Diagnostiek en behandeling van Grote vatenvasculitiden Bas Bredie, internist UMC St Radboud Nijmegen IVG 2012
Classificatie vasculitiden
Classification of Vasculitis 1. On the basis of involved blood vessel size 2. On the basis of presenting clinical pattern 3. On the basis of pathological findings The American College of Rheumatology (ACR) 1990 Criteria for the classification of vasculitis Hunder GG et al. Arthritis Rheum 1990;33:1065-70 Nomenclature of systemic vasculitis: proposal of an international consensus conference (Chappel Hill) Jennette JC et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-92
Arthritis and Rheumatism 1990
Arthritis and Rheumatism 1990
Arthritis and Rheumatism 1990
Pathofysiologie grote vatenvasculitiden
Mogelijke pathofysiologische mecahnismen Pathogene immuuncomplexvorming en depositie PAN-like vasculitis (HBV) Henoch Schönlein Cryoglobulinemie Aanmaak van ANCA s Wegener Churge Strauss Microscopische PAN Pathogene T-cell immuunrespons en granuloomvorming Reuscel arteritis / Takayasu Churge Strauss Wegener
Dendritische celactivatie bij grote vatenvasculitis C. Weyand et al. NEJM 2003;349:160-9 Weyand CM et al N Eng J Med 2003;349:160-169
Antigeen C. Weyand et al. NEJM 2003;349:160-9 Weyand CM et al N Eng J Med 2003;349:160-169
Homing cytokines T-cell activation Trapping dendritic cells C. Weyand et al. NEJM 2003;349:160-9 Weyand CM et al N Eng J Med 2003;349:160-169
C. Weyand Weyand et al. CM NEJM et al N Eng 2003;349:160-9 J Med 2003;349:160-169
C. Weyand Weyand et al. CM NEJM et al N Eng 2003;349:160-9 J Med 2003;349:160-169
C. Weyand Weyand et al. CM NEJM et al N Eng 2003;349:160-9 J Med 2003;349:160-169
C. Weyand Weyand et al. CM NEJM et al N Eng 2003;349:160-9 J Med 2003;349:160-169
Diagnostiek grote vatenvasculitiden
Differentiaal diagnose inflammatie grote vaten Auto immuunziekte Arteritis temporalis M Takayasu Inflammatoir AAA Retroperitoneale fibrose M Behcet idiopathische aortitis Cogan syndroom, IgG4 related, AR-HIES Infectieus Lues TBC (Chalmydia pneumoniae, Yersinea, Parvo B19) Overig Medicatie gerelateerd? (Herceptin, Copaxone) Asbest?
Diagnostiek vasculitiden Klinische kriteria (ACR classificatie) Histologische kriteria Biochemische kriteria (BSE, CRP, IgE, HLA B51) Mantoux, serologie (TB, Lues, Yersinea, ParvoB19) Morfologische beeldvorming (duplex, CTA, MRA) Metabole beeldvorming (PET) Toch regelmatig onvoldoende diagnostische power
Vragen arts en patient Juistheid van de diagnose Voorspelbaarheid complicaties Stenose (M Takayasu) Dilatatie aorta (CGA, M Takayasu) Complicaties retroperitoneale fibrose Voorspelbaarheid recidief
Complicaties grote vaten vasculitis
Salvarani C et al N Eng J Med 2002;347:261-271
Non arteritis Arteritis
5,4 cm 58 jr patient met gedilateerde aorta en verdikte aortawand e.c.i. Normalisatie FDG uptake na behandeling Honing ML, Bredie SJH, Smulders YM. NTvG 2005
45 patients with GCA (14 men and 40 women) were cross-sectionally evaluated after a median follow up of 5.4 years. 12 patients (22.2%) had significant aortic structural damage (aneurysm/dilatation), 5 of them were candidates for surgical repair. Aortic aneurysm/dilatation was more frequent among men (50%) than women (12.5%); (relative risk 3.5, 95% confidence interval 1.53-8.01, P = 0.007). García-Martínez A et al. Arthritis Rheum 2008
Diagnostiek grote vatenvasculitiden Beeldvorming
Van morfologie naar moleculen Morfologie Functie Moleculen X-ray CT Ultrasound MRI SPECT PET
Echodoppler
DSA/CT ANGIOGRAFIE
MR ANGIOGRAFIE Inflammatie
Positron Emission Tomography Emission van positron (β + ) Annihilatie met electron 2 γ photons (511 kev), hoek van 180 PET camera detecteert γ fotonen en recontrueert afbeelding Hoge contrastresolutie Spatial resolution ~ 5 mm
18 Fluorine-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG) T1/2 110 min
Normale PET
PET bij lymforeticulaire maligniteit
Patient met M Takayasu vóór en na behandeling met prednison Andrews et al. Ann Rheum Dis 2004;63:995-1000
Patient met PAN (histologie+) vóór en na behandeling met prednison Bredie et al. Am J Med 2004;116:50-3
FDG-PET met fusie CT-scan Patient met febris eci. FDG uptake in aorta, carotiden en a subclavia Belhocine et al. Eur J Nucl Med 2003;30:1305-13
Clin Rheumatol (2011) 30:1265 1275
Evaluatie tracer uptake Visuele beoordeling/beschrijving Standardized Uptake Value (SUV) 3D Volumes of interest (VOI)
Samenvatting rol FDG-PET bij diagnostiek vasculitiden Relatie FDG uptake en klinische presentatie Alleen toepasbaar bij grote vatenpatologie Relatie tussen vaatwandverandering (CT/MRI) en FDG uptake Nog geen directe vergelijking met gouden standaard (PA) Geen bewijs voor voorspellende waarde recidiefkans
Aanbeveling klinische praktijk FDG PET(/CT) bij: Twijfel diagnose grote vaten vasculitis (negatieve duplex/biopt arteria temporalis/cta/mra) Onbegrepen klinische manifestaties (hoge BSE/CRP eci, febris eci) Geen herhaling FDG-PET bij ongecompliceerde behandeling/follow up grote vaten vasculitis
Behandeling grote vatenvasculitiden
Remming cellulaire immuniteit (monocyten/macrofagen) Glucocorticoïden Methotrexaat Cyclofasfamide Azathioprine
Inductietherapie Onderhoudsbehandeling 2 e lijn 3 e lijn
Blockade of the soluble IL-6 receptor (s-il-6r) zinvol?
Tocilizumab (IL-6 R blocker): A Novel Therapy for Large-vessel Vasculitis: Case Reports