formulieren overzicht Hieronder volgt een overzichtslijst van de verschillende formulieren die ondergetekende heeft ingevuld. De vertrouwenspersoon(-en) is (zijn) door mij persoonlijk op de hoogte gebracht van de bewaarplek van deze documenten. van belang reeds verzorgd betreft van belang reeds verzorgd betreft persoonlijke gegevens vertrouwenspersonen overige contactpersonen adreslijst bankgegevens spaarrekeningen overige financiële gegevens lopende periodieke betalingen leningen giften en schenkingen status eigen woonruimte status gehuurde woonruimte status automobiel verzekeringen abonnementen lidmaatschappen testament / voogdij verzorging plechtigheid codicil en donorcodicil begraven of cremeren kennisgevingen muziekwensen bloemen en omlijsting adreslijst volgblad(en) bankgegevens pincodes spaarrekeningen pincodes overige financiële gegevens pincodes lopende periodieke betalingen pincodes pensioen internet huisdieren euthanasie opbaring checklist en formulieren: formulieren overzicht
persoonlijke gegevens vrouw man voornamen adres postcode/plaats geboorteplaats geboortedatum land geboorteland nationaliteit geloof gehuwd met weduwe/weduwnaar van gescheiden van anders met wil zijn ingevuld. checklist en formulieren: persoonlijke gegevens
vertrouwenspersonen voornamen adres postcode/plaats land email voornamen adres postcode/plaats land email checklist en formulieren: vertrouwenspersonen
overige contactpersonen en voor hoedanigheid adres postcode/plaats land email en voor hoedanigheid adres postcode/plaats land email checklist en formulieren: overige contactpersonen
adreslijst De navolgende adreslijst is onderverdeeld in een aantal groepen: f = familie en beste vrienden k = overige vrienden, kennissen en anderen w = contacten uit de directe werkomgeving z = zakelijke contacten (en overig) kt = deze persoon uitnodigen voor koffietafel (of anderszins) Bovenstaande aanduiding vergemakkelijkt de keuze van vorm van kennisgeving. Mogelijk krijgt niet iedereen eenzelfde kennisgeving (maar bijvoorbeeld ook een uitnodiging voor de koffietafel of andere vorm van samenkomst na de begrafenis/ crematie). In onderstaande formulier kunnen, adres en plaats worden ingevuld en categorie worden aangegeven. Daarnaast kunt u ook aangeven dat u betreffend persoon wilt uitnodigen voor de koffietafel. totaal aantal ingevulde pagina's voor deze adreslijst is: Ondergetekende heeft een adreslijst op diskette gezet. De schijf maakt deel uit van het totaal aan bescheiden. Het bestand is op de schijf weggeschreven onder bestands: f w k z f w k z kt kt f w k z f w k z kt kt wil zijn ingevuld. checklist en formulieren: adreslijst
adreslijst volgblad De navolgende adreslijst is onderverdeeld in een aantal groepen: f = familie en beste vrienden k = overige vrienden, kennissen en anderen w = contacten uit de directe werkomgeving z = zakelijke contacten (en overig) kt = deze persoon uitnodigen voor koffietafel (of anderszins) f w k z f w k z kt f w k z kt f w k z kt f w k z kt f w k z kt f w k z kt f w k z kt kt wil zijn ingevuld. checklist en formulieren: adreslijst volgblad
bankgegevens bank + plaats soort + status rekeningnummer testelling nummer bank + plaats soort + status rekeningnummer testelling nummer bank + plaats soort + status rekeningnummer testelling nummer bank + plaats soort + status rekeningnummer testelling nummer wil zijn ingevuld. Om veiligheidsredenen zijn de pincodes op een ander formulier ingevuld NB Bewaar dit soort gevoelige informatie op een veilige plek en bij voorkeur niet tezamen met het formulier waarop de volledige pincodes vermeld staan. checklist en formulieren: bankgegevens
bankgegevens pincodes rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening Zogede en/ of rekeningen staan op twee namen. Indien een rekening uitsluitend op één staat zal deze bij overlijden van de rekeninghouder automatisch geblokkeerd worden. Om te kunnen beschikken over de tegoeden op een rekening van een overledenen zal de rechthebbende eerst een zogeheten "verklaring van erfrecht" moeten laten maken door een notaris. De vertrouwenspersonen zijn op de hoogte van de bewaarplek van de bankpasjes. Om veiligheidsredenen zijn de volledige bankrekeningnummers op een ander formulier ingevuld NB Bewaar dit soort gevoelige informatie op een veilige plek en bij voorkeur niet tezamen met het formulier waarop de volledige bankrekeningnummers vermeld staan. checklist en formulieren: bankgegevens pincodes
spaarrekeningen bank + plaats soort + status nummer rekeningnummer testelling evt looptijd bank + plaats soort + status nummer rekeningnummer testelling evt looptijd bank + plaats soort + status nummer rekeningnummer testelling evt looptijd bank + plaats soort + status nummer rekeningnummer testelling evt looptijd ondergetekende verklaart dat de vermelde gegevens, wensen en instructies in dit formulier door mij persoonlijk en uit vrije Om veiligheidsredenen zijn de pincodes op een ander formulier ingevuld NB Bewaar dit soort gevoelige informatie op een veilige plek en bij voorkeur niet tezamen met het formulier waarop de volledige pincodes vermeld staan. checklist en formulieren: spaarrekeningen
spaarrekeningen pincodes rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening Zogede en/ of rekeningen staan op twee namen. Indien een rekening uitsluitend op één staat zal deze bij overlijden van de rekeninghouder automatisch geblokkeerd worden. Om te kunnen beschikken over de tegoeden op een rekening van een overledenen zal de rechthebbende eerst een zogeheten "verklaring van erfrecht" moeten laten maken door een notaris. De vertrouwenspersonen zijn op de hoogte van de bewaarplek van de bankpasjes. Om veiligheidsredenen zijn de volledige spaarrekeningnummers op een ander formulier ingevuld NB Bewaar dit soort gevoelige informatie op een veilige plek en bij voorkeur niet tezamen met het formulier waarop de volledige spaarrekeningnummers vermeld staan. checklist en formulieren: spaarrekeningen pincodes
overige financiële gegevens mijn financieel raadsman/raadsvrouw ik bezit aandelen/ obligaties/ effecten tussenpersoon credit card maatschappij card nummer credit card maatschappij card nummer Om veiligheidsredenen zijn de pincodes en vervaldata op een ander formulier ingevuld ik heb een bankkluis bij de volgende bank De vertrouwenspersonen zijn op de hoogte betreffende de procedure betreffende mijn bankkluis. NB Bewaar dit soort gevoelige informatie op een veilige plek en bij voorkeur niet tezamen met het formulier waarop de volledige pincodes vermeld staan. checklist en formulieren: overige financiële gegevens
overige financiële gegevens pincodes creditcard nummer: vervaldatum: pincode: creditcard nummer: vervaldatum: pincode: uit veiligheidsoverwegingen werden in dit formulier alleen de laatste vier cijfers van het creditcard nummer vermeld N.B. credit cards na overlijden houder zo spoedig mogelijk stopzetten vanwege de opzegtermijn. De vertrouwenspersonen zijn op de hoogte van de bewaarplek van de bankpasjes. Om veiligheidsredenen zijn de volledige creditcard nummers op een ander formulier ingevuld NB Bewaar dit soort gevoelige informatie op een veilige plek en bij voorkeur niet tezamen met het formulier waarop de volledige creditcard nummers vermeld staan. checklist en formulieren: overige financiële gegevens pincodes
lopende periodieke betalingen In dit formulier kunnen bankrekeningnummers van eigen rekening(en) en begunstigde(n) worden genoteerd met de te stelling alsmede informatie over de herhalingstermijn van de automatische betaling. Het totaal aantal ingevulde pagina's voor deze periodieke betalingen is: bank en plaats van rekening naar rekening ten name van bedrag betalingstermijn vanwege bank en plaats van rekening naar rekening ten name van bedrag betalingstermijn vanwege checklist en formulieren: lopende periodieke betalingen
lopende periodieke betalingen volgblad de navolgende pincodes zijn van toepassing rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening Zogede en/ of rekeningen staan op twee namen. Indien een rekening uitsluitend op één staat zal deze bij overlijden van de rekeninghouder automatisch geblokkeerd worden. Om te kunnen beschikken over de tegoeden op een rekening van een overledenen zal de rechthebbende eerst een zogeheten "verklaring van erfrecht" moeten laten maken door een notaris. De vertrouwenspersonen zijn op de hoogte van de bewaarplek van de bankpasjes. Om veiligheidsredenen zijn de volledige spaarrekeningnummers op een ander formulier ingevuld NB Bewaar dit soort gevoelige informatie op een veilige plek en bij voorkeur niet tezamen met het formulier waarop de volledige spaarrekeningnummers vermeld staan. checklist en formulieren: lopende periodieke betalingen volgblad
lopende periodieke betalingen volgblad De volgende pincodes zijn van toepassing rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening rekeningnummer eindigd op: pincode: dit is een en/of rekening Zogede en/ of rekeningen staan op twee namen. Indien een rekening uitsluitend op één staat zal deze bij overlijden van de rekeninghouder automatisch geblokkeerd worden. Om te kunnen beschikken over de tegoeden op een rekening van een overledenen zal de rechthebbende eerst een zogeheten "verklaring van erfrecht" moeten laten maken door een notaris. De vertrouwenspersonen zijn op de hoogte van de bewaarplek van de bankpasjes. Om veiligheidsredenen zijn de volledige spaarrekeningnummers op een ander formulier ingevuld NB Bewaar dit soort gevoelige informatie op een veilige plek en bij voorkeur niet tezamen met het formulier waarop de volledige spaarrekeningnummers vermeld staan. checklist en formulieren: lopende periodieke betalingen volgblad
leningen In dit formulier kunnen bankrekeningnummers van eigen rekening(en) en begunstigde(n) worden genoteerd met de te stelling alsmede informatie over de herhalingstermijn van de automatische betaling. Het totaal aantal ingevulde pagina's voor deze periodieke betalingen is: soort lening opgenomen bedrag ten behoeve van aangegaan op looptijd afbetaald op bank registratienummer opmerkingen soort lening opgenomen bedrag ten behoeve van aangegaan op looptijd afbetaald op bank registratienummer opmerkingen checklist en formulieren: leningen
giften en schenkingen Veel mensen hebben tijdens hun leven de gewoonte bepaalde instanties periodiek een gift over te maken. Te denken valt aan bijvoorbeeld de hartstichting, de Brandwondenstichting, het reumafonds, de hersenstichting, Artsen zonder grenzen, Greenpeace enzovoorts. Het is van groot belang dat nabestaanden hiervan op de hoogte zijn. Zij kunnen dan zelf beslissen of zij al dan niet voorzetting hiervan wensen. begunstigde bedrag van rekening naar rekening frequentie begunstigde bedrag van rekening naar rekening frequentie begunstigde bedrag van rekening naar rekening frequentie Schenkingen Een schenking van inboedel, kleding, sierraden, verzamelingen en andere goederen hoeft niet notarieel te worden vastgelegd. Wilt u zulks van te voeren vastleggen, dan kunt u bijvoorbeeld dit formulier gebruiken. betreft betreft betreft betreft betreft betreft checklist en formulieren: giften en schenkingen
status eigen woonruimte Bij nabestaanden is vaak niet bekend wat de status van een woonruimte is. Is er nog overheidspremie van toepassing? Allemaal vragen waarop u in dit formulier duidelijkheid kunt verschaffen. eerste (hoofd)hypotheek tweede hypotheek vorm bank betaald van rekening looptijd maandlast overheidsbijdrage is van toepassing PPNK nummer bedrag van rekening naar rekening betaalbaar checklist en formulieren: status eigen woonruimte
status gehuurde woonruimte Bij nabestaanden is vaak niet bekend wat de status van een woonruimte is. Dit form ulier kunt u gebruiken om duidelijkheid te verschaffen over de status van de gehuurde woonruimte. verhuurder contactpersoon vorm woningcorporatie particulier verhuurder anders; namelijk: betaald van rekening looptijd contract opzegtermijn maandlast Het huurcontract bevindt zich bij de overige documenten. checklist en formulieren: status gehuurde woonruimte
status automobiel Bij nabestaanden is vaak niet bekend wat de status van het autobiel is. Dit formulier kunt u gebruiken om duidelijkheid te verschaffen over die status. status automobiel volledig eigendom via lening geleased kenteken testelling in geval van lening bank registratienummer in geval van lease leasefirma maandlast looptijd leasecontract opzegtermijn registratienummer onderhoud loopt via speelt rond maand: APK loopt via wegenbelasting autoverzekering loopt via wegenbelasting bedrag termijn acceptgiro/automatisch contactpersoon polisnummer ANWB lid wegenwacht vorm ja/neen betaling acceptgiro/automatisch nummer ANWB pasje bevindt zich bij de autopapieren
verzekeringen Bij nabestaanden Direct na een sterfgeval moeten de maatschappijen waarbij u verzekerd bent in kennis worden gesteld. Dit is onder anderen van belang voor de premiebetaling. Mochten de gegevens op de polis niet meer actueel zijn (bijvoorbeeld door fusie van verzekeringsmaatschappijen of anderszins), dan kunt u informatie hierover opvragen bij de Verzekeringskamer Postbus 9029 7300 KM Apeldoorn T 055-3550888 In dit formulier kunt u vermelding doen van de lopende verzekeringen voor u en/of uw partner alsmede de status van de verzekeringen voor "huis en haard". De autoverzekering enpensioenverzekering hoeft u hier niet op te voeren omdat daarvoor een apart formulier beschikbaar is. soort verzekering polisnummer maatschappij contactpersoon soort verzekering polisnummer maatschappij contactpersoon soort verzekering polisnummer maatschappij contactpersoon soort verzekering polisnummer maatschappij contactpersoon soort verzekering polisnummer maatschappij contactpersoon soort verzekering polisnummer maatschappij contactpersoon De verzekeringspolissen bevinden zich bij de overige documenten. checklist en formulieren: verzekeringen
pensioen Direct na een sterfgeval moeten de maatschappijen waarbij u (aanvullend) pensioen opgebouwd heeft in kennis worden gesteld. Dit is onder anderen van belang voor de premiebetaling en het opvragen van opgebouwde rechten voor nabestaande partners en kinderen (halfwezen). Alle overige verzekeringen alsmede uw gegevens aangaande uw autoverzekering hoeft u hier niet op te voeren omdat daarvoor een apart formulier beschikbaar is. soort pensioen polisnummer maatschappij contactpersoon soort pensioen polisnummer maatschappij contactpersoon soort pensioen polisnummer maatschappij contactpersoon soort pensioen polisnummer maatschappij contactpersoon soort pensioen polisnummer maatschappij contactpersoon soort pensioen polisnummer maatschappij contactpersoon Voorts kan het van belang zijn z.s.m. contact op te nemen met uw regionale vestiging van de sociale verzekeringsbank (SVB) omdat uw achterblijvende partner en of kinderen (halfwezen); mogelijk in aanmerking kunnen komen voor een maandelijkse aanvulling/ vergoeding van de SVB. De SVB heeft een eigen website http://www.svb.nl. De pensioenpapieren bevinden zich bij de overige documenten. checklist en formulieren: pensioen
abonnementen Ik ben geabonneerd op de volgende periodieken (dagbladen, weekbladen, maandbladen, vakbladen enzovoorts). titel verschijningsritme titel verschijningsritme betaalwijze betaalwijze acceptgiro/ automatisch/ anders nl: acceptgiro/ automatisch/ anders nl: loopt via opzegtermijn opzegwijze loopt via opzegtermijn opzegwijze titel verschijningsritme titel verschijningsritme betaalwijze betaalwijze acceptgiro/ automatisch/ anders nl: acceptgiro/ automatisch/ anders nl: loopt via opzegtermijn opzegwijze loopt via opzegtermijn opzegwijze titel verschijningsritme titel verschijningsritme betaalwijze betaalwijze acceptgiro/ automatisch/ anders nl: acceptgiro/ automatisch/ anders nl: loopt via opzegtermijn opzegwijze loopt via opzegtermijn opzegwijze
abonnementen volgblad Bepaalde organisaties verzorgen voor hun leden gratis periodieken (denk bijvoorbeeld aan het vakblad van bepaalde beroepsgroepen). Ook deze bladen kunt u hier vermelden opdat ze eenvoudig kunnen worden stopgezet. titel loopt via titel loopt via checklist en formulieren: abonnementen volgblad
internet Ik ben aangesloten bij de volgende Internet Access Provider (voor mijn surfen en e-mail). opzegtermijn contributiebedrag betaalwijze acceptgiro/ automatisch/ anders nl: na mijn overlijden wil ik aan alle (als zodanig gemarkeerde) adressen in mijn e-mail adresboek een afscheidsboodschap laten toesturen. De tekst van die boodschap en het adresboek staan op diskette gezet en is onder de volgende weggeschreven: boodschap termijnen adresboek loopt via opzegtermijn opzegwijze mijn email adres mijn wachtwoord email adres/wachtwoord email adres/wachtwoord email adres/wachtwoord email adres/wachtwoord onder mijn e-mail account resideren de navolgende sub accounts met bijbehorende wachtwoorden: Daarnaast heb ik ook een eigen home page deze is ondergebracht bij dezelfde provider als mijn e-mail address internet subdirectory target voor mijn home page documenten: ftp protocol subdirectory target ftp protocol user name: ftp protocol server name: ftp protocol password: mijn homepage is niet ondergebracht bij dezelfde provider als mijn e-mail address, maar bij een andere web presence provider contributiebedrag betaalwijze acceptgiro/ automatisch/ anders nl: termijnen
internet volgblad loopt via opzegtermijn/ wijze internet subdirectory target voor mijn home page documenten: ftp protocol subdirectory target ftp protocol user name: ftp protocol server name: ftp protocol password: mijn homepage resideert niet als subdomain van een access provider, maar draait onder een eigen URL url: http://www. geregistreerd via: url contact: looptijd alle relevante papieren aangaande e-mail account en url(s) is toegevoegd aan de bescheiden belangrijke zaken na mijn overlijden. checklist en formulieren: internet volgblad
lidmaatschappen Ik ben lid van de volgende verenigingen/organisaties. contributiebedrag contributiebedrag betaalwijze betaalwijze acceptgiro/ automatisch/ anders nl: acceptgiro/ automatisch/ anders nl: loopt via opzegtermijn opzegwijze loopt via opzegtermijn opzegwijze contributiebedrag contributiebedrag betaalwijze betaalwijze acceptgiro/ automatisch/ anders nl: acceptgiro/ automatisch/ anders nl: loopt via opzegtermijn opzegwijze loopt via opzegtermijn opzegwijze contributiebedrag titel contributiebedrag betaalwijze betaalwijze acceptgiro/ automatisch/ anders nl: acceptgiro/ automatisch/ anders nl: loopt via opzegtermijn opzegwijze loopt via opzegtermijn opzegwijze checklist en formulieren: lidmaatschappen
lidmaatschappen volgblad Bij navolgende verenigingen/ organisaies ben ik ook actief. Bij deze is echter geen contributie verschuldigd. loopt via loopt via checklist en formulieren: lidmaatschappen volgblad
huisdieren huisdier (roep) soort leeftijd ras stamboom beschikbaar na mijn overlijden toe te vertrouwen aan adres postcode en plaats deze persoon / instantie is door mij benaderd en akkoord gegaan. behandelend dierenarts: : datum medische geschiedenis huisdier: voorval actie datum voorval actie datum voorval actie checklist en formulieren: huisdieren
huisdieren volgblad de rasregistratiepapieren en stamboomgegevens zijn toegevoegd aan de overige belangrijke documenten. checklist en formulieren: huisdieren volgblad
testament / voogdij ik heb een testament ja neen mijn testament werd opgemaakt door notaris adres postcode en plaats in m ijn testament heb ik het voogdijschap toevertrouwd aan: voogdes adres postcode en plaats voogd adres postcide en plaats voogd en voogdes werden door mij van mijn voornemen in kennis gesteld en zijn akkoord gegaan: in mijn testament heb ik als executeur testamentair aangewezen: adres postcode en plaats ik zou het zeer waarderen als men mijn uitvaart zou laten verzorgen door: (firma) adres
testament / voogdij volgblad postcode en plaats de afschriften van de notariële aktes zijn toegevoegd aan de overige belangrijke documenten. checklist en formulieren: testament / voogdij volgblad
euthanasie ik heb nagedacht over mijn laatste levensdagen en zou willen dat bij ondraaglijk lijden mijn leven zal worden beëindigd. ja neen mijn euthanasieverklaring werd door mij persoonlijk opgesteld bij leven en welzijn datum handtekening ik heb mijn huisarts op de hoogte gebracht van mijn wensen en standpunt t.a.v. euthanasie. huisarts huisartsenpraktijk adres postcode en plaats contactpersoon ik heb mijn euthanasieverklaring bewaard bij de rest van al deze formulieren. checklist en formulieren: euthanasie
verzorging plechtigheid ik wil dat mijn uitvaart een religieus karakter draagt ja neen ik wil dat mijn uitvaart een religieus levensbeschouwelijk draagt ja neen ik wil helemaal geen uitvaartplechtigheid met een grote groep mensen. In plaats daarvan zou ik wensen dat een selecte groep van familie en beste vrienden bijeenkomt in: gelegenheid adres postcode en plaats contactpersoon bij voorkeur zou ik mijn uitvaartplechtigheid willen laten verzorgen door: adres postcode en plaats de mensen waarvan ik zou wensen dat ze mijn uitvaartplechtigheid zouden verzorgen werden door mij benaderd, ingelicht over mijn wensen en zijn akkoord gegaan. Ik heb met bovengenoemde mensen ook gesproken over de eventuele lokatie voor het houden van mijn uitvaartplechtigheid. checklist en formulieren: verzorging plechtigheid
opbaring opbaring: ik wens dat na mijn overlijden mijn lichaam wordt overgebracht naar en opgebaard in: de rouwkamers van het uitvaartcentrum de aula van het verzorgingshuis de aula/ het mortuarium van het verpleeghuis de aula/ het mortuarium van het ziekenhuis thuis mijn sterfhuis (indien dat niet thuis was) anders, namelijk: kleding bij opbaring wens ik de volgende kleding te dragen: bij opbaring wens ik de volgende voorwerpen bij mij te dragen: verdere specifieke wensen ten aanzien van mijn opbaring: checklist en formulieren: opbaring
codicil en donorcodicil donorcodicil: na mijn overlijden wil ik mijn organen en weefsels ter beschikking stellen voor transplantatie. ja neen ik heb het het registratieorgaan donorregistratie op de hoogte gebracht van het feit dat ik na mijn dood orgaandonor wens te zijn datum handtekening ik heb mijn huisarts op de hoogte gebracht van mijn wensen en standpunt t.a.v. euthanasie. huisarts huisartsenpraktijk adres postcode en plaats contactpersoon ik heb het het registratieorgaan donorregistratie op de hoogte gebracht van het feit dat ik na mijn dood orgaandonor wens te zijn codicil na mijn overlijden wil ik de volgende goederen (meubels, sierraden, kleding e.d.) schenken aan: ontvanger betreft schenking van omschrijving ontvanger betreft schenking van omschrijving ontvanger betreft schenking van omschrijving
codicil en donorcodicil volgblad ontvanger betreft schenking van omschrijving checklist en formulieren: codicil en donorcodicil volgblad
begraven of cremeren na mijn overlijden wens ik te worden: begraven gecremeerd begraven mijn wensen v.w.b. de begraafplaats en het soort graf mijn wensen v.w.b. de grafsteen ik zou graag gecremeerd willen worden in crematorium: plaatsi mijn wensen t.a.v. de asbestemming verdere specifieke wensen ten aanzien van mijn begrafenis: verdere specifieke wensen ten aanzien van mijn crematie: checklist en formulieren: begraven of cremeren
kennisgevingen rouwadvertenties in dagbladen en rouwbrief: s overlijdensadvertenties in de volgende dagbladen: aangaande de advertentie ik heb ik de volgende wensen: rouwadvertentie: ik heb mijn wensen, voorkeurteksten en beeldmateriaal t.b.v. de rouwadvertentie en rouwbrief op diskette/cd/dvd gezet onder de navolgende bestandsnamen: gedachtenisprentje: ik heb voor mijn gedachtenisprentje zelf een tekst, (evt. beeldmateriaal en lay-out) voorbereid en op diskette/cd/dvd gezet onder de volgende bestandsnamen: verdere specifieke wensen ten aanzien van mijn rouwadvertentie, rouwbrief of gedachtenisprentje de relevante diskettes, CDs of DVDs maken deel uit van de totale bescheiden. checklist en formulieren: kennisgevingen
muziekwensen voor mijn uitvaartplechtigheid heb ik het liefst: live muziek de muziek die ik zelf al heb voorbereid muziek gebaseerd op mijn wensenlijst muziekkeuze van nabestaanden/ beste vrienden helemaal geen muziek live muziek laten verzorgen door: contact zelf voorbereid ik heb zelf reeds een muziekselectie samengesteld in volgorde van afspelen gedurende de plechtigheid. De muziek staat op: muziek cassette muziek CD(R) of DVD(R) anders De muziekdrager waarop deze muziek staat is als zodanig gemarkeerd. wensenlijst muziek in volgorde van afspelen: in de uitvaart uitvoerder titel 01 02 03 04 05 06 07 08 op de begraafplaats uitvoerder titel 01 02
muziekwensen volgblad de relevante compactcassettes en / of muziek CD's/DVD's maken deel uit van de totale bescheiden. checklist en formulieren: muziekwensen volgblad
bloemen en omlijsting bloemen ik heb het liefste: geen bloemen wel bloemen en wel de volgende soorten speciale wensen aangaande bloemen sprekers mijn voorkeur: geen sprekers maakt mij niet uit wel sprekers en wel de volgende personen: de mensen die ik als sprekers in gedachten heb werden door mij benaderd en zijn akkoord gegaan. checklist en formulieren: bloemen en omlijsting
checklist formulieren Voor informatie: Bijgaand vindt u een vragenformulier om uw uitvaart gedetailleerd te beschrijven. Hier ziet u een vragenlijst van alle mogelijke zaken die voor kunnen komen bij een uitvaart. Stelt u zich voor elke vraag de vraag: Wil ik...? Twee voorbeelden: 1. Opbaren aantal dagen. U stelt zichzelf de vraag: Wil ik... en dan opbaren aantal dagen? Hiermee geeft u aan dat u wenst opgebaard te worden. 2. Begrafenismis. U stelt wederom de vraag: Wil ik... begrafenismis? Hiermee geeft u aan dat u een begrafenismis wilt. Zo werkt u de gehele vragenlijst af. Als de vragenlijst naar uw wensen is ingevuld kunt u met het ingevulde formulier naar ons terugkomen zodat wij de huidige gangbare prijzen achter uw wensen kunnen invullen. Zo hebt u uw uitvaartwensen bepaald en kunt u zien wat uw uitvaart vandaag zou gaan kosten. Vraag ook eens inlichtingen omtrent Stichting Begrafenisfonds Ubachs. Hier kunt u uw uitvaart laten vastleggen en ook al betalen. Voor eventuele vragen kunt u altijd bij ons terecht. checklist en formulieren
Naam Voornamen Straat Postcode Woonplaats Geboren te Datum Overleden te Datum om uur Ziekenhuis Huisarts Geb. datum Echtg./wed. van Voornamen Straat Postcode Woonplaats Telefoon Parochie Uitvaart dag datum om uur Begraafplaats Crematorium om uur Condoleren Waar om uur Koeldagen mortuarium Opbaren aantal dagen Verzorging overledene Kerkdienst Begrafenismis Avondmis Zeswekendienst Meegaan naar crematorium/begraafplaats Drukwerk Rouwbrieven aantal soort Postzegels aantal Bidprentjes aantal soort Koffietafelkaartjes aantal Condoleanceregister Advertenties 2 of 3 koloms Wanneer plaatsen LDC, editie Overige advertenties Begraafplaats Grafhuur Graf maken Steenhouwer Z.O.Z.
Bloemen Op de dag van de uitvaart nr. nr. nr. In de rouwkapel Volgauto kleur Aantal waar om uur Koffietafel Aantal waar om uur Aktes van overlijden Crematorium Familiekamer ja/nee Asbestemming Casseteopname Grafkist dalen ja/nee ja/nee Bloemen moeten Muziek 1. 2. 3. 4. Vervoer overledene Grafkist model Uitvaartleider en personeel Rouwwagen waar om uur Ondernemersloon Vingerafdruk Verzekeringsmaatschappij Totaal Opdrachtgever: Naam Adres Woonplaats Telefoon Relatie tot overledene