Ken uw Slaap geneeskunde Sleepless 2015 Klaas van Kralingen
Wat is Slaap geneeskunde In Nederland geen erkend specialisme Maar al jaren in de VS! In Europa en Nederland aarzelende stappen naar organisatie Bij uitstek een orgaanspecialisatie overstijgende vorm van geneeskunde Vraagt derhalve om een goede op patient gerichte organisatie
Hoe maak je Slaap Zorg tot een succes? Door adequate kennis van de gehele slaapgeneeskunde en aanpalende relevante specialismen Door de gezamenlijke aanpak op inhoud te organiseren De zorg vanuit de patiënt te organiseren
Doel van de Workshop Aan de hand van patiënt voorbeelden: 1. Ons gezamenlijk te verdiepen in de slaap geneeskunde op het gebied van diagnose en therapie 2. Aspecten van organisatie rondom de patiënt met elkaar te delen Daarvoor bent u nodig!!
Een obeseman op de SEH
Patient I Anamnese: -zwakin de benenbijbuitenbrengenvuilnis -naarde SEH -pijnbijlopen, pijnr thoracaal -dikkevoeten -moe - snurken? slaperig, ademstops? -intox: sig 10, alcohol 2 per dag -VG/CVA? COPD?
Patient I LO: - ondersaturatie 80% - hemodynamisch goed -aanspreekbaar -BMI 35 kg/m2 - Hart/Longen: geen aanw voor hartfalen - Fors perifeer oedeem
Wat is uw differentiaal diagnose? 1 2 3 4 5..
Wat wilt u voor aanvullend onderzoek? 1 2 3 4 5..
Patient I Lab: -hematologie -chemie -BGA - endocrinologie
Patient I Aanvullend: - radiologie;xth/ct -CT brein -C neuro -C cardio -Longfunctie -Polygrafie
Patient I Beloop: - diagnostische fase -werkdiagnose - conservatief: O2/Diamox -jicht - progressie hypercapnie -NIV - Thuisbeademing
Obesitas Hypoventilatie Pickwick papers Burwell 1956 Obstructief Slaap Apneu syndroom (OSAS) Terminologie: Obesitas Hypoventilatie Syndroom A. met OSAS B. pure OHS Definitie: BMI > 30 R falenieoedeem HypercapnieiepCO2 > 45 mmhg Geen andere Dx
The System controlling sensors controller controlled
Benarroch, E. E. Neurology 2007;68:2140-2143
Peripherechemoreceptorenin carotis-enaorta boog lichaampjes
Centralechemo receptoren In medulla, met name ventraal ventral surface Meten ph 60-80 % van CO 2 sensitiviteit centraal Gevoelig voor anesthestica en centrale pijnstilling
Breathing during Sleep Factors that control breathing during sleep NREM sleep: only metabolic control COPD/NMD >>REM Cong. Hypov >> NREM
NREM SLEEP
In Congenital Hypoventilation: Defect in Ventilatory Control (brainstem lesions) Consequence: Most severe hypercapnia in NREM sleep NREM sleep
REM SLEEP
COPD and Sleep In COPD and NMD: Effector = Muscle problem Consequence most severe abnormalities in REM sleep
DD van hypercapnie Won t breathe: Drive failure Can t breathe: Pump failure - Alveolair hypoventilatie - Ondine s curse - Medicatie/Metabool -COPD -OHS - NMD - Kyphoscoliose -COPD -OHS NB Hypercapnia due to Can t breathe= reversible
Analysevan hypercapnie Bloedgassen LFT Slaap Lab Endocrien Neuroloog Cardioloog Ventilatoire response MVV, Monddrukken Diafragma US/EMG Radiodiagnostiek
ObesitasHypoventilatieSyndroom (OHS) Management : -Delayed Treatment: wakker, pco2 < 8 kpa -CPAP -Immediate Treatment: somnolent, pco2 > 8 kpa -ET, NIPPV, BiPAP NB resolutie na ventilatoire behandeling van de hypercapnie
Therapeutic algorithm during PAP titration in patients with OHS Mokhlesi, B. et al. Chest 2007;132:1322-1336
Shoppen met een druk hoofd
PatientII VG/rugklachten Med/Zopiclone/melatonine incidenteel 2011: ZH I: Inslaapstoornis Rx Melatonine 2013: Life event/werkstress 2014: ZH II: Snurken/ademstops/In-en doorslaapstoornissen/eds ZH II: PSG, normale slaap architectuur, AHI 21, vnl centraal. Advies: naar longarts, KNO-arts en cardioloog, autorijden stop. ZH III: Wanhoop!!!!
PSG Elders TST: 8.10 SE:89% SL: 40 min RL: 1 hr REM%:20.9 N3%:18.9 Subjectief: niet geslapen Observatie: luid snurken AHI:20.7 C AHI:17.1 ODI:11.4 PLMI: 21.6 Arousal: met name spontaan.
Graag uw commentaar op deze gang van zaken!
Wat is uw aanpak?
Aanpak ZH III Identificatie acute probleem: autorijden Oplossing: overleg werkgever met nieuwe data. Wantrouwen! Wat is de diagnose? PG/Dagboek & Actigraphy Twee sporen beleid: Trial RxCSAS: Geen succes CBT: groot succes!
CSAS DD!
Indeling CSAS (Jahaveri 2010) Fysiologisch CSA -sleep onset -na arousal Niet hypercapnisch -hartfalen -idiopathisch -hoogte -CVA Hypercapnisch CSA -congenitaal -hersenstam -NMD CSA endocriene aandoeningen CSA met OSA
Slaap & ADHD Klachten Veel slaapklachten -laat inslapen -niet uitgerust en laat wakker -RLS -slaap apneu - hypersomnolentie Diagnose Delayed Sleep Phase Syndome RLS OSAS Kan op narcolepsie lijken!
Rijbewijs 1. Indien de diagnose OSAS wordt gesteld, dient de behandelend specialist de patiënt te attenderen op zijn verantwoordelijkheid als bestuurder van een motorvoertuig. Hij of zij dient te allen tijde fit achter het stuur plaats te nemen (met of zonder OSAS). Bij een bewezen OSAS moet de patiënt dus maatregelen nemen of geen motorvoertuig meer besturen. In het geval patiënt volgens het CBR een klinisch relevant OSAS heeft ( AHI 15 en een ESS 11 of minimaal 2 met OSAS samenhangende symptomen, zie website CBR 3.1 OSAS), mag patiënt volgens de wet gedurende 2 respectievelijk 3 maanden geen motorvoertuig besturen afhankelijk van het rijbewijs groep 1 (A/B/BE) of groep 2 (C/D/E). Bron WAS NVALT
Wilde nachten
Patient III 65? jr oude man, Marrokaanse afkomst VG: epilepsie Med: Slaap kliniek 2010 Wilde nachten Snurken, ademstops, grommen, schreeuwen, schoppen. Taal/cultuur barriere Vraag: Wat voor Slaaponderzoek?
PSG uitslag Conclusie: TST 411 min, N1 26%, N2 52%, N3 8%, REM 14% Geen SAS Geen PMLD Geen parasomnia Geen epilepsie Vraag: watwilje wetenvan de neuroloog of KNF laborant?
RBD: eensamenvatting (Olson 2000) Oudere mannen Abnormale droom inhoud Droom uitleving Geweldadig Cave M Parkinson/dementie Comorbide OSAS (34%) Rx: clonazepam (87%)
Hypoxemie na een oor operatie
PatienteIV Vrouw 40 jaar Postoperatief gevonden opde KNO afdeling: Saturatie 60% Consult Longziekten: Dag -1: KNO Oor OK R ivmglomus tympanicum, Dag 0 ontslag PACU na pijnstilling mbv morfine
PatienteIV April 2004 poli endocrinologie: A/ sinds juni 2003 zwelling hals rechts Gehoorsverlies, oorsuizen, zweten, gewichtstoename Fam/ vader, oom, opa, broer van opa glomustumoren moeder hypertensie LO/ adipeuze vrouw, BMI 45, RR 130/70, p 80/min hals bdz glomus caroticum palpabel Aanvullende anamnese 2007: Snurken, ademstops, hypersomnolentie
PatienteIV AO/ Lab: geen aanwijzingen voor catecholamine productie MRI hals 2004: glomus caroticum tumor bdz (excisie glomus caroticum rechts) MRI hals 2006: glomuscaroticumlinks ongewijzigd qua grt MRI hals 2008: glomuscaroticumlinks ongewijzigd qua grt
Hoe pakt u deze problematiek aan? 1 2 3 4 5..
PatienteIV Acuut: -Zuurstof - Retour PACU/ICNI Long term: -Slaap studies -CPAP - gewichts reductie Pulmonale analyse: geen aanw. voor restrictief/obstructief longlijden
Patiente II Voor (I)/Na (II) CPAP Apneu Hypopneu Index =Oxygen Desaturatie Index > 30 (2.7) Minimale O2 saturatie: 50 % (85%) Tiijd onder O2 saturatie 90%: 40 % (0.4 %) Na gewichtsverlies (III) tot 85 kg, zonder CPAP geen aantoonbaar SAS 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AHI Min S90 BMI I II III
Mechanismen Relatie OSAS/hoge BMI! Relatie OSAS/narcose& pijnstilling! Relatie OSAS en GC functie??
Glomus Caroticumdeficientie Honda J Appl Physiol 1992;73:1 Geenresponse op hypoxia in bilat. GC def. Pten Verminderdehypoxic drive in unilat. CB def. Pten Normale hypercapnische vent. response hypoxemia
Paragangliomen Definitie parasympathisch hoofd/hals = glomus tumor sympathisch thorax abdomen, in bijnier = pheochromocytoom pelvis
natuurlijk beloop 30 jaar later
Mechanismen CBT en slaap apneu
Mechanismen I: compressie Metersky et al. Sleep 1995; 18 (1):53-54 Slaap apneu bij pt met carotid body tumor rechts Smadiet al. J ClinSleep Med2007; 3 (5): 517-518 Slaap apneu bij ptmet carotidbody links, na radiotherapie afname klachten OSAS Herer et al. Sleep Medicine 2003; 4: 459-463 Slaap apneu bij ptmet carotidbody tumor rechts, na excisie van paraganglioom afname klachten OSAS
Mechanismen II: Spieren van de bovenste luchtweg (m. genioglossus) houden tijdens de inspiratie de luchtweg open Neuronale output is afhankelijk van activiteit GC ac viteit GC neuronale output opening bovenste luchtweg en slaap apneu
Mechanisme III: wegvallen functie carotid body GC resectie bij Asthma/COPD: verminderde hypoxische response Sterfte in slaap Geen systematisch onderzoek Zikk& Parisi: SAS na bilateraal excisie GC Mechanismen? - in NREM sleep verminderde autoregulatie - afgenomen arousal response en toegenomen apneu duur (Chang 1978, Whipp 1980, Zikk 1983, Parisi 1987))
STOP! Onder diagnose SAS! Preop: STOP-BANG Pathofysiologie post anesthesie Pijnstilling Positieve rol CPAP Nog steeds calamiteiten!
Lawaaiigedames: patient V/VI Beiden63 jaaroud Nachtelijke geluiden en nachtelijke benauwdheid Wat is de differentiale diagnose?
Patient V. MSA MevrFM, 63 jr Problemenmet de spieren, coordinatie, urineretentie/incontinentie. Zwakke stem, hees Nachtelijke stridor Geen hypersomnolentie Multiple system atrophy Polygrafie: OSAS, AHI 15,5 Normale LFT/BGA KNO: stemband dysfunctie Goedop 8 cm CPAP nocte
MevrW, 63 jr Via KNO: nachtelijke stridor Hypersomnolentie BGA: hypercapnie(6.4)/hypoxia (8.4) Polygrafie: nachtelijke desaturaties geen OSAS KNO: stembanden in adductie Alveolaire hypoventilatie Inspiratoire stridor Management: CPAP Werkte niet Goed met tracheostoma Patient VI. MSA
MSA @ ventilatie MSA: parkinsonisme, cerebellaireataxia, autonoomfalen, urogenitale dysfunctie, pyramide baan verschijnselen 2/3 ook RBD! Neuroanatomische pathologie in prebotzinger en VRG Laryngeal stridor (m. adductor laryng) OSA(S) Nocturnal hypoventilatie CSA(S) Respiratoire dysrhythmie Afgenomen chemo respons Prognose: 5 jr 10/45 dood (Shimomata 2008)
MSA: stridor in SWS
MSA: with CPAP
MSA: treatment CPAP: SAS, nocturnale stridor (Iranzo 2004) Tracheostoma: stridor overdag NIV??! Sudden death ondanksrx
Afsluiting Blijf gezamenlijk studeren op Slaap Geneeskunde MDO s zijn onmisbaar!