Dorien Doumen, Marc De Hert Verpleegkundig management van seksuele disfuncties ten gevolge van antipsychotische medicatie. Een systematische review. Seksuele disfuncties ten gevolge van het gebruik van antipsychotica zijn een frequent voorkomend neveneffect. Concrete informatie omtrent de probleemhantering in psychiatrische settings blijkt na intensief literatuuronderzoek te verwaarlozen. Deze review heeft daarom als doel om niet-medicamenteuze interventies op te sporen die verpleegkundigen toepassen om het aspect van seksueel disfunctioneren te integreren in hun zorgplan. Er werd gezocht in de computerbestanden Medline via Pubmed, Cinahl, The Cochrane Library en PSYinfo. Artikels die een duidelijke interventie voor verpleegkundigen omschreven, werden in deze review opgenomen. Verschillende raamwerken, beoordelingstrategieën, zelf-evaluatietechnieken en discussie- en evaluatie-instrumenten worden aanbevolen. Bijkomend onderzoek zal moeten uitwijzen of deze interventies toepasbaar zijn in de psychiatrische settings. Er zal ook aandacht besteed moeten worden aan het feit dat het opleidingsniveau een rol zou kunnen spelen in de integratie van de interventies. Inleiding Seksuele disfunctie is een belangrijk gezondheidsprobleem dat frequent optreedt bij psychiatrische patiënten die antipsychotica innemen (Laumann, 1999; Sienaert e.a., 1998). Klachten van dit disfunctioneren variëren van verstoorde ejaculatie, erecties, orgasmen, libido, opwinding tot verminderde seksuele voldoening. Het seksueel disfunctioneren heeft een invloed op de kwaliteit van leven en kan een negatief zelfbeeld en relationele problemen veroorzaken. Een groot risico dat hiermee gepaard gaat is medicatieontrouw en vervroegde stopzetting van de medicatie (Gitlin e.a., 1994). In de psychiatrische ziekenhuizen waar neveneffecten op een systematische manier door verpleegkundigen worden opgevolgd is er een prevalentie van 27,1% seksuele disfuncties ten gevolge van antipsychotica. Bij 13,5% van de patiënten waren deze klachten ernstig tot zeer ernstig. Andere hormonale neveneffecten waren eerder zeld- 313 sept-okt_2009.indd 313 08-10-2009 18:20:55
zaam (amenorroe 6,7%, gynecomastie 2,7%, galactorroe 1,7%) (De Hert e.a., 2006; Wampers e.a., 2004). Verpleegkundigen zijn zich ruim bewust dat het beoordelen van seksualiteit, het diagnosticeren van seksuele problemen en het zoeken naar interventies om bepaalde uitkomsten te bereiken, deel uitmaakt van de holistische zorg die zij trachten te bieden aan de patiënt. Verpleegkundigen bevinden zich dan ook in een ideale positie om dit onderwerp bij de patiënt aan te kaarten omdat ze frequent patiëntencontact hebben dat gekenmerkt wordt door persoonlijke zorg en emotionele ondersteuning. Toch blijkt dit onvoldoende aandacht te krijgen in de praktijksituatie (JoAnn, 2007). Seksualiteit is een onderwerp dat in vele culturen moeilijk openlijk besproken kan worden, met als gevolg dat verpleegkundigen het onderwerp liever ontwijken omdat ze zich er enerzijds niet goed bij voelen en er anderzijds onvoldoende kennis over hebben. Daarnaast voelen patiënten zich beschaamd om dergelijk onderwerp ter sprake te brengen. Verpleegkundigen moeten zich bewust worden van de perceptie van de patiënt met betrekking tot zijn/haar seksualiteit Verpleegkundigen bevinden zich in een ideale positie om dit onderwerp bij de patiënt aan te kaarten omdat ze frequent patiëntencontact hebben dat gekenmerkt wordt door persoonlijke zorg en emotionele ondersteuning. en de manier waarop het een plaats krijgt binnen het dagelijkse leven van de patiënt. Dit biedt de verpleegkundige de mogelijkheid om zich meer met het onderwerp te kunnen engageren en makkelijker problemen te herkennen en diagnosen te stellen. Daarnaast zullen verpleegkundigen een brede set van vaardigheden dienen te bezitten en hun kennis trachten te verruimen omtrent seksualiteit. Ze zullen moeten leren om mogelijke informatie en bronnen te hanteren die toelaten om het seksuele disfunctioneren op te nemen in het verpleegkundig zorgplan (JoAnn, 2007). Doelstelling en methode Dit literatuuroverzicht tracht een antwoord te vinden op de volgende onderzoeksvraag: Welke niet-medicamenteuze interventies kan een verpleegkundige hanteren in het omgaan met seksuele disfuncties te wijten aan antipsychotica? Omwille van gebrek aan literatuur die de mogelijke interventies voor psychiatrische verpleegkundigen bespreekt, wordt deze review uitgebreid naar de mogelijkheden voor verpleegkundigen in het omgaan met seksuele disfuncties vanuit de algemene verpleegkunde. Omwille van gebrek aan literatuur die de mogelijke interventies voor psychiatrische verpleegkundigen bespreekt, wordt deze review uitgebreid naar de mogelijkheden voor verpleegkundigen in het omgaan met seksuele disfuncties vanuit de algemene verpleegkunde. 314 sept-okt_2009.indd 314 08-10-2009 18:20:55
Zoekstrategie Identificatie van relevante studies werd in 3 fasen uitgevoerd. In een eerste fase werden de elektronische databanken Medline via Pubmed, Cinahl, The Cochrane Library en PSYinfo geraadpleegd. Er werd gezocht op de MESH-termen antipsychotic(s) agents, sexual disfunction(s), sexual disorder(s), nurse, intervention(s), psychosocial intervention(s), management, assessment. In een tweede fase werden de referentielijsten van elke relevante publicatie die in fase één geïdentificeerd werden, nagekeken op eventueel bijkomende interessante studies. In een derde fase werd gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode. Inclusiecriteria Alle geselecteerde artikels moesten voldoen aan volgende inclusiecriteria: De artikels zijn gepubliceerd in het Nederlands of in het Engels en zijn beschikbaar in de MGAS (bibliotheek biomedische wetenschappen). Artikels verwijzen naar het evalueren en omgaan met van seksuele disfuncties door verpleegkundigen. Resultaten Selectie van de artikels Het literatuuronderzoek resulteerde in 5 artikels die voldeden aan de inclusiecriteria: 3 niet-systematische reviews (JoAnn, 2007 ; Shell, 2007 ; Krebs, 2007) en 2 descriptieve artikels (Tsai, 2004 ; JoAnn & Cohen, 2004) (Tabel 1). Algemene resultaten Literatuuronderzoek levert veel gegevens op over het verband tussen seksuele disfuncties bij mensen met schizofrenie en andere majeure psychotische aandoeningen en het gebruik van antipsychotica ( Berner e.a. 2008, Knegtering e.a. 2007, Costa e.a. 2006, Uçok e.a. 2007). De literatuur bood daarentegen geen antwoord op de vraag welke interventies voor psychiatrisch verpleegkundigen beschikbaar zijn in het aanpakken van seksuele disfuncties. De geïntegreerde onderzoeksartikels geven niet-medicamenteuze verpleegkundige interventies weer die psychiatrisch verpleegkundigen eventueel kunnen integreren in hun management van seksuele disfuncties bij patiënten met psychotische stoornissen. Evaluatie eigen seksualiteit Voordat de verpleegkundigen een evaluatie maken van seksuele disfunctie, dienen ze de noden van de patiënt en eventueel familie te identificeren (Krebs, 2007). Krebs (2007) vermeldt de belangrijkheid van het comfortabel zijn met de eigen seksualiteit van de verpleegkundige. Eigen attitude evalueren omtrent seksualiteit, empathisch zijn, niet bevooroordeeld zijn, worden aangegeven als maatstaven om seksualiteit te beoordelen bij de verpleegkundige zelf. Oorzaken die een oncomfortabel 315 sept-okt_2009.indd 315 08-10-2009 18:20:56
gevoel geven bij dit onderwerp moeten uitgeklaard worden alvorens verder aan een seksuele beoordeling te beginnen (JoAnn & Cohen, 2004). Het risico bestaat echter dat men de eigen interpretatie omtrent seksualiteit gaat projecteren op de patiënt (Shell, 2007). Verpleegkundigen die niet vertrouwd zijn met dergelijke beoordeling worden Een effectieve seksuele beoordeling bestaat uit een variëteit van modellen, discussievragen en evaluatie-instrumenten die adequaat en accuraat de potentiële en actuele seksuele problemen van patiënten in kaart brengen. aangeraden om een ervaren iemand te consulteren en bijscholingen te volgen. Indien de verpleegkundige deze rol niet op zich wil nemen wordt er verwacht dat deze de patiënt met vragen en problemen schriftelijke informatie verschaft (JoAnn & Cohen, 2004). Een effectieve seksuele beoordeling bestaat uit een variëteit van modellen, discussievragen en evaluatie-instrumenten die adequaat en accuraat de potentiële en actuele seksuele problemen van patiënten in kaart brengen (Krebs, 2007). Seksuele beoordelingsmodellen JoAnn & Cohen (2004), Shell (2007), JoAnn (2007) en Krebs (2007) vermelden het gebruik van raamwerken. 4 modellen kunnen behulpzaam zijn en bieden een leidraad voor het verschaffen van seksuele informatie aan de patiënt en zijn/haar partner (Shell, 2007). Het PLISSIT-model (P=permission, LI=limited information, SS=specific suggestions, IT=intensive therapy) en het BETTER-model (B=bring up the topic, E=explaining sexuality as part of quality of life, T=tell patient about appropriate resources, T= timing, E=educate about side effects, R=record in patient chart) worden het meest frequent gebruikt. Het ALARM-model en het ex-plissit worden in mindere mate gehanteerd (Krebs, 2007 ; JoAnn, 2007). De raamwerken verbeteren de communicatie tussen verpleegkundige en patiënt en vergroten het vertrouwen in de verpleegkundige. Dergelijke beoordeling wordt op die manier meer effectief (Shell, 2007). De modellen steunen op verschillende vragen en veronderstellingen. Evaluatie-instrumenten Hulpverleners hanteren 2 methoden in het aangaan van seksuele beoordeling om de bezorgdheden van hun patiënten te evalueren: een korte of een eerder diepgaandere beoordeling (Krebs, 2007). De keuze is hierbij afhankelijk van tijd, het potentiële niveau van Hulpverleners hanteren 2 methoden in het aangaan van seksuele beoordeling om de bezorgdheden van hun patiënten te evalueren: een korte of een eerder diepgaandere beoordeling. De keuze is hierbij afhankelijk van tijd, het potentiële niveau van disfunctie, de geïdentificeerde bezorgdheden van de patiënt, het comfort, de vaardigheden en het kennisniveau van de hulpverlener. 316 sept-okt_2009.indd 316 08-10-2009 18:20:56
disfunctie, de geïdentificeerde bezorgdheden van de patiënt, het comfort, de vaardigheden en het kennisniveau van de hulpverlener. Bij een korte beoordeling zal de verpleegkundige enkele korte vragen stellen om het topic aan te snijden en ernstige bezorgdheden op te sporen. Bij een meer intensieve beoordeling gaat men er vanuit dat een combinatie van directe en open vragen het meest effectief is. Directe vragen kunnen een potentiële discussie opstarten terwijl de open vragen voor meer diepgang zorgen. Het gebruik van vragenlijsten, inventarissen of onderzoeken die seksuele ideeën, waarden en tevredenheid meten, worden ten stelligste aangeraden te gebruiken (Tabel 2) (Krebs, 2007). JoAnn (2007) beklemtoont het feit dat niet enkel mag vastgehouden worden aan beoordelingsschalen, maar dat er een individuele beoordeling moet plaatsvinden die volledig in het verpleegplan geïntegreerd wordt. Beoordelingsstrategieën Er dient aandacht te worden geschonken aan de comfortniveaus van zowel verpleegkundige als patiënt. Standaardrichtlijnen verhogen de effectiviteit van het beoordelingsproces (Shell, 2007) (Tabel 3). Een strategie voor het implementeren van standaardrichtlijnen is het gebruik van standaardvragen in een interview (Shell, 2007). Strategieën die seksuele beoordeling verbeteren, bevatten meestal interventies die invloed hebben op de interactie tussen verpleegkundige en patiënt en die de barrières voor verpleegkundigen verminderen om een gesprek omtrent seksualiteit en seksueel functioneren te starten (Krebs, 2007 ; JoAnn, 2007). Verpleegkundige-patiënt strategieën focussen zich op communicatie (stijl en context), timing, omgeving, socioculturele overtuigingen en waarden (Krebs, 2007). Communicatie omvat het vermijden van medische vaktaal, op een professionele manier zonder schaamte en met zelfvertrouwen informatie geven aan de patiënt, ook wanneer er niet echt sprake is van een verpleegkundige relatie met de patiënt (Krebs, 2007), een objectieve luisteraar zijn en hierbij de eigen interpretatie aan de kant zetten wanneer men met de patiënt praat (JoAnn, 2007), in het gesprek aandacht hebben voor de persoonlijke noden van de patiënt en deze integreren in het verpleegplan en de patiënt aanmoedigen om vragen over seksualiteit te stellen (JoAnn, 2007). De omgeving kan best een rustige, nietbedreigende omgeving zijn opdat beide gesprekspartners geen remmen ondervinden om over het topic te praten (Tsai, 2004). Barrières worden verbroken door de kennis en vaardigheden van de verpleegkundige, het niveau van comfort en vertrouwen en het comfortabel zijn met de eigen seksualiteit (Krebs, 2007). Discussie Het doel van deze review was een overzicht te geven van de interventies die een verpleegkundige kan aanwenden in het omgaan met seksuele disfuncties te wijten aan antipsychotica. Uit dit systematisch literatuuronderzoek blijkt dat er in de algemene 317 sept-okt_2009.indd 317 08-10-2009 18:20:56
verpleegkunde verschillende strategieën terug te vinden zijn die de verpleegkundige kan gebruiken in het management van seksuele disfuncties. Een evaluatie van de eigen seksualiteit blijkt aangewezen te zijn vooraleer men zich toelegt op het verdere gebruik van beoordelingsstrategieën, beoordelingsmodellen en discussie- en evaluatie-instrumenten. Uit een aantal studies (Krebs, 2007, JoAnn, 2007) blijkt dat het invoeren van standaardrichtlijnen een betere integratie van de beoordeling van seksuele disfuncties bekomt. In realiteit wordt de standaardvraag bij een anamnesegesprek echter vaak niet gesteld. De voorgestelde interventies zijn goedkoop, veilig en praktisch. Training van communicatievaardigheden, het beheersen van de techniek van de beoordelingsmodellen en bijscholen over seksualiteit spelen hierbij een belangrijke rol. De resultaten en besluiten aangehaald in deze review dienen met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Enerzijds door het beperkt aantal studies, alsook door de beperkte methodologische kwaliteit van de opgenomen studies. Omdat de geïncludeerde studies enkel descriptief van aard of niet-systematische reviews zijn, is er weinig geweten in welke mate de interventies effectief zijn. Verder onderzoek is dus noodzakelijk. Op de eerste plaats is het noodzakelijk om na te gaan welke interventies nu daadwerkelijk effectief zijn. Ten tweede is het van De voorgestelde interventies zijn goedkoop, veilig en praktisch. Training van communicatievaardigheden, het beheersen van de techniek van de beoordelingsmodellen en bijscholen over seksualiteit spelen een belangrijke rol. belang de effectieve interventies verder te verfijnen en eventueel te vertalen naar de psychiatrische verpleegkunde. Om meer aandacht te krijgen voor de integratie van deze topic is het van belang om gebruik te maken van betrouwbare evaluatieschalen. The Sexual Function Index en Detogatis Interview for Sexual Functioning zijn hiervoor geschikt. Deze evaluatie dient gedurende het hele verblijf van de patiënt voortgezet te worden. In tegenstelling tot wat de praktijk toont, blijken er wel degelijk meerdere opties te bestaan om als verpleegkundige een beoordeling van seksualiteit te doen. De vraag die men zich hier bij kan stellen is hoe groot de barrières bij de verpleegkundigen zijn om over seksualiteit te praten in gesprek met hun patiënt. Het beperkte aantal wetenschappelijke artikels die terug te vinden zijn over verpleegkundig management toont aan dat dit onderwerp weinig geïntegreerd is in de praktijk. Dit heeft tot gevolg dat er in de verpleegkundige praktijk nog minder kennis over deze interventies bestaat en kan het beperkte gebruik enerzijds verklaren. Er moet kritisch gekeken worden in hoeverre deze interventies gekend zijn door verpleegkundigen en of er vanuit de opleiding verpleegkunde voldoende aandacht besteed wordt aan seksuele disfunctie. Daarnaast bestaat er discussie of het opleidingsniveau bijdraagt tot de lagere drempel om een beoordeling uit te voeren. 318 sept-okt_2009.indd 318 08-10-2009 18:20:57
Conclusie Rekeninghoudend met de beperkte literatuur en de beperkte kwaliteit van de studies, is er toch een zekere aanwijzing dat verpleegkundigen meer aandacht aan seksuele disfunctie kunnen schenken. Het blijkt duidelijk dat tijdstekort en schaamte een barrière vormen die de verpleegkundige ervan weerhouden om seksuele disfunctie met de patiënt te bespreken. Het gebruik van seksuele beoordeling kan een bijdrage leveren aan een verhoogde kwaliteit van leven. De verpleegkundige speelt hierin een sleutelrol speelt, doch deze vorm van evaluatie en opvolging wordt nog niet voldoende beheerst en is evenmin ingeburgerd bij verpleegkundigen. De strategieën die in deze review aanbod kwamen geven een duidelijk beeld van de mogelijkheden die verpleegkundigen kunnen hanteren in hun zoektocht naar een goede integratie van seksuele disfuncties in hun zorgplan. AUTEUR Dorien Doumen is Student Master in de verpleegkunde en vroedkunde. Prof. Dr. Marc De Hert is psychiater-psychotherapeut in het UPC KUL campus Kortenberg. LITERATUUR Berner, MM., Hagen, M., Kriston, L. Management of sexual dysfunction due to antipsychotic drug therapy. The Cochrane Collaboration, 2008, 1. Costa, A.M., Lima, M.S., Mari, J. A systematic review on clinical management of antipsychotic-induced sexual dysfunction in schizophrenia. Sao Paulo Medical Journal, 2006, 124/5, pp. 291-297. Creswell J.W. Standards of quality and verification. In Creswell JW. Qualitative inquiry and research design: choosing among five traditions. Sage Publications, 1998, pp. 201-203. De Hert, M., Wampers, M., Peuskens, J. Pharmacological treatment of hospitalised schizophrenic patients in Belgium. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2006, 10/4, pp. 285-290. Evans D, Chang A. Appraising systematic reviews. Changing practice, 2000, 1/1, pp. 1-6. Guthrie, C. Nurses perceptions of sexuality relating to patient care. Journal of Clinical Nursing, 1999, 8, 313-321. Holloway I, Wheeler S. (1996). The search for truth in qualitative research. Hartnolls Ltd, Bodmin, pp. 162-170 JoAnn, M., Cohen, M.Z. Using the BETTER model to assess sexuality. Clinical Journal of Oncology Nursing, 2004, 8/1, pp. 84-86. JoAnn, M. Sexuality assessment: 10 strategies for improvement. Clinical Journal of Oncology Nursing, 2007, 11/5, pp. 671-675. Knegtering, H., Bruggeman, R., Castelein, S., Wiersma, D. Antipsychotics and sexual functioning in persons with psychoses. Tijdschrift voor psychiatrie, 2007, 49/10, pp. 733-742. Krebs, L. Sexual assessment: research and clinical. Nursing Clinics of North America, 2007, 42, pp. 515-529. Leucht, S., Burkand, T., Henderson, J., Maj, M., Sartorius, N. Physical illness and schizophrenia: a review of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2007, 116, pp. 317-333. 319 sept-okt_2009.indd 319 08-10-2009 18:20:57
Magnan, M., Reynolds, K., Galvin, E. barriers to addressing patient sexuality in nursing practice. MEDSURG Nursing, 2005, 14/5, pp. 282-288. Mays, N., Pope, C. (2002). Qualitative research in healthcare. Assessing quality in qualitative research. pp. 50-52. Mays, N., Pope, C. (1995). Qualitative Research. Rigour and qualitative research. pp. 109-112. Reynolds, K., Magnan, M. Nursing attitudes and beliefs toward human sexuality. Clinical Nurse Specialist, 2005, 19/5, pp. 255-259. Shell, J.A. Including sexuality in your Nursing Practice. Nursing Clinics of North America, 2007, 42, pp. 685-696. Sienaert, P., Peuskens, J., De Hert, M. Sexual dysfunction: the unspoken side effect of antipsychotics. European Psychiatry, 1998, 13/1, pp. 23-30. Tsai, Y. Nurses Facilitators and barriers for taking a sexual history in Taiwan. Applied Nursing Research, 2004, 17/4, pp. 257-264. Uçok, A., Incesu, C., Aker, T., Erkoç, S. Sexual dysfunction in patients with schizophrenia on antipsychotic medication. European Psychiatry, 2007, 22/5, pp. 328-333. Vreeland, B. Bridging the gap between mental and physical health: a multidisciplinary approach. Journal Clinical Psychiatry, 2007, 68/4, pp. 26-33. Wampers, M., De Hert, M., Peuskens, J. Somatic medication in hospitalised schizophrenic patients in Belgium. Schizophrenia Research, 2004, 67, pp. 152-153. 320 sept-okt_2009.indd 320 08-10-2009 18:20:57