Opbouw van presentatie. Waarheden Complexe zorg Welk antwoord heeft ZOROO op deze waarheden Andere antwoorden

ZORRO of ZOROO

In naam van: SEL WGK Gent Familiezorg Familiehulp Solidariteit voor het gezin CM Huisartsen Gent Thuiskine Thuis apothekers UZ Gent AZ St Lucas Gent AZ Palfijn Gent AZ Maria Middelares Gent ZOROO

Opbouw van presentatie Waarheden Complexe zorg Welk antwoord heeft ZOROO op deze waarheden Andere antwoorden

Zijn we klaar op spoed voor de volgende tsunami

Toevloed van geriatrische patiënten

Waarheden Vergrijzing Complexe chronische en langdurige zorg Versnippering 1 e lijn Toenemende frailty Dementie Chronische psychische aandoeningen Kortere opnameduur Steeds meer nood aan efficiëntie Moeilijke doorstroming naar residentiële setting Belang van 1 e lijn!! Moeilijke transmurale communicatie Ontslagbrief, medicatie, Steeds meer specialisatie en subspecialisatie Medisch model

Vergrijzing van de bevolking in België

Aantal ziekenhuisdagen college geriaters 70 60 50 40 30 1992 2017 2042 20 10 0 0-24 25-64 65+

Complexe zorg? Zeer moeilijke oefening Geen EB Eigen interpretatie in AZ Maria Middelares Chronische pathologie + 2 begeleiders nodig vanuit assessment of 2 chronische pathologieën (multimorbiditeit) of Klinische blik verpleegkundige

Complexe zorg geriatric emergency departement guidelines; jan 2014 Geriatrische patiënten op spoed 43% geriatrische patiënten op spoed

Cijfers AZ Maria Middelares

Waarom nood aan afspraken Pluridisciplinaire zorg=complexe zorg Complex terrein binnen 1 e lijn Wie is casemanager binnen 1 e lijn? Verkorting van ligduur in ziekenhuis. Financieringsmechanisme van ziekenhuizen. Patiënt op juiste tijdstip op de juiste plaats Taak van ziekenhuis/1 e lijn en residentiële sector: afbakening, maar verwevenheid Ziekenhuisopname is maar 1 schakel in de ketting. KB zorgprogramma voor de geriatrische patiënt Item externe liaison

Wat is ZOROO?

ZOROO Zorg bij Opname en Ontslag Samenwerking 1 e lijn met Gentse ziekenhuizen O.l.v. SEL Gent Ook vertegenwoordiging van Huisartsen Thuisapotheek Kine Doelstelling ZOROO Wat bij opname en ontslag van een patiënt met complexe zorg Naadloze zorg Zorgcontinuïteit case managementschap Streven naar aanspreekpunten in 1 e lijn en in ziekenhuis Best pratices, literatuur review

Nood aan zorgcontinuïteit Ketting - naadloze zorg Behouden van autonomie en levenskwaliteit Belang van empowerment van cliënt en mantelzorger Belang van activatie en participatie Institutionaliseren pas als laatste stap Belang van thuiszorg neemt toe Cliënt op juiste tijdstip op juiste plaats Belang van het bio-psycho-sociaal model Cliënt in zijn totaliteit

ICF model International classification of functioning, disability en health Bio psycho sociaal model versus medisch model Holistische visie Multidisciplinair tot transdisciplinair karakter kennis delen of overdragen van kennis en vaardigheden over de grenzen van de disciplines heen ten einde tot een beter antwoord te komen op de zorgvraag. De kennis vervloeit in elkaar zonder de eigenheid van de discipline te moeten opgeven. (Ook de zorgvrager/mantelzorger dient betrokken te worden bij het zoeken naar oplossingen voor de zorgvraag.)

Best practices Herkenbaar aanspreekpunt in ZH en 1 e lijn Case manager binnen ziekenhuis en binnen 1 e lijn MDO (Multidisciplinair overleg) Goede transmurale communicatie (E-Health) Met verwijsbrief Cultuur van transmuraal overleg Patiëntenvertegenwoordiger/patiëntenempowerment Goed zorgplan met een goed assessment voor en bij opname Expertise in beide richtingen Elkaar bevruchten

Best practices concreet Geplande opname Infopakket op poli preopname Sociale screening op poli Proactieve communicatie tussen 1 e lijn en ziekenhuis Spoedopname: detectie: assessment Snelle communicatie vanuit 1 e lijn! Rol sociale dienst en interne liaison G Rol tandem sociaal werker-ergotherapeut

Communicatie met 1 e lijn /(residentiële setting) tijdens verblijf en bij ontslag bij complexe zorg MDO: evolutie patiënt Overleg met 1 e lijn Overleg rond ontslagplanning Rol van interne liaison G Ontslag zelf: 48u voordien pt/familie/1 e lijn op de hoogte van definitieve beslissing Ontslagformulieren (gebruik checklist) Cave voorlopige ontslagbrief voor huisarts Cave ontslagmedicatie Cave paramedische verslagen Minimale dataset bij ontslag (bij elke transfer) Multidisciplinair! Patiënt/mantelzorger empowerment SMART

Checklist ontslag

Jean Marais

Positieve ontslagcriteria Medisch ontslag klaar Zelfredzaamheid patiënt: advies ergo of Thuishulp gegarandeerd of thuis vervangend milieu gegarandeerd Patiënt op juiste tijdstip op juiste plaats Cave heropnames!!

Boodschap te onthouden Proactief werken bij (geplande) opname Tijdig detecteren en communiceren van problemen Tijdig inschakelen sociaal werker Anamnese: assessment- detectie problemen! Zorgplan Tandem sociaal werker-ergo Ondersteuning ILG bij 75+ Casemanager: overleg met verantwoordelijke verpleegkundige Communicatie tijdens verblijf met mantelzorger/1 e lijn Organiseren van MDO bij complexe zorg Multidisciplinair ontslagbrief Voorlopige medische ontslagbrief Communicatie bij ontslag: checklist ontslag Aandacht ontslagmedicatie Aandacht uniforme en correcte informatie Patiënt en mantelzorger empowerment

Sloop de muren Antwoorden Netwerking Uitwisseling van informatie Elkaar bestuiven Proactieve en correcte informatie bij transfer van cliënten Transmurale zorgpaden Casemanagement bij complexe zorg Communiceren transmuraal Macro, meso en microniveau

een gelukkige 2 e jeugd!! Dank zij ZorOO

bedankt