Inkomensondersteuning U kunt dit formulier digitaal invullen, uitprinten en opsturen Aanvraagformulier B Voor inwoners die geen maandelijkse Pwet-uitkering ontvangen, krijgt u wel een maandelijkse Pwet-uitkering, gebruik dan het verkorte formulier A. Dit gedeelte niet invullen Datum ontvangst Consulent GWS-code Cliëntnummer Cliëntnummer partner Werkproces Werkproces Bijzondere bijstand Bijdrage COG Bijdrage DG Kwijtschelding Ind.inkomenstoeslag Bijdrage schoolgeld / zwemgeld / gelrepas Coll. ziektekostenverzekering Ind.studietoeslag Persoonlijke gegevens aanvrager en voorletters: Geboortedatum: Burgerservicenummer (BSN): Emailadres: Telefoonnummer: IBAN bankrekening waarop de bijzondere bijstand gestort kan worden Persoonlijke gegevens partner (indien van toepassing) en voorletters: Geboortedatum: Burgerservicenummer (BSN): Legitimatie U dient een kopie bij te voegen van uw legitimatiebewijs en (indien van toepassing) van uw partner. Persoonlijke gegevens medebewoners Is er sprake van medebewoning, door bijvoorbeeld kinderen, ouders, kostgangers of onderhuurders? Nee Ja, vermeld namen en geboortedata en het soort inkomen ( bv DUO, AOW etc) 1 2 3 4 5 6 medebewoner Relatie tot u ( kind, zus etc) Soort inkomen NB In geval van onderhuur / verhuur moet u een huurovereenkomst en huurbetalingsbewijzen tonen. Versie 2014 Pagina 1 van 5
Bezittingen en schulden Bewijsstukken bijvoegen van uw (gezamenlijke) netto inkomen en uw bezittingen en schulden op de eerste dag van de maand waarin u deze aanvraag indient. Dit geldt voor alle medebewoners! Bovendien alle bankafschriften van de 3 maanden hieraan voorafgaand. Alles inclusief bezittingen en schulden van kinderen tot 18 jaar. Bank-, giro-, en spaarrekening: Rekeningnummer Ten name van Datum saldo Saldo Hebt u een eigen woning, woonboot, stacaravan e.d. in binnen- of buitenland? ja nee Zo ja, dan zal de behandelende consulent u informeren over bewijsstukken. Hebt u een auto, motor, caravan, boot e.d.? ja nee Zo ja, dan bewijsstukken bijvoegen zoals kenteken- of registratiebewijs. Hebt u schulden? ja nee Zo ja, dan bewijsstukken bijvoegen, ook van uw maandelijkse aflossing. Bij de vaststelling van uw bezittingen worden uw schulden in mindering gebracht. Netto inkomen per maand Aanvrager Partner (indien van toepassing) Arbeid Uitkering Pensioen Alimentatie Heffingskortingen Belastingdienst Overig inkomen Betaalperiode Per 4 wk/mnd Kruis hieronder aan welke inkomensondersteunende voorzieningen u aanvraagt Lees eerst de voorwaarden in de toelichting. Bijzondere bijstand Een kopie van de nota of offerte. Als de kosten hoger zijn dan 300,00, eerst een prijsopgave indienen. Voor medische kosten de (gezins)polis van de zorgverzekeraar en een vergoedingspecificatie of afwijzing van de zorgverzekeraar. Als u de kosten al hebt gemaakt (max 1 jaar geleden) > Kopieën van uw (gezamenlijke) inkomen en vermogen: kopieën van alle bank/girorekeningen, bezittingen en schulden op de eerste dag van de maand waarin u de kosten hebt gemaakt. Tandartskosten: voor grote behandelingen moet u eerst een begroting van de tandartskosten indienen zodat kan worden onderzocht of er bijzondere bijstand mogelijk is. Als u er voor kiest de behandeling alvast te starten dan is dit op eigen risico. Zorg ervoor dat u voldoende bent verzekerd voor tandartskosten. Let op: De aanvraag kan niet in behandeling worden genomen als u niet alle gevraagde bewijsstukken bijvoegt. Voor wie vraagt u de bijstand aan? u zelf uw partner uw kind(eren), namelijk: Versie 2014 Pagina 2 van 5
Voor welke kosten vraagt u de bijstand aan? Personenalarmering Bewindvoering /budgetbeheer Bril of contactlenzen Hoortoestel en batterijen hoortoestel Kraamzorg Orthopedische schoenen Reiskosten naar artsen Computer (lees de voorwaarden in de toelichting) Pedicure Eigen bijdrage Wmo (CAK) Maaltijdvoorziening Eigen bijdrage rechtsbijstand en griffierechten Steunzolen Tandartskosten Woonlasten aangepaste of seniorenwoning (huurspecificatie en huurtoeslag aantonen) Anders, namelijk: Kwijtschelding gemeentelijke belastingen vul uw aanslagnummer in: Bijdrage chronisch zieken, ouderen en gehandicapten (let op! Niet aanvragen als uw gezamenlijke inkomen hoger is dan de inkomensgrens van 110%, zie toelichtingenblad) Kruis aan wat van toepassing is: U bent pensioengerechtigd of ouder U hebt een geldige Gehandicaptenparkeerkaart U gebruikt een Wmo-voorziening U ontvangt periodiek bijzondere bijstand voor medische kosten Als u niet voldoet aan één van bovenstaande voorwaarden, kruis dan hieronder aan wat van toepassing is en voeg één bewijsstuk bij: U ontvangt een WIA-WAO of WAJONG-uitkering van 80-100% U hebt een diabetespaspoort; U hebt een indicatiebesluit van actuele AWBZ-zorg (afgegeven door CIZ); U hebt een verklaring van uw arts waaruit blijkt dat u chronisch ziek of gehandicapt bent. Individuele Inkomenstoeslag (let op! Niet aanvragen als uw gezamenlijke inkomen hoger is dan de inkomensgrens van 110%, zie toelichtingenblad) Kopieën van uw (gezamenlijke) netto inkomen van de afgelopen 12 maanden (bijvoorbeeld loon- of uitkeringsspecificaties of bankafschriften); Kopieën van de (gezamenlijke) banktegoeden van alle aanvragers van de afgelopen 12 maanden Individuele studietoeslag U bent 18 jaar of ouder en hebt recht op studiefinanciering of op een tegemoetkoming op grond van de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten (WTOS). Bovendien is bij u vastgesteld dat u niet in staat bent tot het verdienen van het wettelijk minimumloon maar dat u wel mogelijkheden hebt tot arbeidsparticipatie. Bijvoegen bewijsstuk WTOS/WSF Bijdrage duurzame gebruiksgoederen voor personen ouder dan de pensioengerechtigdeleeftijd (let op! Niet aanvragen als uw gezamenlijke inkomen hoger is dan de inkomensgrens van 110%, zie toelichtingenblad) Kopieën van uw (gezamenlijke) netto inkomen in de maand van aanvraag en in diezelfde maand van de afgelopen 4 jaar (bijvoorbeeld loon- of uitkeringsspecificaties of bankafschriften); Kopieën van de (gezamenlijke) banktegoeden van alle aanvragers in de maand van aanvraag en in diezelfde maand van de afgelopen 4 jaar. Bijdrage Welzijn (let op! Niet aanvragen als uw gezamenlijke inkomen hoger is dan de inkomensgrens van 110%, zie toelichtingenblad) Voor zwemlessen een inschrijvingsbewijs bijvoegen. Voor de andere kosten is geen betaalbewijs nodig. Voor wie vraagt u de bijdrage aan? u zelf uw partner Versie 2014 Pagina 3 van 5
uw kind(eren) namelijk: Wat vraagt u aan? Extra bijdrage voor zwemles ( 500,00) in het Lentebad in Zevenaar. Deze vergoeding wordt rechtstreeks overgemaakt aan het Lentebad. Door ondertekening van deze aanvraag stemt u daar mee in. Extra bijdrage voor zwemles (500,00) in "Den Helder" in Doesburg. Extra bijdrage (100,00) voor ouders met kinderen op het voortgezet onderwijs. Vul hieronder naam en geboortedatum in van uw kinderen die voortgezet onderwijs volgen: Gelrepas Vul hieronder naam en geboortedatum in van uw kinderen Geboortedatum Collectieve ziektekostenverzekering bij Menzis (LET OP: Niet aanvragen als uw gezamenlijke inkomen hoger is dan de inkomensgrens van 120% en u niet minimaal verzekerd bent op basis van het eerste aanvullende pakket en tandverzorgd 1, zie toelichtingenblad) Wilt u deelnemen aan deze verzekering? ja nee Zo ja, dan een kopie van de (gezins)polis van Menzis bijvoegen. Machtiging voor het opvragen van relevante gegevens Ondergetekende machtigt de gemeente relevante gegevens op te vragen bij derden, zoals huisarts, specialist, inlichtingenbureau of belastingdienst en bovendien relevante informatie te verstrekken aan adviserende en uitvoerende instanties. Ondertekening Ondergetekende doet een beroep op de aangekruiste inkomensondersteunende regelingen en verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ja, ik geef toestemming om mijn aanvraag te bespreken in het Sociaal Team indien nodig Datum: Aanvrager Handtekening Partner (Indien van toepassing) Vergeet niet de gevraagde bewijsstukken bij te voegen van alle aanvragers (zie checklist pagina 6). Uw aanvraag kan anders niet in behandeling worden genomen. Versie 2014 Pagina 4 van 5
Checklist bewijsstukken Kopie legitimatiebewijs (identiteitskaart / paspoort) Inkomensgegevens: loonspecificaties, uitkeringsspecificatie van de laatste 3 maanden. Voor de individuele inkomenstoeslag geldt inkomensgegevens van de laatste 12 maanden. Bij onderhuur /verhuur: huurovereenkomst en huurbetalingsbewijzen ( betaling via bank) Kopieën alle bank- giroafschriften van laatste 3 maanden, voor de individuele inkomenstoeslag geldt afschriften van de laatste 12 maanden Overzicht schulden/ leningen Kopieën overig vermogen waardepapieren, kentekenbewijs auto, eigen woning etc. Polis zorgverzekering Alarmsysteem > bijvoegen: nota abonnementskosten, nota aansluitkosten specificatie zorgverzekeraar Bewindvoering > bijvoegen: rechterlijke beschikking bewindvoering en nota s bewindvoerder Bril / contactlenzen > bijvoegen: betaalde nota/ offerte van opticien en bewijs eigen bijdrage zorgverzekering Eigen bijdrage thuiszorg > Eindverantwoording PGB, nota s CAK PC regeling > bijvoegen offerte voor een nieuwe computer (maximale vergoeding is 750,00) Tandartskosten /orthodontie > bijvoegen: nota tandarts, specificatie zorgverzekeraar, begroting tandarts/ orthodontist Rechtsbijstand en griffierecht > bijvoegen: diagnosedocument Juridisch Loket, toevoeging van de Raad voor Rechtsbijstand, nota advocaat en nota griffiekosten Kraamzorg > bijvoegen: specificatie zorgverzekering Bijdrage chronisch zieken ouderen en gehandicapten > bijvoegen: diabetespaspoort, specificatie WIA, WAJONG, verklaring van de arts Reiskosten naar artsen > bijvoegen: afsprakenkaart Zwemlessen > bijvoegen: inschrijvingsbewijs zwemlessen Versie 2014 Pagina 5 van 5