt optimaal gepositioneerd? Hygiënemaatregelen optimaal? (Allen handenhygiëne, arts steriele handschoenen)

12 11 Communicatielijst Dienstdoende Infectioloog Dienstdoende Microbioloog 74339/ Klinisch chemisch lab (WKZ) (AZU) Metabool lab Dienstdoende Radioloog Dienstdoende Hematoloog Debriefing De debriefing vindt direct plaats na de procedure met alle teamleden en duurt maximaal 5 minuten. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de checklist debriefing. Indien nodig kan de debriefing op een later tijdstip verder worden uitgebreid. 1. Hoe functioneerde het team? 2. Wat ging er goed? 3. Wat ging er niet goed? Hoe kunnen we zaken voor een volgende keer verbeteren? 4. Rondvraag Checklist debriefing Item Check Opmerking Taakverdeling Is het hele team aanwezig? Was er een duidelijke taakverdeling? Was voor iedereen duidelijk wie de leiding had? Effectieve communicatie Was er closed loop communicatie? Was de communicatie eenduidig en simpel? Gebruik van resources Was het werk goed verdeeld onder de team leden? Hadden alle teamleden de juiste verantwoordelijkheid? Heeft iedereen het juiste materiaal gebruikt? Situational awareness? Is alle mogelijke informatie gebruikt? Was het Wat als-plan duidelijk voor iedereen? Is er een 10 seconds for 10 minutes geweest? Overig Wat ging er goed (wat nog niet is besproken) Wat moet volgende keer beter Rondvraag Conclusie en doel Moet de SOP aangepast worden? Bespreek/mail met auteur of medebeoordelaars!

13 12 Referenties Werkdocument lumbale punctie, divisie hersenen (Link: (LP).aspx Bijlage Materiaallijst Zwarte LP-naald Zo nodig (in overleg met arts) steriel drukmeetsysteem 4 liquorbuisjes, genummerd met 1, 2, 3 en 4 Juiste aanvragen, genummerd met 1, 2, 3 en 4 Indien nodig voor bepaalde afname: (droog) ijs Steriele handschoenen Verpakking steriele handschoenen als steriele ondergrond (eventueel steriel groen doek) Chloorhexidine, roze 2 pakjes met steriele gaas 10 x 10 cm Niet steriele gaas met kleurloze chloorhexidine