Voor de praktijk Samenvatting van de standaard Reumatoïde artritis (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap tj.wiersma, s.flikweert en w.j.h.m.van den bosch In 2002 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap de eerste herziening van de standaard Reumatoïde artritis. 1 De essentie van de standaard is te vinden in de hierbij afgedrukte samenvatting (figuur 1-4). De standaard opent met richtlijnen voor het diagnostisch handelen van de huisarts bij min of meer pijnlijke gewrichten zonder voorafgaand trauma, met speciale aandacht voor het herkennen van reumatoïde artritis (RA). Essentieel voor het herkennen van RA is het onderscheid tussen artritis en andere vormen van gewrichtsklachten. Artritis of gewrichtsontsteking wordt klassiek gekenmerkt door pijn, zwelling, warmte, roodheid en beperkte functie en kan septisch of aseptisch zijn. Artritis bij RA berust op aseptische synovitis en gaat bijna altijd gepaard met de klassieke symptomen, alleen roodheid ontbreekt. De diagnose RA wordt primair gesteld op basis van de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek. Laboratorium- en röntgenonderzoek zijn in de beginfase voor het vaststellen van RA van ondergeschikte betekenis. Tenslotte wordt in de standaard aandacht besteed aan de behandelingsmogelijkheden en begeleiding bij RA, alsmede aan de taakverdeling tussen huisarts en reumatoloog in de verschillende fasen van de ziekte. Het belangrijkste verschil met de vorige standaard betreft de keus van het moment van verwijzing naar de reumatoloog. Destijds zag men weinig redenen om spoedig met behandeling met disease modifying antirheumatic drugs (DMARD s) te beginnen, omdat deze middelen het beloop op termijn niet leken te beïnvloeden. 23 Derhalve werd geadviseerd tenminste 4 maanden te proberen de klachten onder controle te krijgen met hooggedoseerde NSAID s. Bovendien werd de huisarts aangemoedigd patiënten met RA en onvoldoende reactie op NSAID s zelf hydroxychloroquine of sulfasalazine voor te schrijven, beide middelen waarvan het effect pas na verloop van tijd goed beoordeeld kan worden. Het spreekt voor zich dat de reumatoloog met een dergelijk beleid pas laat in het vizier komt. De nieuwe standaard verwoordt een actiever beleid, waarbij patiënten met RA (of serieuze aanwijzingen daarvoor) bij wie de artritis niet tot rust komt met NSAID s, binnen 6 tot 12 weken na het begin van de Nederlands Huisartsen Genootschap, Domus Medica, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Hr.dr.Tj.Wiersma, hr.s.flikweert en hr.prof.dr.w.j.h.m.van den Bosch, huisartsen. Correspondentieadres: hr.dr.tj.wiersma. Zie ook de artikelen op bl. 556 en 557. samenvatting Bij één of meer pijnlijke gewrichten zonder voorafgaand trauma is het zaak onderscheid te maken tussen artritis en andere vormen van gewrichtsklachten. Artritis bij reumatoïde artritis (RA) berust op aseptische synovitis en gaat bijna altijd gepaard met pijn, zwelling, warmte en beperkte functie, maar niet met roodheid. De diagnose RA wordt primair gesteld op grond van bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek. Laboratoriumen röntgenonderzoek zijn van ondergeschikt belang. Als eerste behandeling van patiënten met RA of serieuze aanwijzingen daarvoor wordt het gebruik van NSAID s geadviseerd. Als de artritis dan niet tot rust komt binnen 6 tot 12 weken na het begin van de klachten, dient de patiënt naar een reumatoloog te worden verwezen voor instelling op disease modifying antirheumatic drugs (DMARD s). DMARD s onderdrukken de ziekteactiviteit en kunnen gewrichtsschade voorkomen. Welke DMARD s het effectiefst zijn, is nog niet bekend. klachten voor verwijzing naar de reumatoloog in aanmerking komen voor instelling op DMARD s, terwijl het voorschrijven van hydroxychloroquine of sulfasalazine door de huisarts zelf niet meer wordt geadviseerd. Deze beleidsmatige ommezwaai is primair ingegeven door het feit dat er in de afgelopen jaren onderzoeksgegevens beschikbaar zijn gekomen waaruit blijkt dat snelle onderdrukking van de ziekteactiviteit met DMARD s bij patiënten met RA op korte en middellange termijn gewrichtsschade kan uitstellen of voorkomen. 4-7 Het effect is groter bij gebruik van meerdere DMARD s tegelijkertijd. 8-10 Omdat de mate van gewrichtsschade samenhangt met de cumulatieve ziekteactiviteit, hoopt men met dit nieuwe beleid ook de prognose op langere termijn gunstig te beïnvloeden. Bijkomende overweging bij deze beleidswijziging vormde het feit dat huisartsen weinig geneigd bleken om op eigen initiatief DMARD s voor te schrijven en daarmee vanwege de relatief lage prevalentie van RA ook weinig ervaring kunnen opdoen. 11 De aanbeveling om bij aanhoudende ziekteactiviteit spoedig over te stappen op behandeling met DMARD s is in overeenstemming met actuele internationale richtlijnen. 12 13 Welk behandelregiem de voorkeur verdient, is nog geen uitgemaakte zaak. Er lopen momenteel diverse Ned Tijdschr Geneeskd 2004 20 maart;148(12) 559
figuur 1. Samenvatting van de standaard Reumatoïde artritis (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2-4). 560 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 20 maart;148(12)
figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard Reumatoïde artritis (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1, 3 en 4). Ned Tijdschr Geneeskd 2004 20 maart;148(12) 561
figuur 3. Vervolg van de samenvatting van de standaard Reumatoïde artritis (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1, 2 en 4). 562 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 20 maart;148(12)
figuur 4. Vervolg van de samenvatting van de standaard Reumatoïde artritis (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1-3). klinische trials die hierover opheldering moeten verschaffen. Eveneens is nog niet bewezen dat de gunstige resultaten op de korte termijn daadwerkelijk resulteren in een substantiële verbetering van de prognose op de lange termijn. 14 In sommige commentaren wordt gewaarschuwd voor overbehandeling: door gebruik van DMARD s in een vroege fase van de ziekte loopt men het risico ook diegenen met deze middelen te behandelen bij wie de ziekte ook zonder dergelijk ingrijpen een gunstig beloop zou hebben gehad. 15 Desalniettemin levert de standaard een adequate vertaling van de wetenschappelijke kennis anno 2002 in richtlijnen voor het handelen bij patiënten met RA, waarmee de huisarts de eerste jaren vooruit kan. In het verlengde van de standaard ligt een Landelijke transmurale afspraak (LTA) over RA die gelijktijdig met de standaard is gepubliceerd. 16 Deze bevat aanwijzingen voor de samenwerking tussen huisarts en reumatoloog. Een belangrijke afspraak gaat over het moment van verwijzen en de snelheid waarmee de patiënt vervolgens door de reumatoloog wordt gezien. Bij (het vermoeden van) RA en onvoldoende effect van NSAID s verwijst de huisarts naar de reumatoloog. Deze ziet de patiënt binnen drie weken op de polikliniek ter bevestiging van de diagnose en voor behandeling met DMARD s. Daarnaast geeft de LTA enkele aanbevelingen voor terugverwijzen en gedeelde zorg. Voor wat betreft de voorlichting aan patiënten met RA is afgesproken dat degene die behandelt ook de voorlichting verzorgt. Omdat de behandeling van RA in de regel jaren duurt en de patiënt soms voor klachten die niet direct aan (de behandeling van) RA zijn gerelateerd een beroep doet op de reumatoloog, suggereert de LTA tenslotte om over de omgang met comorbiditeit onderling goede afspraken te maken. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Summary of the practice guideline Rheumatoid arthritis (first revision) from the Dutch College of General Practitioners The guideline covers the evaluation of patients with one or more painful joints without previous injury and focuses on the distinction between rheumatoid arthritis and other joint complaints. In the case of rheumatoid arthritis, the arthritis is based on aseptic synovitis and is nearly always associated with tenderness, warmth, swelling, and impaired function. Redness is not present in most cases. The diagnosis is primarily made on the basis of the case Ned Tijdschr Geneeskd 2004 20 maart;148(12) 563
history and physical examination. Laboratory tests and X-rays are only of secondary importance. NSAIDs are recommended as the initial treatment for patients with rheumatoid arthritis or serious indications for this. If the arthritis does not settle within a period of 6 to 12 weeks after the onset of the complaints, the patient should be referred to a rheumatologist to start treatment with one or more disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs). DMARDs suppress the activity of the disease and can prevent joint damage. However, which combination of DMARDs gives the best results is still unclear. literatuur 1 Lagro HAHM, Bosch WJHM van den, Bohnen AM, Boogaard H van den, Flikweert S, Wiersma Tj. NHG-standaard Reumatoïde artritis (eerste herziening). Huisarts Wet 2002;45:534-43. 2 Kushner I, Dawson NV. Changing perspectives in the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1992;19:1831-4. 3 Gøtzsche PC, Pødenphant J, Olesen M, Halberg P. Meta-analysis of second-line antirheumatic drugs: sample size bias and uncertain benefit. J Clin Epidemiol 1992;45:587-94. 4 Heide A van der, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ, Heurkens AH, Booma- Frankfort C van, Veen MJ van der, et al. The effectiveness of early treatment with second-line antirheumatic drugs. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996;124:699-707. 5 Egsmose C, Lund B, Borg G, Pettersson H, Berg E, Brodin U, et al. Patients with rheumatoid arthritis benefit from early 2nd line therapy: 5 year follow-up of a prospective double blind placebo controlled study. J Rheumatol 1995;22:2208-13. 6 Tsakonas E, Fitzgerald AA, Fitzcharles MA, Cividino A, Thorne JC, M Seffar A, et al. Consequences of delayed therapy with secondline agents in rheumatoid arthritis: a 3 year follow-up on the hydroxychoroquine in early rheumatoid arthritis (HERA) study. J Rheumatol 2000;27:623-9. 7 O Dell JR, Paulsen G, Haire CE, Blakely K, Palmer W, Wees S, et al. Treatment of early seropositive rheumatoid arthritis with minocycline: four-year follow-up of a double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 1999;42:1691-5. 8 Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, Laar MAFJ van de, Westhovens R, Denderen JC van, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:309-18. 9 Boers M, Verhoeven AC, Linden Sj van der. Combinatietherapie bij vroege reumatoïde artritis: het COBRA-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2428-32. 10 Mottonen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M, Nissila M, Kautiainen H, Korpela M, et al. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999;353:1568-73. 11 Pollemans MC, Gorter SL, Rethans JJ, Linden Sj van der, Grol R. Verschillende visies van huisartsen en reumatologen op de zorg voor patiënten met reumatoïde artritis. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140: 2040-4. 12 Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JS. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002;61:290-7. 13 American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002;46:28-46. 14 Treatment of rheumatoid arthritis: unknown long-term effects. Prescrire Int 2001;10:55-61. 15 Langzaamwerkende antireumatica. Geneesmiddelenbulletin 2001; 35:59-65. 16 Flikweert S, Heijde DMFM van der, Wiersma Tj, Bohnen AM, Bosch WJHM van den, Hissink Muller W, et al. Landelijke transmurale afspraak Reumatoïde artritis. Huisarts Wet 2002;45:544-7. Aanvaard op 20 februari 2003 Voor de praktijk Genetisch onderzoek met opgeslagen lichaamsmateriaal: een coderingsprocedure met optimaal gebruik van informatie bij behoud van privacy m.k.schmidt, f.e.van leeuwen, h.m.klaren, r.a.e.m.tollenaar en l.j.van t veer Met de opheldering van het humane genoom zijn nieuwe mogelijkheden gecreëerd om genetische mechanismen als onderliggende oorzaak van ziekte te begrijpen. In combinatie met klinische gegevens en (opgeslagen) tumormateriaal kan deze informatie gebruikt worden om verbeterde behandelingsstrategieën te ontwikkelen. 1 Een voorbeeld hiervan is de ontdekking van borstkankerrisicoverhogende mutaties in de BRCA1- en BRCA2- genen 2 en vervolgens onderzoek naar het ziekteverloop bij borstkankerpatiënten met deze mutaties. 3 BRCA1- Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam. Afd. Pathologie: mw.dr.ir.m.k.schmidt, epidemioloog; mw.h.m. Klaren, arts-epidemioloog; mw.dr.l.j.van t Veer, moleculair bioloog. Afd. Epidemiologie: mw.prof.dr.ir.f.e.van Leeuwen, epidemioloog. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Heelkunde, Leiden. Hr.dr.R.A.E.M.Tollenaar, chirurg. Correspondentieadres: mw.dr.l.j.van t Veer (l.vt.veer@nki.nl). Samenvatting: zie volgende bladzijde. en BRCA2-mutatieanalysen kunnen inmiddels ook uitgevoerd worden op in paraffine ingebed weefsel. Hierdoor kan in opgeslagen weefsel van borstkankerpatiënten, dat eerder is afgenomen tijdens klinische procedures, achteraf bepaald worden of deze vrouwen draagster van een BRCA1- of BRCA2-kiembaanmutatie zijn. Dit soort retrospectief onderzoek, bij ongeselecteerde patiënten met een bepaald gemeenschappelijk kenmerk, is veelal de beste manier om een eerste inzicht te krijgen in het klinische verloop van een ziekte. 4 Bij genetisch onderzoek is het uitermate belangrijk om de privacy van de patiënt te waarborgen. In geval van retrospectieve bepaling van genetische kenmerken die een verhoogd risico op ziekte en mogelijk een ander 564 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 20 maart;148(12)