16-11-2011
Inhoudsopgave
Voorwoord De Vierstroom heeft ervoor gekozen om het screeningsinstrument, de SNAQrc (Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care) te implementeren in de strijd tegen ondervoeding. Wellicht heeft u dit al in de wandelgangen vernomen. Zo zijn er enquêtes gehouden over de SNAQrc en zijn er lessen ter uitleg geweest. Mocht u dit gemist hebben of wilt u nog eens weten hoe de SNAQrc ook alweer werkt, in dit boekje staat alles nog eens duidelijk omschreven. Dit boekje is bedoeld als handleiding om u te begeleiden bij de uitvoering van de screenings- en behandelmethode SNAQrc. Op elke afdelingspost zult u dit boekje vinden, evenals het SNAQrc kaartje met draaischijf en een meetlint. Alles wat nodig is om eenvoudig en snel de SNAQrc toe te passen en ondervoeding tegen te gaan. Het doel van de SNAQrc is vroegtijdig het risico van ondervoeding te signaleren en vervolgens snel te behandelen zodat maximale gezondheidswinst behaald kan worden bij uw cliënten.
Wat is ondervoeding? Definitie ondervoeding : Bij ondervoeding krijgt het lichaam minder calorieën (energie) en/of onvoldoende essentiële voedingsstoffen binnen dan nodig is voor de gezonde instandhouding van het lichaam. Er is sprake van ondervoeding wanneer er gewichtsverlies is volgens de volgende regel: Onbedoeld meer dan 6kg gewichtsverlies in de afgelopen 6 maanden of meer dan 3kg gewichtsverlies in de afgelopen maand. Verder is er ook sprake van ondervoeding bij een Body Mass Index (BMI) kleiner dan 18,5 voor patiënten onder de 65 jaar en een BMI kleiner dan 20 voor patiënten vanaf 65 jaar. BMI staat voor Body Mass Index: de verhouding tussen lengte en gewicht dat het gezondheidsrisico bepaalt. (Voor het bepalen van de BMI zie pagina 9) Oorzaken van ondervoeding In de normale situatie zorgen voedingsstoffen voor de opbouw en het onderhoud van het lichaam. Zie de tabel Richtlijnen Goede Voeding van het voedingscentrum (pagina 5) voor een indicatie wat een normale oudere zou moeten binnenkrijgen per dag. Wanneer er te weinig voedingsstoffen (door bv: kauw- of slikproblemen, misselijkheid, anorexie) als energie, eiwitten en andere nutriënten voor het lichaam beschikbaar zijn, kan dit leiden tot een verminderd functioneren van het lichaam. Tevens kan het zo zijn dat het lichaam wel voldoende voedingsstoffen binnenkrijgt maar een verhoogde behoefte aan voedingsstoffen (door bv: COPD, decubitus, brandwonden) heeft. De laatste mogelijkheid die tot ondervoeding kan leiden is het verlies van voedingsstoffen (door bv: braken, diarree, decubitus). 4
Richtlijnen Goede Voeding (Voedingscentrum) 5
Gevolgen van ondervoeding Verlies lichaamsgewicht; voornamelijk spiermassa Verminderde darmwerking Daling weerstand Afname hart- en longcapaciteit Grotere kans op ziekten en complicaties Langere opnameduur, langzamere genezing/herstel Hogere behandelingskosten Achteruitgang kwaliteit van leven Geestelijke achteruitgang Overlijden De afbeelding van een neerwaartse spiraal geeft de vicieuze cirkel aan waar mensen in kunnen blijven verkeren zolang ze onbehandeld blijven voor ondervoeding. 6
Wat is de SNAQrc? Voor de verpleeg- en verzorgingshuizen is de SNAQrc (Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care) ontwikkeld. Let bij gebruik dus op dat de SNAQrc alleen toe te passen is bij cliënten van 65 jaar en ouder. Voor cliënten jonger dan 65 jaar is de SNAQ65- ontwikkeld. Zie hiervoor bijlage 2: SNAQ65-. Door middel van de SNAQrc kan op eenvoudige wijze gescreend worden op ondervoeding. De combinatie van 3 vragen met de BMI blijkt uit onderzoek (Kruizenga et. al.) voldoende voorspellend om (het risico op) ondervoeding te constateren. Om de BMI te bepalen zal de bewoner bij opname gewogen moeten worden en moet de lengte worden bepaald. De weegmomenten moeten vervolgens iedere 1-3 maanden herhaald worden. Met behulp van een draaischijfje op het officiële SNAQrc kaartje kan de BMI met de lengte en gewicht gegevens bepaald worden. Via een stoplichtmethode van groen,oranje en rood wordt het behandelplan opgesteld en bepaald of er sprake is van geen, matige of ernstige ondervoeding. De stappen van de SNAQrc in het kort 1. De verzorgende weegt de cliënt bij opname. 2. De lichaamslengte wordt bij opname gemeten. (in het geval de bewoner niet staand gemeten kan worden, kan de onderbeenlengte* gemeten worden om de lichaamslengte te berekenen). 3. De verzorgende neemt bij opname en iedere 1-3 maanden de SNAQRC af (het screenen) bij de cliënt en bepaalt de BMI met de draaischijf op het SNAQrc kaartje. 4. De stoplichtscore (groen, oranje, rood) wordt vermeld in het cliëntendossier van de cliënt en wordt besproken in een evaluatiemoment of het MDO. 5. Het behandelplan wordt gevolgd zoals beschreven op de achterzijde van de SNAQRC *Deze methode is terug te vinden in bijlage 3: onderbeenlengtemeting op pagina 21 7
Stap 1: Het gewicht Bij opname van een nieuwe cliënt wordt in de eerste week gewogen volgens het weegbeleid van de Vierstroom. Noteer dit gewicht (tot 1 cijfer achter de komma) in het cliënten dossier. Let hierbij goed op de aandachtspunten bij het wegen: Gebruik steeds dezelfde weegschaal en houdt deze weegapparatuur op een vaste plek. Weeg de cliënten zoveel mogelijk onder dezelfde omstandigheden: s morgens in pyjama zonder schoenen na urineren vermeld of er sprake is van oedemen of ascites als er sprake is van een weegplateau i.v.m. rolstoel, vooraf aan elk weegmoment de rolstol wegen (i.v.m. toevoegen/afnemen van hulpmiddelen). Bij onbedoeld gewichtsverlies van > 3 kg in de laatste maand en / of > 6 kg in de laatste 6 maanden dient de arts en/of diëtist te worden geïnformeerd. Stap 2: De lichaamslengte Bij opname van een nieuwe bewoner/cliënt wordt eenmalig de lichaamslengte gemeten en in het cliënten dossier genoteerd. Het is ook mogelijk recente gegevens van het identiteitsbewijs te gebruiken. Wanneer bewoners niet staand gemeten kunnen worden zal dit zittend of liggend moeten gebeuren. Hier is een gemakkelijke methode voor ontwikkeld aan de hand van het meten van de onderbeenlengte* en een simpele formule. *Deze methode is terug te vinden in bijlage 3: onderbeenlengtemeting op pagina 21 8
Stap 3: Het screenen Gebruik voor het screenen het SNAQrc kaartje met draaischijf die op de afdelingspost ligt. Zie onderstaande afbeelding. Gebruik het gewicht van stap 1 en de lengte van stap 2 en draai het schijfje zo dat de streepjes van lengte en gewicht aan elkaar staan. Hierbij is de binnenste ring met witte letters de lengte en de buitenste ring met blauwe letters het gewicht (zie onderstaand voorbeeld). Vervolgens leest u bij de rode pijl de BMI af in getal en kleur. Registreer dit in het cliëntendossier. Voorbeeld: Bij een lengte van 1.70m en een lichaamsgewicht van 55kg geeft de rode pijl van de BMI 19 aan wat ondervoeding betekent. Bij dezelfde lengte van 1.70m en een lichaamsgewicht van 60kg geeft de rode pijl van de BMI 21 aan wat een risico op ondervoeding is. 9
Vervolgens stelt u de 3 dikgedrukte vragen (zie afbeelding) aan de cliënt en registreert u deze in het cliëntendossier als het antwoord ja is. Wanneer de cliënt niet in staat is dit zelf aan te geven kunt u deze vragen mogelijk stellen aan familie of contactpersoon. 10
Stap 4: De stoplichtscore De BMI in combinatie met de antwoorden van de 3 vragen leveren een stoplichtscore op. Deze score bepaalt vervolgens het te volgen behandelplan van stap 5. De stoplichtmethode werkt als volgt: BMI groen en alle vragen nee = groene eindscore BMI groen en 1 vraag oranje = oranje eindscore BMI groen en 1 vraag rood of 2 vragen oranje = rode eindscore BMI oranje en alle vragen nee = oranje eindscore BMI oranje en 1 of meer vragen ja = rode eindscore BMI rood = automatisch rode eindscore ongeacht het antwoord van de vragen Naast het behandelplan bepaalt de stoplichtscore tevens de weeg- en screenfrequentie. Elke 1-3 maanden is er een nieuw weegmoment en wordt er opnieuw gescreend via de vragen en de BMI van de SNAQrc. Dit is nodig om het gewicht(sverloop) te monitoren, een eventuele voedingsbehandeling te evalueren en het tijdig herkennen van veranderingen in de voedingstoestand. Dit gaat volgens hetzelfde weegbeleid als bij opname. Vanzelfsprekend mag zijn dat het om een aanbevolen frequentie gaat. Overleg tussen arts, diëtist, verzorgende en cliënt en/of familie is natuurlijk altijd gewenst. Wegen en screenen is in ieder geval aanbevolen voor een evaluatiemoment of MDO. Ook bij een niet-pluis gevoel of wanneer er nieuwe gezondheidsklachten voordoen is het verstandig. 11
Stap 5: Het behandelplan Op de achterkant van het SNAQrc kaartje (zie afbeelding) staat aangegeven welk behandelplan gevolgd dient te worden bij welke stoplichtscore. Een groene score behoeft hier geen actie. Een oranje score betekent dat gestart mag worden met 2 tot 3x per dag een extra tussentijdse verstrekking uit het SNAQrc assortiment. Dit assortiment kunt u vinden in bijlage 1: Assortiment SNAQrc op pagina 13. De monitoring van de inname gebeurt aan de hand van de vocht- en voedingslijst en wordt minimaal 3 dagen bijgehouden. Bij twijfel of vragen kan de diëtist ingeschakeld worden. Een rode score betekent altijd het inschakelen van arts en diëtist. Daarnaast kan ook direct gestart worden met het verstrekken van 2 tot 3 SNAQrc producten per dag. Zo wordt het gat tussen inschakelen arts/diëtist en de werkelijke start van de behandeling opgevangen en worden verdere gevolgen van ondervoeding bij de cliënt direct tegengegaan. Naast extra verstrekkingen kan bij ernstige ondervoeding ook gebruik worden gemaakt van eiwit/energie poeders om de hoofdmaaltijd te verrijken. Schakel bij vragen hierover de diëtist in. Ook de monitoring van de inname wordt hier gedaan en op de vocht- en voedingslijst ingevuld voor minimaal 3 dagen. 12
Bijlage 1: Assortiment SNAQrc In deze bijlage is een voorbeeld assortimentlijst weergegeven om een idee te geven welke producten mogelijk zijn om in te zetten als extra tussentijdse verstrekking bij matige (oranje) en/of ernstige (rode) ondervoeding. De producten hebben hier gemiddelde eiwit en energie waarden of die van bepaalde merken. Soortgelijke producten van een ander merk zijn vaak ook prima om in te zetten wanneer globaal gelet wordt op de waarden van minimaal 200kcal (kilocalorieën) en minimaal 5g (gram) eiwit per portie van het product. Bij twijfel kan altijd de diëtist ingeschakeld worden. De assortimentslijst bevat geen dieetproducten als drink- en bijvoedingen. Wanneer gewenst kunnen deze natuurlijk altijd ingezet worden in overleg met arts of diëtist. 1. Zoete snacks 2. Hartige snacks 3. Broodproducten 4. Melkproducten en ijs 13
1. Zoete snacks 14
2. Hartige snacks 15
3. Broodproducten 16
4. Melkproducten en ijs 17
Bijlage 2: SNAQ65- Voor cliënten jonger dan 65 jaar is een ander instrument ontwikkeld, namelijk de SNAQ 65-. De kaartjes met uitleg hiervan vindt u aan het meetlint op de afdelingspost. Gebruik het 65- gedeelte. Verschil met de SNAQrc zijn de stappen die ondernomen worden, evenals andere vragen en afkapwaarden. Dit verschil komt doordat ouderen van 65 jaar en ouder een andere lichaamssamenstelling hebben dan volwassenen van 65 jaar en jonger. Hierbij ligt het risico op ondervoeding hoger bij ouderen dan bij volwassenen. Vandaar dat er verschillende SNAQ methoden ontwikkeld zijn naar doelgroep. Hoe de SNAQ65- toegepast kan worden staat duidelijk uitgelegd op de kaartjes zelf. Het betreft hier een 3 stappenplan als weergegeven in de afbeelding: Stappenplan Gewicht & gewichtsverlies 65- op pagina 20. 18
Een korte toelichting op de stappen: Stap 1: Gewichtsverlies Stel de vragen die op het kaartje staan en bepaal de stoplichtscore. Stap 2: BMI Weeg de cliënt volgens het weegbeleid van de Vierstroom net als bij de SNAQrc. Wanneer dit niet mogelijk is wordt de bovenarmomtrek gebruikt zoals op het kaartje uitgelegd en vraag tevens de lengte na. Wanneer dit niet bekend is kan net als bij de SNAQrc de onderbeenlengte meting gebruikt worden. Om de BMI vervolgens te bepalen heeft u een liniaal of ander recht voorwerp nodig waarmee u op het kaartje: BMI tabel een lijn trekt vanaf de lengte van de cliënt naar het gewicht. Aan het eind van de lijn leest u nu de BMI af. Stap 3: Behandelbeleid Volgens de stoplichtscore kunt u nu het behandelbeleid bepalen. Op het kaartje staat wat dit inhoudt. Bij verdere vragen of hulp met de SNAQ65- kunt u altijd de diëtist raadplegen. 19
20
Bijlage 3: Onderbeenlengte meting Deze lengtemeting is een handig en eenvoudig toe te passen hulpmiddel om de lichaamslengte van bewoners die niet rechtop kunnen staan te verkrijgen. Dit is bruikbaar wanneer een recente lichaamslengte niet bekend is, wat het geval kan zijn wanneer de laatste datum van lengte op het paspoort erg verouderd is of geheel niet bekend, of er zichtbaar sprake is van krimp door ouderdom. Instructie meting onderbeenlengte: 1. Vertel de bewoner wat u gaat doen en waarom; dat u de kniehoogte gaat berekenen, om uit eindelijk de lichaamslengte van de bewoner te kunnen vaststellen. U gebruikt deze meettechniek omdat de bewoner zittend of liggend gemeten dient te worden. 2. Vraag en eventueel help de bewoner zijn of haar schoen uit te trekken aan een willekeurige kant. 3. Vraag en eventueel help de bewoner op een stoel te gaan zitten. Indien dit niet mogelijk is, kan de kniehoogte ook liggend worden gemeten. Figuur 1: De kniehoogte liggend meten Figuur 2: De kniehoogte zittend meten 21
De uitvoering van de onderbeenlengte meting doet u als volgt: 1. De bewoner zit met de knie en enkel in een hoek van 90 graden (figuur 2) 2. Let op dat de voet van de bewoner zo plat mogelijk op de egale vloer staat (of liggend met de knie in een hoek van 90 graden (figuur 1)) 3. De kniehoogte wordt gemeten vanaf de bovenkant van de knieschijf tot de onderkant van de voetzool. 4. Plaats het meetlint vanaf de rand van de voetzool recht omhoog tot de bovenkant, midden op de knieschijf (figuur 2) 5. Lees de waarden nauwkeurig af in aantal centimeters 6. Registreer de gemeten waarden van de onderbeenlengte in het cliëntendossier bij de persoonsgegevens. Bereken de lichaamslengte volgens onderstaande formule: Mannen: Lengte = (2.31 x gemeten onderbeenlengte) + 51.1 Vrouwen: Lengte = (1.84 x gemeten onderbeenlengte) + 70.2 Deze verkregen lichaamslengte kan nu gebruikt worden om de BMI te berekenen volgens instructie op het SNAQrc kaartje met de draaischijf. 22
Deze handleiding is ontwikkeld door Arjan Koolwijk, student Voeding&Diëtetiek aan de Haagse Hogeschool te s Gravenhage in samenwerking met diëtiste Mieneke van den Heuvel van de Vierstroom. De handleiding is bedoeld in het kader van de afstudeeropdracht: Implementatie van de SNAQrc bij de Vierstroom te Zoetermeer. De internetsite www.stuurgroepondervoeding.nl heeft een grote bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van deze handleiding en fungeert als bron van dit werk. Voor meer informatie over de SNAQ en ondervoeding kunt u deze site raadplegen. 23