Titel Delirium preventie en behandeling op de intensive care voor kinderen Datum vaststelling: 2015 Datum revisie: 2017 Verantwoording: Medische protocollencommissie intensive care Brondocument: Literatuurstudie, richtlijn Delirium op de Intensive Care van de NVIC en richtlijn Pediatrisch delirium op de Kinder-IC van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie in samenwerking met de SICK Inleiding Een patiënt die voldoet aan de DSM-V criteria (acute psycho-organische stoornis gepaard gaande met cognitieve functieveranderingen en een bewustzijnstoornis, waarbij de verschijnselen bovendien nog eens fluctueren over de dag) moet als delirant worden beschouwd. Van volwassen patiënten met een delirium is bekend dat ze langer beademd moeten worden, verwijderen frequenter tubes en lijnen, verblijven langer op de IC en in het ziekenhuis en overlijden vaker dan patiënten zonder delirium. Het meest opvallende symptoom bij kinderen is de onrust (hyperactief delirium). Moeilijker te ontdekken maar minstens zo belangrijk zijn het hypoactieve en mixed delirium. Juist doordat deze moeilijk te herkennen zijn is een scoringssysteem belangrijk om het delirium tijdig op te sporen. Aanbevelingen 1. Alle IC-patiënten worden driemaal daags gescreend met de RASS en vervolgens met CAP-D indien tot 12 jaar en CAM ICU vanaf 12 jaar door de IC-verpleegkundige (zie bijlage). Evaluatie van de screening vindt dagelijks plaats tijdens de ochtendvisite. 2. Algemene deliriumpreventie en behandeling: behandel altijd eerst onderliggend lijden; corrigeer elektrolyten, behandel infectie, anemie, hypoxemie, pijn, etcetera. Stop indien mogelijk benzodiazepines, evalueer dagelijks noodzaak tot sedatie- en opiaattoediening. 3. Deliriumpreventie: Voor kinderen bestaat geen literatuur over het effect van deliriumpreventie. Er bestaat vooralsnog onvoldoende bewijs dat preventieve behandeling van delirium bij kinderen zinvol is. Wel is het zinvol de omstandigheden dusdanig te creëren dat de kans op het ontstaan van een delirium geminimaliseerd wordt. Sedatie zo mogelijk verminderen, stoppen etc 4. Behandeling Haloperidol blijft eerste keuze bij ernstige symptomen (psychotische klachten) en kan zowel iv als po gegeven worden. Delirium protocol kinderen 1e versie Pagina 1
Bij Lichte tot matige symptomen en gevoeligheid voor extrapyramidale bijwerkingen is Risperidon (mits er orale toediening mogelijk is) de eerste keuze. Dit geldt temeer bij gebleken gevoeligheid voor extrapyramidale bijwerkingen. Bij non-respons of bijwerkingen op het eerste middel is switchen van middel te overwegen Onderstaande doseringen zijn conform het Kinderformularium (2013). In de ziekenhuissetting moet en kan vaak sneller opgetitreerd worden. Enerzijds is er de noodzaak tot snelle symptoom controle en anderzijds de mogelijkheid tot intensievere monitoring van werking en bijwerkingen. Daarmee zullen ook doseringsafhankelijke bijwerkingen, zoals extrapyramidale bijwerkingen vaker kunnen optreden. Medicatie voor een delier dient zoveel mogelijk vast te worden gegeven en niet zo nodig. 4.1 Deliriumbehandeling met Risperidon (per os): Cave: Bij ernstige lever- en nierinsufficiëntie dienen de aanbevolen doseringen risperidon aangepast te worden (halveren). In deze gevallen ook trager optitreren. Cave: Risperidon dient niet samen met koffie of thee gegeven te worden. Cave: Voor de bestrijding van extrapyramidale bijwerkingen wordt, naast dosisverlaging, biperideen 0,05 mg/kg per keer iv geadviseerd. Dit zo nodig herhalen na 15 min. Cave: Antipsychotica kunnen potentieel ernstige bijwerkingen van verlenging van QTc interval veroorzaken. Bij Risperidon toediening dient men bedacht te zijn op interacties met andere medicatie die kunnen leiden tot QT-tijd verlening, zoals metoclopramide, erythromcine en meerdere anti-arytmica.. Delirium protocol kinderen 1e versie Pagina 2
4.2 Deliriumbehandeling met haloperidol: Haloperidol intraveneus: Haloperidol per os: Leeftijd (jr) Oplaad/startdosis* Dosering Max dosering 6-12 0,01-0,025 mg/kg/dag in Richtdosis: 0,05-,075 mg/kg/dag in 0,15 mg/kg/dag twee tot drie doses twee tot drie doses 12-18 0,01-0,025 mg/kg/dag in twee tot drie doses Richtdosis: 1-5 mg/dag in twee tot drie doses Volwassenen** 0,5-5 mg 1-2x/dag. 20 mg Bij extreme onrust à half uur 5 mg herhalen tot 20 mg/dag. * De oplaaddosis kan tweemaal met een tussenpoos van een uur herhaald worden. Dan opnieuw effect en bijwerkingen beoordelen. ** Bron: Farmacotherapeutisch Kompas Cave: Antipsychotica kunnen potentieel ernstige bijwerkingen van verlenging van QTc interval veroorzaken. Bij haloperidol toediening dient men bedacht te zijn op interacties met andere medicatie die kunnen leiden tot QT-tijd verlenging, zoals metoclopramide, erythromcine en meerdere anti-arytmica. Cave: Voor de bestrijding van extrapyramidale bijwerkingen wordt, naast dosisverlaging, biperideen 0,05 mg/kg per keer iv geadviseerd. Dit zonodig herhalen na 15 min. Cave: Haloperidol iv dient langzaam (in 30 min) in te lopen. Naflushen met NaCl 0,9%, niet combineren met andere medicamenten in het infuus. Cave: Bij het overzetten van IV naar per os doseringen kunnen hogere doses (tot het dubbele van de IV toediening) nodig zijn vanwege het aanzienlijke first-pass effect. Delirium protocol kinderen 1e versie Pagina 3
Cave: Haloperidol drank niet met koffie of thee geven Cave: Wees voorzichtig bij een behandelingsdosering bij ernstige nierfunctie- of leverfunctiestoornissen. Halveer zonodig de dosering. Niveau E 5. Geef lorazepam 0,02-0,1 mg/kg/per dag in 2-3 dosis bij, indien effect onvoldoende is en zonodig optitreren op geleide van effect tot maximaal 2 mg/gift. Voor oudere kinderen max 4 mg/gift. Bij persisterende onrust behandeling uitbreiden met clonidine. Niveau C (zie sedatieprotocol) 6. Einde deliriumbehandeling: screening > 1 dag negatief is en er zijn geen tekenen meer van delirium, bouw dan de haloperidol/risperidon af. In geval van haloperidol/risperidon toediening > 3 dagen, bouw dan af volgens schema: - Stap 1: haloperidol/risperidon dosering halveren, evalueer effect. Zijn er (volgende dag) verder geen tekenen van delirium: - Stap 2: haloperidol/risperidon dosering nog een keer halveren. Evalueer effect. Zijn er (volgende dag) verder geen tekenen van delirium: - Stap 3: haloperidol/risperidon stoppen. Wordt de patiënt weer delirant tijdens het afbouwen, ga dan stap terug in het schema. Blijf de deliriumscore dagelijks evalueren. Stop de haloperidolbehandeling in geval van een hypoactief delirium waarbij na 3 dagen behandeling met haloperidol geen verbetering wordt gezien. Voor het afbouwen van andere sedativa zie ontwenningsprotocol. 7. Overweeg laagdrempelig om Psychiatrie in consult te vragen. Delirium protocol kinderen 1e versie Pagina 4
Niveau aanbevelingen A. Ondersteund door tenminste twee grote prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat B. Ondersteund door één groot prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek met een kleine kans op een vals positief of een vals negatief resultaat C. Ondersteund door één of meerdere kleine prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een matige tot grote kans op een vals positief of een vals negatief resultaat D. Ondersteund door alleen een niet-gerandomiseerd maar wel gecontroleerd klinisch onderzoek, een cohort studie of een patiënt-controle onderzoek E. Ondersteund door alleen niet-vergelijkend onderzoek, historische controles, case reports of de mening van deskundigen Delirium protocol kinderen 1e versie Pagina 5
Bijlage 1 RASS score Let op: voor het scoren van de RASS dient de patiënt enkel te worden aangesproken, niet aangeraakt! Score Begrip Beschrijving +4 Gevaarlijk geagiteerd Oppositioneel/vijandig, gewelddadig, direct gevaar voor personeel +3 Zeer geagiteerd Trekt aan of verwijdert katheter(s) of tube(s); agressief gedrag +2 Geagiteerd Regelmatig niet doelgerichte bewegingen, afwerende reacties +1 Onrustig Angstig, maar bewegingen niet agressief of krachtig 0 Alert, kalm -1 Slaperig Niet volledig alert, maar is in staat wakker te blijven (ogen open/oogcontact) bij stemgeluid ( 10 sec) -2 Lichte sedatie Kort wakker met oogcontact bij stemgeluid < 10 sec -3 Matige sedatie Beweging of ogen open bij stemgeluid (geen oogcontact) -4 Diepe sedatie Geen reactie op stemgeluid, maar wel beweging en ogen open bij lichamelijke prikkeling -5 Niet wekbaar Geen reactie op stemgeluid of lichamelijke prikkeling Bijlage 2: CAP-D score Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAP-D) Items Punten 1. Maakt het kind contact met de verzorger? a 2. Zijn de handelingen van het kind doelgericht? a 3. Is het kind zich bewust van zijn/haar omgeving? a 4. Geeft het kind aan wat zij/hij nodig heeft of wilt? a 5. Is het kind rusteloos? b 6. Is het kind ontroostbaar? b 7. Is het kind traag (hypoactief): heel weinig bewegingen en interactie? b 8. Zijn de reacties van het kind spaarzaam en/of vertraagd? b Score ( 9 delier aanwezig) a Items van de originele PAED, aangepast van stellingen naar vragen. b Vragen toegevoegd om de vaststelling van hypoactief of gemengde vorm van een delirium te verbeteren. Score items 1,2,3,4 omgekeerd scoren: 4 = nooit, 3 = zelden, 2 = soms, 1 = vaak, 0 = altijd. Items 5,6,7,8 scoren: 0 = nooit, 1 = zelden, 2 = soms, 3 = vaak, 4 = altijd. Delirium protocol kinderen 1e versie Pagina 6
Bijlage 3: CAM-ICU Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4/5 Exclusie: Een patiënt kan niet worden gescoord indien er sprake is van mentale retardatie, sensorische afasie of indien deze de Nederlandse taal niet beheerst. Daarnaast kan de zorgverlener een patiënt excluderen op basis van een andere (nader te specificeren) reden. Uitvoeren van de RASS score. Indien een patiënt een score -5 of -4 scoort, is de CAM ICU niet uit te voeren, en dient deze op een later moment herhaald te worden. Indien de score -3 is volgt stap 3, in de overige gevallen stap 4 De patiënt die rass -3 scoor t wordt gevraagd in de hand van de zorgverlener te knijpen, en daarna weer los te laten. Indien dit het geval is vervolgt men de screening met stap 4, zo niet dan is de CAM ICU niet uit te voeren, en dient deze op een later moment herhaald te worden. Aandacht: Kost het de patiënt moeite om de aandacht vast te houden? Deze test bestaat uit een auditief (2a) of een visuele (2b) versie. Probeer eerst versie 2a. Als de patiënt deze test niet kan uitvoeren of de test is onduidelijk voer dan test 2b ook uit. Als beide tests worden uitgevoerd gebruik dan de resultaten van test 2b. 2a. Auditief Zeg tegen de patiënt, ik ga nu een reeks van 10 letters opnoemen. Wanneer je de letter A hoort knijpt je in mijn hand. Lees de volgende reeks letters voor zonder nadrukkelijk te articuleren (houdt met het volume rekening met de geluiden op de IC) en met een snelheid van 1 letter per seconde. S A V E A H A A R T Score: een respons wordt fout gerekend indien patiënt niet knijpt bij de letter A of wel knijpt bij een andere letter dan A 2b. Visueel (plaatjes) * * Neem de plaatjes pakketten (A en B) Stap 1: 5 plaatjes. Zeg tegen de patiënt: ik laat je nu plaatjes zien van enkele gewone voorwerpen. Kijk goed en probeer elk plaatje te onthouden omdat ik ga vragen welke plaatjes je hebt gezien. Laat dan de plaatjes uit pakket A of B zien, alteneer de set A en B bij herhaalde metingen. Toon eerst de 5 plaatjes gedurende 3 seconde per plaatje. Stap 2: 10 plaatjes. Zeg tegen de patiënt, Nu laat ik je nog enkele plaatjes zien. sommige heb je al eens gezien andere zijn nieuw. Kunt je mij laten weten of je ze eerder hebt gezien of niet door ja te knikken (doe voor) of nee te schudden (doe voor) met jouw hoofd. Toon vervolgens de 10 plaatjes (5 nieuwe en 5 oude) gedurende 3 seconde per plaatje. (Stap 2 van de plaatjes die je hebt gebruikt in stap1, dus pakket A of pakket B). Score: deze test wordt gescoord aan de hand van het aantal goede ja en nee antwoorden dat wordt gegeven in stap 2 (maximum antwoorden=10). Om zichtbaarheid van de plaatjes te verbeteren worden zij op gelig/lichtbruin papier afgedrukt en gelamineerd met een matte laag. Opmerking: indien patiënt een bril of gehoorapparaat heeft zorg er dan voor dat hij/zij hem draagt bij de testen. Indien minder als 8 maal juist wordt gescoord, is de patiënt delirant indien RASS score -3,-2,-1,1,2,3,4. Bij een RASS score van 0 volgt stap 6. Stap 6 Indien de patiënt RASS 0 heeft gescoord, en minder als 8 goede antwoorden bij stap 5, dan dient ook deze laatste stap nog te worden uitgevoerd Ongeorganiseerd denken: Zijn er aanwijzingen voor gedesorganiseerd of incoherent (onsamenhangend) denken. Combineer score vragen en opdrachten (alle opdrachten correct uitgevoerd=score 1 punt). Vragen (wissel set A en set B af): Set A 1. Blijft een steen drijven in water? 2. Zijn er vissen in de zee? 3. Weegt 1 pond meer dan 2 ponden? 4. Kun je met een hamer een spijker inslaan? Set B 1. Blijft een blad drijven in water? 2. Zijn er olifanten in zee? 3. Wegen 2 ponden meer dan 1 pond? 4. Kun je met een hamer hout snijden? Opdrachten: 1. Vindt U dat U niet helder kan denken? 2. Steek eens zoveel vingers op. (onderzoeker houdt 2 vingers op) 3. Doe nu eens hetzelfde met de andere hand. (onderzoeker laat nu niet 2 vingers zien) Patiënt krijgt 1 punt als hij/zij de opdracht geheel goed uitvoert. Indien er 4-5 punten worden gescoord, dan is de patiënt delirant, indien er minder als 4 punten worden gescoord, is de patiënt delirant. Delirium protocol kinderen 1e versie Pagina 7
Bijlage 4: Farmacologische kenmerken Delirium protocol kinderen 1e versie Pagina 8
Referenties (1-14) 1. Association AP. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition.: DSM 5. 2. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA : the journal of the American Medical Association. 2001;286(21):2703-10. Epub 2001/12/26. 3. Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical care medicine. 2001;29(7):1370-9. Epub 2001/07/11. 4. Hatherill S, Flisher AJ. Delirium in children and adolescents: A systematic review of the literature. Journal of psychosomatic research. 2010;68(4):337-44. Epub 2010/03/24. 5. Inouye SK, Bogardus ST, Jr., Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. The New England journal of medicine. 1999;340(9):669-76. Epub 1999/03/04. 6. Ista E, van Dijk M, de Hoog M, Tibboel D, Duivenvoorden HJ. Construction of the Sophia Observation withdrawal Symptoms-scale (SOS) for critically ill children. Intensive care medicine. 2009;35(6):1075-81. Epub 2009/04/16. 7. Janssen NJ, Tan EY, Staal M, Janssen EP, Leroy PL, Lousberg R, et al. On the utility of diagnostic instruments for pediatric delirium in critical illness: an evaluation of the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale, the Delirium Rating Scale 88, and the Delirium Rating Scale-Revised R-98. Intensive care medicine. 2011;37(8):1331-7. Epub 2011/05/14. 8. Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, Vreeswijk R, Egberts TC, Burger BJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. Journal of the American Geriatrics Society. 2005;53(10):1658-66. Epub 2005/09/27. 9. Leentjens AF, Schieveld JN, Leonard M, Lousberg R, Verhey FR, Meagher DJ. A comparison of the phenomenology of pediatric, adult, and geriatric delirium. Journal of psychosomatic research. 2008;64(2):219-23. Epub 2008/01/29. 10. Schieveld JN, Leroy PL, Leentjens AF. [Delirium in critically ill children in a paediatric intensive care unit]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2006;150(28):1545-8. Epub 2006/08/05. Delier bij kritisch zieke jonge kinderen op een pediatrische intensivecareafdeling. 11. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009;373(9678):1874-82. Epub 2009/05/19. 12. Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology. 2004;100(5):1138-45. Epub 2004/04/29. 13. Smith HA, Boyd J, Fuchs DC, Melvin K, Berry P, Shintani A, et al. Diagnosing delirium in critically ill children: Validity and reliability of the Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. Critical care medicine. 2011;39(1):150-7. Epub 2010/10/21. 14. Weinhouse GL, Schwab RJ, Watson PL, Patil N, Vaccaro B, Pandharipande P, et al. Bench-to-bedside review: delirium in ICU patients - importance of sleep deprivation. Critical care (London, England). 2009;13(6):234. Epub 2010/01/08. Delirium protocol kinderen 1e versie Pagina 9