NIEUWSBRIEF 2014 nr 1 Deze nieuwsbrief is een uitgave van Netwerk Acute Zorg Limburg In deze nieuwsbrief o.a. Ontkleuren: Noodzaak of overbodig? Cultureel sensitief vakmanschap Tijdens het jaarlijks georganiseerde symposium van het Netwerk acute Alle neuzen dezelfde kant op zorg Limburg (NAZL), in samenwerking met de AmbulanceZorg Limburg Noord, de GHOR Limburg-Noord en de GGD Zuid Limburg, stond bovenstaande vraag centraal. Op welke manier kun je als zorgprofessional cultureel sensitief vakmanschap ontwikkelen? Inhoudsopgave Lees verder op pagina 4 > Agenda / Nieuws / Strip Pagina 2-3 Ontkleuren: Noodzaak of overbodig? Pagina 4, 5 en 6 Bestuurlijk ROAZ 19 november jl. Pagina 6 Project CBRN Limburg uit de startblokken Pagina 7 en 8 Een halszaak Pagina 9, 10 en 11 Interview Selahattin Aydin Pagina 12 1
Wens in Beweging Data 2014 Multitrauma bespreking Traumaoverleg/Limburgs Traumatologisch Genootschap Op 25 oktober jl. is de stichting Wens in Beweging gepresenteerd door de oprichters Huub Gubbels en Leon Triepels. Doelstelling van deze idealistische organisatie is om het mogelijk te maken dat de grootste of laatste wens van ernstig of terminaal zieke mensen kan worden vervuld. Het gaat om situaties waarin personen op geen andere manier dan per ambulance vervoerd kunnen worden. Het vervoer gebeurt door vrijwilligers in een aangepaste ambulance. Voor meer informatie kijk op www.wensinbeweginglimburg.nl Multitrauma besprekingen 2014 11 februari, 13 mei, 23 september, 2 december Tijd: 18.00-19.30 uur De bijeenkomsten vinden plaats in: Academisch ziekenhuis Maastricht, Wellenszaal nivo 4 VieCuri Medisch Centrum Venlo, Multifunctionele ruimte IC (E1-102) Atrium Medisch Centrum Heerlen, Hustinx-kamer Sint Jans Gasthuis Weert, Conferentieruimte route 22 Laurentius ziekenhuis Roermond, Van Gelrezaal 3e verdieping Orbis Medisch Centrum Sittard, KNEC-ruimte nivo 3 Traumaoverleg/Limburgs Traumatologisch Genootschap 2014 12 maart, 11 juni, 17 september, 17 december 17.30-18.30 uur Bestuursvergadering Traumaoverleg Limburg 18.30-19.00 uur Buffet 19.00-21.00 uur Limburgs Traumatologisch Genootschap Door: Suus van den Akker, Cartoonist Locatie: De Oolderhof, Broekstraat 35, 6049 CJ HERTEN-ROERMOND Redactie Miranda Dirx, Maria Kerckhoffs-Hanssen, Ruth Jongen Vormgeving Schrijen-Lippertz, Voerendaal 2
Symposia In Verbinding Op woensdag 2 oktober 2013 organiseerde Vincent van Gogh het symposium In Verbinding over suïcidepreventie in de ketenzorg in Noord Limburg. Het symposium was gericht op het bevorderen van de kennis en (basis) vaardigheden van diagnostiek en behandeling bij suïcidaal gedrag voor professionals binnen de keten die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met suïcidaal gedrag. Tijdens het symposium heeft men laten zien hoe de ketenzorg suïcidepreventie in de regio Noord-Limburg is georganiseerd. Tijdens het plenaire programma is het thema belicht vanuit verschillende invalshoeken. Daarnaast kwam de nieuwe Multidisciplinaire Richtlijn met betrekking tot suïcidaal gedrag aan bod. Tijdens het symposium is tevens het convenant keten suïcidepreventie Noord- Limburg ondertekend. In het tweede gedeelte van het programma werd in subgroepen nader ingegaan op de praktijk. Voor het volledige programma en de presentaties kunt u de website www.vvgi.nl/suicidepreventie raadplegen. Kwaliteit van Spoedzorg, november 2013 In de acute zorg zijn vele ontwikkeling momenteel gaande en ook op deze dag kwamen deze allemaal voorbij in de voordrachten. De onderwerpen varieerden van het belang van kwaliteit (beter met minder?), tot de spil van de huisartsenpost in de acute zorg tot en met de rol en macht van de zorgverzekeraar. Zeker op dit moment in het kader van de regioplannen die gepresenteerd zijn over de complexe spoedeisende zorg. Ook de Ambulance Zorg Nederland hield een pleidooi voor een zorgmeldkamer ipv ambulancemeldkamer waarbij er sprake kan zijn van een doelmatigere inzet van de meldkamer. We moeten meer vraagstukken met elkaar beantwoorden op het gebied van samenwerking. We moeten als alle ketenpartners samen de kwaliteit van de spoedzorgketen willen verbeteren. Eindsymposium Emric+, november 2013 Eind november vond het eindsymposium plaats van het project Emric+. Dit project heeft op het gebied van grensoverschrijdende samenwerking bij grootschalige incidenten de nodige producten opgeleverd. Zowel op het vlak van samenwerking tussen de ambulancediensten, ziekenhuizen en meldkamers, maar ook op het gebied van infectieziektenbestrijding. De hele dag waren er deelsessies waarin de resultaten van de verschillende projecten centraal stonden. Zo is er ook een app ontwikkeld waarin alle contactpersonen staan uit de Maas-Rijn regio die men dan tijdens crisissituaties makkelijker kan contacteren. Tevens is er een filmpje gemaakt over de belangrijkste producten van het project Emric+ (www.emricplus.eu). Teamfoto Het team van het Netwerk Acute Zorg Limburg is weer op volle sterkte sinds december 2013. Achterste rij van links naar rechts: Joyce Janssen, Clarien Schoeren, Baukje Hemmes, Peter Brink. Voorste rij van links naar rechts: Maria Kerckhoffs, Miranda Dirx, Rachelle Hendriks, Ruth Jongen. In 2014 zullen onze datamanagers Joyce en Rachelle frequenter in de ziekenhuizen aanwezig zijn om de overgang naar een geupdate AIS codering en het registreren van een aantal extra variabelen te begeleiden. 3
Ontkleuren: Noodzaak of overbodig? Cultureel sensitief vakmanschap Na een introducerend filmpje waarbij patiënten-ervaringen vanuit een andere culturele achtergrond werden belicht, hield prof.dr. David Pinto een interessant verhaal waarin duidelijk werd waarom het draait als het gaat om cultureel sensitief vakmanschap ontwikkelen. Pinto gaf aan dat cultuur veel bepaalt maar niet alles. Opvoeding is belangrijk, en of je uit een fijnmazige (veel regels, codes, groep is belangrijk) structuur komt of grofmazige (individu voorop, zelfrealisatie) structuur. Bewustzijn van de beperking van ons eigen denkkader is ook eg belangrijk. Sta open voor de ander, leg je eigen percepties niet op de ander. Hij benoemde dit als de: 3 stappen methode (DSM). Ten eerste leer jezelf kennen, wat zijn je eigen waarden en normen (welke regels en codes zijn van invloed op het eigen denken, handelen en communiceren?). Ten tweede leer de ander kennen, niet attribueren maar bekijken wat de achtergrond en de ratio van het vreemde gedrag zijn en ten derde stel tijdig en helder grenzen. Hierna kregen de deelnemers de mogelijkheid tot het volgen van een 4-tal workshops, waarin geoefend kon worden op een aantal deelaspecten. Van het omgaan met een melding van een allochtoon op de meldkamer tot het herkennen van fenotypes van andere culturen. Interculturele communicatie legde de nadruk op jezelf kennen. Welke waarden en normen vind je zelf belangrijk? Deze zul je eerst helder voor jezelf moeten formuleren voordat je de ander (zorgvrager) kunt leren kennen. Onze culturele identiteit kan opgesplitst worden in 4 aspecten volgens Hofstede, namelijk symbolen zoals muziek, uiterlijk en gebaren. Helden, welke mensen vinden we belangrijk, rituelen zoals dagelijkse tot jaarlijkse herhalingen en tradities. En als vierde aspect de waarden, wat vinden we nu echt het belangrijkst. Tevens bestaat er een verschil tussen het observeren en interpreteren van gedrag dat je ziet bij de ander. Wij zijn geneigd om vooral het gedrag te interpreteren en niet te observeren. 4
Ook de workshop waar aandacht was voor het theatrale gedrag van migranten leverde nieuwe inzichten op. Zorgprofessionals kunnen door het beter leren kennen van andere culturen een beter inzicht verkrijgen in hun mogelijkheden om probleemsituaties op te lossen. Tijdens de afsluitende presentaties stonden nog een aantal zaken centraal zoals: Hoe goed ken je de ander? (om je boodschap over te brengen). Er is nog veel onwetendheid over deze doelgroepen bij de zorgprofessionals. Laaggeletterdheid is ook nog een veel voorkomend probleem bij deze doelgroepen, waardoor veel informatie verloren gaat. Tulay Arslan schetste dat taal belangrijk is en dat voorlichting geven noodzakelijk is aan allochtone groepen. Als zorgprofessional zul je duidelijk moeten zijn in je communicatie, vragen of alles begrepen wordt en een open houding aannemen. Dr. Sükro Genco brak een lans voor het niet anders benaderen door de zorgprofessional van de allochtone patiënten. Er staan drie zaken centraal als het gaat over recht op gelijke toegankelijkheid van zorg en kwalitatieve goede zorg, namelijk respect, geduld en aandacht. Het is niet anders dan bij autochtone 5
patiënten. Ken je patiënt, ga als professional niet alles culturaliseren, maar neem een open houding aan, wees je bewust als professional van de verschillen en vooroordelen. Kennis van achterliggende cultuur en omgangsvormen is vaak de sleutel tot succesvolle communicatie en tot de juiste diagnose. Wees bewust van je eigen culturele blik/identiteit met name bij mensen met een andere achtergrond dan jezelf. Al met al een inspirerende dag met vooral nadruk op een stuk bewustwording over je eigen normen en waarden richting doelgroepen met een andere culturele achtergrond! Bestuurlijk ROAZ 19 november jl. Tijdens het jaarlijks bestuurlijk ROAZ hebben de zorgverzekeraars CZ en VGZ het meest wenselijke scenario geschetst voor de regio Limburg met betrekking tot de complexe spoedeisende zorg. Dit scenario is vooral gebaseerd op volumenormen die men gehanteerd heeft om bepaalde acute patiëntengroepen wel of niet meer te laten behandelen in een bepaald ziekenhuis. Ook de sluiting van een aantal SEH s zat verwerkt in het scenarioplan maar de consequenties hiervan blijven nog onduidelijk. De ontwikkeling van de geïntegreerde spoedposten, de gevolgen voor de paraatheid van de ambulancediensten en de gevolgen van het mogelijk sluiten van een IC in een ziekenhuis werden niet toegelicht. Er bestonden nogal wat vragen en opmerkingen over dit scenario. De zorgverzekeraars zijn nu de individuele gesprekken aan het voeren met de ziekenhuizen en vanuit het ROAZ Limburg komt een officiële reactie naar de zorgverzekeraars toe. Verder gaan een aantal ketenpartners uit de regio Limburg deelnemen aan het onderzoeksproject Bestuurlijke verantwoordelijkheid patiëntveiligheid in de acute zorgketen. Dit zijn de ziekenhuizen Viecuri en MUMC+, de ambulancediensten uit zowel Zuid- als Noord Limburg, de Huisartsenpost Maastricht Heuvelland en twee GGZ-instellingen namelijk Mondriaan en Vincent van Gogh Instituut. In dit project wordt aan de hand van interviews met bestuurders gezocht naar de ontwikkeling van een mogelijke toolkit die bestuurders moet gaan ondersteunen om hun bestuurlijke verantwoordelijkheid te kunnen nemen. Aansluitend aan het ROAZ werden er twee interessante verhalen verteld. Een door Marco Zanoni over crisismanagement en bestuurlijke uitdagingen hierin. Belangrijk om de basis op orde te hebben en te focussen op de ontstane situatie. Het tweede verhaal werd verteld door Mien Segers, over hoe organisaties kunnen zorgen dat ze goed voorbereid zijn op ramp- en crisissituaties. De borging van competentieprofielen in de organisatie op 3 niveaus (individueel, team en organisatie) is essentieel in deze waarbij de borging in reguliere processen moet plaatsvinden. 6
Project CBRN Limburg uit de startblokken Door: Pieter Janssen, Projectleider CBRN Limburg Het Netwerk Acute Zorg Limburg verbetert samen met haar regionale ketenpartners de opvang van CBRN-besmette patiënten. In december 2013 was de kick-off van het project CBRN Limburg. Eind 2014 zullen we al flinke stappen voorwaarts hebben gezet. Lange tijd dachten we bij CBRN-besmettingen (CBRN staat voor Chemisch, Biologisch, Radiologisch en Nucleair) aan terroristische aanslagen en grootschalige incidenten. We zagen doembeelden van tientallen, misschien wel honderden besmette mensen en grote paniek. Gelukkig komt dat soort incidenten niet of slechts sporadisch voor. Het aantal besmettingen blijft meestal beperkt tot één of twee personen per incident. Dan moet je bijvoorbeeld denken aan een incident in een scheikundelokaal, een bedrijfsongeval met gevaarlijke stoffen of een ongeluk met schoonmaakmiddelen in huis. Regionale Leidraad met antwoorden Komt een CBRN-besmette patiënt binnen op de spoedeisende hulp (SEH), dan is lang niet altijd duidelijk dat de patiënt in kwestie als zodanig besmet is. Daardoor lopen ziekenhuizen en hulpverleners het risico besmet te raken. Dat willen we uiteraard voorkomen. We focussen ons als eerste op de chemisch besmette patiënten op de SEH in de dagelijkse situatie, de C uit CBRN. We hebben een Regionale Leidraad ontwikkeld die antwoorden geeft op vragen zoals: wat zijn de risico s van chemisch besmette patiënten? Hoe dam ik die risico s in? Wat is daarvoor nodig: nieuwe procedures, aanpassingen aan ons gebouw of allebei? De opvang van chemisch besmette patiënten vormt een solide basis, waarop we later de nuances kunnen aanbrengen voor een adequate opvang van patiënten met een biologische, radiologische en/of nucleaire besmetting. Daarnaast gaan we in 2014 onze aandacht verbreden. We kijken niet alleen naar de risico s van CBRN-besmettingen in ziekenhuizen, maar ook hoe we de opvang van CBRN-besmette patiënten door ambulancediensten en huisartsen(posten) kunnen verbeteren. Goed bezochte kick-off Op donderdag 12 december jl. hebben we het project afgetrapt in Vlodrop. Het was goed om te zien dat de ROAZ-regio Limburg zo goed vertegenwoordigd was. Er waren artsen, verpleegkundigen, beleids medewerkers en managers uit alle delen van de regio. Het is duidelijk dat zij allemaal de noodzaak van goed CBRN-beleid onder schrijven en bereid zijn te investeren in vergroting van de kennis en kunde op dit vlak. Na een welkomstwoord door Clarien Schoeren-Langenkamp (OTOcoördinator Limburg) en een algemene projecttoelichting door ondergetekende, hebben de deelnemers geboeid geluisterd naar de voordrachten van Cindy Gielkens (Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen, GAGS) over de toxico logische achtergronden en werkelijke risico s van CBRN, en van CBRN-Coördinator Bart Goorts, die het CBRN-beleid van het Catharina Ziekenhuis Eindhoven toelichtte. 7
Leren met en van elkaar Op deze weg gaan we verder in het nieuwe jaar. Op 4 februari 2014, om precies te zijn. Dan gaan we vertegenwoordigers van ziekenhuizen trainen. We geven hun onder meer tips hoe ze de Regionale Leidraad binnen de eigen organisatie kunnen gebruiken en hoe ze als CBRN-Coördinatoren in dit soort situaties bewustwording en draagvlak kunnen creëren bij hun management. Opleiden, trainen, oefenen en kennisdelen staan in dit project centraal. We gaan zogeheten ETS-oefeningen doen, waarbij we praktijksituaties nabootsen. Ook is er een rol weggelegd voor E-learning. Verder gaan we bij alle ziekenhuizen op bezoek om gerichte verbeteradviezen te geven. We nemen bij elkaar een kijkje in de keuken en hopen dan te horen wat goed gaat en wat niet. En hoe hobbels zijn genomen. We willen voorkomen dat iedereen het wiel opnieuw moet gaan uitvinden. Ons doel is een hecht CBRN-Kennisplatform te creëren, zodat ketenpartners elkaar snel weten te vinden en soepel kunnen samenwerken. Stip op de horizon Het CBRN-project is bedoeld om de opvang van CBRN-besmette patiënten naar een hoger plan te tillen bij al onze ketenpartners. Daar bedoel ik het volgende mee. Als hulpverleners in aanraking komen met een traumapatiënt, is dat business as usual. Niemand kijkt ervan op; het is dagelijkse kost. Maar als blijkt dat er sprake is van een CBRN-besmetting, dan breekt nu soms nog paniek uit. En dat hoeft niet. Sterker nog, het mag niet. Als straks iedereen weet wat hij moet doen, worden CBRN-besmette patiënten snel en vakkundig geholpen zonder dat de overige processen bij onze ketenpartners worden verstoord. Dat is ons doel. Samen met u hopen we in 2014 op dit vlak flinke vorderingen te maken. Heeft u vragen over het project? Mail die dan naar het secretariaat Project CBRN Limburg: Ruth Jongen, ruth.jongen@mumc.nl of bel naar Pieter Janssen, 06-306 324 43. Meer informatie over het CBRN-project vindt u op www.otolimburg.org. 8
Een halszaak Door: Peter Janssen, afdeling ambulancezorg GGD ZL, MGW van den Heuvel, AIOS, GANL Stollenwerck, CHIVO, PFW Hannemann, Traumachirurg, Heelkunde, Maastricht UMC+, Traumachirurgie, Maastricht UMC+. Prehospitaal Bij de meldkamer ambulancezorg komt de melding binnen: poging tot verhangen. De straat inrijdende zien we een schreeuwende hysterische vrouw die door twee tot drie agenten in bedwang word gehouden. Mevrouw is niet voor rede vatbaar en niet te kalmeren. Meteen is een aantal snijwonden te zien en een steekwond t.h.v. de trachea alwaar luchtlekkage is. Mevrouw is goed aanspreekbaar en zowel de a als de b zijn momenteel vrij (schreeuwt en heeft goede thorax excursies.) Er wordt besloten om eerst te sederen alvorens verder te gaan. Ze krijgt een infuus en 5 mg dormicum intraveneus. Figuur 1: CT toont een pneumomediastinum en een corpus alienum dorsaal van de trachea Daarna kunnen we haar op de brancard leggen en wordt ze aldaar verder nagekeken. De a en b zijn vrij, de c is goed, mevrouw heeft goede en krachtige pulsaties. De in- en uitsteekopening trachea is duidelijk zichtbaar, met subcutaan emfyseem dat toeneemt. Na afdekken van de wond met een gaas wordt besloten om naar het azm te gaan met voormelding: Cat. 1 steekwond trachea met subcutaan emfyseem, goed aanspreekbaar, ABC stabiel en gesedeerd maar wekbaar. Mevr. is nu een stuk rustiger en werk volledig mee. Hospitaal Patiënte M., 31 jaar, werd op onze spoedeisende hulp gepresenteerd na een tentamen suïcide. Zij had zichzelf meerdere malen in de hals gestoken met een glasscherf. Bij opvang was patiënte aanspreekbaar en hemodynamisch stabiel. Wat direct opviel was een uitgebreid beeld van subcutaan emfyseem in de hals en het gelaat. Er was sprake van multipele penetrerende letsels in de hals. Eén van de prikgaten in de midline van de hals vertoonde luchtlekkage. Gezien de klinische aanwijzingen voor trachealetsel werd er besloten om met spoed te intuberen. Op beeldvorming in de vorm van een X-thorax en CT-angio van de hals en thorax werd een trachealetsel gezien met een corpus alienum dorsaal van de trachea (Figuur 1). Het behandelplan bestond naast directe exploratie van de hals uit oesophagoscopie, laryngoscopie en tracheoscopie. Hierbij werden geen traumatische afwijkingen (perforatie) gezien. Na omsnijden van de wondranden werd ventraal langs de m. Sternocleidomastoideus de trachea vrijgelegd. Er was sprake van een laceratie ventraal en dorsaal. Het corpus alienum, glas, werd achter de trachea langs verwijderd (Figuur 2). Het trachealetsel werd primair gesloten. Penetrerend halsletsel werd voor het eerst beschreven 5.000 jaar geleden in The Edwin Smith Surgical Papyrus. In de 16e eeuw vond het eerste herstel van cervicaal vasculair letsel plaats door chirurg Ambroise Paré 1. Hij ligeerde een laceratie van de a. carotis communis en de v. jugularis interna. De patiënt overleefde, maar ontwikkelde een afasie en hemiplegie. We leren in de geneeskunde met name veel uit oorlogstijd, ook in het geval van de behandeling van penetrerend halsletsel. Tijdens de burgeroorlog in de USA was observatie de behandeling van vaatletsel bij penetrerend hals letsel. De mortaliteit was hierbij 15%. Tijdens de 1e wereldoorlog werd gestart met ligatie, waarbij de mortaliteit ongeveer gelijk bleef (11-18%). Tijdens de 2e wereldoorlog veranderde de behandeling naar standaard exploratie met een poging tot herstel. Hiermee daalde de mortaliteit naar 7%. Echter, onder hetzelfde beleid in de Vietnam oorlog steeg de mortaliteit weer naar 15%. 1 9
Het operatief verwijderen van een stuk glas achter de trachea Penetrerend halsletsel vormt 1% van alle trauma s in de USA. Het komt nog minder voor in Europese landen. Het betreft met name steek- en schotwonden. De mortaliteit is 3-6% en is meestal ten gevolge van vasculair letsel. 2 De opvang van een patiënt met penetrerend halsletsel vindt plaats volgens de ATLS methode. Literatuur studies tonen aan dat het lichamelijk onderzoek bij deze patiënten categorie bewezen betrouwbaar is 2,3. De uitzondering hierop zijn schotwonden, omdat het traject van de kogel en daarmee de bijbehorende letsels, niet betrouwbaar in te schatten zijn. Belangrijke bij de opvang is de potentieel bedreigde ademweg (stridor of zwelling) waarbij met spoed een definitieve luchtweg moet worden verkregen, in principe door intubatie. Auscultatie van de carotiden levert belangrijke informatie ten aanzien van mogelijk vaatletsel (95% sensitief, 100% specifiek) 2. CWK immobilisatie is bij schotwonden altijd geïndiceerd en bij overige halsletsels alleen op indicatie. Onderzoek heeft aangetoond dat door het gebruik van de halskraag het risico bestaat dat juist andere letsels in de hals of belangrijke symptomen, zoals progressieve zwelling, gemist worden 3. In geval van een hemodynamisch instabiele patiënt dient men uit te gaan van een actieve bloeding. In dit geval kan er een Foley catheter in de wond worden geplaatst, welke vervolgens geïnsuffleerd wordt (Figuur 3) 4. Indien de patiënt hierop stabiliseert wordt verdere beeldvorming verricht in de vorm van een CT-angio (of eventueel angiografie). Als hierbij geen vasculaire afwijkingen worden gezien, betreft het waarschijnlijk een veneus letsel en kan de catheter als definitieve behandeling dienen. De patiënt wordt 48-72 uur geobserveerd en vervolgens wordt de catheter verwijderd op de operatiekamer 4. In geval van een re-bleed dient chirurgisch herstel van het vaatletsel plaats te vinden. Indien een patiënt ondanks het plaatsen van een Foley catheter hemodynamisch instabiel blijft, dient met spoed exploratie plaats te vinden op de operatiekamer. Eerder was het beleid bij penetrerend halsletsel om standaard chirurgische exploratie te verrichten. Echter, in geval van exploratie bleek significant letsel gemist te worden in 53-60% van de casus. Daarnaast vond er een even zo groot aantal negatieve exploraties plaats, 41-67% 2. Om deze redenen is het huidige beleid om exploratie alleen selectief toe te passen. Dit houdt in dat bij de stabiele patiënt aanvullend onderzoek verricht wordt in de vorm van een X-thorax en X-hals. Dit geeft aanwijzingen over de aanwezigheid van een corpus alienum, subcutaan emfyseem en vasculair letsel. Echter, dit zegt niets over de 10
aanwezigheid van diepere letsels. Om die reden wordt een CTA verricht. Dit heeft angiografie vervangen bij halsletsels dieper dan de platysma. CTA is sensitief voor vaatletsel evenals voor andere letsels en is beschikbaar en snel. Andere letsels die kunnen voorkomen, zijn die van de oesophagus en trachea. In het geval van letsel aan de oesophagus is diagnose lastig aangezien er meestal geen symptomen zijn. Eventuele symptomen zijn emfyseem, hematemesis, dysfagie, odynofagie en trachea deviatie. Belangrijk is om laagdrempelig een endoscopie te verrichten aangezien delayed diagnose een verhoogde mortaliteit kent. Survival is groter dan 90% bij herstel binnen 24 uur, hierna daalt de survival rate tot 64% 1. Herstel betreft het primair sluiten van de laceratie met eventuele drainage. Letsel van de trachea kan worden gekenmerkt door symptomen als subcutaan emfyseem, stridor, dyspneu en (persisterende) pneumothorax. Diagnostiek geschiedt middels bronchoscopie. Patiënten dienen endotracheaal te worden geïntubeerd. Tracheostomie is alleen geïndiceerd bij grote laceraties vanwege het verhoogde infectierisico 1. Kleine defecten kunnen conservatief worden gemanaged met intubatie gedurende (minimaal) 2 dagen. Grote defecten behoeven chirurgisch herstel. Concluderend behelst penetrerend halsletsel lastige pathologie. Vanwege de lage incidentie zijn zorgverleners weinig ervaren op dit gebied. Belangrijk is dat deze patiënten worden behandeld in een multidisciplinair team en derhalve dienen instabiele patiënten na stabilisatie (luchtweg en hemodynamiek) te worden overgeplaatst naar een tertiair centrum. Referenties 1. Thompson et al. Penetrating neck trauma: an overview of management. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:918-23. 2. Kolber et al. Conservative management of laryngeal perforation in a rural setting: case report and review of the literature on penetrating neck injuries. CJEM 2011;13:127-132. 3. Brywczynski et al. Management of penetrating neck injury in the emergency department: a structured literature review. Emerg Med J 2008;25:711-715. 4. Van Waes et al. Management of penetrating neck injuries. British Journal of Surgery 2012;99:149-154. Uit: Van Waes et al. Management of penetrating neck injuries. British Journal of Surgery 2012;99:149-154 het plaatsen van een Foley catheter in geval van actieve bloeding 11
Interview Selahattin Aydin, interventiecardioloog VieCuri MC, voorzitter focusgroep AMI (acuut myocardinfarct) Limburg Noord Door: Maria Kerckhoffs, stafmedewerker Netwerk Acute zorg Limburg We zijn in VieCuri Medisch Centrum eind 2011 gestart met planbare dotterbehandelingen. Maastricht Universitair Medisch Centrum heeft tijdens de opstartfase nog een paar maanden meegeholpen. Vanaf september 2013 zijn we gestart met het dotteren van patiënten met een acuut hartinfarct, 24 uur per dag, 7 dagen per week. Aan het woord is Selahattin Aydin, interventiecardioloog in VieCuri MC. Aydin: Voorheen werkte ik in Bergen op Zoom in een maatschap. Ik ben toen benaderd om hier te helpen met het opzetten van het dottercentrum. Ik zag het als een uitdaging, omdat Noord-Limburg nog een witte vlek op de kaart is als het om deze vorm van interventie gaat. Nu hoeven patiënten uit de regio niet meer naar Eindhoven om gedotterd te worden. Het opstarten van een nieuwe behandelvorm in een ziekenhuis is een ingewikkeld proces dat veel facetten kent. Om een 24-uurs dienst te organiseren heb je veel personeel nodig. Bovendien krijg je een andere patiëntenpopulatie; tot de start van ons dottercentrum lagen er op de hartbewaking patiënten die in Eindhoven gedotterd waren en pas na de procedure bij ons terecht kwamen. Het hele traject moest opgezet worden in VieCuri. We schreven protocollen, maakten afspraken met ander disciplines in de organisatie. Je moet over veel dingen nadenken. Bijvoorbeeld wie doet in de acute setting de opvang van de beademde reanimatiepatiënt, is dat de intensivist of de cardioloog? Alles bij elkaar moesten de verschillende specialismen op elkaar afgestemd worden. Het duurt even voordat je dit op de rit hebt aldus Aydin. In september 2013 is er gestart met de 24-uurs dienst. Aydin: We hebben vanaf 2011 tot nu ongeveer 1700 procedures gedaan en tot nu toe is dit zonder noemenswaardige problemen verlopen. Bij dotteren is het altijd mogelijk dat er zich een complicatie voordoet. We hebben de complexiteit van de procedures dan ook geleidelijk opgevoerd. Nu doen we bijna alle gevallen. Als zich een calamiteit voordoet en thoraxchirurgie noodzakelijk is, moet de patiënt overgeplaatst worden naar Maastricht. We hebben goede afspraken met de MICU (Mobiele Intensive Care Unit) en in bepaalde situaties kan zelfs een helikopter worden ingezet. Gelukkig hebben we dat tot nu toe niet nodig gehad. Dus eigenlijk zijn jullie heel tevreden met het verloop van het proces? Ja inderdaad. Toen ik hier net kwam, moest er nog wat werk verzet worden, voordat we konden starten. Maar de resultaten zijn heel goed. De motivatie van het betrokken personeel en de organisatie heeft bewezen dat het kan. De maatschap heeft vanaf het begin de schouders eronder gezet. Het is niet alleen het dotteren, maar ook het inrichten van een 24-uursdienst. Dit brengt een grotere belasting voor alle cardiologen met zich mee. We hebben diensten moeten splitsen, dus iedereen moet nu meer diensten draaien. Maar het gaat om die patiënt met een acuut hartinfarct, dat moet je als maatschap voor ogen houden. Hoeveel dotterbehandelingen doen jullie nu? In 2013 hebben we, met de acute gevallen erbij, 720 dotterbehandelingen gedaan. Wat betreft de acute ingrepen, zitten we nu op iets meer dan één per dag. Eigenlijk veel meer dan we vooraf verwacht hadden. Ook uit de regio Roermond krijgen we veel patiënten. Natuurlijk is het vroeg om hier iets over te zeggen, omdat het nog maar een korte periode betreft. Het is bekend dat de wintermaanden altijd drukker zijn. Als voorzitter van de focusgroep cardiologie in Limburg Noord, is Aydin onder meer bezig met kwaliteitsmeting. Aydin: In het verleden hebben we met de gegevens uit de meting kunnen aantonen dat de prestatie-indicator niet gehaald werd. En nu kun je blijven nagaan of je de doelstelling wel haalt en de samenwerking binnen de keten ook goed loopt. Met name in de acute zorg kan nog een aantal stappen gezet worden. En dan kijk ik ook buiten de grenzen van Nederland, naar witte vlekken in Duitsland. Als je door betere samenwerking mensenlevens kunt redden, moet je dat doen. Aydin: We blijven eraan werken om binnen de regio zoveel mogelijk eenduidigheid te bereiken. Denk bijvoorbeeld aan afspraken over het type medicatie dat we toedienen. Dit is voor iedereen, artsen, verwijzers en ambulancedienst, het duidelijkste, en daardoor beter voor de patiënt. Ik ben voorstander van het intensiveren van de samenwerking met Zuid-Limburg. We werken al veel samen en om de twee maanden hebben we een complicatiebespreking met Heerlen en Maastricht. We zijn een van de weinige centra in Nederland die zo doelbewust hiermee bezig is. Complicaties moet je naar elkaar uitspreken en bekijken of het beter kan. Op die manier kun je ook van elkaar leren. Hoe ziet de toekomst er uit? We krijgen nu twee splinternieuwe vaatkamers en we hopen dat de routing met de ambulancedienst dan nog beter gaat lopen. Als het kan, gaat de patiënt direct door naar de vaatkamer. We willen eigenlijk zo min mogelijk stations ertussen hebben om geen tijd te verliezen. Selahattin Aydin komt oorspronkelijk uit Turkije. In 1978 is de hele familie naar Den Haag gekomen. Hij komt uit een gezin van negen kinderen. Nu woont hij in Roermond met zijn vrouw, zijn dochter van 7 en zoon van 3 jaar. De start van zo n centrum vraagt veel energie. Maar de trein gaat nu lopen, dus ik hoop langzaam wat meer tijd voor mijn gezin over te houden, aldus Aydin. 12