BRUIKBAARHEID EN TOEPASBAARHEID VAN CONTINGENCY MANAGEMENT GECOMBINEERD MET COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE VOOR MIDDELENGEBRUIK

BRUIKBAARHEID EN TOEPASBAARHEID VAN CONTINGENCY MANAGEMENT GECOMBINEERD MET COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE VOOR MIDDELENGEBRUIK IN DE AMBULANTE FORENSISCHE (VERSLAVINGS)ZORG Maarten M.J. Merkx, Laura DeFuentes-Merillas, Maarten J.W. Koeter, Gerard M. Schippers (2015).

COLOFON Titel: Auteurs: Stuurgroep: Bruikbaarheid en toepasbaarheid van Contingency Management gecombineerd met Cognitieve Gedragstherapie voor middelengebruik in de ambulante forensische (verslavings)zorg. Maarten M.J. Merkx, UvA-AMC psychiatrie, afdeling verslavingsonderzoek. Habit-Pro. Laura DeFuentes-Merillas, Novadic-Kentron, Netwerk voor Verslavingszorg. Maarten J.W. Koeter, UvA-AMC psychiatrie, afdeling verslavingsonderzoek. Gerard M. Schippers, UvA-AMC psychiatrie, afdeling verslavingsonderzoek. Harrie Enzerink (circuitmanager Forensische Verslavingszorg JusTact). Coen van Gestel (directeur Behandelzaken De Waag). Adviseurs: Gerard M. Schippers, Em. hoogleraar Verslavingsgedrag en Zorgevaluatie, UvA- AMC psychiatrie, afdeling verslavingsonderzoek. Maarten W.J. Koeter, UvA- AMC psychiatrie, afdeling verslavingsonderzoek. Klankbordgroep: Financier: Jitte Bastiaan (hoofd bedrijfsvoering JusTact). Jitske Fennema (behandelaar JusTact). Martine Fledderus (afdeling Zorgontwikkeling, Tactus Verslavingszorg). Sander van Arum (hoofd behandelzaken De Waag). Joan van Horn (hoofd wetenschappelijk onderzoek De Waag). Fleur Kraanen (behandelaar De Waag). Jaap Wanningen (behandelaar De Waag). Kwaliteit Forensische Zorg. Versie: April 2015. Copyright. M.J.M. Merkx, L. DeFuentes-Merillas, M.W.J. Koeter, G.M. Schippers. Alle rechten voorbehouden. Niets van deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs. KFZ: Het intellectuele eigendom ligt bij de auteurs. De auteurs stemmen er mee in dat deze uitgave onvoorwaardelijk en zonder kosten gebruikt kan worden door alle instellingen binnen de forensische zorg. Inhoudsopgave 2

INHOUDSOPGAVE VOORWOORD 6 1 Introductie 7 1.1 Aanleiding 7 1.2 Wat is contingency management? 7 1.3 Project 9 2 Een literatuurstudie over de meerwaarde van Contingency Management in combinatie met cognitieve gedragstherapie voor middelengebruik in een ambulant forensisch kader 11 2.1 Introductie 11 2.1.1 Inleiding 11 2.1.2 Primaire en secundaire onderzoeksdoelen 12 2.2 Methode 13 2.2.1 Studieselectie 13 2.2.2 Operationalisatie van de PICO-criteria 13 2.2.3 Zoekstrategie 14 2.3 Resultaten 16 2.3.1 Selectie relevante publicaties 16 2.3.2 Kenmerken en bewijs beoordeling van studies 17 2.3.3 Resultaten: effectiviteit van de combinatie CGT+CM in een forensisch kader 18 2.3.4 Resultaten: effectiviteit van de combinatie CGT+CM in het algemeen 22 2.3.5 Resultaten: belangrijke principes/factoren voor een combinatiebehandeling 30 2.4 Conclusies 35 3 Protocol Contingency management gecombineerd met een CGT- behandeling 48 3.1 Inleiding 48 3.2 Contingency Management: Rationale, evidentie en vooroordelen 49 3.2.1 Rationale 49 3.2.2 Evidentie 50 3.2.3 Vooroordelen over contingency management 53 3.3 Contingency management protocol: uitgangspunten 58 3.3.1 Doelgroep 58 3.3.2 Bekrachtingsschema 59 3.3.3 Doelgedrag: therapietrouw 60 3.3.4 Doelgedrag: primair probleemmiddel van gebruik 61 3.3.5 Spaarkaart 63 3.4 Contingency Management Protocol: uitleg 64 3.4.1 Algemeen 64 Inhoudsopgave 3

3.4.2 Inhoudelijke beschrijving van de bijeenkomst 65 3.4.3 Afronding 72 3.5 Contingency management: doelgedrag therapietrouw 72 3.5.1 Algemeen 72 3.5.2 Inhoudelijke beschrijving bijeenkomst 73 3.5.3 Afronding 74 3.6 Contingency management: doelgedrag abstinent gedrag primair probleemmiddel 75 3.6.1 Algemeen 75 3.6.2 Inhoudelijke beschrijving bijeenkomst 76 3.6.3 Afronding 79 3.7 Inbedding uitslag urinecontrole in de CGT behandeling 81 4 Resultaten van de pilot: een verslag 86 4.1 Inleiding 86 4.2 Methode 89 4.2.1 Setting 89 4.2.2 Studiedesign en onderzoeksperiode 89 4.2.3 Interventie 89 4.2.4 Cliënten 90 4.2.5 Instrumenten en procedure 94 4.2.6 Analyse 100 4.3 Resultaten 100 4.3.1 Kenmerken van geïncludeerde cliënten 100 4.3.2 Kwantitatieve gegevens over vastgesteld doelgedrag 103 4.3.3 De mate van cliëntacceptatie van de interventie 107 4.3.4 Bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie van CM 110 4.4 Conclusies 122 4.4.1 Kenmerken van geïncludeerde cliënten 122 4.4.2 Kwantitatieve gegevens over vastgesteld doelgedrag 124 4.4.3 De mate van cliëntacceptatie van de interventie 125 4.4.4 Bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie 126 5 Kosten 129 5.1 Implementatiekosten 129 5.2 Cliënt gerelateerde kosten per bijeenkomst 130 5.3 Cliënt gerelateerde kosten afgezet ten de opbrengsten 131 6 Samenvatting en aanbevelingen 133 6.1 Samenvatting 133 Inhoudsopgave 4

6.2 Aanbevelingen 137 Dankwoord 140 Referenties 141 Bijlagen 151 Inhoudsopgave 5

VOORWOORD De Leefstijltraining Justitiabelen is een cognitief gedragstherapeutische interventie die bewezen effectief is in de aanpak van middelengebruik en crimineel gedrag. Toch is er bij bijna 50% van de individuen die deze training volgt, sprake van terugval. De Leefstijltraining Justitiabelen is derhalve voor verbetering vatbaar. Contingency Management is ook een bewezen effectieve gedragstherapeutische methodiek voor verandering van middelengebruik. Contingency Management is een gedragstherapeutisch programma gericht op systematische contingente bekrachtiging (met geld of vouchers) van vooraf vastgelegd doelgedrag. Een combinatie van deze twee behandelmethoden ligt voor hand en is op diverse terreinen reeds succesvol gebleken. De meerwaarde voor de praktijk is dat deze aanvullende methodiek kan leiden tot een beter behandelresultaat, bijvoorbeeld meer compliantie aan behandeling, minder middelengebruik en als gevolg daarvan minder recidive. In dit project wordt onderzocht wat de bruikbaarheid en toepasbaarheid is van deze combinatiebehandeling binnen de reguliere forensische zorg. Bij JusTact wordt de Leefstijltraining Justitiabelen (SVG, 2009) aangeboden, een geprotocolleerde groepsgerichte cognitief gedragstherapeutische behandeling gericht op verandering van problematisch middelengebruik. Bij De Waag is de gewone Leefstijltraining (de Wildt, 2001) de geprotocolleerde individuele cognitief gedragstherapeutische standaardbehandeling voor het problematisch middelengebruik. Beide behandelingen worden ingezet als interventie gericht op het terugdringen van criminele recidive door verandering van problematisch middelengebruik en/of gokgedrag. Dit rapport beschrijft de achtergrond en ontwikkeling van een contingency management module gecombineerd met de een cognitief gedragstherapeutische behandeling en de bruikbaarheid en toepasbaarheid van deze module in de forensische zorg. Dit project is gefinancierd en mogelijk gemaakt door Kwaliteit Forensische Zorg, een kwaliteitsproject van instellingen voor justitiële verslavingszorg en forensische GGZ instellingen. Voor de eenduidigheid en begrip wordt in het rapport de twee vormen van behandelingen aangeduid met de afkorting CGT (Cognitieve gedragstherapie). Voor de combinatiebehandeling wordt de afkorting CGT+CM gebruikt. Contingency management wordt afgekort met CM. Voorwoord 6

HOOFDSTUK 1 INTRODUCTIE 1.1 AANLEIDING Binnen het ambulante forensische veld is cognitieve gedragstherapie de standaardbehandeling bij problematisch middelengebruik. Er bestaat ruime empirische onderbouwing voor cognitieve gedragstherapie als behandeling bij problematisch middelengebruik (Smeerdijk, 2014). Cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt in twee vormen gegeven namelijk de Leefstijltraining (de Wildt, 2000; de Wildt, 2001) en de Leefstijltraining Justitiabelen (SVG, 2009). Echter, terugvalcijfers zijn hoog, bij ca. 50% van de cliënte is er sprake van terugval in middelengebruik. Ook schort het aan de therapietrouw (SVG, 2009). De reguliere CGT behandeling is daarom voor verbetering vatbaar. Inmiddels zijn er nieuwe gedragstherapeutische methodieken beschikbaar. De belangrijkste daarvan is Contingency Management, een gedragstherapeutisch behandelingsprogramma gericht op verandering van middelengebruik. Een combinatie van CGT en Contingency Management ligt voor hand en is op diverse terreinen succesvol gebleken (zie literatuurstudie). 1.2 WAT IS CONTINGENCY MANAGEMENT? CM is een gedragstherapeutische methodiek gericht op systematische contingente bekrachtiging van vooraf vastgelegd doelgedrag. CM is gebaseerd op de principes van operante conditionering. Het centrale element van CM is positieve bekrachtiging. Het contingent en consequent laten volgen van een beloning op gedrag zorgt voor een toename van dat bepaalde gedrag. Belangrijke randvoorwaarden voor CM als behandelingsinterventie zijn: Het doelgedrag dient duidelijk omschreven te zijn. Het doelgedrag dient tijdens de behandeling regelmatig objectief gemonitord te worden. Op het moment dat de cliënt het doelgedrag vertoont, dient dit gedrag positief bekrachtigd te worden door tastbare beloningen en sociale bekrachtiging van de therapeut. Hoofdstuk 1 Introductie 7

Op het moment dat de cliënt het doelgedrag niet vertoont, wordt de cliënt positieve en sociale bekrachtiging onthouden. Daarnaast wordt op het ongewenste gedrag op een neutrale/objectieve manier gereageerd. Het doelgedrag, dat door een CM-programma beïnvloed kan worden met consequente positieve bekrachtiging is bijvoorbeeld abstinent gedrag, het komen op behandelafspraken, het doen van huiswerkopdrachten of het vertonen van pro-sociaal gedrag. De beloningen worden meestal gegeven in de vorm van geld of vouchers (tokens) en sociale bekrachtiging van de therapeut. De therapeut onthoudt zich ook van negatief commentaar indien het cliënt niet lukt om het doelgedrag te realiseren. Belangrijke voordelen van het gebruik van geld of vouchers om gewenst gedrag positief te bekrachtigen zijn dat: Het onmiddellijk gegeven kan worden als het gewenst gedrag zich voordoet. Het op kan lopen tot een grotere beloning. Het ingezet kan worden bij personen die relatief ongevoelig zijn voor andere type bekrachtigers zoals sociale bekrachtiger of voor andere behandelingen. De vouchers vertegenwoordigen een bepaalde geldwaarde en zijn inwisselbaar voor goederen en diensten, soms in overleg gekozen door de cliënt en hulpverlener. De waarde van de beloningen neemt toe naarmate het doelgedrag consequent wordt vertoond volgens een vooraf vastgesteld escalerend beloningssysteem. Dit betekent dat de waarde van de beloning toeneemt naarmate het doelgedrag frequenter wordt vertoont (Higgins, Silverman & Heil, 2007). Een ander belangrijk aspect van CM is het priming principe, dat in de meeste contingency management programma s wordt toegepast. Het priming principe houdt in dat de cliënt een initiële beloning krijgt op het moment dat de behandelingsovereenkomst wordt gesloten. Hierdoor ervaart de cliënt wat het is om positief bekrachtigd te worden. Deze beloning is dus niet gekoppeld aan het vooraf vastgestelde doelgedrag. Om het doelgedrag te behalen wordt het doelgedrag doorgaans opgeknipt in deelaspecten: het stapsgewijs ontwikkelen van nieuw gedrag door opeenvolgende selectieve bekrachtiging van gedrag dat Hoofdstuk 1 Introductie 8

het vooropgestelde doelgedrag steeds dichter benadert. Dit wordt shaping of successieve approximatie genoemd. Het is dus een procedure om nieuw gedrag stapsgewijs aan te leren via positieve bekrachtiging (Emmelkamp, Merkx & DeFuentes, 2015). In eerste instantie wordt therapietrouw of deelname aan een middelencontrole beloond. Vervolgens wordt het vertonen van pro-sociaal gedrag of abstinent gedrag beloond. 1.3 PROJECT CM is in het bijzonder ontwikkeld voor een ambulante behandelsetting en lijkt zowel geschikt voor psychiatrische cliënten als voor justitiabelen. CM vraagt relatief weinig cognitieve vaardigheden van cliënten en kan, net als CGT, ingezet worden voor terugdringen van middelengebruik als criminogene factor. De invoering van CM vraagt wel de nodige voorbereiding en dient daarom projectmatig ontwikkeld te worden. Het projectdoel is: 1) Het vaststellen van de potentiële meerwaarde van het combineren van CM met een CGT behandeling voor middelengebruik bij forensisch, psychiatrische cliënten met behulp van een gedegen literatuurreview. Deze meerwaarde wordt beschreven in hoofdstuk 2 van dit document. 2) De ontwikkeling, training en implementatie van een CM-protocol, gecombineerd met een CGT behandeling voor middelengebruik. Het protocol dat onderzocht is op bruikbaarheid en toepasbaarheid wordt beschreven in hoofdstuk 3 van dit document. 3) Het vaststellen van de bruikbaarheid en toepasbaarheid van de combinatie van CM met een bestaande CGT behandeling voor middelengebruik in een ambulante forensische verslavingszorg instelling en een forensische GGZ instelling. Ook worden de bevorderende en belemmerende factoren geïnventariseerd bij de feitelijke implementatie en toepassing van CM, gecombineerd met een CGT behandeling voor middelengebruik, op instellings-, medewerkers- en cliëntniveau. De haalbaarheid en toepasbaarheid van CM wordt in hoofdstuk 4 van dit document beschreven. Hoofdstuk 1 Introductie 9

4) Belangrijk voor de besluitvorming rondom verdere implementatie is inzicht in de extra kosten en tijdsinvestering van de CM interventie in de reguliere praktijk. Deze kosten worden in hoofdstuk 5 inzichtelijk gemaakt. 5) Het laatste hoofdstuk bevat een samenvatting van de resultaten en aanbevelingen voor de verdere implementatie van CM. Hoofdstuk 1 Introductie 10

HOOFDSTUK 2 EEN LITERATUURSTUDIE OVER DE MEERWAARDE VAN CONTINGENCY MANAGEMENT IN COMBINATIE MET COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE VOOR MIDDELENGEBRUIK IN EEN AMBULANT FORENSISCH KADER. 2.1 INTRODUCTIE 2.1.1 Inleiding Ten behoeve van dit KFZ project is een literatuurstudie verricht naar de meerwaarde van de combinatie cognitieve gedragstherapie (CGT) en contingency management (CM) binnen de ambulante forensische zorg op reductie in middelengebruik en recidive vermindering. We presenteren studies die specifiek gericht zijn op of uitspraken doen over de combinatie CGT en CM in een ambulant forensisch kader. Omdat maar een beperkt aantal onderzoeken aan de selectiecriteria voldeden en het bewijsniveau van deze studies matig was, hebben we besloten om de vraagstelling uit te breiden naar de meerwaarde van de combinatiebehandeling CGT+CM bij behandeling van problematisch middelengebruik in niet-forensische ambulante settingen. We hebben ons daarbij gericht op de resultaten uit meta-analyses en systematische reviews. Inclusie van deze studies is van belang omdat: Deze studies zich richten op dezelfde behandeluitkomsten, namelijk het verminderen van middelengebruik en de toename van therapietrouw. Deze studies zich grotendeels richten op dezelfde populatie omdat middelengebruik een criminogene factor is voor recidive en er sprake is van een hoge prevalentie van delictgedrag bij cliënten, ambulant behandeld voor problematisch middelengebruik. Er meta-analyses en systematische reviews voorradig zijn over deze studies waaruit hoogwaardige conclusies getrokken kunnen worden over de effectiviteit van de combinatiebehandeling CGT+CM. De combinatie van deze drie redenen maakt dat de resultaten uit deze studies ons inziens en met enig voorbehoud gegeneraliseerd kunnen worden naar een forensisch kader waardoor de toevoeging van deze studies meerwaarde heeft. Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers 11

Dit hoofdstuk vat de resultaten van de literatuurstudie samen. Iedere paragraaf begint met een korte bespreking van de belangrijkste bevindingen uit publicaties van de afgelopen tien jaar (2004 medio 2014). Vervolgens worden de bevindingen van de relevante publicaties in meer detail besproken. Er wordt afgesloten met een algemene conclusie en aanbevelingen. 2.1.2 Primaire en secundaire onderzoeksdoelen Het primair doel van deze literatuurstudie is het vaststellen van de potentiële meerwaarde van een combinatie cognitieve gedragstherapie (CGT) met contingency management (CM) bij een behandeling gericht op problematisch middelengebruik in een forensische (verslavingszorg) setting en ook in niet-forensische ambulante settingen. Waar mogelijk is een uitsplitsing gemaakt naar verschillende middelen en verschillende behandeluitkomsten (abstinentie van middelengebruik, therapietrouw en vermindering van recidivegedrag). Secundair doel is de inventarisatie van de factoren die de toepasbaarheid en effectiviteit van deze combinatiebehandeling (CGT+CM) beïnvloeden c.q. verhogen in de dagelijkse praktijk van de forensische (verslavings)zorg. Hiertoe wordt de invloed van de beloningsvorm, de hoogte van de beloning, de intensiteit van de behandeling en de vorm (individueel of in groepen) op de effectiviteit onderzocht. De onderzoeksvragen zijn: 1) Wat is de meerwaarde van de combinatie cognitieve gedragstherapie (CGT) met contingency management (CM) bij de behandeling van problematisch middelengebruik in een ambulante forensische (verslavings)zorg? 2) Wat is de meerwaarde van de combinatie cognitieve gedragstherapie en contingency management bij een behandeling van verslavingsproblematiek in niet-forensische ambulante settingen? en 3) Welke principes/factoren zijn van belang voor een toepasbare en bruikbare combinatie van CGT+CM in de reguliere praktijk van de ambulante (forensische) (verslavings)zorg? Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers 12

2.2 METHODE 2.2.1 Studieselectie We volgen de Cochrane Collaborative richtlijnen voor het uitvoeren van systematische reviews (Higgins & Green, 2008). De selectiecriteria voor studies omvatten de volgende componenten: (1) doelgroep, (2) soorten interventies, (3) aard vergelijking, en (4) uitkomstmaten. Dit staat bekend als de PICO strategie (participants, interventions, comparisons and outcomes). De gebruikte selectie- en beoordelingscriteria zijn een operationalisatie van de PICO componenten. We hebben ons in deze literatuurstudie beperkt tot studies met het hoogste bewijsniveau: meta-analyses, systematische literatuurreviews, en randomized controlled trials. Dit maakt het toeschrijven van de gevonden resultaten aan de interventie meer plausibel. Omdat aan de hand van case-control of niet gerandomiseerd vergelijkend onderzoek met minder zekerheid causale relaties gelegd kunnen worden tussen interventie en uitkomst zijn dit type studies niet meegenomen in onze literatuurstudie. We hebben daarbij een onderscheid gemaakt. Voor de studies in de forensische setting hebben we zowel gecontroleerde trials, reviews en meta-analyses geselecteerd. Omdat de omvang anders te groot zou worden hebben we ons bij studies over nietforensische ambulante settingen beperkt tot beide laatste categorieën en geen publicaties naar de afzonderlijke RCT s geïncludeerd. 2.2.2 Operationalisatie van de PICO criteria P (Doelgroep): De doelgroep betreft: ambulant behandelde justitiabelen met problematisch middelengebruik en comorbide psychiatrische stoornissen, waarbij het middelengebruik interfereert met een adequate behandeling en/of de kans op recidive vergroot (onder andere cliënten in een forensische psychiatrische polikliniek of personen met een voorwaardelijke TBS) en ambulant behandelde verslaafde justitiabelen met of zonder comorbide psychiatrische stoornissen (onder andere cliënten in een forensische verslavingspolikliniek) bij wie middelengebruik een criminogene factor is. Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers 13

I: Aard van de interventies en C: aard van de vergelijkingen: Voor de eerste onderzoeksvraag includeren we studies die zijn uitgevoerd in een justitieel/forensisch kader en die het effect van CGT en van CM onderling vergelijken, en studies die het effect van de combinatie van CGT en CM met het effect van CGT of CM alleen vergelijken. Studies, waarin naast CGT en CM ook medicatie werd voorgeschreven, worden ook geïncludeerd. Voor de tweede onderzoeksvraag includeren we meta-analyses en systematische reviews over de effectiviteit van de combinatie CGT+CM voor de behandeling van problematisch middelengebruik welke zich niet uitsluitend beperkten tot de forensische setting. Voor de derde onderzoeksvraag werden alleen studies naar de implementatie van CM in een ambulant forensisch/justitiabel kader geïncludeerd. O: Uitkomstmaten: Primaire uitkomstmaten zijn abstinentie van alcohol en/of middelen, vastgesteld m.b.v. blaastest of urinecontroles, en therapietrouw. Secundaire uitkomstmaten zijn vermindering van recidive of een verbetering in leefstijl. Daarnaast is een inventarisatie gemaakt van factoren die de effectiviteit van deze combinatiebehandeling (CGT+CM) beïnvloeden en van de factoren die de toepasbaarheid van CGT+CM in de dagelijkse praktijk vergroten. 2.2.3 Zoekstrategie We hebben gebruik gemaakt van de volgende drie databases: Pudmed, Web of Science en the Cochrane Library. Binnen deze databases hebben we ons beperkt tot de wetenschappelijke literatuur gepubliceerd in de periode 2004 - medio 2014 in peer-reviewed tijdschriften. We hebben in eerste instantie de volgende zoekstrategie gebruikt (gebaseerd op de PICO-strategie): (contingency management or incentives or token economy or vouchers) AND (CBT or behavioural and cognitive-behavioural interventions or behavioural and cognitive-behavioural training interventions or behavioural and cognitive behavioural therapy / cognitive-behavioral treatment) Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers 14

AND (offenders or drug-court or felony or prisoners or rehabilitation or coercion or crime or jurisprudence or mandatory programs or probation or substance abuse detention or forensic or outpatient forensic treatment outpatient mandatory treatment) AND (substance abuse disorder or addiction or alcohol abuse disorder or drug dependence or alcohol dependence or dual diagnosis or psychiatric disorders or dual diagnosis psychiatric or dual diagnosis substance or psychiatric comorbidity or integrated dual diagnosis or integrated dual treatment) Binnen deze zoekstrategie hebben we ons verder beperkt met de volgende zoekfilters: clinical trials, reviews and human studies, publicaties in het Engels, en de periode tussen 2004 en medio 2014. De literatuurlijst van de geïdentificeerde publicaties 1 zijn vervolgens handmatig gecheckt om vast te stellen of we nog relevante studies hadden gemist. Deze zoekstrategie is goedgekeurd door de participerende deskundigen in dit KFZ project. Voor studies naar de combinatie van CGT en CM bij de behandeling van problematisch middelengebruik ook in niet-forensische settingen is de volgende zoekstrategie gebruikt: (contingency management or incentives or token economy or vouchers) and (CBT or behavioural and cognitive-behavioural interventions or behavioural and cognitive-behavioural training interventions or behavioural and cognitive behavioural therapy / cognitive-behavioural treatment) AND (substance abuse disorder or addiction or alcohol abuse disorder or drug dependence or alcohol dependence or dual diagnosis or psychiatric disorders or dual diagnosis psychiatric or dual diagnosis substance or psychiatric comorbidity or integrated dual diagnosis or integrated dual treatment)) 1 In deze literatuurstudie wordt met de term publicatie bedoeld: alle publicaties die geïdentificeerd zijn met de zoekstrategie. De term studie wordt gebruikt voor unieke onderzoeken. Een studie kan meerdere publicaties opleveren. Hierdoor hebben we ook alle relevante publicaties met betrekking tot de meerwaarde van CGT+CM gebaseerd op dezelfde studie geïdentificeerd en gepresenteerd. Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers 15

Binnen deze tweede zoekstrategie hebben we ons verder beperkt met de volgende zoekfilters: reviews and human studies, publicaties gepubliceerd in het Engels, en de periode tussen 2004 en medio 2014. De literatuurlijst van de geïdentificeerde publicaties zijn vervolgens handmatig gecheckt om vast te stellen of we nog relevante studies hadden gemist. 2.3 RESULTATEN: We doen eerst verslag van de selectie van relevante publicaties en van de kenmerken van de geïncludeerde studies, gerelateerd aan bewijsniveau. Dan vatten we de resultaten van studies naar de effectiviteit van de combinatiebehandeling CGT+CM gerelateerd aan middelengebruik en therapietrouw in een forensisch kader samen en vervolgens van soortgelijke studies naar de behandeling van verslavingsproblematiek in niet-forensische ambulante settingen. Hierna beantwoorden we de vraag of de combinatiebehandeling CGT+CM meerwaarde heeft bij de behandeling van cliënten met problematisch middelengebruik in een forensische setting ten opzichte van CGT alleen. Ten slotte worden de resultaten beschreven van studies die zich richten op de implementatie van CM in behandeling van middelengebruik in een forensisch kader. We sluiten af met een conclusie met betrekking tot de factoren die de effectiviteit en de toepasbaarheid van deze combinatiebehandeling (CGT+CM) in de dagelijkse praktijk verhogen. 2.3.1 Selectie relevante publicaties De verschillende databases bevatten voor een deel overlappende informatie. Na ontdubbelen resulteerde onze zoekopdracht over de periode 2004 - medio 2014 in 81 publicaties. Twee onafhankelijke beoordelaars hebben uit deze 81 publicaties alle publicaties geselecteerd die betrekking hadden op studies naar de meerwaarde van behandelingscombinatie van CGT+CM op de al eerder genoemde relevante uitkomstmaten voor deze literatuurstudie. Dit resulteerde in 18 publicaties. Afgevallen zijn onder meer boeken of hoofdstukken uit boeken, dissertaties en niet Engelstalige publicaties. Op één studie (Nordstrom & Williams, 2012) na was er volledige overeenstemming over het wel of niet Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers 16

includeren tussen de twee beoordelaars. Na onderling overleg is besloten deze studie te excluderen omdat het geen systematisch review leek. Studies waarin bevindingen gerapporteerd worden over operante conditionering en CM binnen een justitieel kader, dwangbehandeling en drug-courts zijn wel geïncludeerd. In de tabellen 1 en 2 worden de 18 geïncludeerde studies gepresenteerd door vermelding van: (a) de auteur(s) en publicatie jaar; (b) type studie (doel, groep en N); (c) bewijsniveau en richting van de resultaten; (d) resultaten/ conclusie; en (e) type beloning. Tabel 1 betreft de toepassing van de combinatie CGT+CM in een forensische setting. Tabel 2 betreft meta-analyses en overzichtsstudies m.b.t. de meerwaarde van de combinatie cognitieve gedragstherapie en contingency management bij de behandeling van verslavingsproblematiek en in een breder kader (d.w.z. niet specifiek binnen een forensische settingen). Conclusies zijn gebaseerd op gerapporteerde effectiviteit van de interventie op de verschillende uitkomstmaten. De mate waarin de resultaten kunnen worden toegeschreven aan een interventie is afhankelijk van de kwaliteit van het onderzoeksdesign. Verschillende onderzoeksdesigns hebben verschillende bewijsniveaus. Bevindingen uit RCT s hebben een hoger bewijsniveau omdat een RCT meer zegt over het effect van de bevindingen dan uit cohort onderzoeken of van casestudies. Daarom hebben we alleen RCT studies geselecteerd. Bevindingen uit het literatuuronderzoek zijn samengevat en gerangschikt op bewijsniveau. De beoordeling van de publicaties in tabel 1 en 2 is gebaseerd op bewijsniveau per studie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de indeling van Lebwohl (Lebwohl, Heymann, Berth-Jones & Coulson, 2010, -Box 1- van bijlage A, tabel 1). In dit rapport worden ook conclusies getrokken op een meer geaggregeerd niveau. Over de mate van bewijs per type behandeling (dus niet per studie zoals in tabel 1) wordt een alternatieve indeling voor bewijsniveau gebruikt (zie Box 2 bijlage A). 2.3.2 Kenmerken en bewijsniveaus van studies De resultaten worden beschreven conform de indeling van Lebwohl et al. (2010, Box 1 van bijlage A). Als eerste worden de resultaten uit meta-analyses beschreven. Meta-analyses geven een betere en Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers 17

representatievere schatting van het effect van de experimentele conditie in vergelijking met een review van individuele studieresultaten. Daarnaast hebben meta-analyses een grotere statistische power, omdat ze gebaseerd zijn op geaggregeerde gegevens uit meerdere studies die dezelfde afhankelijke variabele onderzoeken. De generaliseerbaarheid van resultaten zijn meer generaliseerbaar omdat ze afkomstig zijn meerdere studies (in plaats van een enkele studie RCT of clinical trial (Nurius & Yeaton, 1987). Nadeel van meta-analyses is dat het resultaten van heterogene studies combineert waardoor ook een meer genuanceerde beschrijving van de resultaten niet meer mogelijk is. Vervolgens worden de resultaten uit systematische reviews beschreven. In systematische reviews worden de resultaten van meerdere studies afzonderlijk samengevat, waarbij de mogelijkheid tot nuance wel bestaat. Als laatste worden de resultaten uit clinical trials beschreven voor zover deze geen deel uitmaakten van de besproken meta-analyses en/of reviews. Voor het beantwoorden van de eerste onderzoeksvraag worden als eerste de bevindingen van meta-analyses en systematische reviews gepresenteerd. Vervolgens worden de resultaten van clinical trials beschreven (zie tabel 1). Voor het beantwoorden van de tweede onderzoeksvraag beschrijven we enkel de resultaten uit meta-analyses en reviews (zie tabel 2). 2.3.3 Resultaten: effectiviteit van de combinatie CGT en CM in een forensisch kader De literatuur search heeft over de periode 2004-medio 2014 zes publicaties opgeleverd over de effectiviteit van de combinatiebehandeling CGT en CM in een forensisch kader. Een van deze publicaties betrof een literatuurreview over de toepassing van CM bij therapeutische gemeenschappen en drugs-courts 2 (Bahr, Masters & Taylor, 2012). De vijf andere publicaties beschreven de resultaten van randomized controlled trials (RCT). De eerste RCT publicatie ging over in hoeverre de toevoeging van CM de reguliere behandeling van drugs-courts kan verbeteren (Prendergast, Hall, Roll & Warda, 2008). De andere vier publicaties rapporteerden over twee verschillende RCT s gericht op de behandeling van cannabisafhankelijkheid in forensische settingen (Carroll et al., 2006; Carroll et al., 2012; Peters, Petry, LaPaglia, Reynolds & Carroll, 2013; Olmstead, Sindelair, Easton & Carroll, 2007). Tabel 1 geeft een 2 Drug-court (drugs-rechtbanken): een speciaal programma waar criminelen met drugsproblemen vroeg worden geïdentificeerd en doorverwezen worden voor een behandeling onder toezicht voor de middelenstoornissen als alternatief voor een celstraf. Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers 18

overzicht van de studies. In de volgende paragrafen worden de resultaten van deze studies gerapporteerd. De meest recente review (Bahr et al., 2012) toonde aan dat bij therapeutische gemeenschappen en drugs-court cliënten behandeld met CM minder vaak drugs gebruikten, vooral als CM gecombineerd werd met CGT. Daarnaast bleek ook dat drugsgebruik en de criminaliteit lager was bij cliënten wier behandeling gevolgd werd door nazorg. Er zijn vijf publicaties die rapporteren over drie unieke RCT s over de toepassing van CGT en CM in een forensisch kader. De eerste RCT (Prendergast, Hall, Roll & Warda et al., 2008) onderzocht of de effectiviteit van de behandeling van drugs-rechtbanken verhoogd kon worden door toevoeging van een vorm van contingency management. De 163 deelnemers werden random verdeeld over de volgende groepen: reguliere behandeling (controlegroep), reguliere behandeling + CM gericht op abstinentie (abstinentie-groep), reguliere behandeling + CM gericht op pro-sociaal gedrag 3 (pro-sociale gedragsgroep) of reguliere behandeling + CM gericht op zowel abstinentie als pro-sociaal gedrag (abstinentie+pro-sociale gedragsgroep). Er werden geen verschillen tussen de groepen gevonden m.b.t. het aantal weken dat ze deelnamen aan de behandeling en het aantal deelnemers dat de behandeling volledig afmaakte. Over het algemeen waren er ook geen significante effecten te zien met betrekking tot abstinentie, behalve dat de abstinentiegroep een trend liet zien tot langere tijd abstinent blijven dan de pro-sociale gedragsgroep. Ook liet de pro-sociale gedragsgroep een trend zien in het vasthouden van de abstinentie. Het psychosociaal functioneren verbeterde in alle vier de groepen. Geen van deze trends was echter statistisch significant. Er zijn aan aantal mogelijke verklaringen voor het niet vinden van een significant effect. Ten eerste was de waarde van de CM bekrachtiger relatief laag. Ten tweede volgde de beloning niet direct (contingent) op het gewenste doelgedrag maar later in de tijd. Cliënten wisten of ze wel of niet werden beloond na de urinetest, maar ze moesten twee tot vier dagen wachten tot de volgende 3 Diverse onderzoeken hebben het vaste stramien beloning van negatieve drugstesten aangepast aan een procedure waar deelnemers beloond worden voor het ontwikkelen van nieuw, pro-sociaal gedrag wat (in principe) niet samengaat met het middelengebruik (Petry, Tedford, & Martin,2001; Prendergast et al., 2008). Een mogelijkheid is om met de cliënt het positieve gedrag te specificeren (bijv. activiteiten met familie, zoeken van werk, nieuwe hobby s) en vervolgens m.b.v. beloningen de frequentie van dit gedrag te verhogen. Het idee hierachter is dat de beloningen van dit nieuwe gedrag nodig zijn om de cliënt met nieuw gedrag te laten leren. Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers 19

behandelsessie om hun vouchers te kunnen krijgen. Een laatste verklaring is dat de invloed van de rechter binnen het drug-court programma concurreerde met de positieve bekrachtiging (belonen van positief gedrag) van de CM. Een belangrijk element van het drugscourt programma is dat als cliënt negatief test voor middelengebruik, een voorwaardelijke celstraf niet ten uitvoer wordt gelegd. In leertheoretische termen is dit negatieve bekrachtiging, namelijk het wegnemen van iets negatiefs. Het niet uitvoeren van deze voorwaardelijke gevangenisstraffen hebben mogelijk het positieve effect van de beloningen van de CM interventie overstemd. Het niet vinden van toegevoegde waarde van CM op abstinent gedrag kan verklaard worden door het consistent toedienen van een sterke negatieve bekrachtiger (geen daadwerkelijke gevangenisstraf) in alle condities. Verder was in deze studie het bezoek aan de rechter vrij intensief, afhankelijk van de fase van de behandeling: wekelijks, een keer in de twee weken, een keer in de drie weken, of een keer per maand. Sterker nog, de rechter kon ook positieve bekrachtiging toedienen door de intensiteit van het bezoek aan het drug-court en van hun behandeling te verminderen als de cliënten langdurig abstinent waren of juist te intensiveren als de cliënten positieve drugstesten hadden. De tweede en derde publicatie rapporteerden over een RCT studie betreffende (kosten) effectiviteit van verschillende behandelingen voor jong volwassenen met marihuana-afhankelijkheid die waren verwezen voor behandeling door justitie. In deze studies werd ook gekeken naar het effect van het combineren van contingency management (CM) met twee standaardbehandelingen voor afhankelijkheid van marihuana (Carroll et al., 2006; Olmstead et al., 2007). De 136 deelnemers werden willekeurig verdeeld over de vier behandelingen: Kortdurende motiverende interventie/cognitieve gedragstherapie (MET/CGT) met of zonder CM voor therapietrouw en abstinentie of individuele drugscounseling met of zonder CM. Carroll et al. (2006) toonde aan dat de condities met CM significant meer therapietrouw en abstinentie kenden dan de condities zonder CM. Er werd een significant hoofdeffect gevonden van CM op therapietrouw en abstinentie. De combinatie MET/CGT plus CM was effectiever dan MET/CGT zonder CM en drugscounseling met CM, welke op hun beurt weer effectiever waren dan drugscounseling zonder CM. De combinatie van een MET/CGT met CM bleek het meest effectief. De vierde en vijfde publicaties rapporteerden over een RCT studie naar de effectiviteit van de combinatie CM en CGT voor de behandeling voor cannabisafhankelijkheid (Carroll et al., 2012; Peters et Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers 20

al., 2013). Het idee was dat de combinatie van beide behandelingen, de mindere onderdelen (alleen CGT of CM) van elke behandeling afzonderlijk, teniet zouden doen. In de CGT behandeling werd therapietrouw (het komen op behandelingsafspraken en het maken van huiswerk) positief bekrachtigd (CGT+CMtherapietrouw). CM bekrachtigde abstinent gedrag en de toevoeging van CGT ondersteunde dit abstinente gedrag (CGT+CM-abstinentie). De controlecondities bestonden uit CM-therapietrouw, CMabstinentie of enkel CGT. De 127 jongvolwassenen, die grotendeels waren verwezen door justitie, werden willekeurig verdeeld over deze vier condities: CM voor abstinentie met of zonder CGT, of CGT met of zonder CM voor therapietrouw. CGT+CM-therapietrouw resulteerde in een langere behandelduur en meer gemaakte huiswerkopdrachten vergeleken met CGT alleen, maar er was geen verschil in het aanwezigheid op behandelafspraken. Echter, wat betreft cannabisgebruik was er geen significant verschil te zien tussen de combinatiebehandelingen en CGT alleen. Er werd wel een significant verschil gevonden tussen de CM-abstinentie en CGT+CM-abstinentie maar tegengesteld aan de verwachting. De CMabstinentie conditie resulteerde in significant meer negatieve drugstesten dan de CGT+CM-abstinentie conditie. Gedurende de behandeling was er een afname van het cannabisgebruik te zien, deze daling was sterker in de CGT-conditie vergeleken met de andere condities. Tijdens de follow-up werd een beter resultaat gevonden voor de enkelvoudige behandelingen (alleen CGT en alleen CM) dan voor de gecombineerde behandelingen. Op basis van dit onderzoek lijkt de combinatie van CGT en CM geen betere resultaten op te leveren dan de individuele behandelingen voor cannabis-afhankelijke jongeren binnen een justitieel kader. Op dezelfde data werd een tweede analyse uitgevoerd waarbij de nadruk lag op uitgestelde beloning, de zogenaamde delayed discounting, een index voor de mate waarin impulsieve beslissingen worden genomen (Peters et al., 2013). Er werd geen significant effect gevonden tussen de verschillende condities (CM-abstinentie met of zonder CGT, of CGT met of zonder CM-therapietrouw) op de mate van delay discounting 4. Er werd wel een significant interactie-effect gevonden tussen de wel-cm en niet-cm 4 Delay discounting (uitgestelde beloning) is het verschijnsel dat de subjectieve waarde van een beloning daalt naarmate de tijd tussen het verdienen van de beloning en het krijgen van de beloning toeneemt. Delay discounting, ook temporal discounting genoemd, is een Engels begrip uit de leerpsychologie. Veruit het bekendste is de delay discounting van beloningen. Als iemand direct beloond wordt voor een inspanning in ruil voor 10 euro die onmiddellijk na de vertoonde inspanning gegeven wordt, kan dat aantrekkelijk zijn. Als iemand beloond wordt voor een inspanning in ruil voor 10, die na een jaar gegeven wordt, kan dit minder aantrekkelijk zijn. Hoe verder de beloning in de tijd verwijderd, hoe lager de subjectieve waarde; dat is de kern van delay discounting. Delay discounting is onder andere Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers 21

behandelingen over tijd. Cliënten, niet behandeld met een CM, werden meer impulsief terwijl cliënten in de verschillende CM condities niet veranderen qua impulsiviteit. Dit wijst op een mogelijk beschermend effect van CM op delay discounting. Conclusie: Er zijn een beperkt aantal studies gevonden naar de effectiviteit en de meerwaarde van de combinatie CGT+CM in een forensisch kader. De bevindingen zijn niet eenduidig. Er zijn een beperkt aantal studies gevonden die de toepassing van de combinatie behandeling onderzochten. Bahr et al. (2012) en Caroll et al. (2006) rapporteren een positief effect op middelengebruik. Peters et al. (2013) vonden een positief effect van CM op delayed discounting. Prendergast et al. (2008) vonden geen meerwaarde van CM aan CGT. Hierbij moet worden aangetekend dat het contrast met de controlegroep (drug-courts) erg klein was. Caroll et al. (2006) vonden wel een positief effect op therapietrouw en therapiedeelname maar geen meerwaarde op het effect op middelengebruik. Er worden geen effecten gerapporteerd betreffende het effect van de combinatiebehandeling op recidive gedrag. Als we de bewijskracht van de verschillende publicaties/studies meewegen concluderen we dat er aanwijzingen zijn voor meerwaarde van de combinatie CM+CGT binnen een forensisch kader, maar dat meer onderzoek nodig is. Toekomstig onderzoek zou zich met name moeten richten op: (a) de implementatie van de combinatiebehandeling in het regulier forensische kader en in het bijzonder buiten de Verenigde Staten van Amerika; (b) gericht op de effectiviteit bij andere middelenstoornissen (vier van de gerapporteerde studies richten zich alleen op cannabis) en (c) de effecten onderzoeken van de combinatiebehandeling op verschillende uitkomstmaten zoals recidivegedrag, toename van andere prosociale activiteiten naast abstinentie van middelgebruik en therapietrouw. Kortom: Evidentie voor meerwaarde van de combinatie CGT +CM is niet eenduidig binnen het forensisch kader maar er werd overwegend wel een meerwaarde gevonden. 2.3.4 Resultaten: effectiviteit van de combinatie CGT en CM in het algemeen Het literatuuronderzoek m.b.t. de meerwaarde van de combinatie CGT+CM voor de behandeling van verslavingsproblematiek in een ambulante setting niet specifiek binnen een forensische setting heeft voor de periode 2004 - medio 2014 twaalf publicaties opgeleverd. Deze zoekstrategie was specifiek gericht op gerelateerd aan impulsiviteit en zelf-controle, en de capaciteit om beloning uit te kunnen stellen. Een voorbeeld van delay discounting is het het roken van een sigaret nu of een betere gezondheid in de toekomst. Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers 22

recente meta-analyses en reviews. Er werden vier publicaties gevonden die zich richtten op middelengebruik ook in niet-forensische settingen, zes publicaties die zich richtten op een specifiek middel en twee publicaties die de focus legde op de implementatie van CGT+CM voor de behandeling van verslavingsproblematiek bij twee specifieke populaties: namelijk dubbeldiagnose cliënten (ernstige psychische problematiek i.c.m. middelenmisbruik; Horsfall, Cleary, Hunt & Walter, 2009) en volwassenen met een diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis (Gibbon et al., 2010). Tabel 2 geeft een overzicht van deze publicaties. In de volgende paragrafen worden de resultaten met de combinatiebehandeling CGT+CM gerapporteerd. Studies die zich richten op verandering in middelengebruik als uitkomst De vier gevonden publicaties zijn drie meta-analyses (Lussier, Heil, Mongeon, Badger & Higgins, 2006; Dutra et al., 2008; Benishek et al., 2014) en één systematisch review (Roozen et al., 2004). Uit de meta-anlyase van Lussier et al., (2006) bleek dat, ondanks de heterogeniteit van studies, interventies, doelgroepen en controlecondities (medicatie, CRA, CGT, etc.) CM een algemeen positief effect, op voorwaarde dat de positieve bekrachtiger (beloning) contingent wordt toegediend na het vertonen van het gewenst doelgedrag (b.v. abstinentie, therapietrouw, medicatie inname, etc). De metaanalyse bevatte 30 studies over de effectiviteit van CM op abstinentie van middelen, tien studies betroffen de effectiviteit van CM op ander doelgedrag dan abstinentie (n.m. zes op therapietrouw en vier op medicatietrouw) en één studie evalueerde zowel abstinentie als therapietrouw. Het probleem is dat het bij Lussier niet helemaal duidelijk is welke studies CGT+CM, welke CM versus CGT en welke alleen CM tegen iets anders zijn. De gemiddelde effectsize r=0.32 (95% CI 0.26 0.38). Mogelijke modererende variabelen waren het direct mogen uitgeven van vouchers en de hoge waarde van de voucher welke beiden de effectsize verhoogden. In de meta-analyse van Dutra et al. (2008) werd de effectiviteit van individuele psychosociale behandelingen voor drugsmisbruik/-afhankelijkheid onderzocht voor volwassenen in een ambulante setting. De meta-analyse bevatte 34 RCT's waarvan 18 over CGT (13 over CGT algemeen en vijf specifiek over de effectiviteit van relapse prevention), 14 over CM en twee over de combinatie CGT en CM. Al deze Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers 23

interventies waren effectief als het ging om verandering in middelengebruik. Bij cannabis werden de grootste effecten gezien en bij polydrugsgebruik de minst grote effecten. De CM procedures lieten de sterkste effecten zien. Een andere belangrijke bevinding was dat de experimentele condities effect hadden op verhoging van de therapietrouw. Ongeveer één derde van de deelnemers in de experimentele condities beëindigde de psychosociale behandeling voortijdig. In de controlecondities was dit 44,6%. De combinatie CGT met CM had de hoogste effectgrootte (d=1.02), maar dit is gebaseerd op slechts twee studies. De meest recente meta-analyse (Benishek et al., 2014) onderzocht de effectiviteit van contingency management in combinatie met een standaardbehandeling in de verslavingszorg. Deze studie betrof een onderzoek naar de effectiviteit van een CM behandeling van middelengebonden stoornissen (niet gespecificeerd naar middel). De meta-analyse bevatte 18 RCT artikelen geselecteerd uit peer-reviewed tijdschriften. Deze 18 artikelen leverde 19 onafhankelijke effectsizes op gemeten aan het eind van de behandeling, negen effectsizes tijdens een korte follow-up meting na drie maanden en zes effectsizes van een follow-up meting na zes maanden. De standaardbehandeling bestond in de meeste gevallen uit individuele- of groepsbehandeling. De pooled effectsize van CM procedures toegevoegd aan een standaardbehandeling was Cohen s d=0.46 aan het eind van de behandeling. Deze effectsize daalde tijdens de eerste drie maanden follow-up naar Cohen s d=0.33. Na zes maanden follow-up was er geen waarneembaar effect meer. De conclusie was dat het toevoegen van CM aan een standaardbehandeling op de korte termijn abstinentie kan verhogen maar dat dit effect niet blijvend is op de langere termijn. Roozen et al. (2004) includeerde in zijn review vier studies (uit 11 studies) die laten zien dat de combinatie CRA 5 +CM effectiever is dan CRA alleen voor de behandeling van cocaïne en dat de toepassing van CM contingent aan het vertonen van het gewenst gedrag ook effectiever is dan de toepassing van CRA+CM zonder contingente bekrachtiging voor de behandeling van cocaïneafhankelijkheid. De gepoolde effectgrootte voor cocaïneabstinentie in een CRA behandelingsprogramma van 4 16 weken was: RR=1.73 (95% CI=1.04 2.88, Q 0.48, d.f. 1) 5 CRA is geclassificeerd door onder andere de American National Institute on Drug Abuse (NIDA) als een vorm van cognitieve gedragstherapie. Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers 24

Studies die zich richten op verandering in gebruik van een specifiek middel als uitkomst We hebben in het totaal acht publicaties gevonden die betrekking hebben op de meerwaarde van CGT+CM gerelateerd aan de verandering van een specifiek middel, te weten één meta-analyse en zeven reviews. De meta-analyse onderzocht het effect van de combinatie CGT+CM voor cannabisgebruikers (Davis et al., 2015 6 ). Vijf reviews onderzochten het effect van de combinatiebehandeling (CGT en CM) voor de behandeling bij een specifieke stoornis in middelengebruik: één bij methamfetamine (Lee & Rawson, 2008) en vier bij cocaïnestoornissen (Schierenberg, van Amsterdam, van den Brink & Goudriaan, 2012; Farronato, Dürsteler-MacFarland, Wiesbeck & Petitjean, 2013; Knapp, Soares, Farrell & Silva de Lima, 2007; Shearer, 2007). Daarnaast zijn er twee systematische reviews geïncludeerd (Horsfall et al., 2009; Gibbon et al., 2010) die de focus legde op de implementatie van CGT+CM voor de behandeling van verslavingsproblematiek bij cliënten met dubbele diagnose. De meta-analyse naar de effectiviteit van gedragsinterventies bij problematisch cannabisgebruikers (Davis et al., 2015) bevatte tien RCT studies (totale n=2027). Davis et al. (2015) vonden een positief effect van de diverse gedragsinterventies tegenover de controlecondities op cannabisgebruik (pooled effect Hedges g=0.44). Deze resultaten suggereren dat de gemiddelde patiënt na een gedragsinterventie significant minder cannabis gebruikte dan 66% van de deelnemers in de controlegroepen. In twee van de tien studies werd gevonden dat de combinatie CGT+CM conditie meerwaarde heeft ten opzichte van CGT alleen. De combinatiebehandeling CGT+CM lijkt een veelbelovende interventie voor het bereiken van abstinentie in het gebruik van cannabis. De combinatiebehandeling resulteerde in meer abstinentie en een hogere therapietrouw dan in de condities zonder CM, zowel tijdens de behandeling als gedurende de follow-up. De vijf reviews gaven het volgende beeld. De eerste review (Lee & Rawson, 2008) omvatte 12 studies waarbij zeven studies met een CM-conditie (waaraan eventueel toegevoegd een cognitieve en/of gedragstherapeutische interventie) voor methamfetamine-gebruikers. CGT behandeling hing samen met vermindering van het methamfetaminegebruik en verhoging van therapietrouw en pro-sociaal gedrag, zelfs na een relatief korte behandelperiode (2-4 sessies). De CM studies vonden een significante afname 6 Davis et al,. (2015) was geaccepteerd voor publicatie en elektronisch beschikbaar in 2014. Vandaar dat het mogelijk was om deze publicatie te includeren in deze review. Hoofdstuk 2 Literatuurstudie. DeFuentes-Merillas, Merkx, Schrijen, Koeter & Schippers 25