De Toenaderingsbias van Adolescenten met een Cannabisverslaving Onderzoek naar de bruikbaarheid van de AAT MASTER THESE 08-08-2013 Lisa van Braam 6048757 Klinische ontwikkelingspsychologie Andrea Wolf Ellen van Geffen Elske Salemink 7848 Woorden Abstract: 247 woorden 1
Abstract Inleiding Uit het dual process model werd afgeleid dat cannabisgebruikers, in tegenstelling tot niet-gebruikers, een sterke toenaderingstendens naar cannabis hebben. Cannabis wordt als belonend ervaren en prikkels die geassocieerd worden met het middel leiden tot de automatische actietendens. Dit uit zich naar verwachting op een approach avoidance task (AAT). Verwacht werd dat het werkgeheugen in verband staat met de automatische toenadering en de mate van cannabisgebruik. Adolescenten met een goed werkgeheugen zijn beter in staat om automatische actietendensen te controleren. Tot slot werd verwacht dat een toenaderings/vermijdings Brief Implicit association task (BIAT) hetzelfde construct meet als de AAT. Methode Cannabisgebruikers uit een GGZ-instelling en controle deelnemers maakten de AAT-taak. Tevens werd een vragenlijst over cannabisgebruik en gerelateerde problemen afgenomen (CUDIT), de Self-Ordering Pointing taak (SOPT; voor werkgeheugen) en een toenaderings-vermijdings BIAT. Resultaten Er werden geen significante resultaten gevonden met de AAT. Alleen op de BIAT werd een vermijdingsbias in de controle conditie en een toenaderingsbias in de experimentele conditie gevonden. Conclusie In dit onderzoek werd geen onderbouwing gevonden voor de toenaderingsbias bij cannabisgebruikers, gemeten met de AAT. Er kon geen onderscheid gemaakt worden tussen gebruikers en niet-gebruikers. Tevens bleken de SOPT en de CUDIT te weinig te differentiëren binnen de twee condities, waardoor geen significante correlaties werden gevonden. Hiernaast kan de kleine steekproef het gebrek aan significante resultaten verklaren. Tot slot kan de selectie van deelnemers in de gebruikersgroep er toe leiden dat alleen gemotiveerde cannabisgebruikers in de steekproef zaten. In vervolgonderzoek kan hier naar gekeken worden. 2
Inhoudsopgave De Toenaderingsbias bij een Cannabisverslaving 4 Methode van het onderzoek 12 Resultaten 18 Conclusie & Discussie 27 Literatuurlijst 33 Bijlage 1 36 Bijlage 2 38 Bijlage 3 40 Bijlage 4 42 Bijlage 5 44 3
De Toenaderingsbias bij een Cannabisverslaving In Nederland blijft het aantal cannabisgebruikers met een hulpvraag bij de verslavingszorg stijgen (Trimbos, 2012). Uit onderzoek blijkt dat tussen de 18 en 64 jaar 0.3% van de Nederlandse bevolking afhankelijk van cannabis is (Nemisis 2007-2009). Onder de jongeren in Nederland gebruikt 1 op de 10, onafhankelijk van opleidingsniveau, cannabis (Dirven & van der Mooren, 2012). Tegenwoordig is er steeds meer bekend over de schadelijke effecten van cannabisgebruik op de ontwikkeling van de hersenen bij adolescenten. Uit recent onderzoek bleek dat cannabisgebruik geassocieerd kan worden met neuropsychologische achteruitgang in meerdere domeinen en cognitieve problemen bij adolescenten (Meier, Caspi, Ambler, Harrington, Houts, Keefe, McDonald, Ward, Poulton & Moffitt, 2012). Er kan onderscheid gemaakt worden tussen cannabisgebruik, cannabismisbruik en cannabisverslaving. Bij cannabismisbruik lopen adolescenten een groter risico verslaafd te worden aan cannabis en zijn er meer cannabisgerelateerde problemen dan bij gewoon cannabisgebruik van adolescenten. Om dit risico te verkleinen is preventie van belang zodat cannabisgebruik niet omslaat in cannabisverslaving. Het is van belang deze groep een geschikte behandeling aan te bieden. Dit geldt vanzelfsprekend ook voor cannabisverslaafde adolescenten. In deze studie werd bekeken of de automatische impulsen naar cannabis, samenhangen met cannabisgebruik en gerelateerde problemen 1. Als deze samenhang valide blijkt te zijn dan zegt het automatische proces van een adolescent dus wat over zijn cannabisgebruik. Ten eerste wordt kort het onderscheid tussen de twee categorieën; cannabismisbruik en cannabisverslaving beschreven, aan de hand van de DSM-IV-TR. De criteria van cannabismisbruik zijn: de gebruiker is niet in staat te voldoen aan zijn eisen van het werk, school of thuis; het cannabismisbruik komt voor in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is; het cannabismisbruik leidt tot terugkerend gerelateerde illegale problemen; en het cannabisgebruik 1 Deze gerelateerde problemen worden omschreven bij de criteria van de DSM-IV-TR voor cannabismisbruik en cannabisverslaving. 4
neemt niet af, ondanks terugkerende sociale of interpersoonlijke problemen die veroorzaakt zijn door of verergerd zijn door de effecten van het cannabismisbruik. Deze punten kunnen uiteindelijk leiden tot een verslaving aan cannabis, dit houdt de misbruikcriteria plus tolerantie en ontwenningsverschijnselen in. Als tolerantie optreedt, is steeds meer van het verslavende middel nodig om het gewenste effect te bereiken of is het effect dat optreedt bij het cannabisgebruik van eenzelfde hoeveelheid steeds minder. Hiernaast treden ontwenningsverschijnselen op. Door verslaafde adolescenten wordt veel tijd gestoken in het verkrijgen van het middel en/of het gebruiken van het middel en belangrijke sociale activiteiten, werk en/of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd door het cannabisgebruik (DSM-IV-TR, 1994). De adolescenten met cannabisproblematiek aangemeld bij de Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ) vallen in beide categorieën. Adolescenten uit beide categorieën konden deelnemen aan dit onderzoek aangezien cannabismisbruik vaak een voorloper is van de cannabisverslaving. Hoe uiteindelijk gebruik omslaat in misbruik en een cannabisverslaving kan ontstaan wordt nu naar gekeken. Een dual proces model voor het ontwikkelen van verslavingsgedrag stelt dat er twee semi-onafhankelijke systemen zijn. Een snel, associatief en impulsief systeem, waarin de automatische verwerking van stimuli in termen van emotionele en motivationele significantie een rol speelt. Dit hot affectieve-motivationele systeem verloopt via een bottum-up route. Hiernaast is er een langzamer reflectief systeem, dat een top-down controlefunctie heeft door middel van bewuste bedenkingen, verwachtingen en emotieregulatie. Het impulsieve systeem is bij een verslaving een appetitief systeem, dat gevoelig wordt bij herhaaldelijk gebruik en tot relatieve automatische actietendensen leidt om het middel te benaderen. Dit model stelt dat hoe langer een adolescent gebruikt, hoe moeilijker het wordt om het gebruik te reguleren door neurocognitieve veranderingen (Wiers, Bartholow, van den Wildenberg, Thush, Engels, Sher, Grenard, Ames & Stacy, 2007). Het impulsieve systeem is rijp rond het begin van de puberteit 5
en vroege adolescentie. Het controle systeem ontwikkelt zich voornamelijk tijdens de jongvolwassenen periode en is tijdens de adolescentie dus minder ontwikkeld dan het impulsieve systeem. In de adolescentie is er sprake van een sterk impulsieve systeem en een relatief zwakke top-down controle (Gladwin, Figner, Crone & Wiers, 2011). Het biologische proces achter dit model wordt verklaard vanuit de incentivesensitization theorie. Deze theorie stelt dat bij verslavingen prikkels uit de omgeving die samenhangen met het middel extra opvallend voor een persoon worden als gevolg van de vergrootte motivatie voor het middelengebruik, dit wordt ook wel een aandachtsbias genoemd (Robinson en Berridge, 2003). De verklaring hiervoor is dat middelen zoals alcohol en drugs een vermeerdering in de dopamine actieve gebieden veroorzaken waardoor ze als belonend worden ervaren (Field, Mogg, Bradley, 2004). Uit dierenonderzoek blijkt dat het actieve middel in cannabis, Tetrahydrocannabinol (THC), ook een vermeerdering in de dopamine actieve gebieden veroorzaakt, waardoor wordt aangenomen dat de impliciete processen van onder andere alcohol en cannabis op een vergelijkbare wijze werken (Field, Eastwood, Bradley & Mogg, 2006). Dit proces heeft dus veel invloed op het middelengebruik, verloopt automatisch en leidt tot craving naar deze middelen. Volgens het dual proces model leidt middelengebruik tot biases in het impliciete systeem en tot impliciete geheugenassociaties. Deze geheugenassociaties houden een gevoelsmatig verband met het middel in, die door de verslaafde zelf wordt vormgegeven. Deze geheugenassociaties zijn per individu verschillend en afhankelijk van de context waarin de verslaafde zijn middel gebruikt. Hierbij kunnen zowel positieve als negatieve associaties gemaakt worden. De aandachtsbias houdt de neiging in om selectieve aandacht te hebben voor middelgerelateerde cues, ten koste van andere cues in de omgeving. Deze aandacht wordt verondersteld het gedrag te kunnen beïnvloeden zonder dat een persoon er zich bewust van is. Tot slot houdt de toenaderingsbias in dat prikkels die geassocieerd worden met het middel, een 6
automatische toenaderingsreactie uitlokken (van Deursen, Salemink, Schoenmakers, Wiers, 2009). Door deze biases kan experimenteel gebruik van adolescenten omslaan in een drugsverslaving en leiden tot significante beperkingen in het dagelijks leven (Field et al., 2004). In het dagelijks leven houdt dit in dat als probleemgebruikers proberen te minderen, ze tegelijkertijd aandacht houden voor cannabisgerelateerde stimuli, er automatisch geheugenassociaties geactiveerd worden en automatische actietendensen om cannabis te benaderen aanwezig zijn. Significante beperkingen en problemen veroorzaakt door het cannabisgebruik worden in stand gehouden. Om de impulsen van de automatische biases in te houden moet de zelfregulatie goed zijn. Hierbij spelen motivatie en executief vermogen een belangrijke rol (Wiers, Rinck, Kordts, Houben & Strack, 2009). Echter, bij adolescenten met een verslaving is de motivatie vaak laag aangezien onderzoek uitwijst dat deze adolescenten zelf niet erkennen dat er sprake is van een probleem (Wiers & Engels, 2011). Het executief vermogen heeft ook een grote invloed op het controle proces. Een kernonderdeel van het executief vermogen bij verslavingsgedrag is het werkgeheugen, het vermogen om informatie vast te houden en te manipuleren (Thush, Wiers, Ames, Grenard, Sussman & Stacy, 2007). Een laag werkgeheugencapaciteit blijkt een risico te zijn voor middelenmisbruik. Hierbij komt dat het werkgeheugen tijdens de adolescentie nog niet zover ontwikkeld is als het impulsieve systeem van de hersenen, waardoor adolescenten gevoeliger zijn voor verslavingen dan volwassenen. Een verstoorde balans tussen de automatische impulsen en het controleproces is niet alleen een oorzaak voor verslaving maar ook een gevolg. Door drugsgebruik is er een afname van de cognitieve capaciteiten om automatische impulsen te reguleren (van Deursen et al., 2009). De aanwezige biases, geheugenassociaties en de verstoorde balans tussen impulsieve reacties en het controle mechanisme, laten zien dat het stoppen met cannabisgebruik lastig kan zijn. 7
De automatische actietendensen van de toenaderingsbias vormen theoretisch gezien de laatste stap in de automatische verwerking van middelgerelateerde prikkels en staan als zodanig het dichtsbij daadwerkelijk gedrag. Om deze reden wordt in dit onderzoek meer in detail gekeken naar de automatische toenaderingsbias. Een manier om iemands automatische actietendens, oftewel approach of avoidance bias, te meten is via een ApproachAvoidanceTask (AAT). Hiermee wordt een impliciete meting verkregen van de toenaderings- of vermijdingsbias (van Deursen et al., 2009). Deze bias is bijvoorbeeld ook aanwezig bij mensen met een spinnenfobie. Het bleek uit eerder onderzoek dat mensen met een spinnenfobie, in tegenstelling tot mensen zonder fobie, sneller reageerden wanneer zij spinnenplaatjes weg moesten duwen dan wanneer zij spinnenplaatjes naar zich toe moesten trekken. Het verschil in reactietijd tussen het wegduwen en het naar zich toe trekken van de spinnenplaatjes bleek bovendien gerelateerd aan de snelheid waarmee mensen tijdens een andere taak een echte spin benaderden (Rinck & Becker, 2007). Dit onderzoek is gericht op een vermijdingsbias. In het geval van een verslaving is er sprake van een toenaderingsbias. Bij een cannabisversie van de AAT bleek dat frequente gebruikers een automatische toenaderingsreactie naar cannabisplaatjes vertoonden. Daarentegen vertoonden de mensen die nog nooit cannabis hadden gebruikt een automatische vermijdingsreactie. De sporadische gebruikers vertoonden geen eenduidige actietendens (Cousijn et al., 2009). Deze resultaten worden bevestigd door ander onderzoek. Ook hier bleek dat frequente cannabisgebruikers een automatische toenaderingsreactie hadden op cannabisplaatjes, gemeten met de AAT. Bij mensen die geen cannabis of het sporadische gebruikten werd deze bias niet gevonden. Echter, de baselinemeting van het cannabisgebruik correleerde niet met de AATscore. Wel bleek dat de toenaderingsbias het cannabisgebruik voor een follow-up van zes maanden kon voorspellen en hiermee onderscheid maakten tussen frequente gebruikers, die een risico lopen voor een cannabisverslaving en sporadische- of niet-gebruikers. De voorspellende 8
waarde kan gebruikt worden in de klinische praktijk. Hoe groter de toenaderingsbias, hoe groter de kans dat het gebruik omslaat in een verslaving en hoe meer hulpverlening geboden moet worden (Cousijn, Goudriaan & Wiers, 2011). In beide studies waren deelnemers verworven via advertenties op internet en in coffeeshops. Dit onderzoek is erop gericht om de AAT als trainingsmiddel in te zetten om de automatische toenadering naar cannabis weg te trainen. Verwacht wordt dat hiermee de kans op een terugval in cannabisgebruik na de behandeling afneemt. Het hertrainen van automatische toenaderingsneigingen vormt dan ook een potentieel veelbelovende interventietechniek. Wiers et al. (2009) liet een goede effectiviteit zien van een AAT-training met alcoholstimuli bij studenten die gevaarlijk veel alcohol gebruikten. Uit een ander onderzoek van Wiers, Eberl, Rinck, Becker en Lindenmeyer (2011) bleek dat deze training ook effectief was voor alcoholverslaafde deelnemers uit een kliniek. Deze onderzoeken waren gedaan met alcoholverslaafden, terwijl wij ons in dit onderzoek richten op cannabisverslaving. Er kan van de incentive-sensitization theorie afgeleid worden dat door de THC in cannabis de dopaminegebieden in de hersenen worden getriggerd en dat hierdoor alcohol en cannabis op een vergelijkbare manier werken. Deze resultaten onderbouwen dat de AAT in verband staat met cannabisgebruik. Om de AAT als training succesvol te implementeren binnen de GGZ moet het duidelijk zijn welke factoren deze toenaderingstendens beïnvloeden zodat meer duidelijkheid komt over welke factoren getraind worden. Zo bleek uit het onderzoek van Cousijn (2011) dat het cannabisgebruik bij de baseline-meting niet correleerde met de AAT-score, terwijl deze metingen op hetzelfde moment werden afgenomen. Volgens de onderzoekers kan dit een beperking in de constructvaliditeit suggereren. Een goede constructvaliditeit houdt in dat de resultaten van een onderzoek werkelijk een indicatie zijn voor het begrip waarover uitspraken 9
gedaan worden. Tevens werd er geen correlatie gevonden tussen AAT-score en de craving naar het middel en tussen AAT-score en cannabisgerelateerde problemen. Een factor dat de toenaderingsbias kan beïnvloeden is de legale status van cannabis in Nederland, waardoor veel adolescenten ermee in contact komen. Dit geldt ook voor adolescenten die zelf niet gebruiken. Zonder inname treden niet de biologische effecten op van de incentive-sensitization theorie. Er kan echter door middel van modeling van een ouder of vriend die cannabis gebruikt, een automatische toenadering naar cannabis ontstaan. De vraag is dus of cannabisgebruik nodig is voor het ontstaan van de toenaderingsbias. Een andere factor dat een rol kan spelen is de zelfregulatie van een adolescent. Als een adolescent een sterke motivatie en/of goede executieve functies heeft dan is hij in staat zijn automatische impulsen in te houden. Dit kan effect hebben op de meting van de automatische toenaderingstendens. De vraag is dus in hoeverre gebruik in verhouding staat met de automatische toenadering naar cannabis. De constructvaliditeit van de toenaderingsbias verdient meer onderzoek. Het voordeel van deze studie in tegenstelling tot de eerder genoemde studies is dat een gebruikersconditie (deelnemers zijn aangemeld in de GGZ) wordt vergeleken met een controle conditie van sporadische- of niet-gebruikers. Op deze wijze staat vast dat de experimentele groep veel cannabis gebruikt of gebruikt heeft en hierdoor cannabisgerelateerde problemen heeft. Er kan hiermee bekeken worden of een aanmelding bij de GGZ de AAT-score kan voorspellen. Ook werd in eerdere studies niet onderzocht welk effect de training heeft bij adolescenten vanaf 16 tot 23 jaar. Het is onduidelijk of de resultaten te generaliseren zijn naar cannabisgebruik bij deze groep adolescenten. Om deze reden is in dit onderzoek voor deze doelgroep gekozen. In dit onderzoek werd onderzocht of cannabisgebruik en een aanmelding bij de GGZ voorspellend zijn voor de mate van de toenaderingsbias weergeven met een AAT-score. Er werd verwacht dat deelnemers, tussen de 16 en 23 jaar die zijn aangemeld bij de GGZ, een 10
sterke toenaderingsbias naar cannabis hebben. Deelnemers die niet zijn aangemeld bij de GGZ en niet- of sporadisch gebruiken zullen geen of slechts een kleine toenaderingsbias hebben. Ten tweede werd er vanuit gegaan dat adolescenten met een goed werkgeheugen beter in staat zijn hun automatische impulsen te controleren dan adolescenten met een slecht werkgeheugen. Hierdoor spelen bij een goed werkgeheugen de automatische impulsen van de toenaderingsbias een minder grote rol. Bij adolescenten met een goed werkgeheugen hebben bij het ontstaan van de verslaving de expliciete motivatie en zelfregulatie een grotere rol gespeeld dan de automatische impulsen. Bij adolescenten met een laag werkgeheugen wordt verwacht dat de automatische toenadering samenhangt met het gebruik aangezien zij hun automatische impulsen niet kunnen inhiberen. De werkgeheugencapaciteit wordt gemeten met de Self-Ordering Pointing taak (SOPT) (Grenard, Ames, Wiers, Thush, Sussman & Stacy, 2004). Tot slot kan theoretisch gesteld worden dat er een positieve correlatie is tussen de verschillende impliciete metingen aangezien ze allen ontstaan uit dezelfde appetitieve motivatie van het impulsieve systeem (Wiers et al., 2007). Onderzoek van Field, et al. (2004) ondersteunde deze hypothese dat de verschillende metingen een beroep doen op hetzelfde construct, namelijk de appetitieve motivatie. Ander onderzoek liet zien dat de impliciete geheugenassociaties gemeten met de Implicit Association Task (IAT), als maat voor de automatische toenaderingsassociatie naar cannabis kan dienen (Van den Wildenberg, Beckers, Van Lambaart, Conrod & Wiers, 2006). De IAT kan dus gebruikt worden als controle voor de toenaderingsbias. Er wordt een verband verwacht tussen de impliciete toenaderingsassociaties bij cannabis en de automatische toenaderingstendens naar cannabis. De automatische actietendens wordt in dit onderzoek gemeten met een AAT. Tijdens de AAT worden cannabisgerelateerde stimuli afgewisseld met neutrale stimuli. Voor het ontwerpen van neutrale stimuli bij de cannabistraining moet er rekening worden gehouden met het feit dat cannabis geen natuurlijke tegenpool heeft. Het is van belang dat de neutrale stimuli 11
niet naar cannabis kunnen verwijzen, zodat het percentage vermijding naar cannabisstimuli gecontroleerd blijft. In dit onderzoek is dit geprobeerd te vinden met vorm- en kleurgematchte neutrale stimuli die geen beroep doen op het appetitieve systeem. Hiernaast worden de actietendensen impliciet gemeten omdat impliciete metingen moeilijker te beïnvloeden zijn door de deelnemer dan expliciete metingen. Deze impliciete metingen verwijzen naar de cognitieve motivationele processen. De grootste verschillen tussen impliciet en expliciet zijn dat de impliciete processen spontaan en snel zijn en soms buiten het bewustzijn om optreden. Dit systeem werkt associatief. Expliciete metingen zijn opzettelijk, langzaam en vereisen bewustzijn (Wiers et al., 2007). De andere impliciete meting in deze studie is de IAT. Met de IAT worden de impliciete geheugenassociaties gemeten. De tijd die een deelnemer nodig heeft om een woord te categoriseren is het kortst wanneer twee categorieën gecombineerd worden die voor diegene sterk geassocieerd zijn. Een hogere score op de toenaderings- vermijdings IAT houdt een sterkere toenaderingsbias is. Dit geeft impliciet de mate van automatische geheugenassociaties weer (van Deursen et al., 2009). Door het vergelijken van de automatische actietendens naar cannabis bij adolescenten die cannabismisbruiken of cannabisverslaafd zijn (experimentele conditie) met adolescenten die sporadisch- of niet gebruiken (controle conditie), wordt in deze studie verwacht dat adolescenten in experimentele conditie een hogere AAT-score hebben dan adolescenten uit de controle conditie. Het verschil tussen toenadering en vermijding van cannabis is bij de experimentele conditie groter en positief (dus een snellere toenadering dan vermijding) dan bij de controle conditie. Cannabisgebruik wordt specifiek gemeten met het screeningsinstrument voor cannabis, de Cannabis Use Disorders Identification Test (CUDIT). Naar verwachting correleert de CUDIT-score negatief met de SOPT-score. Deelnemers met een hoog werkgeheugencapaciteit zullen een minder sterke CUDIT-score hebben dan deelnemers met een laag werkgeheugencapaciteit, aangezien een goed werkgeheugen een betere controle over het 12
cannabisgebruik voorspelt. Tevens wordt om deze reden verwacht dat de SOPT negatief correleert met de AAT-score. Tot slot wordt verwacht dat de score van de IAT, in zowel de experimentele- als de controleconditie, correleert met de AAT-score en dat de IAT-scores hoger zijn in de experimentele conditie dan in de controle conditie. Methode Deelnemers De deelnemers voor de experimentele conditie waren 26 cliënten van de JellinekJeugd kliniek en de Brijder kliniek, die waren aangemeld vanwege hun cannabismisbruik of verslaving. Adolescenten aangemeld bij de JellinekJeugd voor cannabismisbruik of verslaving tussen de 16 en 23 jaar oud werden door de proefleider benaderd en gevraagd deel te nemen aan dit onderzoek. Voor de controle conditie werden 21 deelnemers geselecteerd die in het dagelijks leven weinig of geen cannabis gebruikten. De deelnemers van de controle conditie waren door de proefleider gevraagd deel te nemen, met de voorwaarde dat de leeftijd binnen de range viel. De deelnemers van de experimentele conditie voldeden aan de diagnose cannabismisbruik of cannabisverslaving en hebben significante beperkingen van het cannabisgebruik in het dagelijks leven (zie DSM-IV-R, 1994). Alle deelnemers waren tussen de 16 en 23 jaar oud zijn. Bij jongeren van 16 tot 18 jaar moest zowel de jongere als de ouder een informed consent formulier tekenen. Jongeren vanaf 18 jaar tekenden zelf het informed consentformulier. Deelname aan het onderzoek was vrijwillig en er werd geen beloning gegeven. De deelnemers moesten goed genoeg Nederlands spreken om de vragenlijsten en instructieteksten te kunnen begrijpen. Uitsluitcriteria waren personen met een acute psychiatrische stoornis welke behandeling vereist (bijvoorbeeld een psychose, manische episode), personen die anti-trekmedicatie (bijvoorbeeld Naltrexon, Campral, Refusal) ontvangen omdat deze medicatie zucht of craving beïnvloedt. Hiernaast werden personen uitgesloten die cognitief niet in staat zijn de vragenlijsten, taakjes en 13
trainingen te kunnen begrijpen en tot slot bij polyverslaving waarbij geen verschil meer gemaakt kan worden tussen een primaire alcohol- of cannabisproblematiek en de verslaving aan andere middelen. Andere diagnoses (bijvoorbeeld ADHD) en het gebruik van andere (voorgeschreven) medicatie (bijvoorbeeld Ritalin) vormden géén exclusiecriterium, maar moesten wel goed worden geregistreerd. Design Met het onderzoeksdesign werd de experimentele- met de controleconditie vergelijken. De onafhankelijke variabele is conditie, dit is een factor tussen de deelnemers. De afhankelijke variabele is de score op de AAT-Taak. Tevens waren de scores op de CUDIT, de SOPT en de BIAT afhankelijke variabelen. Hiernaast werd de correlatie bekeken tussen de SOPT en de AAT score en de correlatie tussen de SOPT en de CUDIT. Tot slot werd de BIAT gebruikt als manipulatiecheck van de automatische toenaderings- en vermijdingstendensen van de AAT. Materiaal Voor het onderzoek zijn meerdere vragenlijsten en computertaken afgenomen via een online programma. Het eerste deel bestond uit een demografische vragenlijst, een cannabis screeningslijst (CUDIT), een alcohol screeningslijst (AUDIT), een Time Line Follow Back (TLFB) over het cannabisgebruik (voor de experimentele conditie), een vragenlijst over slaapgewoonten en een vragenlijst over depressieve gevoelens. De computertaken die werden afgenomen waren voor het werkgeheugen (SOPT), de impliciete associaties (BIAT) en de toenaderingsbias (AAT). 14
Manipulatie Er zijn in totaal twee condities, de experimentele (waarin de deelnemers gediagnosticeerd waren met cannabismisbruik of cannabisverslaving) en een controle conditie (waarin de deelnemers niet of sporadisch gebruikten). De condities werden bepaald op basis van aanmelding bij de JellinekJeugd of Brijder. Deze deelnemers kwamen direct in de experimentele conditie. De controle conditie bestond uit deelnemers verworven buiten deze instellingen om. De testen en vragenlijsten waren voor beide condities hetzelfde, op de TLFB na. Deze werd alleen afgenomen in de experimentele conditie. Metingen De Cannabis Use Disorders Identification Test (CUDIT): De CUDIT is een screeningsvragenlijst voor cannabisgebruik. Op alle items kan 0 tot 5 punten worden gescoord, waarbij dus bij 8 items minimaal 0 punten en maximaal 40 punten behaald kunnen worden. Hoe hoger de score, hoe meer de deelnemer cannabis gebruikt en risico loopt voor gerelateerde problemen. Een voorbeeld item is hoe vaak gebruik je cannabis?. De schaal voor antwoordmogelijkheden loopt hierbij van 0 tot 5, waarbij 0 nooit inhoudt en 5 vier of meer per week. De CUDIT is valide en betrouwbaar bevonden door de World health organisation. Onderzoek liet zien dat er een hoge interne consistentie was tussen de items wat betekent dat de items van de CUDIT hetzelfde construct meten. Ook bleek dat de CUDIT een hoge voorspelende waarde had van 84.6% en een sensitiviteit van 73.3% (Babor, Higgins-Biddle, Saunders, Monteiro, 2001). De Approach Avoidance Taak (AAT): De deelnemers krijgen één cannabisplaatje of één neutraal plaatje te zien. Afhankelijk ervan of het plaatje naar links of rechts gedraaid is moeten deelnemers zo snel mogelijk het plaatje van zich afduwen (door het pijltje op het toetsenbord in te drukken) of naar zich toetrekken (door het pijltje op het toetsenbord in te 15
drukken). Als deelnemers het plaatje van zich afduwen wordt het kleiner, als ze het naar zich toetrekken wordt het groter. Als meting voor de automatische toenaderingsbias moeten deelnemers de middelengerelateerde plaatjes in 50% van de trials van zich afduwen en in 50% naar zich toetrekken. Hetzelfde geldt voor de neutrale plaatjes. De reactietijd is de maat voor de automatische toenadering of vermijding. Er is onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid en validiteit van de AAT. De Cronbach's alpha voor zowel de cannabis conditie als de controle conditie zijn berekend. De interne betrouwbaarheid voor cannabis was Cronbach's α = 0.68 en voor de neutrale conditie Cronbach's α = 0.61. Deze waarden werd als acceptabel beschouwd. Voor de validiteit van de AAT bleek dat de mate van de bias het cannabisgebruik van zes maanden later kon voorspellen (Cousijn, et al., 2011). De Self-Ordered Pointing Task (SOPT): Met de SOPT wordt de maat van de executieve werkgeheugencapaciteit gemeten. In deze test worden de deelnemers geïnstrueerd om plaatjes te kiezen. Nadat de deelnemer er een gekozen heeft worden ze herschikt en moet de deelnemer weer een plaatje selecteren. De specifieke regels hierbij zijn dat één plaatje maar één keer aangeklikt mag worden en dat niet twee keer achter elkaar dezelfde plaats aangeklikt mag worden. Het begint met een matrix van 4 plaatjes, dit loopt per 2 op tot 12 plaatjes (Grenard, Ames, Wiers, Thush, Sussman & Stacy, 2004). De score houdt in hoeveel unieke plaatjes de deelnemer heeft gescoord. Bij de laatste matrix is de minimale score 1 en de maximale score 12. De psychometrische eigenschappen van de SOPT zijn goed. De SOPT correleert significant met andere metingen voor het werkgeheugen en correleert niet met andere executieve functies. Testhertest betrouwbaarheid bij adolescenten is goed voor een 43 dagen interval, r=.82. De interne consistentie laat wisselende resultaten zien maar er zijn goede waarde geobserveerd voor adolescenten, coëfficiënt alpha=.88. Brief Implicit Association Test (BIAT): Approach-Avoidance. De approachavoidance IAT indiceert de automatische actietendens, zonder met de AAT te interfereren. Met 16
de BIAT werd in dit onderzoek onderzocht in welke mate impliciete toenaderings- of vermijdingsassociaties in het geheugen aanwezig zijn. De BIAT is een classificatie test, waarin twee doelcategorieën (zoals cannabis vs. neutraal) gesorteerd worden in verschillende combinaties met twee attributiecategorieën (toenadering vs. vermijding). De taak van de deelnemersis om deze stimuli te classificeren zo snel als ze kunnen aan de hand van classificatie regels. De eerste regel is bijvoorbeeld voor de doelcategorieën, links voor Cannabis, rechts voor neutraal. De tweede regel is voor de attributiecategorieën, links voor toenadering en rechts voor vermijding. Dan worden de regels gecombineerd. Na deze fase leren de deelnemers voor de attributiecategorieën een omgekeerde versie van een regel (dus links wordt rechts) gevolgd door weer combinaties met cannabis. Het IAT-effect is het verschil in reactietijd tussen de ene sorteerconditie (cannabis met toenadering) en de andere sorteerconditie (cannabis met vermijding). Links en rechts wordt gecounterbalanced (Wiers et al., 2007). Uit onderzoek van Bluemeke en Friese (2008) bleek dat de interne consistentie van de IAT rond de 0.70 komt. De test-hertest betrouwbaarheid zit in de range tussen de 0.21 en de 0.46. Ook werden belovende resultaten gevonden voor de convergente validiteit, de expliciete metingen hadden een hoge correlatie met de impliciete metingen. Procedure De procedure die gevolgd werd was dat de deelnemers uit beide condities een cannabisversie van de vragenlijsten en computertaken ontvingen. Deelnemers maakten een sessie die bestaat uit computertaken (duur circa ½ uur). Vooraf aan de computertaken werden vragenlijsten ingevuld door de deelnemers. Hierin werd onder andere gevraagd naar de demografische gegevens van de deelnemer, zoals geslacht, welke kliniek ze in behandeling zijn, land van herkomst, land van herkomst van zijn of haar ouders, hoogst genoten 17
opleidingsniveau, huidig werk- en woonsituatie, kleurenblindheid en of de deelnemer medicijnen gebruikt. Daarnaast werd aanvullende informatie met betrekking tot het cannabisgebruik gemeten met de CUDIT en de TLFB van 14 dagen voor de experimentele conditie. Bij de TLFB vullen deelnemers zelf in wat ze in de afgelopen 14 dagen gebruikt hebben. Dit werd mede gebruikt om feedback te geven aan de deelnemer over zijn eigen gebruik. Deze data worden in het algemeen betrouwbaar bevonden (Allen & Columbus, 1997). Hiernaast werden nog de overige vragenlijsten ingevuld (zie materialen). Bij de computertaken werd als eerste de SOPT voor het werkgeheugen afgenomen, vervolgens de BIAT voor de automatische geheugenassociaties en tot slot de AAT voor het meten van de toenaderingsbias. Deelnemers uit de experimentele conditie hadden ook nog de mogelijkheid om de AAT training te maken, gedurende 6 sessies. Echter, in dit onderzoek zijn deze data niet meegenomen omdat ze niet relevant zijn voor onze onderzoeksvraag. Deze data kunnen wel in de toekomst, in een onderzoek naar de effectiviteit van de AAT training gebruikt worden. De informatiebrochure voor de jongeren uit de experimentele conditie richt zich op de volledige training (zie bijlage 3 en 4). De deelnemers uit de controle conditie waren op de hoogte dat het om een sessie ging. Resultaten Aan dit onderzoek namen 47 deelnemers deel. Vier deelnemers van de controle conditie zijn afgevallen omdat geen goede AAT-meting beschikbaar was. Twee deelnemers van de experimentele conditie zijn afgevallen omdat niet alle demografische gegevens beschikbaar waren. Er bleven dus 41 deelnemers over. Hiervan zaten 24 deelnemers in de experimentele conditie en 17 deelnemers in de controle conditie. Alle deelnemer waren tussen de 16 en 23 jaar oud. Er waren 18 vrouwen en 23 mannen. Geslacht was echter niet gelijk verdeeld over de conditie (zie tabel 1 voor biografische gegevens). Uit de Kolmogorov-Smirnov test blijkt dat voor beide condities p<.001 waardoor de hypothese voor een normaalverdeling wordt 18
verworpen. Deelnemers maakten onafhankelijk van elkaar de training. Er wordt voldaan aan de assumptie onafhankelijkheid tussen proefpersonen. Tabel 1. Aantal (N) mannen en vrouwen per conditie Conditie Geslacht Totaal aantal deelnemers Experimenteel Controle N:20 mannen N: 4 vrouwen N: 3 mannen N: 14 vrouwen 24 17 Opleidingsniveau en werksituatie bleken ook niet gelijk verdeeld te zijn over de groepen (zie tabel 2 en bijlage 5). Voor opleidingsniveau t(34.281)= -6.288, p<.001 en voor werksituatie: t(39)= -3.878, p<.001. Uit de tabellen van bijlage 5 kan geïnterpreteerd worden dat de controle conditie over het algemeen een hoger onderwijsniveau heeft genoten dan de experimentele conditie. Ook is de controle groep actiever op het gebied van werken en het volgen van een opleiding dan de experimentele conditie. Tabel 2. Gemiddelde (M) van opleidingsniveau en werksituatie met de standaard deviatie (SD) per conditie. Conditie Opleidingsniveau Werksituatie Experimenteel 1) M: 3.460 SD:2.949 Controle 2) M: 7.760 SD:1.348 M: 2.040 SD:1.122 M: 3.290 SD:.849 1): N=24 2): N=17 De CUDIT vragenlijst werd gebruikt als controle voor de condities. Er werd verwacht dat de experimentele groep, door hun aanmelding bij de GGZ voor cannabisgebruik, een 19
hogere score op de CUDIT dan de controle groep. De controle groep heeft namelijk geen aantoonbare problemen met cannabisgebruik. Het bleek inderdaad zo te zijn dat de groepen niet gelijk zijn aan elkaar op de CUDIT score, t(39)=18.461, p<.001. De gemiddelden (tabel 3) laat zien dat de experimentele groep significant hoger scoort op de CUDIT vragenlijst dan de controle conditie. De condities voldoen aan de verwachting. Tabel 3. Gemiddelde (M) van de CUDIT-score met de standaard deviatie (SD) per conditie. Conditie Cudit-score Experimenteel 1) M: 37.625 SD:4.753 Controle 2) M: 11.824 SD:3.861 1): N=24 2): N=17 De SOPT werd gebruikt als mate voor werkgeheugen. Aangezien de deelnemers in de controle conditie geen problemen hebben met middelmisbruik, werd verwacht dat het werkgeheugen van de controle conditie beter is. Tevens verkleint cannabisgebruik de capaciteit van het werkgeheugen (van Deursen et al., 2009). Het werkgeheugen werd gemeten met het aantal goed dat een deelnemer had op de SOPT taak. Hoe meer goede antwoorden, hoe beter het werkgeheugen. In tabel 4 staan de gemiddelde weergeven van het aantal goed op de SOPT taak. 20
Tabel 4. SOPT: Gemiddelde (M) van het aantal goed (M) met de standaard deviatie (SD) per conditie. Conditie Aantal goed Experimenteel 1) M: 40.917 SD:7.951 Controle 2) M: 43.765 SD:2.107 1): N=24 2): N=17 Uit een t-toets bleek dat, tegen de verwachting, de scores niet significant van elkaar verschilden, t(27.402)= -1.674, p=.106. Deelnemers uit de controle conditie hadden dus geen beter werkgeheugen dan deelnemers uit de experimentele conditie. De Brief Implicit Association Test (approach-avoidance BIAT) indiceert de AAT automatische actietendens, zonder met de taak te interfereren. Het kan dus gezien worden als een controle van de AAT. Bij de resultaten van de BIAT werd de D600 score gebruikt in plaats van de traditionele scoringsmethode. De D600 is een within-subject variabele, die de verschilscore tussen de reactietijden (in milliseconden) op cannabis-vermijdingtrials en cannabis-toenaderingtrials weergeeft. Per deelnemer wordt een gestandaardiseerde gemiddelde verschilscore berekend. De resultaten van de BIAT staan weergeven in tabel 5. Een positieve waarde houdt een toenaderingsbias in naar cannabis. Een negatieve waarde is een vermijdingsbias. Tevens bleek de D600 waarde gelijk te zijn verdeeld over de condities. 21
Tabel 5. BIAT scores: de gemiddelde (M) D600 waarde per conditie, met bijbehorende standaard deviatie (SD) Conditie Experimenteel 1) M:.1622 SD:.304 Controle 2) M: -.236 SD:.294 1): N=24 2): N=17 Uit deze resultaten bleek dat de condities significant van elkaar verschilden, t(39)=4.187, p<.001. Bij de experimentele conditie is er een toenaderingsbias, de D600-waarde is positief en verschilt significant van 0, t(24)=2.616, p=.015. Bij de controle conditie is er een vermijdingsbias. De waarde is negatief en de gemiddelde D600-waarde verschilt significant van nul, t(16)=-3.305, p=.004. Op basis van de BIAT kan gesteld worden dat de selectie van deelnemers geslaagd is. De experimentele conditie laat een toenaderingsbias op de BIAT zien en de controle conditie een vermijdingsbias. Naar verwachting uit dit zich ook op de AAT. Onderzoeksresultaten Om de AAT-score te bereken werden vier AAT-factoren gebruikt. Factor 1 houdt in dat er een cannabisplaatje getoond wordt en dat dit plaatje benaderd wordt, door het plaatje naar zich toe te trekken. Bij factor 2 wordt tevens een cannabisplaatje getoond, alleen moet de deelnemer het plaatje weg duwen, dus vermijden. Factor 3 toont een neutraal plaatje dat de deelnemer naar zich toe moet trekken en tot slot wordt bij factor 4 een neutraal plaatje getoond, die moet worden weggeduwd. Uit de theorie werd afgeleid dat cannabisgebruikers een cannabisplaatje sneller naar zich toe zullen trekken dan geen cannabisgebruikers. Dit is tegengesteld aan het wegduwen/vermijden van cannabisplaatjes. Voor de neutrale plaatjes werd geen verschil verwacht aangezien deze stimuli geen bias in de informatieverwerking 22
hebben. In tabel 6 staan de onderzoeksresultaten van de AAT factoren. Deze staan weergeven in medianen. De reden hiervoor is dat medianen minder gevoelig zijn voor uitschieters waardoor het als een betrouwbare maat wordt gezien voor de gemiddelde reactietijd. Hiernaast werd gebruik gemaakt van de Latency correct respons (LAT) in milliseconde (ms). Tabel 6: AAT-factoren: De medianen van LAT_reactietijden (M) met standaard deviatie (SD) per AAT-factor, voor het aantal deelnemers (N) per conditie. Conditie N M SD Factor 1 Experimenteel 24 635.438 136.186 Controle 17 581.706 123.821 Factor 2 Experimenteel 24 645.542 180.076 Controle 17 631.088 260.938 Factor 3 Experimenteel 24 624.771 143.120 Controle 17 647.647 230.757 Factor 4 Experimenteel 24 614.021 127.873 Controle 17 613.853 230.757 Deze reactietijden geven echter nog niet de AAT-score aan, waarmee de toenaderingsbias wordt gemeten. Er bestaat namelijk de mogelijkheid dat cannabisgebruikers op alle AAT-factoren een langzamere reactietijd hebben dan niet-gebruikers. Bijvoorbeeld door huidig drugsgebruik. Om de toenaderingsbias te meten werd gekeken naar de AATscore. Voor het berekenen van de AAT-score werden de medianen van RT-toenadering afgetrokken van RT-vermijding voor cannabisstimuli. Een positieve AAT-score houdt in dat er sneller toenadering wordt gezocht dan vermijding bij de cannabisstimuli. Verwacht werd dat cannabisgebruikers een positieve AAT-score hebben en dat de controle conditie een neutrale of negatieve AAT-score heeft (zie tabel 7). 23
Tabel 7. AAT score: De medianen van LAT_reactietijden (M) met standaard deviatie (SD) voor AAT-factor 1 AAT-factor 2, voor het aantal deelnemers (N) per conditie. Conditie N M SD Experimentele 24-10.104 109.58 Controle 17-49.382 189.92 Voor de tweede hypothese werd gekeken naar het werkgeheugen en dus naar de SOPT-scores. Er werd verwacht dat deze scores correleren met de CUDIT-score en de AATscore. Dit werd onderzocht voor zowel de experimentele als de controle conditie apart. Een goed werkgeheugen leidt tot minder hoge CUDIT-scores en tot neutrale AAT-scores. In tabel 4 staan de gemiddelde SOPT-scores per conditie. De gemiddelde CUDIT-scores staan weergeven in tabel 3 en de AAT-scores in tabel 7. Voor beide correlaties wordt een negatieve richting verwacht. Een hogere score op de SOPT gaat samen met een lagere score op de AAT en een lagere score op de CUDIT. De laatste hypothese stelde dat in zowel de experimentele- als de controleconditie de score op de AAT (tabel 7) correleert met de BIAT score (tabel 5), aangezien beiden hetzelfde construct beogen te meten, zonder elkaar te interfereren. Toetsingsresultaten De eerste hypothese verwachtte dat cannabisgebruikers een snellere toenadering hebben naar cannabisplaatjes (AAT-factor 1) dan niet-gebruikers. Hier tegenover staat dat cannabisgebruikers langzamer zijn in de vermijding van cannabisplaatjes (AAT-factor 2) in vergelijking met de controle conditie. Voor de neutrale plaatjes werd geen verschil verwacht. Deze hypothese werd onderzocht met een onafhankelijke t-toets. De assumpties voor de onafhankelijke t-toets zijn 1. Normaal verdeling in beide populaties 2. Homogeniteit van de 24
varianties en 3. Onafhankelijkheid van de proefpersonen. De reactietijden bleken voor factor 2 en 3 niet gelijk verdeeld. Uit de Kolmogorov-Smirnov test bleek respectievelijk t(41)=.233, p<.001 en t(41)=.144, p=0.031. Het bleek dat alleen factor 1 en factor 4 gelijk verdeeld waren. Voor factor 2 en 3 is een non-parametrische test gebruikt. Uit de resultaten bleek dat de AAT-factoren niet significant van elkaar verschillen tussen de condities. Dit is dus voor factor 1 en 2 tegen de verwachting in, Factor 1: t(39)=1.280, p=.208 en Factor 2: U=185.500, z=-.490, p=.633. Opvallend is dat de controle conditie zelfs sneller is bij de toenadering van cannabis dan de experimentele conditie. Tevens verschillen AAT-Factor 3 en 4 niet tussen de condities, Factor 3: U=197.000, z=-.185, p=.860 en Factor 4: t(39)=0.004, p=.997. Bij de mann-whitney is gekozen voor de exacte methode vanwege de kleine steekproef. Er is bij zoveel de parametrische als bij de non-parametrische toetsen tweezijdig getoetst. Echter, als er eenzijdig wordt getoetst vanwege de specifieke verwachting wordt tevens geen significante resultaten gevonden. Voor de toenaderingsbias werd gekeken naar AAT-scores (AAT factor 1- factor 2). Deze AAT-score was niet gelijk verdeeld. Uit de Kolmogorov-Smirnov bleek t(41)=.148, p=.024, er is dus gebruik gemaakt van een non-parametrische test. Uit deze test bleek, tegen de verwachting in, geen significant verschil tussen de condities, U=198.000, z==.159, p=.886. Deze p-waarde is op basis van tweezijdig testen. Ook hier geldt dat bij een eenzijdig toets geen significante resultaten worden gevonden. Met de tweede hypothese werd voorspeld dat het aantal goede antwoorden op de SOPT negatief correleert met de individuele CUDIT score en de AAT-score. Hiervoor werd gebruik gemaakt van een bivariate correlatie. De assumpties voor een bivariate correlatie zijn 1. De variabelen zijn normaal verdeeld, 2. Er is een lineaire relatie en 3. De proefpersonen zijn onafhankelijk van elkaar. De variabelen (SOPT-score, CUDIT-score en AAT-score) bleken niet normaal verdeeld. Uit de Kolmogorov-Smirnov kwam respectievelijk t(41)=.236, 25
p<.001, t(41)=.200, p<.001 en t(41)=.148, p=.024. Voor het berekenen van de correlatie is de Kendall s tau correlatie gebruikt, deze is non-parametrisch en geschikt voor variabelen die niet normaal verdeeld zijn. Tevens is deze correlatie geschikt voor een kleine steekproef. Tegen de verwachting in bleken er geen significante correlaties te zijn, voor zowel de experimentele conditie als de controle conditie. Voor de experimentele conditie is de correlatie tussen SOPT en CUDIT τ= -.096 en deze is niet significant, p=.265. Dit geldt ook voor de controle conditie, τ=.087 en p=0.338. De correlaties tussen de SOPT en de AATscores zijn tevens niet significant, voor de experimentele conditie: τ= -.101 en p=.250 en voor de controle conditie, τ=-.302 en p=.052. Deze correlaties zijn eenzijdig getoetst aangezien er een specifieke verwachting over bestond. De laatste hypothese voorspelde dat de AAT-score positief correleert met de BIAT score. Bij beide scores houdt namelijk een positieve score een automatische toenaderingstendens in. Er is eenzijdig getoetst vanwege de specifieke hypothese dat de scores positief correleren. Dit bleek niet zo te zijn voor de gehele steekproef τ=.067 en p=.268. Dit is te verklaren vanuit het feit dat bij de AAT geen toenaderingsbias werd gevonden bij de experimentele conditie. Tot slot werd exploratief gekeken naar de correlatie tussen het werkgeheugen en de impliciete associaties. Uit de theorie kan afgeleid worden dat hoe beter het werkgeheugen, hoe minder invloed van de impliciete processen. Het aantal goed op de SOPT correleert dus negatief met de D600-waarde (de mate van toenaderingsbias) van de BIAT. Voor de experimentele conditie bleek deze correlatie significant te zijn, τ=-.265 en p=.038, als eenzijdig wordt getoetst. 26
Conclusie & Discussie In deze studie werd bekeken of cannabisgebruik en gerelateerde problemen samenhangen met de automatische toenaderingstendens ofwel toenaderingsbias naar cannabis. Het uiteindelijke doel van dit onderzoek is om in de klinische praktijk de Approch Avoidance taak (AAT) te gebruiken als trainingsmiddel om de toenaderingsbias en daarmee cannabisgebruik te verminderen. Tevens is het doel hiermee de kans op een terugval te verkleinen. Uit de incentive-sensitization theorie en het dual process model werd afgeleid dat cannabisgebruikers (in dit onderzoek zowel deelnemers met een DSM-IV diagnose verslaving en misbruik) een sterke toenaderingstendens naar cannabis hebben. Cannabis wordt als belonend ervaren en prikkels die geassocieerd worden met het middel leiden tot een automatische actietendens. Dit uit zich naar verwachting op de AAT. Bij deze taak is de toenadering naar cannabisstimuli sterker dan de vermijding waardoor het verschil in deze reactietijden groot is. Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat de AAT bij deze groep deelnemers geen onderscheid kon maken tussen cannabisgebruikers en niet-gebruikers op een AAT-taak. De verwachting over de reactietijden werd niet onderbouwd. Ten eerste verschilden de reactietijden tussen de condities niet significant van elkaar. Ten tweede werd per individuele deelnemer gekeken naar de AAT-score, waarmee de toenaderingsbias wordt weergeven. Deze AAT-score verschilden niet tussen de condities. Er was geen sprake van een toenaderingsbias bij de experimentele conditie. De toenaderings/vermijdings BIAT poogt hetzelfde construct als de AAT te meten, namelijk de toenaderingsbias. Beide impliciete metingen ontstaan uit dezelfde appetitieve motivatie van het impulsieve systeem, dat leidt tot een positieve correlatie tussen de metingen (Wiers et al., 2007). Uit deze studie bleek dat de BIAT niet correleerde met de AAT. Dit kan verklaard worden vanuit de resultaten van de AAT. De AAT was niet in staat een onderscheid te maken tussen de condities. De BIAT maakte wel onderscheid tussen de condities. Bij de 27
experimentele conditie was sprake van een toenaderingsbias en bij de controle conditie van een vermijdingsbias. Deze resultaten onderbouwen dat de AAT niet in staat was onderscheid te maken tussen gebruikers en niet-gebruikers. De Executieve Functies spelen een grote rol bij het ontstaan en in stand houden van verslavingen. Om deze reden werd in deze studie aandacht besteed aan het belangrijkste onderdeel van de Executieve Functies, namelijk het werkgeheugen. Er werd verwacht dat het werkgeheugen invloed heeft op het cannabisgebruik (gemeten met de CUDIT) en op de AATscore. Adolescenten met een goed werkgeheugen zijn namelijk in staat om hun automatische impulsen in te houden waardoor deze adolescenten meer controle hebben over hun cannabisgebruik. De reactietijden bij toenadering en vermijding verschillen dan minder van elkaar, er is meer controle over de automatische impulsen. Het bleek tegen de verwachting in, dat de SOPT als mate voor werkgeheugen dit onderscheid niet kon maken. Een goed werkgeheugen voorspelde niet het cannabisgebruik en de AAT-factor. Wat echter wel werd gevonden was dat de BIAT negatief correleerde met het werkgeheugen van de cannabisgebruikers. Een beter werkgeheugen leidt tot minder beïnvloeding van het impliciete geheugensysteem. Uit het onderzoek van Cousijn et al. (2011) werd eerder geen relatie gevonden tussen de toenaderingsbias en het cannabisgebruik en gerelateerde problemen bij de baselinemeting. Volgens de onderzoekers suggereerde dit een beperking in de constructvaliditeit. Het verschil met deze studie is echter dat in de studie van Cousijn et al. (2011) de AAT-score cannabisgebruik kon voorspellen bij een follow-up van zes maanden. Met de resultaten van deze studie is dit niet mogelijk aangezien de verschillen tussen toenadering en vermijding in beide condities vaak neutraal of negatief waren. Het is opvallend dat er wel automatische toenadering en vermijding geheugenassociaties zijn gevonden. De steekproef voldeed hier aan de verwachting dat 28
cannabisgebruikers een automatische toenadering en niet-gebruikers een automatische vermijding hebben. Naar aanleiding van deze studie en eerder onderzoek kan gesteld worden dat mogelijk andere factoren betrokken zijn bij het ontstaan van de toenaderingsbias op de AAT. Deze factoren maken de relatie tussen cannabisgebruik en een toenaderingsbias niet lineair. Cannabisgebruik en een aanmelding bij de GGZ zijn mogelijk niet de enige voorspellers voor een toenaderingstendens naar cannabis. Het is nog onduidelijk of er mediatoren en moderatoren zijn die in relatie staan met de toenaderingsbias en hierna is vervolgonderzoek nodig. Al eerder genoemd in deze studie is de rol van modeling. Modeling kan verklaren waarom er geen verschil in de toenaderingsbias bij de controle en de experimentele conditie werd gevonden. Dit is echter nog niet onderbouwd en hierna kan meer vervolgonderzoek komen. Naast de vragen over de constructvaliditeit van de AAT kunnen de niet significante resultaten deels toegeschreven worden aan methodologische beperkingen in deze studie. Ten eerste kan in vervolgonderzoek beter gekeken worden naar de deelnemers. In deze studie was de deelname aan het onderzoek vrijwillig en zonder beloning. Deelnemers geworven in de JellinekJeugd en de Brijder hadden dus een zekere motivatie voor behandeling en voor deelname aan deze training. Er waren echter ook veel cliënten die niet mee wilden doen. De mogelijkheid ontstaat dat aan deze studie alleen zeer gemotiveerde cliënten hebben deelgenomen. Motivatie is onderdeel van de zelfregulatie, waardoor de steekproef van de experimentele conditie mogelijk alleen uit adolescenten met een goede zelfregulatie bestond. Dit wordt ook onderbouwd door het niet-significante verschil tussen de condities op werkgeheugen. Adolescenten met een betere zelfregulatie (motivatie én werkgeheugen) zijn in staat hun automatische impulsen beter te controleren. Door deze selectie van deelnemers kan het zijn dat alleen cliënten deelnamen, die in staat zijn hun automatische actietendensen in te houden. De zelfregulatie wordt tevens bevorderd door de testsituatie achter de computer 29