Opzet Polikliniek Antipsychotica Screening bij mensen met een verstandelijke beperking en het gebruik van antipsychotica Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten Stichting Prisma, Biezenmortel Hylke Bergisch, 3 e jaars aios AVG 2014
Inhoudsopgave Inleiding.3 Cirkel van Deming..4 Cirkel van Deming; ronde 1.5 Plan 1 Do 1 Act 1 Check 1 Cirkel van Deming; ronde 2.7 Plan 1 Do 1 Act 1 Check 1 Conclusie..8 Borging 8 Referenties..9 Bijlagen en aanvullende documenten 10 2
Inleiding Aanleiding: In het kader van de opleiding tot AVG stelt de aios in het derde jaar een kwaliteitsproject op ter verbetering van de kwaliteit van (medische) zorg. Voor een gestructureerde en gecontroleerde benadering wordt gebruik gemaakt van de Cirkel van Deming (zie beschrijving hieronder), waarbij tweemaal de vier fasen van deze cirkel doorlopen wordt. Antipsychotica is een frequent voorgeschreven medicament in de sector van mensen met een verstandelijke beperking (VB). Gerda de Kuijper vond een prevalentie van antipsychotica bij mensen met een VB verbonden aan een zorginstelling van 32.2%. Gedragsproblemen waren in 58% van de gevallen de reden van voorschrijven en psychotische stoornissen of psychotische symptomen in 22.5% van de gevallen. Antipsychotica wordt veelal voor langere tijd voorgeschreven; 78% van de mensen in haar studie gebruikt antipsychotica meer dan vier jaar (de Kuijper et al. 2010). Aangezien medicatie naast werking ook bijwerkingen hebben ligt er voor de voorschrijvend arts de verantwoordelijkheid deze periodiek te evalueren. De meest voorkomende bijwerkingen bij het gebruik van een antipsychoticum zijn onder te verdelen in categorieën, namelijk metabole, cardiovasculaire, neurologische, hematologische, gastro-intestinale en urogenitale bijwerkingen. De afgelopen jaren is steeds meer aandacht voor deze periodieke controle ontstaan, waarbij de werkgroep Somatische complicaties bij Antipsychotica gebruik, bestaande uit (kinder- en jeugd) psychiaters, internisten en een apotheker, opgericht is om onder andere een richtlijn te ontwikkelen. In 2008 publiceerde W. Cahn et al. een overzichtsartikel. Doel: Het doel van dit kwaliteitsproject is het opzetten van een systematische, periodieke (minimaal jaarlijkse) controle op werking en bijwerking(en) van antipsychotica bij mensen met een verstandelijke beperking en het gebruik van antipsychotica. 3
Cirkel van Deming: Voor een gestructureerde en gecontroleerde kwaliteitsverbetering is het gebruik van de Cirkel van Deming, ontwikkeld door William Edwards Deming, een toepasbaar model. Dit model, ook wel PDCAcyclus genoemd, maakt gebruik van vier fasen; plan, do, check, act. Plan: Planningsfase. Kijk naar de huidige werkzaamheden en definieer het probleem. Stel een plan op met heldere doelstellingen; SMART gedefinieerd. Do: Uitvoeringsfase. Voer het plan uit en draag zorg voor kwaliteitsmetingen. Check: Controlerende fase. Het resultaat van de verbetering wordt gemeten, geanalyseerd en vergeleken met de oorspronkelijke situatie en de doelstellingen. Act: Handelingsfase. Aan de hand van de gevonden resultaten en constateringen wordt het plan bijgesteld Deze cirkel kan meerdere malen doorlopen worden en draagt op die wijze bij aan een continue bewaking van het proces en zijn verbetering. 4
Cirkel van Deming, ronde 1 Plan 1 Uitzoeken wat de huidige gang van zaken is met betrekking tot monitoring binnen Stichting Prisma en bij andere zorgorganisaties. Literatuuronderzoek ten aanzien van de gewenste controles verrichten en beoordelen of de kwaliteitsverbetering praktisch haalbaar is binnen Stichting Prisma. Do 1 Binnen Stichting Prisma is toenemend aandacht voor periodieke controles bij mensen met antipsychotica gebruik. Echter deze periodieke controles zijn niet voldoende gestructureerd met verschillende werkwijzen per arts en per cliënt. Op dit moment is er geen vaste jaarlijkse screening met oproep, waardoor cliënten hun jaarlijkse evaluatie wel eens missen. Op dit moment bestaat, behoudens een clozapine protocol, geen protocol omtrent de monitoring van antipsychotica binnen de organisatie. Doel is daarom een systematische, periodieke screening op de werking en bijwerking(en) van antipsychotica op te zetten. Om te beoordelen of er een draagvlak is en het kwaliteitsproject praktisch haalbaar is, heeft overleg met AVG-artsen, (praktijk)verpleegkundigen, manager en apotheker plaatsgevonden. Hieruit bleek dat binnen elke groep behoefte was aan een systematische screening. Artsen pretendeerden deze ten behoeve van kwaliteit van zorg, voor meer continuïteit en meer uniformiteit. Met daaruit voortvloeiend meer efficiënt werken. Verpleegkundigen zagen eveneens een kwaliteitsslag in de zorg en zij willen graag meer duidelijkheid omtrent wel/niet accepteren van bepaalde bijwerking(en), zoals bewegingsproblematiek, en adviezen hoe om te gaan met deze bijwerking(en). De manager van het medische gezondheidscentrum zag het belang van dit kwaliteitsproject in het kader van verbetering van kwaliteit van zorg en als verplichte zorg. De apotheker pretendeerde dit eveneens, gecombineerd met het bevorderen van de medicatiereview tussen arts en apotheker, waarbij meer gericht advies gegeven kan worden. Als laatste heeft overleg plaatsgevonden met de Gezondheidsraad commissie, ook in deze commissie bestond draagvlak voor dit kwaliteitsproject. Het kwaliteitsproject is een realistisch project. Bij andere zorgorganisaties zijn vergelijkbare projecten opgezet. Bij GGz Brebrug is reeds een lopende screening en worden patiënten opgeroepen voor deze screening. En er is een goed draagvlak binnen de organisatie. Bij Stichting Prisma gaat het hierbij om circa 235 cliënten. Middels de literatuurstudie, zoals beschreven in de inleiding, is een format opgesteld. Tevens is een werkinstructie voor artsen, (praktijk)verpleegkundigen en medisch secretariaat opgesteld en mondeling toegelicht. Informatiebrieven zijn opgesteld, gericht aan cliënt, wettelijk vertegenwoordigers en persoonlijk ondersteuner, teamleider en artsen (huisartsen en cardiologie maatschap). Uitnodigingen: gezamenlijk met een (praktijk)verpleegkundige is een schema opgezet met betrekking tot uitnodigen van cliënten. Cliënten worden per woonvoorziening opgeroepen voor de controle. 5
Check 1 Literatuurstudie: Dit format is meerdere malen met artsen en (praktijk)verpleegkundigen besproken en aangepast ter bevordering van het gebruik. Verbeterpunten: Act 1 - Cliënten worden op de lijst gemist: de lijst met antipsychotica gebruikers komt van één apotheek, de grootste leverancier van Stichting Prisma. Wenselijk is deze cliëntenlijst compleet te maken. Afgesproken wordt dat artsen de namen van cliënten doorgeven aan de (praktijk)verpleegkundige en zij verwerkt deze in de lijst (bijvoorbeeld n.a.v. medicatiereview of MDO) - Nieuwe cliënten: nieuwe cliënten worden door de arts aangemeld bij de (praktijk)verpleegkundige. Zij regelt vervolgens de controle afspraken - Grootste uitdaging is planning. Dit gezien de overvolle agenda s van de artsen, maar ook van de (praktijk)verpleegkundigen en andere ondersteunende diensten. Diverse gesprekken met artsen, verpleegkundigen en de manager omtrent deze uitdaging hebben plaatsgevonden. Uiteindelijk wordt besloten de screening niet geheel door de artsen te laten uitvoeren maar (in eerste instantie ) twee praktijkverpleegkundigen te trainen en deze de controle uit te laten voeren. Bij twijfel zal de arts tijdens consultatie betrokken worden of zal de cliënt op het spreekuur van de arts komen ter evaluatie. Dit besluit is genomen daar de (praktijk)verpleegkundige de afgelopen jaren een meer constante factor zijn, de huidige artsenbezetting groeiende is, echter er is ook frequent sprake van artsen (a(n)ios-en) die komen en gaan. De verbeterpunten die voortkwamen uit de check fase zijn ingevoerd. Met name de praktijkverpleegkundige heeft een grotere inzet gekregen; bijhouden cliëntenlijst, planning uitvoeren en de controles uitvoeren. Om deze reden is de Poli Antipsychotica Screening opgezet, uitgevoerd door een praktijkverpleegkundige en gesuperviseerd door een AVG. Een draaiboek voor deze poli wordt ontwikkeld. 6
Cirkel van Deming, ronde 2 Plan 2 De formulieren en instructies zijn gereed voor gebruik. De volgende stap is het ontwikkelen van een draaiboek omtrent de opzet van de Poli Antipsychotica Screening. Hierin zullen taken van diverse (para)medici beschreven worden, zoals het bijhouden van de cliëntenlijst, de wijze van planning en de systematische screening. Do 2 Gezamenlijk met de praktijkverpleegkundige (praktijk-vpk) wordt het draaiboek opgezet middels frequent overleg en terugkoppeling na overleg met AVG-artsen. - Planning: één maand voor het multidisciplinair overleg vindt de screening plaats en tevoren wordt bloed geprikt. De praktijk-vpk draagt hier zorg voor (incl. uitnodiging). Een trial met 50 cliënten wordt gestart. (NB: Binnen Stichting Prisma heeft een woonvoorziening minimaal eens per jaar een multidisciplinair overleg) - Planning: twee maanden voor de afspraak geeft de praktijk-vpk het formulier van de screening aan de behandelend arts; hij/zij vult in om welke antipsychoticum/antipsychotica het gaat, de duur van gebruik, het effect hiervan, de reeds bekende negatieve effecten en of de arts extra lab controle wil hebben. Daarna gaat dit formulier retour naar de praktijk-vpk. - Planning: de praktijk-vpk voert de screening uit, zij vult het formulier in en verzamelt de bloeduitslagen. Daarna gaat het formulier opnieuw naar de behandelend arts. Hij/zij vult in welke acties nodig zijn en wanneer de volgende screening plaats zal vinden (dit zal het meest frequent 1x/jaar zijn). Het formulier gaat retour naar de praktijk-vpk en zij draagt zorg voor het digitaliseren van het formulier en de vervolgafspraak. - Trainen praktijk-vpk door aios AVG: deze training is met name gericht op de mogelijke bewegingsstoornissen - De poli wordt alleen gepland op momenten dat een AVG in huis is zodat waar nodig, bijvoorbeeld bij twijfel over bepaalde bewegingen, supervisie gevraagd kan worden. Bij onoverkomelijke zaken zal de cliënt op een later tijdstip op het spreekuur van de arts gepland worden - Bij weigering van cliënt overlegt de praktijk-vpk altijd met de behandelend arts. Hij/zij neemt een besluit in deze. Check 2 In overleg met AVG-artsen en verpleegkundigen werd duidelijk dat op een aantal punten winst te behalen valt, namelijk - Op bloedprikken. Meerdere bloedprikacties kunnen beter op elkaar afgestemd worden, zoals controle voor diabetes mellitus, schilkliercontrole etc. - Aanmelden nieuwe antipsychotica gebruikers behoeft aandacht. De ene keer wordt met spoed een cliënt aangemeld welke op doorvraag geen spoed blijkt te zijn en een andere keer wordt aanmelden (nog) vergeten. Middels evaluatie in het artsenoverleg zal hier aandacht aan worden besteed. 7
Act 2 - Digitaliseren van het formulier. Er wordt gesproken over het digitaliseren van het huidige protocol in het EPD. Op dit moment vinden echter wijzigingen van het EPD plaats waardoor deze actie on hold is gezet. - Vragenlijst omtrent familieanamnese. Reeds eerder is gebleken dat (persoonlijk) begeleiders vragen omtrent de familie zeer beperkt konden beantwoorden en dat deze anamnese tijdrovend was. Om die reden is gekozen de familieanamnese los te koppelen van dit kwaliteitsproject. Er zal een verdere planning voor het komende jaar gemaakt worden. Voor nu vindt de screening geheel plaats door de praktijk verpleegkundige met de AVG-arts op de achtergrond aanwezig. In het artsenoverleg zal periodiek aandacht worden besteed aan de Poli Antipsychotica Screening. Dit ter bevordering van de kwaliteit van zorg voor mensen met een verstandelijke beperking en antipsychotica gebruik. Conclusie Het doel van dit kwaliteitsproject was het opzetten van een systematische, periodieke screening op de werking en bijwerking(en) van antipsychotica. Dit project heeft zich ontwikkelt tot de opzet van een goedlopende poli antipsychotica screening. Minimaal jaarlijks worden cliënten met het gebruik van een of meer antipsychotica opgeroepen voor de screening. Middels het opsporen van werking en bijwerking kan een meer adequate behandeling ingezet worden. Bijvoorbeeld bij het diagnosticeren van metabool syndroom, een bewegingsstoornis of een verlengt QTc-tijd op het ECG. Komend jaar zal verder geïnvesteerd worden in het implementeren van deze poli met name op het gebied van tijdmanagement, behendigheid en actualiseren van het protocol. Borging Het formulier en de werkinstructie van de poli antipsychotica screening zijn gedigitaliseerd. Er is een lopende, minimaal jaarlijkse, screening opgezet welke geborgd wordt door een praktijkverpleegkundige binnen de organisatie. De gescreende cliënten zijn reeds ingepland voor het komende jaar en zij krijgen te zijner tijd de uitnodiging. De praktijkverpleegkundige heeft nauw contact met de AVG voor overleg. 8
Referenties 1. W. Cahn et al. Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik. Overzichtsartikel. Tijdschrift voor psychiatrie 50(2008)9; 579-591. 2. G. de Kuijper. Aspects of long-term use of antipsychotic drugs on an off-label base in individuals with intellectual disability. Proefschrift. 2013. 3. Farmacotherapeutisch Kompas, CVZ, Zorginstituut Nederland 4. D. Cohen. Screening op metabole complicaties van atypische antipsychotica bij volwassen patiënten met schizofrenie. Tijdschrift voor psychiatrie 52(2010)2, 111-115. 5. Dr. P.N. van Harten. Bewegingsstoornissen door medicijngebruik. Een handleiding voor psychiatrisch verpleegkundigen. Soesterberg. Herdruk 2007. 6. http://www.btsg.nl/infobulletin/deming%20cirkel.html 7. http://www.pdcacyclus.nl/william-edwards-deming/deming-cirkel 9
Bijlagen Bijlage 1: Draaiboek Poli Antipsychoticascreening Bijlage 2: Informatiebrieven voor wettelijk vertegenwoordiger, teamleider en persoonlijk ondersteuner, huisarts Bijlage 3: Brief t.b.v. de uitnodiging voor de Poli Antipsychotica Screening Aanvullende documenten De volgende documenten zijn te bevragen bij Hylke Bergisch, aios AVG werkzaam bij Stichting Prisma. - Vragenlijst voorafgaand aan antipsychotica poli - Behandelprotocol Antipsychotica - Checklist bijwerkingen antipsychotica 10