Eerste reactie van patiënten na het ontstaan van een beroerte

Onderzoek Eerste reactie van patiënten na het ontstaan van een beroerte Ruim de helft onderneemt niet direct actie Elles Zock, Henk Kerkhoff en Ruud P. Kleyweg Doel Het verkrijgen van inzicht in de kennis van patiënten over de verschijnselen die bij een TIA of een beroerte passen en in de snelheid waarmee medische hulp wordt ingeschakeld. Opzet Observationeel onderzoek. Methode H e t o n d e r zo e k we r d u i tg evo e r d o n d e r p at i ë nte n d i e na e e n TIA o f b e r o e r te o p d e s t r o ke c ar e u ni t we r d e n o p g e n o m e n. Externe factoren als de eerste reactie van de patiënt, de aanwezigheid van een omstander en de kennis over een beroerte werden in kaart gebracht door middel van een vragenlijst. Deze vragenlijst bevatte 18 gesloten vragen en 2 open vragen. Resultaten Er werden 105 patiënten met een herseninfarct, hersenbloeding of TIA geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd was 71,6 jaar. Van deze patiënten ondernam 54% geen actie in het eerste uur na ontstaan van de klachten. De voornaamste reden was dat patiënten niet wisten dat de symptomen pasten bij een beroerte of dat zij dachten dat de symptomen weer zouden verdwijnen (73%). Van de ondervraagde patiënten bleek 35% niet in staat 1 of meer symptomen te noemen die bij een beroerte passen. Conclusie De kennis van patiënten over een beroerte en over het belang van het snel inschakelen van medische hulp is onvoldoende. Dit is een belangrijke vertragende factor in een snelle behandeling met trombolyse. Landelijk onderzoek is noodzakelijk om te bepalen of deze uitkomsten ook gelden voor andere regio s in Nederland. Albert Schweitzer ziekenhuis, afd. Neurologie, Dordrecht. Drs. E. Zock, master physician assistant; dr. H. Kerkhoff en dr. R.P. Kleyweg, neurologen. Contactpersoon: drs. E. Zock (e.zock@asz.nl). Trombolyse met recombinant weefselplasminogeenactivator (rt-pa) is een bewezen effectieve behandeling in de acute fase van een herseninfarct. 1-3 Het is belangrijk dat patiënten zo snel mogelijk na de eerste verschijnselen van een herseninfarct in het ziekenhuis zijn, aangezien er een duidelijke relatie is tussen het effect van behandeling en de verstreken tijd sinds het begin van het infarct. 4,5 Deze tijd is enerzijds afhankelijk van externe factoren, zoals kennis van de symptomen van een TIA of beroerte bij huisartsen, ambulancemedewerkers en patiënten, en het besef van de urgentie. Anderzijds is de snelheid waarmee de trombolyse kan worden gestart afhankelijk van interne, logistieke procedures in het ziekenhuis. 2-4,6-10 Boode et al. rapporteerden dat in Nederland 5-7% van alle patiënten na een acuut herseninfarct werd getrombolyseerd, terwijl het percentage dat onder de gunstigste omstandigheden te behalen is op 24% geschat wordt. 11 De belangrijkste vertragende factor zou volgens deze studie het gebrek aan kennis zijn over de symptomen bij een herseninfarct. Ook in andere studies werd dit gevonden. 2,4,9,12-15 In ons ziekenhuis bleek na optimalisatie van de interne procedures in het ziekenhuis in 2010 13% van de patiënten met een herseninfarct getrombolyseerd te zijn. Huisartsen en ambulancediensten waren in deze regio goed NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4336 1

TABEL 1 Patiëntenkenmerken en antwoorden op vragen over beroerte kenmerken en antwoorden n (%) (n = 105) gemiddelde leeftijd in jaren 71,6 58 (55) voorgeschiedenis met beroerte ja 30 (29) nee 75 (71) diagnose TIA 26 (25) herseninfarct 73 (69) hersenbloeding 6 (6) exacte tijd van ontstaan bekend ja 70 (67) nee 24 (23) bij wakker worden 11 (10) ontstaan van symptomen acuut 85 (81) geleidelijk 16 (15) onduidelijk 4 (4) beloop van symptomen afnemend 22 (21) stabiel 52 (50) toenemend 15 (14) fluctuerend 16 (15) op de hoogte van de noodzaak tot snelle verwijzing naar het ziekenhuis. Dit doet vermoeden dat een belangrijke bron van vertraging bij de patiënt ligt. De Nederlandse Hartstichting heeft de afgelopen jaren diverse campagnes gevoerd die gericht waren op het herkennen van de symptomen passend bij een beroerte. Bij ons rees de vraag waarom het trombolysepercentage laag blijft ondanks deze campagnes. In deze studie onderzochten we of patiënten de symptomen van een beroerte herkennen en of zij zo snel mogelijk medische hulp inschakelen. Data en methode Vragen gericht op kennis over een beroerte bij familie of omstander mochten indien nodig door deze pesonen beantwoord worden. Patiënten werden tevens uitgesloten voor het onderzoek wanneer de hoofdonderzoeker of geïnstrueerde arts-assistenten afwezig waren. We maakten gebruik van een vragenlijst die samengesteld was aan de hand van eerder gebruikte vragenlijsten uit een Nederlandse studie en uit internationale studies. 3,4,9,10,12-14,17 De vragenlijst bestond uit 18 gesloten vragen en 2 open vragen. Er werd ingegaan op 5 domeinen: patiëntkenmerken, ontstaan van klachten, eerste reactie, aanwezigheid van een omstander en kennis van symptomen van een beroerte. Procedure De vragenlijst werd binnen 72 uur na opname door geïnstrueerde arts-assistenten of de hoofdonderzoeker afgenomen. Een instructie voor het stellen van deze vragen werd bij de vragenlijst gevoegd. Bij de vragen gericht op de kennis over een beroerte en de eerste reactie bij het ontstaan van symptomen, werd expliciet het accent gelegd op de kennis vóór opname. Het moment van ontstaan van de klachten werd gedefinieerd als het eerste moment waarop patiënt iets opmerkte. Wanneer patiënt wakker werd met de klachten, terwijl er bij het slapen gaan nog geen klachten waren, dan werd dit genoteerd in de vragenlijst. Het begrip omstander in de vragenlijst had betrekking op eenieder die tijdens het ontstaan van de eerste symptomen of daarna bij de patiënt aanwezig was. Data-analyse De data werden verwerkt in SPSS 18.0. Middels descriptieve statistiek werd inzicht verkregen in de eerste reactie na het ontstaan van uitvalsverschijnselen en de kennis omtrent verschijnselen die passen bij een TIA of beroerte. 100% Dataverzameling Patiënten die in de periode juli-september 2010 werden opgenomen op de stroke care unit van ons ziekenhuis na een TIA of beroerte, werden na informed consent geïncludeerd voor het onderzoek. Aangezien er werd gevraagd naar de eerste reactie bij het ontstaan van klachten en de kennis over een beroerte voor de opname, werden zowel de patiënten met een herseninfarct, een TIA als een hersenbloeding meegenomen in het onderzoek. Indien een patiënt niet in staat was adequaat te antwoorden op de gestelde vragen of de vragen niet begreep, werd die patiënt geëxcludeerd. 50% 25% niets doen familie of 112 bellen huisarts bellen bekende bellen FIGUUR Eerste reactie van patiënten met symptomen passend bij een beroerte: ( ) geen actie, ( ) actie. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4336

TABEL 2 Redenen van patiënten om geen actie ondernemen bij de eerste verschijnselen van een beroerte reden niet bewust, dacht dat symptomen zouden verdwijnen 43 dezelfde symptomen verdwenen eerder ook 9 niet in staat te bellen voor hulp 3 anders 2 Tevens werd in kaart gebracht in hoeverre patiënten die eerder een beroerte hadden gehad, eerder medische hulp inschakelden ten opzichte van patiënten die eerder geen TIA of beroerte hadden gehad. De spearman-correlatiecoëfficiënt werd berekend om verbanden te bepalen tussen a) de aanwezigheid van de omstander en de eerste reactie bij ontstaan van symptomen, b) de snelheid van het inschakelen van medische hulp en een TIA of beroerte in de voorgeschiedenis en c) de leeftijd en de snelheid van het inschakelen van medische hulp. Resultaten n (n = 59) Er werden 105 patiënten geïncludeerd met een gemiddelde leeftijd van 71,6 jaar, van wie 74 patiënten > 65 jaar. In de periode van het onderzoek werden in totaal 201 patiënten opgenomen op onze stroke care unit. Redenen voor exclusie waren ernstige afasie, een verlaagd bewustzijn of afwezigheid van de geïnstrueerde onderzoekers. Geen enkele patiënt weigerde deelname aan het onderzoek. 75 patiënten (71%) hadden niet eerder een beroerte gehad. De meest voorkomende diagnose was een herseninfarct (69%), gevolgd door een TIA (25%) en een hersenbloeding (6%). De meeste klachten waren thuis begonnen (67%) en waren acuut ontstaan (81%). Bij de helft van de patiënten bleven de klachten na het ontstaan van de eerste symptomen stabiel (tabel 1). Bij het ontstaan van de eerste symptomen ondernamen 57 patiënten (54%) geen actie (figuur). Als reden hiervoor gaven 43 patiënten op dat zij zich niet bewust waren dat deze symptomen pasten bij een beroerte of dat zij hadden gedacht dat de symptomen weer zouden verdwijnen. Een andere reden voor het uitblijven van actie was de veronderstelling dat de symptomen zouden verdwijnen zoals eerder ook was gebeurd (9 patiënten); 3 patiënten waren niet in staat om te bellen voor hulp en 2 patiënten gaven andere redenen (tabel 2). Van alle patiënten hadden er 48 (46%) wel actie ondernomen binnen het eerste uur na het ontstaan van de symptomen. Van hen belden de meesten naar de huisarts (19,1 % van totaal). Door 15,2 % van de patiënten werd gebeld met een familielid of andere bekende en slechts 11,4 % belde direct 112 voor hulp (zie figuur). Het beloop van de symptomen bleek niet van invloed op de eerste reactie. Van de patiënten die eerder een TIA of beroerte hadden gehad, ondernam 43% binnen het eerste uur actie. Van de patiënten die eerder geen TIA of beroerte hadden gehad, ondernam 58% binnen het eerste uur actie (r = 0,159; p = 0,119). Er werd geen verschil gevonden in de eerste reactie tussen jongere en oudere patiënten, waarbij < 65 jaar als leeftijdsgrens tussen jong en oud werd aangehouden (r = 0,086; p = 0,387). Bij 38% van de patiënten was een omstander aanwezig toen de eerste klachten ontstonden. Bij 42% van hen bleek de omstander de klachten te herkennen als een beroerte. Er werd geen correlatie gevonden tussen de aanwezigheid van de omstander en de eerste reactie (r = 0,009; p = 0,462). Tabel 3 geeft weer welke symptomen onze patiënten beschouwden als typisch voor een beroerte, waaronder zwakte van een been of arm, problemen met de spraak en een afhangende mondhoek. 35% had geen idee welke symptomen pasten bij een beroerte. Patiënten die 1 of meer symptomen passend bij een beroerte konden noemen, reageerden gemiddeld niet sneller dan patiënten die geen idee hadden welke symptomen passen bij een beroerte. De snelheid van actie was respectievelijk 11 uur en 51 min (SD: 20 uur en 30 min) en 11 uur en 56 min (SD: 23 uur en 11 min). Beschouwing Een groot deel van de onderzochte patiënten (54%) ondernam geen actie binnen het eerste uur na het ontstaan van symptomen passend bij een beroerte. De voornaamste reden hiervoor was dat de patiënten zich niet bewust waren dat de symptomen pasten bij een beroerte of dat zij dachten dat deze weer zouden verdwijnen. TABEL 3 Kennis van patiënten over een beroerte: symptomen genoemd op de vraag welke verschijnselen bij een beroerte passen symptomen n (%) (n = 105) zwakte arm en/of been 49 (47) spraakprobleem 30 (29) afhangende mondhoek 24 (23) verminderd bewustzijn 6 (6) hoofdpijn 6 (6) problemen met het zicht 3 (3) duizeligheid 3 (3) geen idee 37 (35) NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4336 3

De effectiviteit van de trombolysebehandeling bij een Leerpunten herseninfarct is gerelateerd aan de tijd tussen het ontstaan van de klachten en de start van de trombolyse. Trombolyse moet binnen 4,5 uur na het ontstaan van de eerste symptomen worden gestart. 7% van de patiënten met een herseninfarct wordt getrombolyseerd, terwijl dit onder de gunstigste omstandigheden 24% kan zijn. Zeker de helft van de patiënten onderneemt geen actie in het eerste uur na het ontstaan van symptomen die passen bij een beroerte. Patiënten herkennen de symptomen van een beroerte slecht en veel patiënten hebben geen besef van de urgentie. De vragenlijst werd alleen afgenomen bij patiënten die de vragen begrepen en in staat waren antwoord te geven. Patiënten met een ernstige afasie of een verlaagd bewustzijn werden daarom uitgesloten van het onderzoek. Het lijkt niet aannemelijk dat hun kennis van de symptomen anders was dan in de onderzochte groep. Ook werden patiënten geëxcludeerd bij afwezigheid van de geïnstrueerde onderzoekers. Het is niet te verwachten dat de resultaten hierdoor beïnvloed zijn, omdat deze patiënten willekeurig niet meegenomen werden in het onderzoek. Onze patiëntengroep was hierdoor kleiner, maar de vragenlijst werd wel uniform afgenomen. Ondanks eerdere campagnes van de Nederlandse Hartstichting wist 35% van de patiënten in onze studie geen enkel symptoom passend bij een beroerte te noemen. In andere studies nam een aanzienlijk deel van de patiënten (57-58%) een afwachtende houding aan na het ontstaan van de eerste klachten. 10,18 Diverse studies wijzen op het gebrek aan kennis over een beroerte als belangrijkste factor voor een vertraagde komst naar het ziekenhuis. 1,2,4,8-13,15 Opvallend is dat patiënten die in onze studie 1 of meer symptomen van een beroerte kenden, niet sneller reageerden dan patiënten die geen idee hadden welke symptomen bij een beroerte passen. Tevens schakelen patiënten met een TIA of beroerte in de voorgeschiedenis niet significant eerder medische hulp in. In onze studie leek het erop dat zij juist minder vaak actie ondernamen binnen het eerste uur na ontstaan van de symptomen. De reden hiervoor werd niet onderzocht. Andere onderzoekers hebben ook aangetoond dat er geen of een zeer zwakke relatie is tussen de kennis over een beroerte en de snelheid van het inschakelen van medische hulp. 6,9,14,15,19 Het lijkt voor de hand te liggen dat jonge mensen vaker de symptomen herkennen en sneller hulp inschakelen. Wij konden dit verband niet aantonen, maar het aantal patiënten was te klein om betrouwbare uitspraken te doen. Adequate kennis van een beroerte alleen resulteert dus niet in een snellere komst naar het ziekenhuis. Naast het correct interpreteren en bewust zijn van de symptomen lijkt ook een besef van urgentie van grote invloed te zijn. Er is in onze studie echter niet gevraagd in hoeverre de patiënten zich bewust waren van de ernst van een TIA of beroerte en de behandelmogelijkheden. Studies naar het verband tussen de aanwezigheid van een omstander tijdens het optreden van de eerste symptomen en de snelheid van komst naar het ziekenhuis, laten wisselende resultaten zien. In onze studie werd geen verband gevonden. Dit komt overeen met andere studies. 14,20 Het lijkt erop dat de omstander net als de patiënt de symptomen niet herkent of de mate van urgentie niet beseft. In onze studie werd aan patiënten gevraagd wat hun kennis was over een beroerte en de bijbehorende symptomen, terwijl zij net zelf opgenomen waren met een beroerte en een aantal van die symptomen ondervonden hadden. Er is getracht dit niet van invloed te laten zijn door te vragen naar de kennis vóór opname. Mogelijk was de huidige beroerte van invloed op de antwoorden. Dit kan betekenen dat in werkelijkheid de kennis over een beroerte nog beperkter is dan in onze studie is gebleken. In een volgend onderzoek moet ook de kennis over een beroerte onderzocht worden bij mensen die niet eerder een TIA of beroerte hebben gehad. Verder is het denkbaar dat een verschil in etnische achtergrond van invloed is op de kennis over een beroerte en het besef van urgentie. Gezien het regionale karakter van onze studie en de relatief kleine onderzoekspopulatie kan hierover geen uitspraak worden gedaan. In een landelijk onderzoek zal onderzocht moeten worden of er regionale verschillen bestaan en wat de invloed is van een verschil in etnische achtergrond. Conclusie Het blijkt dat meer dan de helft van de patiënten in onze studie afwachtte na het ontstaan van de eerste symptomen van een beroerte. De interpretatie, de bewustwording van de symptomen en het inzien van de urgentie van een beroerte leken bij veel patiënten te ontbreken. Het is van groot belang dat trombolyse zo snel mogelijk plaatsvindt bij zoveel mogelijk mensen die daarvoor in aanmerking komen. Factoren als een goede logistiek in het ziekenhuis en de kennis bij ambulancepersoneel en huisartsen blijven hiervoor een vereiste. De grootste winst is echter te behalen in het vergroten van de kennis van de verschijnselen van een beroerte bij patiënten en 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4336

het besef dat met spoed medische hulp gezocht moet worden. Een intensieve aanpak hiervan is noodzakelijk om te voorkomen dat over enkele jaren de vraag waar de patiënten met een beroerte blijven die voor trombolyse in aanmerking komen, nog steeds beantwoord zal moeten worden met thuis. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 29 maart 2012 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4336 > Meer op www.ntvg.nl/onderzoek Literatuur 1 Hirsch JA, Yoo AJ, Noguira RG, et al. Case volumes of intra-arterial and intravenous treatment of ischemic stroke in the USA. J Neurointerv Surg. 2009:1-5. 2 Morris DL, Rosamond W, Madden K, Schultz C, Hamilton S. Prehospital and emergency department delays after acute stroke: the Genentech Stroke Presentation Survey. Stroke. 2000;31:2585-90. 3 Wester P, Radberg J, Lundgren B, Peltonen M. Factors associated with delayed admission to hospital and in-hospital delays in acute stroke and TIA: a prospective, multicenter study. Seek- Medical-Attention-in-Time Study Group. Stroke. 1999;30:40-8. 4 Casetta I, Granieri E, Gilli G, Lauria G, Tola MR, Paolino E. Temporal trend and factors associated with delayed hospital admission of stroke patients. Neuroepidemiology. 1999;18:255-64. 5 Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-pa stroke trials. Lancet. 2004;363:768-74. 6 Bouckaert M, Lemmens R, Thijs V. Reducing prehospital delay in acute stroke. Nat Rev Neurol. 2009;5:477-83. 7 Carter-Jones CR. Stroke thrombolysis: Barriers to implementation. Int Emerg Nurs. 2011;19:53-7. 8 Evenson KR, Foraker RE, Morris DL, Rosamond WD. A comprehensive review of prehospital and in-hospital delay times in acute stroke care. Int J Stroke. 2009;4:187-99. 9 Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery of thrombolysis for acute stroke. Age Ageing. 2004;33:116-21. 10 Meijer RJ, Hilkemeijer JH, Koudstaal PJ, Dippel DW. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:227-31. 11 Boode B, Welzen V, Franke C, van Oostenbrugge R. Estimating the number of stroke patients eligible for thrombolytic treatment if delay could be avoided. Cerebrovasc Dis. 2007;23:294-8. 12 Hodgson C, Lindsay P, Rubini F. Can mass media influence emergency department visits for stroke? Stroke. 2007;38:2115-22. 13 Lichtman JH, Watanabe E, Allen NB, Jones SB, Dostal J, Goldstein LB. Hospital arrival time and intravenous t-pa use in US Academic Medical Centers, 2001-2004. Stroke. 2009;40:3845-50. 14 Sekoranja L, Griesser AC, Wagner G, et al. Factors influencing emergency delays in acute stroke management. Swiss Med Wkly. 2009;139:393-9. 15 Sprigg N, Machili C, Otter ME, Wilson A, Robinson TG. A systematic review of delays in seeking medical attention after transient ischaemic attack. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:871-5. 16 Vaartjes I, Bots ML, Poos MJJC. Neemt het aantal mensen met beroerte toe of af? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM: 2011. 17 CBO Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patienten met een beroerte. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2008. 18 Stead LG, Vaidyanathan L, Bellolio MF, et al. Knowledge of signs, treatment and need for urgent management in patients presenting with an acute ischaemic stroke or transient ischaemic attack: a prospective study. Emerg Med J. 2008;25:735-9. 19 Fussman C, Rafferty AP, Lyon-Callo S, Morgenstern LB, Reeves MJ. Lack of association between stroke symptom knowledge and intent to call 911: a population-based survey. Stroke. 2010;41:1501-7. 20 Shah M, Makinde KA, Thomas P. Cognitive and behavioral aspects affecting early referral of acute stroke patients to hospital. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2007;16:71-6. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4336 5