Omschrijving Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met het Maasstad ziekenhuis in Rotterdam VGR 1006177 Datum 16 november 2015 Plaats Maasstad ziekenhuis Rotterdam 1. Inleiding Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Datum 13 januari 2016 31 maart 2016 Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de IGZ een onaangekondigd inspectiebezoek uitgevoerd op de MDL afdeling van het Maasstad. De uitkomsten van dit bezoek zijn beschreven in een separaat verslag en ter correctie van feitelijke onjuistheden aan u toegestuurd. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. 2. Stand van zaken ziekenhuis Het Maasstad ziekenhuis heeft als 1e algemeen ziekenhuis dit jaar de JCI accreditatie behaald met complimenten, geeft de raad van bestuur aan, voor het enthousiasme, gedrevenheid, transparantie en toewijding van alle medewerkers; Financieel ligt het ziekenhuis op koers; Werving en selectie van medisch specialisten is op orde. Alleen het tekort aan MDL artsen wordt als knelpunt genoemd; Binnen de coöperatie (met het Van Weel Bethesda ziekenhuis, het Ikazia ziekenhuis en Spijkenisse Medisch Centrum) worden verbindingen gezocht en gemaakt. Ook de Beter Keten (de regionale samenwerking en bundeling van kennis tussen het SFG, Vlietland ziekenhuis, het Erasmus MC en het Havenziekenhuis) is nog altijd actief; In Elsevier s jaarlijks onderzoek Beste Ziekenhuis wordt genoemd dat de gastgerichtheid in het Maasstad ziekenhuis is gestegen, iets dat het ziekenhuis terugziet in de (daling van) klachten; Het ziekenhuis heeft onlangs een plan opgesteld om de verpleegkundige registraties (rondom kwetsbare ouderen) te verbeteren; Infectiepreventie blijft een punt van zorg, hier wordt momenteel veel aandacht aan besteed; Medio eind 2016, begin 2017 komt er één EPD binnen de coöperatieziekenhuizen; De Maatschap pathologie is toegetreden tot het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB); De jaarverslagen van de Verpleegkundige Advies Raad en de Patiënten Advies Raad zijn onderdeel van het totale kwaliteitsjaarverslag, zij maken geen afzonderlijk eigen jaarverslag. Pagina 1 van 6
Het bestuur van het Maasstad ziekenhuis geeft aan dat interne en externe samenwerking erg belangrijk is in het kader van de patiëntveiligheid. Belangrijke risico s treden op wanneer er geen discipline is, afspraken niet worden nagekomen, wanneer er slordig wordt overgedragen en wanneer er niet goed wordt samengewerkt. Alle vergaderingen worden gestart met het agendapunt kwaliteit en veiligheid. Ter illustratie noemt het bestuur dat zij dagelijks alle rapporten lezen van de avond- en nachthoofden om een indruk te krijgen over hoe het loopt in huis. 3. Bespreking patiëntenproces: de vitaal bedreigde patiënt Triage en spoedeisende zorg Bij binnenkomst aan de balie van de SEH vindt (administratieve) koppeling plaats aan het poortspecialisme. Het Maasstad ziekenhuis heeft geen SEH-artsen. In de diensturen is een voorwacht (specialist) in huis en is de achterwacht (specialist) bereikbaar. Triage gebeurt door de triage verpleegkundige, vervolgens wordt er bloed afgenomen en zonodig beeldvormend materiaal verkregen indien nodig. De patiënt wordt daarna door een arts beoordeeld (er zijn altijd veel arts-assistenten in huisboverdag, maar ook in de avond- en nachturen). Het ziekenhuis hanteert een zogenoemd escalatiemodel,bijvoorbeeld wanneer de werkdruk voor de artsassistenten te hoog wordt, er een tekort aan patiëntenbedden (dreigt te) ontstaan etc. Een coördinerend verpleegkundige op de SEH houdt alles bij en kan in voorkomende gevallen de arts-assistent passeren en door de achterwacht te bellen escaleren. Het Maasstad ziekenhuis ziet een toename van complexe zorg op de SEH sinds 2011. Er wordt gewerkt met een geïntegreerde SEH/HAP met name in de avonden nachturen (diensturen). Zorgafbakening tussen de SEH en HAP is op bestuurlijk niveau besproken. De ambitie is om het grootste acute centrum van Rotterdam Zuid te worden (regiocentrum). Dossiervoering en EPD De hoofdbehandelaar van de patiënt is verantwoordelijk voor de dossiervoering, inclusief het noteren van de werkdiagnose en de differentiaal diagnose. Dit wordt gecontroleerd door middel van interne audits. Het ziekenhuis hanteert een lijst van minimale eisen ten behoeve van de dossiervoering. In het EPD vindt men de actuele diagnose terug en de hoofdbehandelaar controleert dagelijks de diagnose tijdens de visite. Qua integratie van het medische met het verpleegkundige dossier is het zo dat alle kerninformatie over de patiënt, de overdrachten, het informed consent en de gesprekken met de familie geïntegreerd zijn. Daarnaast hebben artsen en verpleegkundigen volledige inzage in elkaars dossier. De ambitie is om de behandeldoelen zoals die nu geformuleerd worden in het medische dossier ook onderdeel uit te laten maken van het verpleegkundige dossier. Behandeling Medicatieverificatie/orale antistolling/medicatie incidenten Rondom medicatie en antistolling is een casemanager (internist/hematoloog) benoemd. De apothekersassistenten voeren de medicatieverificatie uit bij opname (ook in de weekenden). Het ontslagtraject gaat in co-productie met de verpleegkundigen. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de route gepland en de route ongepland. Pagina 2 van 6
Binnen het Veilig Incident Melden krijgt de apotheek een bericht bij alle medicatiegerelateerde meldingen en gaat er een melding naar het CMR. Binnen de apotheek worden door een kwaliteitsfunctionaris en een apotheker naar alle meldingen en incidenten gekeken. Incidenten en calamiteiten rondom antistolling gaan volgens de normale routing. Bij analyse komen de aantallen naar voren en blijkt dat antistolling in de top 5 komt van meest voorkomend incidenten rondom medicatie. Tijdens het gesprek werd uitgelegd dat de zorguitkomsten niet op vakgroep/afdelings niveau worden teruggekoppeld. Dit is wel wenselijk, zeker gezien de top 5 notatie en de mogelijkheid (die wordt gemist) hiervan te leren als professional/zorgverlener. Het Maasstad ziekenhuis heeft sinds ongeveer 6 jaar een Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS). Positief is dat alle medicatie informatie bij elkaar staat en dat alle beoordelingen goed overzichtelijk zijn. Naar aanleiding van een calamiteit die heeft plaatsgevonden, is er een aanpassing gedaan in het EPD en is antistolling nu (indien van toepassing) onderdeel van de postoperatieve order. De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor (het instellen van) de antistolling. Er zijn ziekenhuisbrede protocollen over antistolling bij bepaalde ingrepen. In het nieuwe EPD komt er een apart tabblad voor de antistolling. Met welke antistolling (en dosering) patiënt naar huis gaat wordt actief gecommuniceerd naar de betreffende huisarts. Het ziekenhuis heeft een antistollingscommissie. Volumenorm gynaecologie Het aantal debulking-ingrepen binnen de gynaecologie (ovariumcarcinoom) was in 2014 in het Maasstad ziekenhuis 16. Binnen het project Beter Keten heeft een herverdeling plaatsgevonden hieromtrent en is het nu zo dat deze ingrepen overgaan naar het Erasmus MC. Binnen de regio ZuidWest Nederland gaat het aantal plekken waar deze ingrepen plaatsvinden van 8 naar in totaal 3 instellingen. Aanspreekcultuur en gedrag Het thema aanspreekcultuur en gedrag is een uitdaging maar het ziekenhuis heeft het afgelopen jaar wel grote vooruitgang geboekt. Het was noodzakelijk om een aantal afspraken (bijvoorbeeld rondom hygiëne) te uniformeren. Informatie uit audits en VIM worden gebruikt om dit thema te monitoren. Zonodig kan begeleiding ingeschakeld worden ten behoeve van de samenwerking. Trajecten op maat met indien nodig externe begeleiding. In 2014 heeft een interne cultuurmeting plaatsgevonden. Het Maasstad heeft 2 vertrouwenspersonen in dienst. Overdrachten Overdrachten vinden plaats conform de handreiking samenwerking in de zorg. Dit is ziekenhuisbreed beleid. Er is 1 EPD (met uitzonderling van Diamant en het PDMS). EZIS is hierin leidend. Het onderwerp overdracht(en) was een van de onderdelen binnen het JCI accreditatietraject. Overdrachten vinden altijd zowel schriftelijk als mondeling plaats. Per vakgroep zijn er afspraken over de (avond en nacht) overdrachten met veel aandacht voor (potentiële) risicopatiënten. Er zijn in het ziekenhuis goede ruime overdrachtsruimten met beamers e.d. Pagina 3 van 6
Zorg en monitoring EWS Tijdens het onaangekondigde bezoek aan een verpleegafdeling op de zondagavond voorafgaand aan het jaargesprek is de vitaal bedreigde patiënt, inclusief het EWS en het SIT besproken en getoetst. Tijdens dit jaargesprek zijn de bevindingen mondeling door de inspectie teruggekoppeld. Van de bevindingen op hoofdlijnen ontvangt het bestuur een separaat verslag, met de vraag om deze ter correctie op feitelijke onjuistheden voor te leggen aan de gesprekspartners die de inspectie gesproken heeft tijdens het onaangekondigde bezoek. De inspectie concludeert dat het spoed interventie systeem in het Maasstad ziekenhuis voldoende functioneert maar dat niet alle randvoorwaarden, zoals opgesteld in de VMS praktijkgids Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt, voldoende zijn opgenomen in het protocol en zijn geborgd bij (alle) medewerkers. De registratie, data analyse en evaluatie van het SIT zijn onvoldoende geborgd. Ter toelichting geeft het ziekenhuis aan dat deze laatste drie wel degelijk plaatsvinden maar dat de verpleegkundige deze tijdens het onaangekondigd bezoek niet kon noemen. Regioafspraken en overplaatsing Elke belangrijke afspraak bij ontslag wordt telefonisch aan betreffende huisarts gecommuniceerd. Er is een digitaal format voor de ontslagbrief, inclusief de medicatie bij ontslag. Het NRNB-beleid maakt hier (bewust) geen onderdeel van uit, omdat het in de thuis situatie snel kan wijzigen. Het ziekenhuis heeft een relatiemanager 1 e lijn in dienst. De scholing (netwerkdagen) vanuit het Maasstad ziekenhuis voor de huisartsen in de regio is het moment voor huisartsen om op casusniveau zaken te bespreken zoals de evaluatie van zorg. Daarnaast spant het ziekenhuis zich in hiervoor door middel van het uitzetten van een enquête onder de 800 huisartsen om op die manier informatie te krijgen over hun ervaringen en adviezen ter verbetering. Evaluatie van zorg Het definitieve HSMR rapport is onlangs ontvangen, nu volgt diepte onderzoek op de uitkomsten. In ieder geval zijn de SMR s in beeld en maken deze onderdeel uit van het dashboard van de raad van bestuur. Sinds 2014 is er een interne commissie zorguitkomsten die ervoor heeft gezorgd dat de bewustwording onder medisch specialisten, verpleegkundigen en arts-assistenten over dat er analyse plaatsvindt, groter geworden is. De commissie zorguitkomsten wordt ook gebruikt om te spiegelen of een gebeurtenis een calamiteit is (of niet). De gebeurtenis wordt systematisch besproken en er wordt vervolgens een zorgvuldige afweging gemaakt. Daarnaast worden door deze commissie cyclisch audits uitgevoerd op de borging van verbetermaatregelen uit calamiteitenonderzoek. Tweemaal per jaar organiseren zij een refereeravond (intern) en onderzoekt de commissie de dossiers van alle overleden patiënten. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Het bestuur heeft op dit moment geen zorgen over een bepaalde vakgroep of zorgprofessional. Wel zijn er vakgroepen die zij strikt volgen. Er zijn dokters met aandacht maar geen disfunctionerende medisch specialisten op dit moment. De raad van bestuur werkt binnen het sturen op het functioneren van zorgprofessionals samen met de medische staf. Binnen dit onderwerp noemt het ziekenhuis het kwaliteitskader medisch specialist. Pagina 4 van 6
De website Zorgkaart Nederland wordt niet actief bekeken, wel controleert de afdeling communicatie van het Maasstad ziekenhuis alle social media op klachten. Kwaliteitsindicatoren 2014 Het Maasstad ziekenhuis heeft desgevraagd een schriftelijke toelichting gegeven op een aantal kwaliteitsindicatoren waar een signalering uitkwam bij de inspectie. Het betrof de volgende indicatoren/signaleringen: Bij meer dan 1 patiënt is het niet bekend of er tumorweefsel na een operatie voor borstkanker is achtergebleven; Het % aangeleverde gegevens rondom eerste chirurgische resecties voor primair mamacarcinoom aan NBCA is relatief laag; Pre- en peroperatieve richtlijn: tijdige per operatieve antibioticum profylaxe Ziekenhuis infecties; (centrale lijn gerelateerde sepsis en POWI). Het ziekenhuis heeft hier voldoende schriftelijk en mondeling toelichting op gegeven. Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten Desgevraagd heeft het Maasstad ziekenhuis een memo aan de inspectie toegezonden met daarin een overzicht van de resultaten naar aanleiding van calamiteiten in 2015. Dit overzicht wordt kort besproken (mondelinge toelichting) tijdens dit jaargesprek. In 2015 heeft het ziekenhuis het proces van melden en leren van calamiteiten verder verbeterd. De commissie Zorguitkomsten heeft hierin een belangrijke rol gespeeld. Op basis van de ervaringen en de feedback van de inspectie werkt het ziekenhuis aan de betrokkenheid van de medische deskundigheid bij de SIRE-analyses. In samenwerking met het medisch stafbestuur zijn er vanuit alle vakgroepen medisch specialisten aangemeld die bereid zijn deel te nemen aan de analyses. Het ziekenhuis verwacht hiermee de kwaliteit van onderzoek verder te verhogen. Ook is veel aandacht gegeven aan het melden en vooral leren van fouten. Dit resulteert in meer acceptatie en betrokkenheid van zorgprofessionals bij analyses. In juni werd de tweede refereerbijeenkomst Zorguitkomsten georganiseerd, waarin intercollegiaal over de calamiteiten in het Maasstad Ziekenhuis en de uitkomsten van het dossieronderzoek naar zorggerelateerde schade werd gediscussieerd. Dit bleek een goed forum om gezamenlijk te leren van dingen die fout gaan in onze zorg. Eind oktober volgde een training voor medisch specialisten over het omgaan met medische incidenten in de patiëntenzorg. Eind november staat de volgende refereerbijeenkomst gepland. Calamiteitenmeldingen zijn hiermee op vele manieren onderwerp van gesprek in het Maasstad ziekenhuis, wat leidt tot meer openheid. Ook ziet het ziekenhuis een stijging in het absolute aantal VIM-meldingen dat gemaakt wordt. Zij ziet dit als een resultaat om de zorg te willen verbeteren. Pagina 5 van 6
5. Afspraken Voor de uitkomsten van het onaangekondigd bezoek aan de afdeling MDL betreffende de vitaal bedreigde patiënt verwijs ik u naar het separate verslag dat is opgesteld. 1. Betreffende de vitaal bedreigde patiënt/het SIT gaat de inspectie er vanuit dat voor 1 maart 2016: - protocollair is vastgesteld hoe vaak (per 24 uur of per dienst) de vitale parameters gemeten moeten worden; - het ziekenhuis geborgd heeft dat er eenduidigheid is in het vigerende (aantal) protocol betreffende het thema van SIT/EWS/vitaal bedreigde patiënt; - de registratie en data-analyse betreffende het SIT geborgd zijn; - de uitkomsten van het SIT geëvalueerd worden (zowel op casus als geaggregeerd niveau) en de PDCA cyclus geborgd is; - de inhoud van het protocol betreffende het SIT/EWS/vitaal bedreigde patiënt bekend is bij de zorgverleners (verpleegkundigen, arts-assistenten, specialisten). 2. De (evaluatie van) zorguitkomsten betreffende orale antistolling dient te worden geëvalueerd in een PDCA cyclus binnen afdelingen/vakgroepen én antistolling dient beter geborgd te worden in het nieuwe EPD. Dit laatste aspect is geagendeerd door de commissie antistolling voor 2016. De inspectie verwacht van het ziekenhuis dat zij de uitkomsten van zorg betreffende de antistolling integreert en borgt binnen het systeem van evaluatie van zorguitkomsten voor 1 maart 2016. Pagina 6 van 6