VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten
|
|
- Nelly Aalderink
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Sportcentrum Reade VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Voor uw aanmelding als deelnemer aan het revalidatieprogramma Herstel & Balans kunt u dit vragenformulier met daarbij het aanmeldingsformulier en het verwijsformulier, ingevuld door uw behandelend (huis)arts, sturen naar het contactadres van de locatie met Herstel & Balans: Sportcentrum Reade, Dr. Jan van Breemenstraat 2, 1056 AB Amsterdam Naam:.. Begindatum programma :. De hierna volgende vragen hebben betrekking op uw dagelijks leven, uw ziektegeschiedenis en uw verwachtingen voor de revalidatie. Deze informatie is belangrijk om in het revalidatieprogramma rekening mee te kunnen houden. Aanmeldingsformulier revalidatieprogramma Herstel & Balans ( Stichting Herstel & Balans, 2007)
2 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS 1.1. Wat is uw hoogst voltooide studie of opleiding? 0 lagere school, basisonderwijs 0 lager beroepsonderwijs 0 middelbaar voortgezet onderwijs (ulo, mavo) 0 middelbaar beroepsonderwijs 0 hoger voortgezet onderwijs (havo, mms, hbs, vwo, gymnasium) 0 hoger beroepsonderwijs 0 wetenschappelijk onderwijs 1.2. Wat is uw leefsituatie? 0 alleenwonend 0 samenwonend met partner 0 samenwonend met partner en kinderen 0 samenwonend met kinderen 0 samenwonend met anderen, nl... 0 anders, nl Wat is uw woonsituatie? 0 zelfstandig woonhuis/appartement 0 serviceflat/aanleunwoning 0 verzorgingshuis 0 anders, nl.. 2. WERKSITUATIE BETAALD WERK 2.1 Verrichtte u werk buitenshuis, voordat bij u kanker werd geconstateerd? 0 ja, ik werkte. uren per week en mijn functie was..(naam functie) 0 ja, ik werkte. uren per week en ik was ook, voordat kanker geconstateerd werd, deels arbeidsongeschikt mijn functie was..(naam functie), ik was voordat kanker geconstateerd werd, volledig arbeidsongeschikt, ik ben gepensioneerd 2.2 Heeft er verandering plaatsgevonden in deze situatie, nadat bij u kanker is geconstateerd? 0 ja, het aantal werkuren is veranderd van... uur naar.. uur per week 0 ja, mijn functie is veranderd in..(naam functie) 0 ja, ik ben momenteel in de ziektewet voor. procent 0 ja, ik werk momenteel op arbeidstherapeutische basis voor uur per week 0 ja, ik ben arbeidsongeschikt geworden voor. procent 0 ja, mijn arbeidsongeschiktheid is veranderd van.. procent naar.. procent 0 niet van toepassing; ik werkte niet buitenshuis 2.3 Heeft deze verandering te maken met uw ziekte kanker? 0 ja 0 niet van toepassing; ; ik werkte niet buitenshuis
3 VRIJWILLIGERSWERK 2.4 Verrichtte u vrijwilligerswerk, voordat bij u kanker werd geconstateerd? 0 ja, voor uren per week met als werkzaamheden Heeft er verandering plaatsgevonden in uw vrijwilligerswerk, nadat bij u kanker is geconstateerd? 0 ja, het aantal uren is veranderd van.. uur naar uur 0 ja, de werkzaamheden zijn veranderd in. 0 niet van toepassing; ; ik verrichtte geen vrijwilligerswerk 2.6 Heeft deze verandering te maken met uw ziekte kanker? 0 ja 0 niet van toepassing; ik verrichtte geen vrijwilligerswerk WERK IN EN OM HET HUIS (huishouding, klusjes, e.d.) 2.7 Verrichtte u werk in en om het huis, voordat bij u kanker werd geconstateerd? 0 ja, voor.. uren per week met als werkzaamheden Heeft er verandering plaatsgevonden in uw werk in en om het huis, nadat bij u kanker is geconstateerd? 0 ja, het aantal uren dat ik eraan besteedde is meer / minder geworden 0 ja, de werkzaamheden is veranderd in. 0 niet van toepassing; ik verrichtte geen werk in en om het huis 2.9 Heeft deze verandering te maken met uw ziekte kanker? 0 ja 0 niet van toepassing; ik verrichtte geen werk in, om het huis 3. SPORT EN BEWEGING 3.1 Deed u aan sport en beweging, voordat bij u kanker werd geconstateerd? 0 ja 3.2 Aan welke vormen van sport en beweging deed u toen (noem de belangrijkste): 0 wandelen. uur per week 0 fietsen. uur per week uur per week uur per week uur per week 0 niet van toepassing; ik deed niet aansport en beweging 3.3 Heeft er verandering plaatsgevonden met betrekking tot sport en beweging, nadat bij u kanker is geconstateerd? 0 ja, het aantal uren is meer / minder geworden 0 ja, het soort sport en beweging is veranderd in.. 0 niet van toepassing; ik deed niet aansport en beweging 3.4 Heeft deze verandering te maken met uw ziekte kanker? 0 ja 0 niet van toepassing; ik deed niet aan sport en beweging
4 4. HOBBY S EN VRIJETIJDSBESTEDING (anders dan sport en beweging) 4.1 Had u hobby s en vrijetijdsbestedingen, voordat bij u kanker werd geconstateerd? 0 ja 4.2 Welke hobby s of vrijetijdsbestedingen had u toen (noem de belangrijkste) en hoeveel tijd besteedde u daaraan: 0 niet van toepassing; ik had geen hobby s of vrijetijdsbesteding 4.3 Heeft er verandering plaatsgevonden met betrekking tot uw hobby s en vrijetijdsbesteding, nadat bij u kanker is geconstateerd? 0 ja, het aantal uren dat ik eraan besteed is meer / minder geworden 0 ja, het soort activiteiten is veranderd in 0 niet van toepassing; ik had geen hobby s of vrijetijdsbesteding 4.4 Heeft deze verandering te maken met uw ziekte kanker? 0 ja 0 niet van toepassing; ik had geen hobby s, vrijetijdsbesteding 5. ZIEKTE KANKER 5.1 Welke vorm van kanker is bij u vastgesteld? diagnose Wanneer werd deze vorm van kanker voor het eerst bij u vastgesteld? diagnosedatum: / /. (dag/maand/jaar) 5.3 Is er sprake van terugkeer van de ziekte? 0 ja 5.4 Zijn er uitzaaiingen bekend? 0 ja, in of op...(plaats uitzaaiingen) 5.5 Welke behandelingen hebt u ondergaan, en wanneer? (meerdere antwoorden mogelijk) 0 operatie / /.. (datum) 0 bestraling van.. tot (datum) 0 chemotherapie van.. tot (datum) 0 hormoonbehandeling van.. tot (datum) 0 anders, namelijk... van.. tot (datum) 5.6 Wat was het doel van deze behandeling: 0 curatief, gericht op genezing 0 palliatief, niet gericht op genezing maar vooral op vermindering van klachten 0 weet niet 5.7 Wie is/zijn uw behandelend arts(en) (naam) (ziekenhuis) (naam) (ziekenhuis)
5 6. ANDERE ZIEKTEN OF AANDOENINGEN 6.1 Bent u nog onder behandeling voor andere ziekten/aandoeningen? 0 ja, voor: 0 hartklachten 0 reuma 0 bloedvaten (inclusief hersenbloeding) 0 bewegingsapparaat 0 diabetes 0 psychische klachten 0 cara, copd 0 anders, nl. 6.2 Wie is/zijn uw behandelend arts(en) voor deze ziekten/aandoeningen?...(naam).. (ziekenhuis) (naam) (ziekenhuis) 7. GEBEURTENISSEN Wilt u aankruisen welke ingrijpende of belangrijke gebeurtenissen u het laatste jaar heeft meegemaakt, naast uw ziekte en behandeling? Kunt u bij de gebeurtenis het rapportcijfer opschrijven dat aangeeft hoe ingrijpend deze gebeurtenis voor u was? (1 = helemaal niet ingrijpend, 10 = heel erg ingrijpend) 0 geen ingrijpende gebeurtenis 0 verhuizing. 0 ernstig ongeval. 0 overlijden van een dierbare. 0 ernstige ziekte, operatie bij een dierbare. 0 huwelijk van uzelf of van een dierbare. 0 slachtoffer van geweld, diefstal, etc.. 0 grote financiële tegenslag. 0 grote financiële meevaller. 0 nieuwe baan, afronding studie. 0 geboorte van kind / kleinkind. 0 overlijden van geliefd huisdier. 0 verbreken van hechte vriendschap. 0 andere dingen, namelijk ZORGGEBRUIK 8.1 Met welke hulpverleners heeft u de afgelopen twee maanden contact gehad of van wie krijgt u momenteel hulp: Afgelopen twee maanden Momenteel 0 huisarts nee / ja,.. keer nee / ja 0 specialist nee / ja,.. keer nee / ja 0 fysiotherapeut nee / ja,.. keer nee / ja 0 ergotherapeut nee / ja,.. keer nee / ja 0 diëtist nee / ja,.. keer nee / ja 0 psycholoog, maatschappelijk werk nee / ja,.. keer nee / ja 0 patiëntenvereniging nee / ja,.. keer nee / ja 0 alternatieve behandelaar nee / ja,.. keer nee / ja 0 wijkverpleging, gezinszorg nee / ja,...keer nee / ja 0 huishoudelijke hulp nee / ja, keer nee / ja 0 familie, vrienden, bekenden nee / ja, keer nee / ja 0 maaltijdverzorging nee / ja, keer nee / ja 0 anders, namelijk nee / ja, keer nee / ja
6 8.2 Heeft u de laatste twee maanden regelmatig medicijnen gebruikt? 0 ja, ik heb gebruikt (beschrijf de medicijnen: naam en dosering) Naam Dosis VERWACHTINGEN TEN AANZIEN VAN DE REVALIDATIE Wat verwacht u te bereiken m.b.v. het revalidatieprogramma Herstel & Balans? Omschrijf dit uitvoerig en zo concreet mogelijk. Ik verwacht te bereiken: voor wat betreft mijn lichamelijke activiteiten, bijvoorbeeld wandelen, fietsen, traplopen, huishouden, werk en sporten:. voor wat betreft mijn sociale leven, bijvoorbeeld gezin, partner, vriendenkring en werk:. voor wat betreft het verbeteren van mijn psychische conditie, bijvoorbeeld het verminderen van ongerustheid, onzekerheid en angst:
Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:...
AANMELDINGSFRMULIER VR HET PRGRAMMA HERSTEL & BALANS, GEZNDHEIDSBEVRDERING EN REVALIDATIE VR KANKERPATIËNTEN U kunt u opgeven voor het revalidatieprogramma Herstel & Balans, door dit aanmeldingsformulier
Nadere informatieWilt u dit aandachtig doorlezen
INTAKEFORMULIER ONCOLOGISCHE REVALIDATIE LEVEN IN BALANS BEHANDELING VOOR CHRONISCHE KANKERPATIËNTEN Wilt u dit aandachtig doorlezen Geachte heer / mevrouw, Voordat u aan het programma Leven in Balans
Nadere informatieINTAKEFORMULIER VOOR HET PROGRAMMA HERSTEL & BALANS REVALIDATIE VOOR KANKERPATIËNTEN
INTAKEFORMULIER VOOR HET PROGRAMMA HERSTEL & BALANS REVALIDATIE VOOR KANKERPATIËNTEN Wilt u dit aandachtig doorlezen Geachte heer / mevrouw, Voordat u aan het programma Herstel & Balans revalidatie voor
Nadere informatieNaam:... man/vrouw. Geboortedatum:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobiel nummer:... adres:...
Aanmeldingsformulier Oncologische Revalidatie Jeroen Bosch Ziekenhuis Herstel & Balans of Fysieke training Om in aanmerking te komen voor Oncologische Revalidatie moet u het aanmeldingsformulier invullen
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING
AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING Om in aanmerking te komen voor Oncologische Nazorg dient u het aanmeldingsformulier invullen en binnen drie weken retourneren
Nadere informatieCQ-index Afasie. Ervaringen met de afasiezorg
CQ-index Afasie Ervaringen met de afasiezorg Vragenlijst voor interviews met personen van 18 jaar en ouder die zorg (hebben) ontvangen voor afasie Versie 2.0 (januari 2015) Deze vragenlijst is ontwikkeld
Nadere informatieIntake C O U N S E L L I N G. Biografische gegevens
Intake C O U N S E L L I N G Biografische gegevens TOELICHTING BIJ HET INVULLEN De bedoeling van deze vragenlijst is om enige biografische gegevens te verzamelen, zodat wij samen met de mondelinge informatie
Nadere informatieTitia Schram Praktijk voor Psychotherapie
Titia Schram Praktijk voor Psychotherapie Aanmeldingsformulier Psychotherapie BASISGEGEVENS CLIËNT Datum van aanmelding: Achternaam: Meisjesnaam ( indien gehuwd ): Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum:
Nadere informatieNetwerk Ouderenzorg Regio Noord
Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid
Nadere informatieWat is de invloed van uw zorgverzekeraar?
pagina 1 van 10 Wat is de invloed van uw zorgverzekeraar? De rol van de zorgverzekeraar verandert. De zorgverzekeraar heeft steeds meer invloed op de kwaliteit van de zorg. Bijvoorbeeld de kwaliteit van
Nadere informatieVoorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...
INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats
Nadere informatieAchternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e
Nadere informatieVragenlijst Eerstelijns Psychologische Zorg
Vragenlijst Eerstelijns Psychologische Zorg UW EIGEN GEGEVENS Uw achternaam Uw voornaam Voorvoegsel Voorletter(s) Bent u: Man Vrouw Roepnaam Adres (straat + huisnummer) Postcode Woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieZorgen rond kanker Bij wie van ons kunt u terecht?
Zorgen rond kanker Bij wie van ons kunt u terecht? Zorgen rond kanker Bij u is kanker geconstateerd. Tijdens of na uw ziekte kunt u te maken krijgen met situaties waar u geen raad mee weet, ook wanneer
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis
Vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Voor u ligt de vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis. Deze vragenlijst wordt u aangeboden door [instantie].
Nadere informatieOncologische revalidatie
Oncologische revalidatie Inleiding Kanker verandert uw leven van de één op de andere dag. De afdeling Revalidatie van Zuyderland Medisch Centrum Heerlen heeft een gespecialiseerd behandelteam voor mensen
Nadere informatieVragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P)
Vragenlijst naar Zorggebruik, Ziekte en Werk (TIC-P) Instructie Het eerste gedeelte van deze vragenlijst is bedoeld om in kaart te brengen met welke hulpverleners u voor uzelf in de afgelopen 3 maanden
Nadere informatieZet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:
1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op
Nadere informatieOndersteunende zorg voor mensen met kanker
Ondersteunende zorg voor mensen met kanker Máxima Oncologisch Centrum (MOC) Inleiding Als u van uw behandelend arts te horen krijgt dat u kanker heeft, krijgen u en uw naasten veel informatie en emoties
Nadere informatieDe Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie
00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke
Nadere informatieNL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een
A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,
Nadere informatieOndersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter)
Ondersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter) De diagnose kanker kan grote impact op u en uw naaste(n) hebben. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen,
Nadere informatie2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.
187 reacties Alle reacties weergeven Analyse publiceren richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut,
Nadere informatieHeeft u één of meerdere langdurige of chronische ziektes (bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, reuma, longziekte of kanker)?
Vragenlijst Gezondheid gaat over lichamelijk maar ook psychisch en sociaal welbevinden. Deze vragenlijst is bedoeld om een beeld te krijgen van uw behoefte aan zorg op psychisch, lichamelijk en sociaal
Nadere informatieZorgen rond kanker. Bij wie van ons kunt u terecht?
Zorgen rond kanker Bij wie van ons kunt u terecht? Zorgen rond kanker Bij u is kanker geconstateerd. Tijdens of na uw ziekte kunt u te maken krijgen met situaties waar u geen raad mee weet, ook wanneer
Nadere informatieVRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt:
VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare welzijn - Vraagverheldering Welzijn Nijmegen-
Nadere informatieH.307216.0714. Waar kunt u terecht als u kanker heeft
H.307216.0714 Waar kunt u terecht als u kanker heeft Inleiding Bij u is kanker geconstateerd. Tijdens of na uw ziekte kunt u te maken krijgen met situaties waar u geen raad mee weet, ook wanneer de behandeling
Nadere informatieVragenlijst Chronische Pijn. Feiten, ervaringen en belevingen rond pijnklachten.
I Vragenlijst Chronische Pijn Feiten, ervaringen en belevingen rond pijnklachten. Geachte heer / mevrouw, In deze vragenlijst kunt u aangeven wat u heeft meegemaakt rond uw pijnklachten. Wij vinden het
Nadere informatieOnderzoek Zorg op maat. Vragenlijst voor deelnemers. Onderzoeksnummer:
Onderzoek Zorg op maat Vragenlijst voor deelnemers Onderzoeksnummer: 1 Beste deelnemer, De vragenlijst die voor u ligt bestaat uit verschillende onderdelen. De lijst bevat algemene vragen, vragen over
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieAlgemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam
Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen
Nadere informatieTevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie
Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie (in te vullen door mantelzorgers) Codering tevredenheidsonderzoek : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum verzending : _ _ - _ _ - _
Nadere informatieVragenlijst 2013, 01-01-2013 tot 01-08-2013 Praktijkprofiel gespecifeerd voor Praktijk: Praktijk Manuele Therapie J.C Kropman
Vragenlijst 2013, 01-01-2013 tot 01-08-2013 Praktijkprofiel gespecifeerd voor Praktijk: Praktijk Manuele Therapie J.C Kropman 1. Welke situatie is op u van toepassing? Ik ben 18 jaar of ouder en vul deze
Nadere informatieICT in de gezondheidszorg
pagina 1 van 6 ICT in de gezondheidszorg Met behulp van de computer is veel mogelijk. Ook in de gezondheidszorg. Voor u als patiënt kan het gebruik van computers ervoor zorgen dat u meer informatie heeft.
Nadere informatieGezondheids centrum. advies, therapie en behandeling door onze experts. Gezondheidscentrum Valkenhof
Gezondheids centrum advies, therapie en behandeling door onze experts 1 Gezondheidscentrum Valkenhof Inhoud Verwijzing en vergoeding Fysiotherapie Diëtetiek Ergotherapie Logopedie Specialist ouderengeneeskunde
Nadere informatieOncologie. Lastmeter
1/5 Oncologie Lastmeter Inleiding Bij u is kanker geconstateerd. Tijdens of na uw ziekte kunt u te maken krijgen met situaties waar u geen raad mee weet, ook wanneer de behandeling al langer geleden is.
Nadere informatieDeze patiënteninformatie is eigendom van: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon:
Deze patiënteninformatie is eigendom van: Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Inhoudsopgave: 1. Inleiding 2. Belangrijke namen en telefoonnummers 3. Wat is kanker (algemeen) 4. Behandeling van
Nadere informatieWAT VINDT U VAN DE ZORG?
WAT VINDT U VAN DE ZORG? Een vragenlijst over de kwaliteit van zorg Mw. dr. Ireen Proot Copyright 2004 Universiteit Maastricht onderzoeker COPZ-M Capgroep Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte Instituut voor
Nadere informatieWat is er in uw situatie veranderd dat u juist nu naar het loket komt?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 9. Startvraag A B C D E F G H Start van het proces: Klant komt in het loket Startvraag Waar kan ik u mee helpen? Antwoord van de klant De klant vertelt zijn verhaal in zijn eigen
Nadere informatieIHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE
IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE COPYRIGHT 2007: A.W.M. EVERS, P. DULLER & F.W. KRAAIMAAT ALGEMENE GEGEVENS Naam Geslacht man
Nadere informatieU gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.
De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of
Nadere informatieRevalidatie. Werken aan herstel. Evean helpt u te revalideren. Evean. Midden in het leven.
Revalidatie Werken aan herstel Evean helpt u te revalideren Evean. Midden in het leven. Alle behandeling en begeleiding voor uw herstel Heeft u een operatie of ongeval achter de rug en wilt u werken aan
Nadere informatieCQ-index Astma en COPD
CQ-index Astma en COPD Ervaringen met de zorg voor astma en/of COPD Vragenlijst voor mensen van 16 jaar en ouder Verkorte versie 2.0 November 2013 Deze vragenlijst gaat over ervaringen met de zorg voor
Nadere informatieVRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek
1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 2 Persoonsgegevens dd mm jaar Wat is uw geboortedatum? - Wat is uw lengte?. cm Wat is uw gewicht?. kg Vragen over uw vruchtbaarheid
Nadere informatie-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen
Nadere informatieMeldactie 'Voelt u zich bij de dokter in veilige handen?'
pagina 1 van 10 Meldactie 'Voelt u zich bij de dokter in veilige handen?' Als patiënt moet u er op kunnen vertrouwen dat de zorg veilig is. Veiligheid in de zorg betekent vooral dat u als patiënt geen
Nadere informatieNIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten 3 Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst Deze vragenlijst gaat over
Nadere informatie1 Revalidatie bij kanker
De ziekte kanker is ingrijpend en kan uw leven flink overhoop halen. Tijdens en na de behandeling kunt u allerlei klachten krijgen. Soms gaat uw conditie achteruit. Misschien bent u moe, angstig of onzeker.
Nadere informatieRevant, de kracht tot ontwikkeling!
Neurologische revalidatie Hartrevalidatie Revalidatie bij complex chronisch longfalen Oncologische revalidatie Kind- en jeugdrevalidatie Revalidatie bij pijn en gewrichtsaandoeningen Arm-, hand- en polsrevalidatie
Nadere informatieOncologische revalidatie en Herstel en balans
Oncologische revalidatie en Herstel en balans Afdeling sportgeneeskunde Locatie Veldhoven De oncologische revalidatieprogramma s van Máxima Medisch Centrum zijn erop gericht om mensen die zijn behandeld
Nadere informatieH Waar kunt u terecht als u kanker heeft
H.307216.1217 Waar kunt u terecht als u kanker heeft Inleiding Bij u is kanker geconstateerd. Tijdens of na uw ziekte kunt u te maken krijgen met situaties waar u geen raad mee weet, ook wanneer de behandeling
Nadere informatiePatient. CQ-index (1x per 2 jaar)
Patient. CQ-index (1x per 2 jaar) CQ-index Ziekte van Parkinson Versie 1.0 TOELICHTING OP DE VRAGENLIJST Voor u ligt een vragenlijst waarin uw ervaringen met de zorg rondom de ziekte van Parkinson centraal
Nadere informatieVRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek
1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek Persoonsgegevens Wat is uw geboortedatum? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? dd mm jaar. cm. kg Vragen over uw vruchtbaarheid
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius
Patiëntenpas Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding
Nadere informatieAlgemeen Lastmeter Signaleren van problemen bij mensen met een kwaadaardige ziekte
Algemeen Lastmeter Signaleren van problemen bij mensen met een kwaadaardige ziekte Inleiding Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke
Nadere informatieTherapie, Counselling en Coaching
Informed Consent Therapie, Counselling en Coaching Wij werken volgens de beroepscode van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Informatie hierover kunt u vinden op de website van het NIP: www.psynip.nl
Nadere informatiePatiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar
Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen
Nadere informatieLastmeter Radboud universitair medisch centrum
Lastmeter Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen, maar ook psychische, praktische of sociale.
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg
Vragenlijst Ervaringen met de Kraamzorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van kraamzorg CQ-index Kraamzorg Versie 3.2 Deze specifieke vragenlijst is gebaseerd
Nadere informatieOndersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter)
ndersteuning bij de diagnose kanker (de lastmeter) De diagnose kanker kan grote impact op u en uw naaste(n) hebben. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen,
Nadere informatieUrologie Lastmeter Inleiding Hulpverleningsmogelijkheden
1/5 Urologie Lastmeter Inleiding Tijdens of na uw ziekte kunt u te maken krijgen met situaties waar u geen raad mee weet, ook wanneer de behandeling al langer geleden is. U kunt problemen ondervinden op
Nadere informatieCQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1
CQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1 [Inleidende tekst; deze geldt voor alle drie de lijsten, de routering zit pas na vraag 3] Deze vragenlijst heeft tot doel de kwaliteit van de fysiotherapie
Nadere informatieVragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen
Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Wat vond u van uw behandeling bij de logopedist? Uw logopedist en de beroepsvereniging NVLF, zijn geïnteresseerd in uw mening. Uw mening
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met zorg rondom een borstafwijking
Vragenlijst Ervaringen met zorg rondom een borstafwijking Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die onderzoek en/ of een behandeling voor een borstafwijking hebben gehad PREM oncologie, module Mammacare
Nadere informatieEerstelijns Psychologenpraktijk Bilthoven Zuid Soestdijkseweg Zuid 243 3721 AD Bilthoven Tel: 030-2545360
Eerstelijns Psychologenpraktijk Bilthoven Zuid Soestdijkseweg Zuid 243 3721 AD Bilthoven Tel: 030-2545360 Vragenlijst PsychoSociale Voorgeschiedenis Op sommige vragen kunt een vierkantje aan te kruisen.
Nadere informatieIn gesprek over chemotherapie. Wat u kunt verwachten van het verpleegkundige voorlichtingsgesprek
In gesprek over chemotherapie Wat u kunt verwachten van het verpleegkundige voorlichtingsgesprek Binnenkort heeft u een voorlichtingsgesprek met een verpleegkundige over de behandeling met chemotherapie.
Nadere informatieInstructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling
Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Nadere informatieRevant, de kracht tot ontwikkeling!
Neurologische revalidatie Hartrevalidatie Revalidatie bij complex chronisch longfalen Oncologische revalidatie Kind- en jeugdrevalidatie Revalidatie bij pijn en gewrichtsaandoeningen Arm-, hand- en polsrevalidatie
Nadere informatieINTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN. U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.
INTAKEVRAGENLIJST VLWASSENEN U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek. Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand
Nadere informatieVragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0
Vragenlijst Ervaringen van patiënten met medische specialistische zorg (MSZ) Ervaringen van patiënten met de zorg rondom een staaroperatie Ervaringen van patiënten met de zorg bij een totale heup- of knieoperatie
Nadere informatieOnderzoek werknemers met kanker
Onderzoek werknemers met kanker Dinsdag 15 april 2013 Over dit onderzoek Dit onderzoek is gehouden in samenwerking met de Nederlandse Federatie voor Kankerpatiëntenorganisaties (NFK). Aan het onderzoek
Nadere informatiePersoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :
INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt
Nadere informatieVragenlijst voor patiënt en mantelzorger
Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger 1. Waar verblijft u momenteel? 2. Waar zou u momenteel willen verblijven? 3. Wie van de volgende mensen heeft vorige week aan u hulp, verzorging of een behandeling
Nadere informatieChecklist vraagverheldering: Leefgebieden met bijbehorende vragen
Checklist vraagverheldering: Leefgebieden met bijbehorende vragen 1. Wonen Hoe beleeft de cliënt zijn huidige woonsituatie? Zijn er belemmeringen bij huidige woonsituatie, zo ja welke en welke beperkingen
Nadere informatie2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.
220 reacties Alle reacties weergeven richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut, maatschappelijk
Nadere informatieInstitute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group
Institute for Medical Technology Assessment Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ.
Nadere informatieHuisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.
Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk
Nadere informatieIntakeformulier. Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :...
Intakeformulier Gegevens van het kind: Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :... Gegevens van ouders/verzorgers: Burgelijke
Nadere informatieOncologische Revalidatie
Libra R&A Revalidatie Oncologische Revalidatie Herstellen na kanker Uw primaire behandelingen in het ziekenhuis zijn achter de rug en u probeert de draad van uw leven weer op te pakken. Dat blijkt niet
Nadere informatieGemeente Breda. Omnibusenquête 2015. Onderzoek en Informatie. Bekendheid Alarmnummer
Gemeente Breda Onderzoek en Informatie Omnibusenquête 2015 Bekendheid Alarmnummer Publicatienummer: 1790 Datum: december 2015 In opdracht van: Kabinet van de Burgemeester Uitgave: Gemeente Breda BBO/Onderzoek
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van
Nadere informatieVRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nadere informatieIn gesprek over chemotherapie
Catharina Kanker Instituut In gesprek over chemotherapie Bekijk de video over chemotherapie op www.catharinaziekenhuis.nl/folder-chemotherapie www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Verloop voorlichtingsgesprek...
Nadere informatieGezondheids centrum advies, therapie en behandeling door onze experts
Gezondheids centrum advies, therapie en behandeling door onze experts Gezondheidscentrum Valkenhof Inhoud Verwijzing en vergoeding Fysiotherapie Diëtetiek Ergotherapie Logopedie Specialist ouderengeneeskunde
Nadere informatieGESPREKSGIDS ONCOLOGIE HANDIG BIJ DE VOORBEREIDING VAN UW GESPREK MET DE (HUIS)ARTS OF ANDERE ZORGVERLENER
GESPREKSGIDS ONCOLOGIE HANDIG BIJ DE VOORBEREIDING VAN UW GESPREK MET DE (HUIS)ARTS OF ANDERE ZORGVERLENER ONCOLOGISCH CENTRUM Onco_alg_047 INHOUDSTAFEL 01 Onderzoeken 3 02 Resultaten 3 03 Vragen over
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg
Vragenlijst Ervaringen met de farmaceutische zorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van de openbare apotheek CQ-index Farmacie versie 1.2 (oktober 2013) Deze
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg
Vragenlijst Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die zijn/ worden behandeld in de geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg CQ-index
Nadere informatieDe Letselschaderaad_GOMA_Tabellen Patiënten
De Letselschaderaad_GOMA_Tabellen Weet u van het bestaan van de Gedragscode Openheid medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid (GOMA)? Ja Nee of 24% 27% 16% 50% 67% 76% 73% 84%
Nadere informatieCQ Index Ervaringen met de zorg thuis
CODE NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg CQ Index Ervaringen met de zorg thuis vragenlijst voor thuiswonende cliënten van thuiszorgorganisaties of zorginstellingen maart 2007
Nadere informatieAdvies & behandeling. Meer informatie
Meer informatie Voor meer informatie over wat Meriant u kan bieden, kunt u contact opnemen met onze medewerkers van de afdeling Zorgbemiddeling. Meriant advies & behandeling Heerenveen Marktweg 104 Postbus
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Nadere informatieVragenlijst COPD/Astma
Vragenlijst COPD/Astma Deze vragenlijst gaat over de uw ervaringen met de zorg rondom COPD/astma. Wij stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Het invullen van de vragenlijst duurt
Nadere informatieResultaten. LimeSurvey Eenvoudige statistieken Vragenlijst 36685 'Enquête elektrische auto' Vragenlijst 36685
Resultaten Vragenlijst 36685 Aantal responses in deze vragenlijst: Totaal aantal responses in deze vragenlijst: Percentage van het totaal: 929 929 1.% page 1 / 65 page 2 / 65 Samenvatting voor Rijbewijs
Nadere informatieFysieke training tijdens en/of na kankerbehandeling
FYSIOTHERAPIE Fysieke training tijdens en/of na kankerbehandeling BEHANDELING Fysieke training tijdens en/of na kankerbehandeling Als u te maken krijgt met kanker is dit zeer ingrijpend. Tijdens en na
Nadere informatieErvaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling
Code: Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Vragenlijst voor familieleden september 2010, versie 2.0 1 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de
Nadere informatieOnderwerp: In gesprek over chemotherapie
Onderwerp: Binnenkort heeft u een voorlichtingsgesprek met een verpleegkundige over de behandeling met chemotherapie. Deze folder geeft u een overzicht van hoe dit gesprek eruit zal zien. U kunt deze folder
Nadere informatieVerwijsformulier kliniek voor onverklaarde lichamelijke klachten
Verwijsformulier kliniek voor onverklaarde lichamelijke klachten Administratieve gegevens van de patiënt Naam en voornaam: Geboortedatum: Geslacht: M / V Adres: Telefoonnummer: Ziekenfonds: Herkomst: Woonsituatie
Nadere informatieDe behandelaren van Archipel
De behandelaren van Archipel Arts, psycholoog, fysio- en ergotherapeut, logopedist, diëtist, muziektherapeut, maatschappelijk werker het gevoel van samen 'Oók als u behandeling nodig heeft wilt u zelf
Nadere informatiePATIËNTEN INFORMATIE. Trainingsprogramma s tijdens en na behandeling bij kanker
PATIËNTEN INFORMATIE Trainingsprogramma s tijdens en na behandeling bij kanker Revalidatie bij kanker Uit onderzoek blijkt dat revalidatie tijdens en na de behandeling bij kanker leidt tot een verhoogde
Nadere informatie