Wat zullen we drinken? Brugge Dinsdag 01/12/2015

Wat zullen we drinken? Brugge Dinsdag 01/12/2015

Good Practices en actuele evoluties bij Alcoholafhankelijkheid Eva Debusscher Psychiater PZ Heilige Familie Kortrijk De Vlonder PC Sint Jozef Pittem Ontwenningskliniek

Overzicht Inleiding Wat is het? Wat te doen?

Inleiding overzicht Alcohol Cijfers Probleemstelling

Inleiding Alcohol Als ik vrolijk ben, smaakt niets zo lekker als een borrel. Als ik treurig ben, smaakt niets zo lekker als een borrel. En als ik niets voel, smaakt niets zo lekker als een borrel. (Charles Bukowski)

Inleiding Alcohol Alcohol als chronische hersenziekte. Addiction is a Treatable Braindisease and it s matters. (Wim VandenBrink) Aanhoudende maatschappelijke overtuiging dat bij alcohol alles met wilskracht te maken heeft. Het hebben van een ziekte, ontslaat iemand niet van de verantwoordelijkheid te dragen rond de behandeling ervan.

Inleiding Cijfers Alcoholafhankelijkheid in Europa : 5.4 % van mannen tussen 15-64 jaar 1.5 % van vrouwen tussen 15-64 jaar België ongeveer dezelfde cijfers. Prematuur overlijden (tussen 15-64 jaar) door alcoholgebruik in Europa : 1 op 7 mannen 1 op 13 vrouwen

Inleiding Cijfers

Inleiding Cijfers O Treatment gap : slechts minder dan 10 % wordt behandeld, nl 8.5 %! O Treatment gap bij alcoholafhankelijkheid is grootste van alle somatische ziektes! O Vaak geciteerde reden is het niet haalbaar zien van veronderstelde advies van totale abstinentie O Het aantal eenheden verminderen van 14 naar 11 eenheden per dag, vermindert het mortaliteitsrisico ongeveer 10 keer meer als verminderen van 3 eenheden tot abstinentie!

Inleiding Onderzoek O Verslavingsonderzoek in de Lage Landen leeft! O Toekomst gericht op craving -impulsiviteit en farmacogenetica staging profilering O Dopaminegestuurd beloningssysteem : ventrale striatum O Motorische impulsiviteit en impulsiviteit in de besluitvorming

Inleiding Probleemstelling O Dwang tegenover motivatie O Disease of denial O Niet drinken sluit je jezelf uit O Karakter tegenover ziekte O Verantwoordelijkheid als zieke

Wat is het? overzicht Definitie, anders voor WHO dan voor DSM DSM van 4 naar 5 Audit C

Definitie O Er is een groot verschil tussen richtlijnen gezondheid en de psychiatrische ziekte verslaving. O In WHO richtlijnen gaat het om hoeveelheden, maar in geestelijke gezondheidszorg gaat het veel meer over manier waarop middel gebruikt wordt. O Uiteraard niet los van elkaar te zien, zoals vb in AUDIT-C.

Definitie risicoloos gebruik Alcohol (Raad voor de Volksgezondheid, 2010) Mannen: 2 eenheden per dag, maximaal 5 dagen per week, 2 dagen niet drinken (idealiter aaneengesloten) Vrouwen: 1 eenheid per dag, maximaal 5 dagen per week, 2 dagen niet drinken (idealiter aaneengesloten)

O Mannen : Aanvaardbare hoeveelheden WHO gemiddeld niet meer dan 21 standaardglazen per week nooit meer dan 5 standaardglazen per keer min 2 OH-vrije dagen per week O Vrouwen: gemiddeld niet meer dan 14 standaardglazen per week nooit meer dan 3 standaardglazen per keer min 2 OH-vrije dagen per week

DSM O Classificatie van psychiatrische aandoeningen. O 5 de versie verschenen in 05/2013. O Poging tot uniformiseren wereldwijde taal.

Van DSM 4 naar DSM 5 Misbruik en afhankelijkheid OH samengevoegd! eruit : problemen met justitie erin : craving Tobacco-related-disorders Verhuis gokstoornis! Non-Substance-Related disorders: gambling, maar klinisch nog meer gedragsverslavingen ( gamen, seks, kopen, fitness, etc ). Ernstscore toegevoegd! Mild: 2 tot 3 symptomen Matig: 4 tot 5 symptomen Ernstig: zes of meer symptomen

Van 4 naar 5: Justitie eruit en craving erin O Justitie= weinig frequent aanwezig criterium en cultureel bepaald. O Craving: centraal begrip geworden en voorspeller naar herval = psychische afhankelijkheid.

Van 4 naar 5: Verhuis gokstoornis O Pathologisch gokken in DSM 4 Van stoornissen in de impulscontrole (NAO) Naar stoornissen in gebruik van middelen = gokstoornis (312.31) De drempel voor het stellen van de diagnose werd verlaagd van 5/10 naar 4/9. O Volgens Van den Brink de belangrijkste verandering door het inbrengen van en de erkenning van gedragsverslaving of niet-middelen-gebonden verslavingen.

Van 4 naar 5: Verhuis Gokstoornis O Fenomenologisch grote overlap O Veel samen voorkomen O Gedeelde genetische kwetsbaarheid O Vergelijkbare hersenfunctiestoornissen O Zelfde interventies zijn effectief

Van 4 naar 5: Verhuis Gokstoornis O Er zijn ook andere extreme gedragspatronen beschreven, zoals internetgamen, maar het onderzoek naar deze en andere gedragssyndromen is minder eenduidig. O Daarom zijn bepaalde vormen van herhalingsgedrag (= gedragsverslavingen) met subcategorieën als seks- sport- of koopverslaving NIET opgenomen in DMS 5. O Internetgamen is wel in hoofdstuk 3 = nog verder te onderzoeken.

O Tien soorten middelen 1. Alcohol 2. Cafeïne 3. Cannabis 4. Hallucinogenen 5. Inhalantia 6. Opioïden 7. Hypnotica en anxiolytica 8. Stimulantia 9. Tabak 10. Ander (of onbekend) Wat is het wel?

Wat is het wel? O Gemeenschappelijk dat ze een directe uitwerking hebben op het beloningssysteem in de hersenen. -bekrachtigen van gedrag -vormen van herinneringen

Wat is het wel? In 2 groepen onderverdeeld -Stoornissen IN het gebruik van een middel/medicatie (A) - Stoornissen DOOR het gebruik van een middel/medicatie (B)

Wat is het wel? O (B) Stoornissen DOOR het gebruik van middel/medicatie 1. Intoxicatie (alle middelen behalve tabak) 2. Onttrekkingssyndroom (alle middelen behalve PCP en andere hallucinogenen) vooral duidelijk bij alcohol opioïden- hypnoticaanxiolytica en minder bij stimulantia tabak 3. Ander psychische stoornissen door (bij ander hoofdstuk, tegelijk met de stoornissen die dezelfde fenomenologie hebben).

Stoornissen in het gebruik Intoxicatie door een Onttrekingssyndroom van van een middel middel een middel Alcohol x x x Cafeïne x x Cannabis x x x Fencyclidine x x Andere hallucinogenen x x Inhalantia x x Opioïden x x x Hypnotica of anxiolytica x x x Stimulantia x x x Tabak x x

Wat is het wel? 11 criteria = 4 groepen van subcriteria 1. Beperkte controle (criteria 1-4) 2. Sociale beperkingen (criteria 5-7) 3. Risicogebruik (8-9) 4. Farmacologische criteria (10-11) Specifieer op Vroege/ langdurige remissie In gereguleerde omgeving

Wat is het wel? Beperkte controle (1-4) O Middel wordt vaak gebruikt in grotere hoeveelheden of langduriger dan de bedoeling was. (1) O Er is een persisterende wens of er zijn vergeefse pogingen om het middelgebruik te minderen of in de hand te houden. (2) O Veel tijd wordt besteed aan activiteiten die nodig zijn om aan het middel te komen, middel te gebruiken, of te herstellen van de effecten ervan. (3) O Hunkering, of een sterk of drang tot middelgebruik. (4)

Wat is het wel? Sociale beperkingen (5-7) O De belangrijkste rolverplichtingen worden niet nagekomen op werk, school of thuis.(5) O Middelgebruik houdt aan ondanks persisterende of terugkomende sociale of interpersoonlijkhe problemen, veroorzaakt of verergerd door de effecten van het middel. (6) O Belangrijke sociale, beroepsmatige of vrijetijdsactiviteiten zijn opgegeven of verminderd vanwege het middelgebruik.(7)

Wat is het wel? Risicogebruik (8-9) -Recidiverend gebruik in situaties waarin dit fysiek gevaar oplevert. (8) -Gebruik wordt voortgezet ondanks de wetenschap dater een aanhoudend of terugkerend lichamelijk of psychische probleem is dat waarschijnlijk is veroorzaakt of verergerd door middel. (9)

Wat is het wel? Farmacologische criteria (10-11) -Tolerantie (10) (a) = behoefte aan een duidelijk toegenomen hoeveelheid middel om een intoxicatie of het gewenste effect te bereiken. (b) = een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid middel. -Onttrekkingssymptomen (11) (a) = het kenmerkende onttrekkingssyndroom van middel (b) = middel (of zeer verwante stof ) wordt gebruikt om onttrekkingssymptomen te verlichten of te voorkomen.

Ernstscore O Licht = 2 of 3 criteria in het laatste jaar O Matig = 4 of 5 criteria in het laatste jaar O Ernstig = 6 of meer criteria in het laatste jaar

Ernstscore O Verdere specificatie O Vroege remissie= langer dan 3 maand maar minder dan 1 jaar geen criteria meer aanwezig (behalve craving) O Langdurige remissie = langer dan minstens 1 jaar geen criteria meer aanwezig (behalve craving) O In een gereguleerde omgeving = setting met beperkte toegang tot alcohol

AUDIT-C O Screening problematisch alcohol-gebruik, ontwikkeld door WHO. O Alcohol Use Disorder Identification Test. O 10-item vragenlijst. O Audit-C : verkorte vorm van 3 vragen. O Gaat over voorbije jaar.

AUDIT- C 1. Hoe vaak drinkt u alcohol? nooit (0) maandelijks of minder. (1) 2 of 4 keer per maand (2) 2of 3 keer per week (3) 4 of meer keer per week (4) 2. Hoeveel glazen alcohol drinkt u op een typische dag wanneer u drinkt? geen (0) 1 of 2 (1) 3 of 4 (2) 5 of 6 (3) 7 of 9 (4) 10 of meer (5) 3. Hoe vaak drinkt u 6 of meer glazen per gelegenheid? nooit (0) minder dan maandelijks (1) maandelijks (2) wekelijks (3) dagelijks (4)

AUDIT-C O Mannen: 4 of meer betekent verhoogd gezondheidsrisico door alcohol. O Vrouwen: 3 of meer betekent verhoogd gezondheidsrisico door alcohol. O 5+ - doe de andere 7 vragen van AUDIT

AUDIT-C Enorm belang van de lat leggen, norm installeren in omgeving waar iedereen drinkt. Haakt in op somatische problemen.

AUDIT Terugkoppelen score : 0-7 Aanvaardbaar 8-15 Hazardous (Risky) = occasioneel overmatig 16-19 Harmful = langdurig overmatig > = 20 High-risk Interventies Alcohol-educatie Kort Advies Kort Advies, korte coaching en monitoring Verwijzing naar specialist voor verdere diagnostiek en behandeling

Behandeling Overzicht Detoxificatie- ontgiften Hoe word ik psychisch nuchter en hoe kan ik dat blijven?

Behandeling detoxificatie O Detoxificatie O Medisch biologisch proces O 2 à 3 weken O CIWA AR 10 item vragenlijst O Wegingsfactoren al dan niet ambulant

Behandeling Detox Ambulant Een laag bloedalcoholgehalte is (BAC < 0.5) en de patiënt een niet geïntoxiceerde indruk Nog enige controle bestaat over het drinken (gedurende deel van de dag) Geen afhankelijkheid van andere psychoactieve stoffen Geen of milde ontwenningsverschijnselen zijn in de voorgeschiedenis Geen ernstige lichamelijke aandoeningen bestaan / goede lichamelijke conditie

Behandeling Detox Ambulant Voldoende zelfzorg is Eerdere succesvolle pogingen gedaan zijn om te stoppen Geen ernstig psychiatrisch toestandsbeeld bestaat Minimaal 1 niet gebruikende persoon op de hoogte is van en bereid tot steun Een voorkeur is bij pt voor een ambulante behandeling,

Behandeling Detox Intramuraal een hoog BAC, meer dan 1.5 promille, pt maakt een geïntoxiceerde indruk en het alcoholgebruik varieert van jarenlang dagelijks tot periodiek destructief er dagelijks van de ochtend tot de avond wordt gedronken alcoholgebruik wordt gecombineerd met 1 of meerder andere psychoactieve middelen bij eerder detox delirante verschijnselen / of insulten optraden slechte lichamelijke conditie

Behandeling Detox Intramuraal zelfzorg is slecht of er wordt verwacht dat de therapietrouw slecht zal zijn (M)eerdere ambulante detox zijn onsuccesvol geweest of intramurale detoxificaties zijn moeizaam verlopen of er was een snelle terugval Er bestaan psychiatrische ziektebeelden met een negatief te verwachten invloed op de uitkomst van de detox alleenstaande persoon voorkeur voor opname bij patiënt of zijn familie

Behandeling detox O Bij voorkeur benzodiazepines met lange halfwaardetijd (tranxène- valium). O Ambulant maximaal 5 dagen met een vast dosisschema. O Intramuraal maximaal 8 dagen met een dosering symptom-triggered op CIWA AR geleide.

CIWA Clinical Institute withdrawal of alcohol O 1 nausea (0-7) 6 visuele stoornis O 2 tremor (0-7) (0-7) O 3 paroxysmaal zweten (0-7) 7 angst (0-7) O 4 tactiele stoornis (0-7) 8 opwinding (0-7) O 5 auditieve stoornis 9 hoofdpijn (0-7) (0-7) 10 oriëntatie en BWZ (0-4)

Behandeling voortgezette faze OPillen OPraten OTrainen

Behandeling pillen Disulfiram - (Antabuse): aversie-opwekkend dopamine-agonist cave cardiaal / PNP. Acamprosaat (Campral ): remt glutamaat-piek vermindert craving dosering! Cave GIS nw. Nalmefene (Selincro) : op de markt- vermindert controleverlies en werd in media ongelukkig vertaald. Baclofen (Lioresal), succesverhaal van Dr Ameisen. Modafinil (Provigil) : gericht op verbeteren van de impulsregulatie+ bij hoog-impulsieve en bij laag impulsieven, niet terugbetaald.

Behandeling pillen O Toekomst : stagering en profilering O Stagering: stadium ziekte te bepalen O Profilering : specifieke pathogenetische ziektekenmerken, vooral genetisch als leidraad voor medicatie, O Vs : routine-screening op OPRM 1 bij indicatie voor nalorex te rechtvaardigen.

Behandeling praten O Cognitieve gedragstherapie O Motiverende gespreksvoering O MG en CBT : enige evidence-based psychotherapie bij afhankelijkheidsproblematiek O Treatment gap : online-hulpverlening? www-alcoholhulp.be

Klassieke behandeling O Richt zich hoofdzakelijk op bewuste processen O Terugvalpreventie O Leren kennen van hoge risico situaties O Aanleren van hantering en zelfcontroletechnieken O Maar blijkt dus niet steeds te voldoen.

Behandeling trainen 2 systemen in 1 hoofd Duaal proces model (Reinout Wiers): Ons gedrag wordt gestuurd door 2 semi-onafhankelijke cognitieve systemen.

Behandeling Trainen Impulsief systeem (HOT FAST): snelle en automatische denkprocessen, emotioneel geladen- snel verwerken van groot aantal prikkels - grote capaciteit. Reflectief systeem (COLD SLOW): trage denkprocessen die responsen reguleren. Beperkte capaciteit.

Behandeling trainen O Bij verslaving is er een onevenwicht tussen een hypergevoelig impulsief systeem en een suboptimaal werkend expliciet systeem O Paard / ruiter of motor / rem Metafoor

De Vlonder

Ontwenningsafdeling in PZ O Open behandelafdeling voor alcohol-en/of medicatie-afhankelijkheid/ misbruik O Idealiter minstens 4 weken opname, waarbij vrijheid progressief wordt opgebouwd: 8 dagen binnen O Behandelkader: CBT en systeemtherapie

Ontwenningsafdeling PZ O Eigen focus : ontwikkelen en oefenen van een nuchter levensstijl op zo concreet mogelijke wijze. O De klik gemaakt is te weinig. O Behandeltraject: wat na opname en vervolgzorg O nuchter blijven is veel moeilijker dan nuchter worden O KOAPP! O Implementatie richtlijn ADHD en SUD O Aandacht in balans: trainen van aandacht

Take Home Messages O Verslaving is een chronische hersenziekte met veel impact. O Binnen psychiatrie is er vooral evolutie bij verklarende modellen bij verslavingsproblematieken. O Toekomst ligt vooral in gepersonaliseerde farmacotherapie en verhogen behandelbereik door screening beter te laten doordringen en behandelopties te verbreden. O Trainen van het brein bij een onevenwicht van aandacht is een nieuwe focus.

O O O O Bronnen Behandelingsstrategieën bij alcoholproblemen, Van Den Brink Alcoholstop Joris Casselman Vad- website Slaaf van onbewuste en Grip op je problemen, Reinout Wiers O Tijdschrijft voor psychiatrie 2013/11 O Taken by the drink Brussel- first national symposium on addiction 25/05/2013 O Kenniscongres verslaving Amsterdam 08/10/2013 O Memoires van een verslaafd brein ( een hersenwetenschapper onderzoekt zijn verleden als drugsverslaafde) Marc Lewis O Het beweeglijke brein de neurowetenschappelijke achtergronden van de psychische functies, Prof. Dr Anton J.M. Loonen. O Wij zijn ons brein van baarmoeder tot Alzheimer- Dick Swaab O Genot als kompas hoe ons brein maakt dat we vet voedsel, orgasmes, sporten, marihuanan, wodka, leren en gokken zo prettig vinden David J. Linden