Vragenlijst Eerstelijns Psychologische Zorg UW EIGEN GEGEVENS Uw achternaam Uw voornaam Voorvoegsel Voorletter(s) Bent u: Man Vrouw Roepnaam Adres (straat + huisnummer) Postcode Woonplaats Geboortedatum Burgerlijke staat Telefoonnummer werk Telefoonnummer prive Mobiele telefoonnnummer E-mail adres UW RELATIEGEGEVENS (indien van toepassing) Achternaam van uw partner Zijn/haar roepnaam Zijn/haar geboortedatum Zijn/haar telefoonnummer Heeft u kinderen? Indien ja, hoeveel kinderen? Hoeveel zijn thuiswonend en hoe oud zijn ze?
OPLEIDING/WERK / LEVENSBESCHOUWING Wat is uw hoogst afgeronde opleiding? Anders, namelijk Wat is uw beroep? In welke arbeidssector bevindt zich uw beroep? Heeft u op dit moment betaald werk? Zit u momenteel in de ziektewet? Bent u weer van plan weer aan het werk te gaan wanneer de situatie dat toelaat? Voelt u zich verbonden met een religieuze of levensbeschouwelijke groep of groepering of met een spirituele leefwijze? Heeft u hobby's? Niet van toepassing, want, want namelijk Doet u aan sport of beweging?, namelijk GEGEVENS VAN UW ZORGVERZEKERING Naam van uw zorgverzekeraar Uw polisnummer Uw Burger Service Nummer (Sofi) Welk soort verzekering heeft u? Op welke naam bent u ingeschreven? (zie pas) GEGEVENS VAN UW VERWIJZER Door wie bent u doorverwezen? Geef als u zichzelf heeft doorverwezen alsnog de gegevens van uw huisarts op, tenzij u redenen heeft om dit niet te doen Naam van uw huisarts / verwijzer Straat en huisnummer van huisarts / verwijzer Postcode en woonplaats huisarts / verwijzer
Telefoonnummer huisarts / verwijzer Hoe bent u in contact gekomen met de praktijk?: BEHANDELGEGEVENS Wilt u onderstaande vragen zo compleet mogelijk beantwoorden. Geeft het opschrijven u een slecht gevoel doe het dan niet. In het eerste gesprek komt het vanzelf wel aan de orde. Hebt u meer ruimte nodig, stuur dan een bijlage met uitgebreidere informatie mee. Bent u eerder in psychologische of psychotherapeutische behandeling geweest? Zo ja bij wie of welke instelling? Indien ja: wat was de reden van beëindiging van deze behandeling? Wat is de reden dat u nu (of opnieuw) hulp zoekt? Van welke klacht of welk probleem heeft u het allermeeste last? Geef een lijst van zoveel mogelijk klachten en/ of problemen waarvan u last hebt of heeft gehad. Sinds wanneer heeft u klachten/problemen? Wat denkt u dat de aanleiding en/of oorzaak is van de klachten/problemen is geweest? Gebruikt u momenteel medicijnen? Zo ja, welke? Zijn er in de afgelopen jaren veranderingen geweest in de situatie van uw gezin, familie of werk? (bv.:zwangerschap, uit huis gaan van kinderen, overlijden, pensionering) Hebben er zich in uw jeugd en/of later voor u schokkende gebeurtenissen voorgedaan? (bijv.: verkeersongeval, (seksueel) geweld, ziekten) Zo ja, geef daarvan een korte beschrijving.
Kunt u een korte beschrijving geven van uw levensloop met ten minste informatie over het gezin waarin u bent opgegroeid (ook eventueel over de grootouders en andere voor u belangrijke personen), het verloop van de relatiekeuze en uw huidige gezins- en/of leefomstandigheden? Kunt u een korte beschrijving van uzelf geven met vermelding van de meest kenmerkende positieve en negatieve karaktereigenschappen? Wat hoopt u dat het resultaat van de behandeling zal zijn? Hieronder kunt u informatie geven waarvan u denkt dat het voor de behandeling van belang is. ZIEKTE EN BEHANDELING Deze vragen hoeft u alleen in te vullen als u bij Praktijk Thomassen komt voor Psychozorg bij kanker. Ga anders door naar het volgende onderdeel. Welke vorm van kanker heeft u gehad? Wanneer is de diagnose gesteld? Welke behandeling(en) heeft u gehad? (meerdere antwoorden mogelijk) Operatie Chemotherapie Immunotherapie Bestraling Hormoontherapie Welke van de door u ondergane behandeling(en) heeft u afgerond en per wanneer (ongeveer)? U hoeft alleen die behandeling(en) aan te vinken die u heeft afgerond en de datum in te vullen per wanneer u die behandeling(en) heeft afgerond. Operatie, afgerond per Chemotherapie, afgerond per Bestraling, afgerond per Immunotherapie, afgerond per Hormoonbehandeling, afgerond per
Gebruikt u op dit moment medicatie als behandeling tegen kanker?, namelijk Wat is de prognose? Gunstig Onduidelijk - nog niet bekend Ongunstig Weet niet Is uw ziekte na de behandeling weer teruggekomen?, en ik ben hier ook niet bang voor, maar ik ben hier wel bang voor, namelijk: Heeft u een erfelijke vorm van kanker? Weet ik niet Heeft eerder een andere vorm van anker gehad? (indien ja, geef aan welke vorm en wanneer), namelijk ROUWVERWERKING Deze vragen hoeft u alleen in te vullen als u bij Praktijk Thomassen komt voor Rouwverwerking. Ga anders door naar het laatste onderdeel. (belangrijke informatie) Wie heeft u verloren? Vader Moeder Kind Broer Zus Oom Tante Opa Oma Vriend Vriendin Anders: Hoe lang is het geleden? 0-1 jaar 1-2 jaar 2-3 jaar 3 jaar of langer Wat is de datum van overlijden? Is aan het overlijden een ziekteperiode vooraf gegaan? Indien ja, geef ook aan hoe lang de ziekteperiode heeft geduurd.
Heeft u lichamelijke klachten zoals: Slapeloosheid Moeite met dag-en nachtritme Prikkelbaarheid Gebrek aan energie Gebrek aan eetlust Hyperactiviteit Hoofdpijn Pijnscheuten Duizeligheid Benauwd gevoel op de borst Hartkloppingen Problemen met slikken Neiging tot agressief gedrag Niet kunnen genieten van eten,drinken,sex Indien u bij de vorige vraag een of meerdere lichamelijke klachten heeft aangevinkt, geef dan hier een korte omschrijving van iedere klacht. Geef ook aan wat u denkt dat hiervan de oorzaak is.. Heeft u psychische klachten zoals: Futloosheid Piekeren Lusteloosheid Concentratieproblemen Somberheid Hopeloosheid Verdriet Gevoel van zinloosheid Verwarring Gevoel van opluchting Schaamte Dromen, nachtmerries Angst Verlies van identiteit Niet meer willen leven Boosheid, wrok Schuldgevoelens In de steek gelaten voelen Moeilijk bij je gevoel kunnen komen Obsessief met dood bezig zijn Beelden en herinneringen die zich aan uw opdringen Indien u bij de vorige vraag een of meerdere psychische klachten heeft aangevinkt, geef dan hier een korte omschrijving van iedere klacht. Geef ook aan wat u denkt dat hiervan de oorzaak is.
Heeft u sociale klachten zoals: Eenzaamheid Neiging u terug te willen trekken Gebrek aan steun van de familie Uw afsluiten van de mensen waar u van houdt Gebrek aan (sociale) steun, vrienden, collega s, verenigingsleven U niet begrepen voelen Gebrek aan vrienden Geen structuur in de dag/avond kunnen aanbrengen Indien u bij de vorige vraag een of meerdere sociale klachten heeft aangevinkt, geef dan hier een korte omschrijving van iedere klacht. Geef ook aan wat u denkt dat hier de oorzaak van is. Heeft u financiële problemen ten gevolge van (de ziekte en) het overlijden van uw dierbare? Zo ja, beschrijf uw financiële problemen. Beschrijf u huidige leefsituatie. Het aantal sociale contacten en hoe u wordt ervaren door anderen, familie, buren, vrienden, collega s etc. Geef aan in welke mate u hierover tevreden bent. Wat heeft u verloren door het overlijden van uw dierbare en wat voor gevolgen heeft dat voor u gehad? Heeft u eerder te maken gehad met een intense verlieservaring ten gevolge van overlijden, verlies van baan, partner, gezondheid of iets anders? Indien ja, geef aan hoe u met dat verlies bent omgegaan. Beschrijf in het kort hoe uw leven er zou zien als u dit verlies verwerkt hebt. BELANGRIJKE INFORMATIE Om uw aanmelding volledig te maken hebben we ook een kopie van uw zorgpas nodig en een verwijsbrief van uw huisarts. U kunt beide samen met dit formulier opsturen per post: Praktijk Thomassen, J.Israelsstraat 34, 9718 GL te Groningen, per fax: 050 201 1227 of e-mail: info@praktijkthomassen.nl. Tenslotte wordt er nog een behandelcontract opgesteld tijdens uw eerste bezoek. Het contract wordt door u en uw behandelaar ter plekke ingevuld en ondertekend. Om het contract alvast te bekijken gaat u naar http://www.praktijkthomassen.nl/aanmelden. Onderaan de pagina vindt u de link naar het Behandelcontract.