INTAKEFORMULIER VOOR HET PROGRAMMA HERSTEL & BALANS REVALIDATIE VOOR KANKERPATIËNTEN

Transcriptie

1 INTAKEFORMULIER VOOR HET PROGRAMMA HERSTEL & BALANS REVALIDATIE VOOR KANKERPATIËNTEN

2 Wilt u dit aandachtig doorlezen Geachte heer / mevrouw, Voordat u aan het programma Herstel & Balans revalidatie voor kankerpatiënten begint, willen wij gaarne van u weten hoe het momenteel met u gaat. Waarom willen wij dit weten? Aan de hand van deze gegevens kan tijdens het intakegesprek een beeld gevormd worden van hetgeen u in het dagelijks leven aankunt, zowel in psychisch als lichamelijk opzicht. Daarmee kan rekening gehouden worden tijdens het programma zodat dat is aangepast aan uw mogelijkheden. Voor u ligt de vragenlijst 'intakeformulier programma Herstel & Balans, revalidatie voor kankerpatiënten'. De lijst bevat persoonlijke vragen en vragen over uw verwachtingen. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 20 minuten. Bij het beantwoorden van de vragen hoeft u alleen het bolletje wat het beste bij u past of Ja / nee aan te kruisen. Bij sommige vragen heeft u de mogelijkheid voor een reactie (gaarne zo kort mogelijk). Probeert u alstublieft alle vragen te beantwoorden. Voorbeeld Heeft u al eerder een oefenprogramma doorlopen? Alle antwoorden worden natuurlijk in vertrouwen behandeld. Na het beantwoorden van de onderstaande vragen, kunt u het intakeformulier samen met het aanmeldingsformulier en fysiotherapieaanvraag met behulp van de bijgeleverde retourenvelop terugsturen. U krijgt dan zo spoedig mogelijk een uitnodiging voor het intakegesprek en de datum waarop het programma van start gaat. Correspondentieadres Elkerliek ziekenhuis t.a.v. Meldpunt Nazorgteam Antwoordnummer VB Helmond (Een postzegel is niet nodig) Wij danken u hartelijk voor uw medewerking namens de uitvoerende hulpverleners Ton Born, fysiotherapeut Rianne Rooijakkers, verpleegkundige oncologie Trudi van Stekelenburg, oncologisch maatschappelijk werker 1

3 Afdruk van ponsplaatje De onderstaande gegevens alleen invullen indien dit formulier geen ponsplaatje heeft: naam: Adres: Postcode / woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Geslacht: Behandelend specialist: Huisarts: Verzekerd bij: Verzekeringsnummer: m / v.ziekenfonds / Particulier Gaarne de volgende vragen door alle deelnemers in te vullen 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS 1.1 Wat is uw leefsituatie? 0 alleenwonend 0 samenwonend met partner en kinderen (leeftijd van kinderen..) 0 samenwonend met partner, kinderen uitwonend (leeftijd van kinderen...) 0 samenwonend met kinderen (leeftijd van kinderen..) 0 samenwonend met anderen, nl anders, nl Wat is uw woonsituatie? 0 zelfstandig woonhuis / appartement 0 serviceflat / aanleunwoning 0 verzorgingshuis 0 anders, nl 2. WERKSITUATIE BETAALD WERK / VRIJWILLIGERSWERK 2.1 Verricht u momenteel betaald werk? (ga verder naar vraag 2.5) 2.2 Hoeveel dagen per week?.dag (en) 2.3 Welke functie vervult u?.... (naam functie) 2

4 2.4 Bent u momenteel in de ziektewet? (ga verder naar vraag 2.6) 2.5 Was u, voordat bij u kanker werd geconstateerd, duurzaam arbeidsongeschikt (AAW / WAO), gepensioneerd of met de vut?, namelijk 2.6 Verricht u vrijwilligerswerk? WERK IN EN OM HET HUIS (huishouding, klusjes, e.d.) 2.7 Verrichtte u voordat bij u kanker werd geconstateerd werk in en om het huis?, namelijk 0 huishoudelijk werk 0 onderhoud van de tuin 0 anders, namelijk Hebben er veranderingen plaatsgevonden met betrekking tot werk in en om het huis (in soort of tijd), nadat bij u kanker werd geconstateerd?, (ga verder naar vraag 3.1), namelijk 2.9 Heeft deze verandering te maken met uw ziekte kanker? 3 SPORT EN BEWEGING 3.1 Deed u voordat bij u kanker werd geconstateerd aan sport en beweging? (ga verder naar vraag 3.3) 3.2 Welke vormen van sport en / of beweging deed u toen en hoe vaak? 0 wandelen, namelijk 0 soms (1 x per week) 0 regelmatig (2-4 x per week) 0 dagelijks 0 fietsen, namelijk 0 soms (1 x per week) 0 regelmatig (2-4 x per week) 0 dagelijks 3.3 Hebben er veranderingen plaatsgevonden met betrekking tot sport en beweging, nadat bij u kanker is geconstateerd (zoals in aantal uren van sport en beweging of soort sport)? (ga verder naar vraag 3.6), namelijk Heeft deze verandering te maken met uw ziekte kanker? 3.5 Welke vormen van sport en / of beweging doet u nu en hoe vaak? 0 wandelen, namelijk 0 soms (1 x per week) 0 regelmatig (2-4 x per week) 0 dagelijks 0 fietsen, namelijk 0 soms (1 x per week) 0 regelmatig (2-4 x per week) 0 dagelijks 3

5 VRAGEN MET BETREKKING TOT HET LICHAMELIJK FUNCTIONEREN 3.6 Hoe voelt u zich op dit moment? 0 goed / prettig 0 niet goed / onprettig, namelijk.. 0 anders, namelijk Hoe vermoeid voelt u zich? 0 niet moe 0 beetje moe 0 moe 0 erg moe 3.8 Rust / slaapt u momenteel overdag? Zo ja, hoeveel keer en hoelang per dag? keer...minuten 3.9 Heeft u nog bepaalde klachten (zoals duizeligheid / misselijkheid)? Zo ja, welke klachten heeft u? Kunt u zich op dit moment gemakkelijk ontspannen? 3.11 Heeft u vroeger wel eens een behandeling door een fysiotherapeut of andere oefentherapeut (bijvoorbeeld Cesartherapeut) gehad? Zo ja, waarvoor was dit? Loopt u momenteel zelfstandig (zonder begeleiding)? 3.13 Loopt u met behulp van een loopmiddel? Zo ja, welk hulpmiddel? Hoe lang kunt u achtereen lopen? 0 enkele minuten 0 kwartiertje 0 half uur 0 uur(tje) 0 anders, nl Kunt u momenteel fietsen?, enkele minuten, een kwartier(tje), een half uur. een uur(tje) 0 anders, nl Kunt u de armen en de benen goed bewegen? Zo nee, wat is het probleem? Heeft u een prothese (bijvoorbeeld een pruik, borstprothese)? Zo ja, wat voor prothese heeft u op dit moment? Kunt u van de stoel opstaan zonder uw handen te gebruiken? 3.19 Kunt u zonder ergens op te steunen een stoepje of de eerste trede van de trap op- en afstappen? 3.20 Heeft u momenteel angst voor lichamelijke inspanning (bijvoorbeeld wandelen, stofzuigen)? 4

6 3.21 Heeft u nog verdere aanvullingen ten aanzien van klachten of beperkingen die naar uw mening belangrijk zijn maar die hierboven niet zijn vermeld? Zou u graag dingen willen veranderen met betrekking tot uw lichamelijk functioneren? Zo ja, welke? Wat zijn uw verwachtingen van het revalidatieprogramma op lichamelijk gebied?.. 4. HOBBY S EN VRIJETIJDSBESTEDING (anders dan sport en beweging) 4.1 Had u, voordat bij u kanker werd geconstateerd, hobby s of andere vrijetijdsbestedingen? (ga verder naar vraag 4.3) 4.2 Welke hobby s of andere vrijetijdsbestedingen had u toen en hoeveel tijd besteedde u daaraan: 4.3 Hebben er veranderingen plaatsgevonden met betrekking tot uw hobby s en vrijetijdsbestedingen (in soort of tijd), nadat bij u kanker is geconstateerd? (ga verder naar vraag 5.1), namelijk 4.4 Heeft deze verandering te maken met uw ziekte kanker? 5. ANDERE ZIEKTEN / AANDOENINGEN 5.1 Bent u momenteel nog onder behandeling voor andere ziekten / aandoeningen? 5.2 Bent u in het verleden, voordat bij u kanker werd geconstateerd, of momenteel onder behandeling voor andere ziekten / aandoeningen? (ga verder naar vraag 5.4) 5

7 5.3 Voor welke ziekte(n) / aandoening(en)? Wanneer was dit, voor of nadat bij u kanker werd geconstateerd? Voor Na 0 Hartklachten Bloedvaten (inclusief hersenbloeding) Diabetes Astma COPD Reuma Psychische klachten Anders, namelijk Met wie van de onderstaande personen heeft u het afgelopen halfjaar contact gehad? 0 Huisarts 0 Specialist 0 Fysiotherapeut, namelijk voor 0 Ergotherapeut, namelijk voor. 0 Diëtist, namelijk voor 0 Psycholoog, namelijk voor.. 0 Maatschappelijk werker, namelijk voor. 0 Lotgenoten 0 Alternatieve behandelaar 0 Wijkverpleging, namelijk voor 0 Thuiszorg, namelijk voor 0 Particuliere huishoudelijk hulp, namelijk voor. 0 Maaltijdverzorging 0 Anders, namelijk Heeft u de laatste twee maanden regelmatig medicijnen gebruikt, met uitzondering van een chemokuur? (ga verder naar vraag 5.7) 5.6 Zo ja, wilt u hieronder de medicijnen opschrijven, die u de laatste twee maanden regelmatig heeft gebruikt: Naam van het medicijn hoe vaak per dag / hoeveel per dag hoeveel dagen 1.. /. dagen 2.. / dagen 3. / dagen /. dagen /. dagen 5.7 Heeft u momenteel een stoma (kunstmatige uitgang)? 5.8 Heeft u momenteel een catheter (urinezak)? 6

8 6. PSYCHOSOCIAAL WELBEVINDEN? 6.1 Is het moeilijk voor u om het leven weer op te pakken? (ga naar vraag 6.6) 6.2 Welke van de onderstaande moeilijkheden zijn op u van toepassing? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk. 0 Angst, voor.. 0 Onzekerheid, over.. 0 Acceptatieprobleem, van of met.. 0 Spanningen, ten gevolge van.. 0 Verwarrend gevoel over leven en toekomst (geen toekomstperspectief meer zien) 0 Relationele problemen tussen u en uw partner / naasten / gezinsleden 0 Relationele problemen tussen u en uw omgeving (bijvoorbeeld familie / vrienden / werk / vrijetijdsbesteding) 0 Contact met uw arts of andere hulpverlener 0 Praktische problemen, zoals met de huishouding, onvoldoende hulp Materiële problemen, zoals minder inkomen, dreiging baan te verliezen, extra kosten Staat u alleen voor deze moeilijkheden? Zo nee, wie ondersteunt u hierbij?.. Zo ja, ervaart u het daardoor als extra moeilijk? Zo ja, heeft u behoefte aan lotgenotencontact? 6.4 Wat heeft u tot nu toe gedaan om deze moeilijkheden op te lossen? Zou u graag dingen willen veranderen met betrekking tot de hier bovenstaande vragen (6.1 t/m 6.4)? Zo ja, welke en wat voor hulp zou u hierbij willen? Heeft u het laatste jaar nog ingrijpende / belangrijke gebeurtenissen meegemaakt? Wilt u aankruisen welke gebeurtenis(sen), anders dan uw ziekte kanker en de behandeling het afgelopen jaar, bij u heeft / hebben plaatsgevonden? Wilt u bij deze gebeurtenis ook aangeven met een rapportcijfer van 1 tot 10 hoe ingrijpend deze gebeurtenissen voor u waren. Het cijfer 1 betekent helemaal niet ingrijpend, het cijfer 10 betekent heel erg ingrijpend. Gebeurtenis Ernst (cijfer) Ernst (cijfer) 0 Verhuizing. 0 Geboorte van kind / kleinkind. 0 Ernstig ongeval. 0 Slachtoffer van geweld, diefstal, etc. 0 Overlijden van dierbare. 0 Grote financiële tegenslag. 0 Ernstige ziekte bij dierbare. 0 Nieuwe baan, afronding studie. 0 Operatie van dierbare. 0 Overlijden van een geliefd huisdier. 0 Huwelijk van uzelf / dierbare. 0 Verbreken van hechte vriendschap. Andere dingen, te weten: Ernst (cijfer) geen 7

9 7. TOT SLOT 7.1 Heeft u nog persoonlijke aandachtspunten die u in een individueel gesprek wilt toelichten op lichamelijk of psychosociaal gebied? Hoe bent u geattendeerd op het revalidatieprogramma? via: 0 Specialist 0 Huisarts 0 (Wijk) verpleegkundige 0 Maatschappelijk werker / psycholoog 0 Patiëntenvereniging / lotgenotencontact 0 Krant 0 Poster / folder 0 Anders, nl.:. 7.3 Heeft u nog verdere vragen en / of opmerkingen met betrekking tot het revalidatieprogramma of met betrekking tot het intakeformulier? Zo ja, welke vragen of opmerkingen heeft u en licht deze nader toe? Wij vragen u uw handtekening en datum hieronder in te vullen, indien u akkoord gaat met de onderstaande gegevens. Ik geef mij op voor het fysieke en psycho-educatieve revalidatieprogramma en zal in dat kader gedurende 10 weken tweemaal per week daaraan deelnemen tenzij omstandigheden dat verhinderen. Ik heb er geen / wel (*) bezwaar tegen dat door een van de begeleiders van het programma informatie wordt ingewonnen bij mijn behandelend specialist en / of huisarts wanneer dat in het kader van het programma noodzakelijk is. Indien hiervan sprake is zal desbetreffende begeleider dat wel doen in overleg met mij. (*) doorstrepen wat niet van toepassing is). Ik heb er geen / wel (*) bezwaar tegen dat de gegevens van de door mij ingevulde evaluatielijsten gebruikt worden voor evaluatie van het programma. Deze gegevens worden, ontdaan van tot personen herleidbare gegevens, door de begeleiders aan het landelijk onderzoeksbureau verstrekt. Het gaat dus om anonieme gegevens". (*) doorstrepen wat niet van toepassing is). Handtekening:... Datum:.. U bent nu klaar met het invullen van de vragenlijst. Controleer a.u.b. of u alle vragen heeft ingevuld. U kunt het intakeformulier samen met het aanmeldformulier en machtigingsformulier met behulp van bijgeleverde retourenvelop terugsturen. U krijgt dan zo spoedig mogelijk een uitnodiging voor het intakegesprek en de datum waarop het programma van start gaat. Wij danken u hartelijk voor uw medewerking 8