Literatuurstudie naar de interventies bij klinische longrevalidanten

Literatuurstudie naar de interventies bij klinische longrevalidanten Marc de Groen Kars Bakker Mark Lammertse Coach: Pauline de Bakker Opdrachtgevers: Flevoziekenhuis Almere; Giliano Niamut, Froukje Moonen 1

1. Voorwoord Deze beroepsopdracht is gemaakt door Mark Lammertse, Kars Bakker en Marc de Groen. Allen zijn 3 e jaars student fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam (HvA). Wij hebben in opdracht van de HvA en de afdeling longrevalidatie van het Flevoziekenhuis deze beroepsopdracht gemaakt. De beroepsopdracht houdt het volgende in: het Flevoziekenhuis heeft behoefte aan een update van het voorlichtingsmateriaal voor longpatiënten die klinisch opgenomen zijn met een exacerbatie COPD. De motivatie voor deze beroepsopdracht komt voort uit het feit dat alle leden interesse en ervaring hebben op het gebied van COPD patiënten. De projectgroep is tijdens stages in meerdere settings in aanraking gekomen met longrevalidatie. Zodoende is de interesse ontstaan om ons meer te verdiepen in dit onderwerp. In de praktijk heeft de projectgroep ondervonden dat de voorlichting voor de COPD patiënten summier is. Het is belangrijk dat patiënten weten waar ze aan toe zijn met betrekking tot de revalidatie. Onze ervaring is dat als de patiënt weet hoe om te gaan met de klachten, dit een gunstig effect heeft op het verbeteren van de algemene belastbaarheid. Dit kan mogelijk betrekking hebben op de kwaliteit van leven. Hogeschool van Amsterdam Juni 2012 Kars Bakker, Mark Lammertse en Marc de Groen 2

Inhoudsopgave 1. Voorwoord...2 2. Inleiding...4 3. Methode...8 4. Resultaten... 12 4.1 Verbeteren van de mucusklaring... 12 4.1.1 Positive Expiratory Pressure (PEP)... 12 4.1.2 Hoesten en Huffen... 13 4.1.3 Active Cycle of Breathing... 14 4.1.4 Houdingsdrainage... 15 4.2 Trainen van de spierkracht... 17 4.2.1 Perifere training... 17 4.3 Verminderen van dyspnoe... 18 4.3.1 Pursed lip Breathing... 18 4.3.2 Vroege mobilisatie bij klinische longrevalidanten... 19 4.3.3 Ontspanningsoefeningen... 20 4.4 Patiënten-educatie... 21 4.4.1 Action plan... 21 5. Voorlichting... 23 6. Discussie... 24 7. Conclusie... 27 8. Bronnenlijst... 28 Bijlage 1 Zoektermen... 30 Bijlage 2 Voorbeeld zoekactie... 31 Bijlage 3 Structuur DVD... 32 Bijlage 4 Cochrane analyses... 34 3

2. Inleiding Chronic Obstructive Pulmonary Diseases (COPD) wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gedefinieerd als een aandoening die gekarakteriseerd wordt door een niet volledige reversibele luchtwegobstructie. Aanvankelijk werd COPD onderverdeeld in emfyseem en chronische bronchitis. Dit is in de GOLD-richtlijn vervallen, omdat er veel overlapping is tussen beide aandoeningen. GOLD staat voor Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. De ernstclassificatie in de GOLD richtlijn is geaccepteerd als internationale standaard hoewel er een groot verschil kan zitten tussen de individuele COPD patiënten. Een patiënt die is gediagnosticeerd met een GOLD III kan bij de algemene dagelijkse activiteiten (ADL) op een hoger niveau functioneren dan een patiënt met GOLD II (KNGF 2008). Deze indeling staat in onderstaande tabel weergegeven: Stadium Kenmerken Prevalentie I: Mild COPD FEV₁/FVC < 70% 30% FEV₁ > 80% van de voorspelde waarde Met of zonder chronische symptomen (hoest, sputum, kortademigheid, afgenomen inspanningsactiviteit) II: Matig COPD FEV₁/FVC < 70% 50% FEV₁ 80% van de voorspelde waarde Met of zonder chronische symptomen (hoest, sputum, 52% III: Ernstig COPD IV: Zeer ernstig COPD kortademigheid, afgenomen inspanningsactiviteit) FEV₁/FCV < 70% 30 FEV₁ 50% van de voorspelde waarde Met of zonder chronische symptomen (hoest, sputum, kortademigheid, afgenomen inspanningsactiviteit, herhaaldelijke exacerbaties) FEV₁/FCV < 70% FEV₁ 30% van de voorspelde waarde of FEV₁ 50% van de voorspelde aarde en chronisch respiratoir falen, herhaaldelijke ernstige exacerbaties. FEV₁ = forced expiratory volume in 1 seconde (éénsecondewaarde); FCV= geforceerde vitale capaciteit; FEV₁/FCV = Tiffenau index COPD heeft veel symptomen. Denk hierbij aan hoesten, kortademigheid, sputum, afgenomen inspanningsactiviteit. Deze symptomen staan hieronder beschreven. Benauwdheid (Ponsioen 2010) Benauwdheid is een van de bekendste symptomen van COPD. Dit komt omdat bij COPD niet genoeg zuurstof in het bloed wordt opgenomen. Het kan soms zo erg zijn dat de patiënt extra zuurstof moet worden toegediend. Hoesten Een COPD patiënt zal veel moeten hoesten. Deze hoest wordt in de volksmond vaak omschreven als een rokershoest. Een COPD patiënt hoest veel om het overtollige slijm op te hoesten of omdat er een irritatie zit in de luchtwegen. Kortademigheid Kortademigheid is ook een van de symptomen van COPD. Vooral bij inspanning zullen de patiënten snel kortademig zijn. Dit komt omdat bij COPD niet genoeg zuurstof in het bloed wordt opgenomen, hierdoor zal het lichaam meer zuurstof aanvragen waardoor de patiënt sneller gaat ademen. 17% 2% 4

Sputum Bij COPD neemt de slijmproductie toe. Door een zwelling van het slijmvlies en een cellulair ontstekingsinfiltraat raakt het bindweefsel van de longen onherstelbaar beschadigd. Er treedt ook elasticiteitverlies op. Afgenomen inspanningsactiviteit Doordat de benauwdheid en de kortademigheid het lichaam veel energie kosten zal de patiënt vaak moe zijn en weinig energie hebben. Doordat de COPD patiënt minder energie heeft zal hij minder ADL activiteiten ondernemen met als gevolg dat zijn inspanningsactiviteit afneemt. Exacerbatie (Gosselink, et al 2001) Exacerbatie is een veel voorkomend probleem bij COPD patiënten. Men spreekt van een exacerbatie als er een toename is van de ernst van de longziekte. In het geval van COPD spreekt men ook van een exacerbatie als er sprake is van een ontregeling van de ziekte. Om een acute exacerbatie te beschrijven wordt er gekeken naar de klachten, symptomen en de zorgvraag van de patiënt. Een exacerbatie kan verschillende oorzaken hebben. De meest waarschijnlijke zijn de bacteriële en virale infecties. De omgeving kan ook invloed hebben op het wel of niet krijgen van een exacerbatie, denk hierbij aan luchtverontreiniging. In 2007 hadden in Nederland 323.600 mensen COPD en jaarlijks sterven er 5.984 mensen met COPD als primaire doodsoorzaak. Dit is 4.1% van het totaal aantal sterftegevallen in Nederland en hierdoor behoort COPD tot de ziekten met een van de hoogste sterfte in Nederland. Zowel de incidentie als prevalentie van COPD stijgt met de leeftijd (zie figuren 1 en 2). Het aantal nieuwe patiënten met COPD werd in 2007 geschat op 47.600 personen. In 2004 was het aantal ziekenhuisopnamen met COPD als hoofddiagnose 18.500. Figuur 1: Incidentie (per 1.000) van COPD in 2007 naar leeftijd en geslacht (RIVM 2012) Figuur 2: Puntprevalentie (per 1.000) van COPD op 1 januari 2007 naar leeftijd en geslacht. (RIVM 2012) 5

Door de demografische ontwikkelingen zal het aantal personen met de diagnose COPD tussen 2005 en 2025 stijgen met 38.8%. Naast demografische ontwikkelingen hebben ook trends zoals roken invloed op de stijging van de prevalentie. De prevalentie neemt in de komende jaren toe, omdat in Nederland in de jaren negentig het rokersaantal constant was. Na de jaren negentig is dit aantal gedaald, waardoor de verwachting is dat in de toekomst de prevalentie af gaat nemen. Figuur 3 geeft het percentage inwoners weer die gediagnosticeerd zijn met één van de chronische aandoeningen van de luchtwegen. Onder deze aandoeningen schalen wij: chronische bronchitis en longemfyseem. Deze aandoeningen worden gekenmerkt door chronisch hoesten, opgeven van slijm en/of door kortademigheid. In Nederland geeft 7,7% van de bevolking aan gediagnosticeerd te zijn met één van deze genoemde aandoeningen. Regio Flevoland heeft een percentage 8.6%. Figuur 4 geeft het aantal sterftegevallen weer met COPD als primaire doodsoorzaak. Zoals te zien is in dit figuur heeft het westen van het land een lager sterftecijfer dan het oosten (RIVM 2012). Figuur 3 geeft het percentage inwoners weer die gediagnosticeerd zijn met één van de chronische aandoeningen van de luchtwegen. (RIVM 2012) Figuur 4 geeft het aantal sterftegevallen weer met COPD als primaire doodsoorzaak (RIVM 2012) De behandeling van COPD patiënten bestaat uit medicatie en longrevalidatie. Onder longrevalidatie wordt volgens de European Respiratory Society het volgende verstaan: Longrevalidatie is een therapeutisch proces dat systematisch gebruik maakt van wetenschappelijk gefundeerde diagnostiek, behandeling en evaluatie methoden om een optimaal dagelijks functioneren en optimale kwaliteit van leven te bereiken bij individuele patiënten lijdend aan beperkingen als gevolg van chronische longziekten, zoals vastgesteld met klinische en/of fysiologische relevante methoden. Daarnaast wordt ook de definitie van de American Thoracic Society vaak aangehaald: Pulmonary rehabilitation is a multi-disciplinary program of care for patients with chronic respiratory impairment that is individually tailored and designed to optimize physical and social performance and autonomy (CBO 2010). Bij het KNGF spreekt men niet van longrevalidatie, maar van respiratoire revalidatie. Dit definieert het KNGF als volgt: respiratoire revalidatie is een multidisciplinaire, omvattende interventie gebaseerd op wetenschappelijke literatuur voor symptomatische patiënten met chronisch respiratoire aandoeningen die dikwijls een verminderde levenskwaliteit vertonen. 6

Longrevalidatie betreft een multidisciplinair revalidatieprogramma voor zowel de klinische als de poliklinische patiënt. Fysiotherapeuten zijn één van de behandelende disciplines binnen de longrevalidatie. De rol van de fysiotherapeut is het begeleiden van de patiënten tijdens verschillende behandelvormen. Deze behandelvormen zijn hieronder uitgeschreven: Mucusklaring Respiratoire weerstandtraining Verminderen dyspnoe Ademhalingsoefeningen/ademhalingsondersteuning Verbeteren van het algemeen uithoudingsvermogen Bewegingstraining ADL-training Perifere weerstandtraining Educatie ondersteuning(kennis ziektebeeld/inhalatietechniek/zelfmanagement) Ontspanningsoefeningen Zuurstoftherapie (bij inspanning) Materiële voorzieningen (hulpmiddelen) Het voorlichtingsproces bij klinische COPD patiënten dient gestandaardiseerd te worden middels Evidence Based brongebruik. Hierdoor is de voorlichting completer en is er minder verschil in voorlichting tussen de verschillende zorginstanties. Hiervan is het Flevoziekenhuis in Almere een voorbeeld. De afdeling revalidatie van het Flevoziekenhuis heeft behoefte aan een update van het voorlichtingsmateriaal voor longpatiënten die klinisch zijn opgenomen met een exacerbatie COPD. De voorlichting die nu aanwezig is in het ziekenhuis is nog niet volledig. Het Flevoziekenhuis heeft qua voorlichting een folder over de longrevalidatie, een PowerPoint presentatie over alles wat met de longrevalidatie te maken heeft en ze geven mondelinge voorlichting aan de patiënt zelf. Zoals eerder vermeld is het goed om een gestandaardiseerde voorlichting te hebben, zodat alle patiënten dezelfde informatie krijgen. Aan ons de vraag om dit te verbeteren, waardoor de patiënt goed begrijpt wat het aandeel is van het fysiotherapeutisch team tijdens het revalidatie proces. Het gevolg hiervan is dat de patiënten ook beter voorbereid zijn op wat ze te wachten staat tijdens de klinische revalidatie. De vraagstelling voor dit probleem is tweeledig: 1. Wat is de huidige stand van zaken in de wetenschap met betrekking tot de gebruikte interventies in de longrevalidatie. 2. Op welke manier kan de voorlichting aan de klinische COPD patiënten geoptimaliseerd worden. 7

3. Methode Type studies Voor onze beroepsopdracht hebben wij gebruik gemaakt van de volgende typen studies: Systematic review of randomized controlled clinical trials (RCT) Individual randomized controlled clinical trail Systematic review of cohort studies Individual cohort study (including low-quality RCT) Systematic review of case-control studies Individual case-control study Case series, poor quality cohort and case-control studies and review Expert opinion Selectie criteria Onze inclusie criteria zijn: De deelnemers hebben de diagnose COPD (GOLD III-IV), longemfyseem of chronische bronchitis en hebben een acute exacerbatie (AECOPD). Dit betekent dat de deelnemer een exacerbatie heeft van de symptomen (dyspnoe, hoest of sputum) en daarom klinisch is opgenomen in een ziekenhuis. De exclusie criteria die de werkgroep heeft aangehouden zijn: COPD (GOLD I-II), patiënten opgenomen op de intensive care, vergelijking medicatie met fysiotherapie. Type interventies We hebben verschillende interventies die tijdens de klinische longrevalidatie gebruikt worden overwogen. Hierbij is de werkgroep tot de conclusie gekomen dat de volgende interventies gebruikt kunnen worden: Ademhalingsoefeningen Sputumklaring Inspiratoire spierkrachttraining Expiratoire spierkrachttraining Ontspanningstechnieken Mobiliseren Zelfmanagement Uitkomstmaat Primaire uitkomsten 1. Symptomen (bijv. dyspnoe, hoesten) 2. Sputumklaring Secundaire uitkomsten 1. Kwaliteit van leven (QoL) 2. Inspanningsvermogen (bv. 6 minute walk test) 3. Longfunctie (e.g. FEV1, FVC, FEV1/FVC%, FEF25 75%, TLC, FRC) 4. Gaswisseling (saturatie) 8

Vraagstelling: Welk advies kunnen wij geven over de huidige technieken in het Flevoziekenhuis die worden toegepast t.o.v. door wetenschappelijk onderzoek bewezen technieken bij klinische longrevalidatie. In ons product kan er geen PICO vraagstelling worden geformuleerd aangezien er naar meerdere interventies is gezocht en hier zijn verschillende uitkomsten gevonden. Zoekstrategie Met behulp van PubMed hebben wij onze artikelen gezocht. De volgende zoektermen hebben wij gebruikt: chronic obstructive pulmonary disease, COPD, chronic bronchitis, emphysema, acute exacerbation, sputum clearance, quality of life, mobilisation, breathing techniques, airway clearance techniques. Zie bijlage 1 voor een uitgebreide lijst van de gebruikte zoektermen. In bijlage 2 staat een voorbeeld van een zoekactie. Selectie Na invulling van de zoektermen op PubMed, voldeden er meerdere artikelen. Van deze artikelen hebben we eerst de titel en het abstract doorgelezen en bekeken of deze binnen de PICO vielen. Na deze selectie waren er 46 artikelen over. Van deze artikelen hebben wij gekeken of de full-text beschikbaar was. De full text was beschikbaar van 33 van de 46 artikelen. Deze 33 artikelen hebben wij beoordeeld op onze in- en exclusie criteria. Er bleven 19 artikelen over, welke de werkgroep heeft beoordeeld met behulp van de Cochrane analyse formulieren. Waarna de 19 artikelen gebruikt zijn voor de literatuur studie. 9

Figuur 5. Flowchart van het inclusie proces 10

Beoordeling van de kwaliteit van de artikelen Drie studenten (M. Lammertse, K. Bakker en M. de Groen) hebben onafhankelijk van elkaar de 19 verschillende artikelen op methodologische kwaliteit onderzocht. Hierbij is gelet op het onderzoeksdesign, keuze van interventie, de blindering van de onderzoekers en de mate van loss to follow-up. De artikelen zijn beoordeeld aan de hand van de Cochrane beoordelingsformulieren. Tijdens de bijeenkomsten werden aan de hand van de Cochrane analyses de uitkomsten besproken. Als er enige onenigheden aanwezig waren, werd dit besproken aan de hand van het originele onderzoek en kwam daaruit een conclusie. Data analyse Met behulp van de CAT analyse volgens Cochrane zijn de artikelen beoordeeld op kwaliteit. Om geïncludeerd te mogen worden, moet het onderzoek een therapeutisch onderzoek zijn met een prospectief of retrospectief vergelijkingsdesign. De artikelen zijn geordend op verschillende niveaus van evidentie volgens de hierarchy of evidence en de piramide of evidence zie figuren. Level of evidence 1a Hierarchy of evidence Description Nr. Studies 5 Systematic review of randomised, controlled clinical trials (RCT) 1b Individual randomised controlled clinical trail 13 1c All or none 0 2a Systematic review of cohort studies 0 2b Individual cohort study (including low-quality RCT) 1 2c Outcome research 0 3a Systematic review of case-control studies 0 3b Individual case-control study 0 4 Case series, poor quality cohort and case-control 0 studies and review 5 Expert opinion without explicit critical appraisal 0 Total studies 19 Uit de Cochrane analyses kwamen meerdere conclusies, namelijk de mate van methodologische kwaliteit en de conclusie van het artikel. De mate van methodologische kwaliteit gaven de conclusies een sterke of zwakke waarde in de beschreven studies. Een conclusie van een studie met een lage methodologische kwaliteit (uitslag uit de Cochrane analyse) weegt minder zwaar dan een conclusie met een hoge methodologische kwaliteit. Figuur 6. Piramide of evidence 11

4. Resultaten 4.1 Verbeteren van de mucusklaring 4.1.1 Positive Expiratory Pressure (PEP) De PEP is een expiratie-trainer waarbij de uitademing met gedoseerde weerstanddruk wordt uitgeoefend. De PEP is verstelbaar en er kan tegen verschillende weerstanden de expiratoire musculatuur worden getraind. Het doel van de PEP is het verbeteren van de mucusklaring (Gosselink, et al 2003). Volgens een recent Brits onderzoek (Tang et al. 2010b), gebruikt 77% van de fysiotherapeuten fysiotherapeutische thoraxtechnieken in hun behandeling van klinische COPD patiënten met een exacerbatie. Fysiotherapeutische thoraxtechnieken (chestphysiotherapie) is een brede term die gebruikt wordt voor de interventies die het longvolume vergroten en/of de sputum klaren. De resultaten van de hiervoor genoemde systematic review vermelden dat er maar matig bewijs is voor de PEP (positive expiratory pressure). Dit komt omdat het onderzoek deze techniek als een routinebehandeling heeft genomen en dus bij elke patiënt is uitgevoerd. In dit onderzoek worden ook de patiënten onderzocht die geen verhoogd sputumgehalte hebben en ook geen problemen ervaren met het ophoesten van sputum. Als de thoraxtechnieken, voornamelijk de PEP, alleen worden uitgevoerd bij mensen die een verhoogd sputumgehalte hebben en patiënten die problemen hebben met het ophoesten van sputum is de effectiviteit wel bewezen (zie figuur 7). 12

PEP kan de effectiviteit van het ophoesten van sputum bij patiënten die na een acute exacerbatie in het ziekenhuis zijn opgenomen verhogen. Wel moet hierbij worden gesuggereerd dat artsen en fysiotherapeuten alleen gebruik maken van deze technieken als patiënten een verhoogd sputumgehalte ophoesten of moeite hebben met het ophoesten van sputum. Het moet dus geen routinebehandeling worden die bij elke patiënt wordt uitgevoerd. Er is voldoende evidentie om aan te tonen dat PEP effectief is voor het verbeteren van de mucusklaring bij een verhoogd sputumgehalte of bij problemen met ophoesten van sputum. 1a (Tang et al. 2010) 4.1.2 Hoesten en Huffen Hoesten en huffen kan gebruikt worden voor het verbeteren van de mucusklaring. Via hoge expiratoire luchtstromen wordt mucus via de luchtwegen naar de mond getransporteerd. De werkingsmechanismen van huffen en hoesten met betrekking tot het verplaatsen van mucus hetzelfde. In beide gevallen wordt getracht de expiratoire luchtstroomsnelheden sterk op te voeren. Door de hoge stroomsnelheden wordt de mucuslaag in trilling gebracht. Het verschil tussen hoesten en huffen zit hem in de intrapulmonaire druk. Bij hoesten wordt een hoge intrapulmonaire druk opgebouwd door de glottis gesloten te houden. Hierdoor vindt bij het openen van de glottis een hoge expiratoire luchtstroom plaats. Bij het huffen wordt er een lagere intrapulmonaire druk opgebouwd door de glottis open te houden. Hierdoor is er een continue expiratoire luchtstroom met als gevolg dat de druk lager blijft dan bij het hoesten. Bij het hoesten vindt een dynamische compressie van de luchtwegen plaats. Deze dynamische compressie verhoogt de luchtstroomsnelheden in de luchtwegen. Dynamische compressie dient echter te worden vermeden indien er verschijnselen zijn van luchtwegcollaps. Om een luchtwegcollaps te voorkomen kan gebruik gemaakt worden van de hufftechniek. Bij deze techniek wordt minder kracht gebruikt. Het voordeel hiervan is dat longvolume en kracht beter worden gedoseerd. De techniek die het beste toegepast kan worden wordt gebaseerd op de ervaring van de patiënt. Zo zijn er een aantal klachten waar patiënten tegen aan kunnen lopen. Zo kan hoesten leiden tot prikkelhoest. Dit kan voorkomen worden door het toepassen van de hufftechniek. Expiratoire technieken als huffen en hoesten zijn effectief voor het verbeteren van de mucusklaring Niveau 1: CBO richtlijn Revalidatie bij chronische obstructieve longziekten R. Gosselink en M. Decramer 13

4.1.3 Active Cycle of Breathing De active cycle of breathing technique (ACBT) is een combinatie van ademhalingsoefeningen en hoesttechnieken. De techniek is bedoeld voor het verbeteren van de mucusklaring. Een ACBT bestaat uit drie stappen (zie figuur 8). De eerste stap is het gecontroleerd inhaleren via de neus, waarna vervolgens via de mond wordt uitgeademd. Bij de tweede stap is het de bedoeling om diep te inhaleren, zodat de longen zich vullen en de thorax uitzet. Dit wordt bereikt door rustig via de neus driemaal te inhaleren zonder uit te ademen. Vervolgens wordt bij volledige inhalatie de lucht drie seconden vast gehouden, voordat deze rustig via de mond weer wordt uitgeademd. Dit proces wordt drie maal herhaald. Stap 1 en stap 2 worden nogmaals herhaald, gevolgd door huffen. Indien door het huffen sputum naar de oppervlakte is gekomen is het mogelijk om dit op te hoesten. In één systematic review (Lewis et al. 2012) is onderzoek gedaan naar het effect van de ACBT. Onderzocht is wat het effect is van ACBT op de mucusklaring in vergelijking met andere interventies (PEP, inspiratoire oefeningen en andere vormen van fysiotherapie). Met een totaal van 13 goed beoordeelde artikelen is gekeken naar het korte- en het lange termijn effect op de sputumklaring. Hieruit is geconcludeerd dat de ACBT vooral op de korte termijn effectiever is op het verbeteren van de mucusklaring ten opzichte van de andere interventies. Op de lange termijn is onvoldoende evidentie gevonden om aan te tonen dat de ACBT techniek effectiever is op het verbeteren van de mucusklaring dan de overige technieken. Figuur 8. Active Cycle of Breathing Er is voldoende evidentie om aan te tonen dat de active cycle of breathing technique effectief is op het verbeteren van de mucusklaring op de korte termijn. 1a. (Lewis et al. 2010) 14

4.1.4 Houdingsdrainage Houdingsdrainage wordt gebruikt voor het vrijmaken van de luchtwegen. Het idee van houdingsdrainage is dat de zwaartekracht een gunstige uitwerking heeft op het mucustransport, wanneer de patiënt een verticale positie inneemt. Door deze positie kan het sputum met behulp van de zwaartekracht beter uit de luchtwegen verwijderd worden. Belangrijk is ook de mate van sputum in de luchtwegen en hoe erg het sputum aan de luchtwegen kleeft. In het artikel (Elkins et al. 2005) is door middel van een cohort studie een aantal van deze drainagehoudingen vergeleken met elkaar op het gebied van de maximale expiratoire druk (MEP), de maximaal expiratoire volumestroom (PEFR) en de saturatie (SpO²). Hieronder staan deze houdingen beschreven: 1. Staand: de patiënt staat zonder hulp, voeten op schouder breedte afstand 2. Stoel zit: de patiënt zit op de stoel met zijn voeten op de grond 3. Lang zit: de patiënt zit op de grond met zijn rug tegen een muur en met zijn benen recht vooruit. Het bovenlichaam zit in een hoek van 90º ten opzichte van de benen. 4. Drie kwart zit: de patiënt zit op de grond met zijn benen recht vooruit. Zijn bovenlichaam heeft een hoek van 135º ten opzichte van de benen. 5. Ruglig: de patiënt ligt met zijn rug op de vloer. De heupen hebben een flexie van 45º en zijn knieën hebben een flexie van 90º. De voeten moeten contact hebben met de grond 6. Zijlig: de patiënt ligt met zijn rechter of linker zij op de vloer. De heupen hebben een flexie van 45º en zijn knieën hebben een flexie van 90º. 7. Zijlig met het hoofd lager dan de voeten: de patiënt heeft dezelfde positie als bij de zijlig ingenomen. Daarna wordt de vloer 20º gekanteld zodat het hoofd lager ligt dan zijn voeten. De patiënten moesten deze drainagehoudingen 5 minuten aanhouden. Hierna werden de MEP, PEFR en de SpO² gemeten. Deze resultaten zijn via een data-analyse verwerkt in de volgende 3 figuren. 15

(Elkins et al. 2005) Uit de resultaten komt naar voren dat de lichaamshouding tijdens de drainage effect heeft op de MEP, PEFR en de SpO². Figuren 9 t/m 11 geven de MEP, PEFR en de SpO² weer bij de verschillende posities. In alle drie de figuren is te zien dat hoe verticale de lichaamshouding hoe groter het effect is op de MEP, PEFR en de SpO². Dit komt de sputumklaring ten goede, omdat zowel de expiratoire druk als het volume toenemen. Er is matige evidentie dat houdingsdrainage een positief effect heeft op de PEFR, MEP en de SpO² bij volwassen met een chronische longaandoening. Verder onderzoek is nodig om deze conclusie te ondersteunen. 2b (Elkins et al. 2005) Aanbeveling Op grond van evidentie zijn de volgende interventies aan te bevelen voor het Flevoziekenhuis te Almere: PEP Hoest/huff technieken Active Cycle of Breathing technique Houdingsdrainage kan worden toegepast bij diverse interventies met als voetnoot dat de lichaamshouding zo rechtop mogelijk moet zijn. 16

4.2 Trainen van de spierkracht 4.2.1 Perifere training Een acute exacerbatie brengt veel gevolgen met zich mee. Uit onderzoek is gebleken dat bij een exacerbatie niet alleen de longfunctie verminderd, maar dat er ook sprake is van atrofie van de skeletspieren. Lichamelijke inactiviteit is een belangrijke factor voor het verminderen van de spierkracht. Het probleem hierbij is dat lichamelijke inactiviteit niet alleen de reden is voor het verminderen van spierkracht, maar dit andersom ook het geval is. Bij gezonde mensen neemt na 10 dagen bedrust de isometrische spierkracht van de m. quadriceps met 15% af. Met dit gegeven is onderzoek gedaan naar het effect van m. quadriceps training. (Troosters et al. 2010) heeft onderzoek gedaan om te kijken of weerstandstraining veilig is en atrofie. van de m. quadriceps vermindert tijdens een exacerbatie COPD. In totaal deden er 40 COPD patiënten mee aan dit onderzoek. De controle groep (n=19) onderging een standaard programma voor fysiotherapie. Dit bestond uit mucusklaring technieken en ademhalingsoefeningen. Verder waren er geen grenzen aan hun lichamelijke activiteit. De trainingsgroep kreeg het standaard programma zoals hierboven beschreven, gecombineerd met een vorm van weerstandstraining. Door gebruik te maken van een leg extension werd gedurende 7 dagen, per dag 3 setjes van 8 herhalingen uitgevoerd op 70% van 1RM (maximaalkracht bij één herhaling). Het uiteindelijke trainingsprogramma had geen effect op de opnameduur. De quadricepskracht in de trainingsgroep was toegenomen (9.6 + 16%) ten opzichte van de controlegroep (-1 +- 13%; P = 0.05). Bij het terugzien na 1 maand blijkt zelfs dat de kracht onveranderd is. Opvallend is dat na ontslag ook de 6MWT afstand is vergroot bij de trainingsgroep. (median, 34; interquartile range, 61 14 m; P = 0.002), terwijl die in de controlegroep hetzelfde bleef. (median, 17.5; interquartile range, 62 to -41 m; P = 0.59). Weerstandstraining van de m. quadriceps tijdens een exacerbatie COPD is effectief voor het voorkomen van atrofie en het versterken van de skeletspieren. Ook is gebleken dat weerstandstraining op den duur effect heeft op het vergroten van de 6MWT afstand. 1b (Troosters et al. 2010) Aanbeveling Op grond van evidentie is het trainen van de perifere spierkracht aan te bevelen voor het Flevoziekenhuis te Almere. Gedurende de 7 dagen durende opname dient men een effectief trainingsprogramma aan te bieden voor het verbeteren van de perifere spierkracht. 17

4.3 Verminderen van dyspnoe 4.3.1 Pursed lip Breathing Pursed lip breathing (PLB) is een eenvoudige techniek die kan worden gebruikt bij alle activiteiten zonder de beperkingen van medicatie en andere apparaten. PLB kan gebruikt worden bij patiënten met chronische obstructieve longziekte die tijdens een benauwdheids- of paniekaanval of tijdens inspanning onvoldoende uitademen. Bij pursed lip breathing is het de bedoeling dat de patiënt inademt door de neus en uitademt door de mond. Hierbij zijn de lippen getuit, zodat er een lichte weerstand ontstaat bij het uitademen. Zonder PLB vindt er een dynamische compressie van de luchtwegen plaats wat bij COPD patiënten dyspnoe kan veroorzaken. Met behulp van PLB wordt deze dynamische compressie tegen gegaan, dit komt doordat de druk toeneemt in de luchtwegen. Daarnaast leidt PLB tot een afname van de ademfrequentie en een toename van het ademvolume. COPD patiënten hebben een hoge belasting van de ademhalingsspieren (buikspieren) tijdens het ademen. Tijdens de PLB wordt een groter beroep gedaan op de thoraxspieren, waardoor er een tijdelijke vermindering is van de diafragma activiteit. Dit kan leiden tot een vermindering van dyspnoe. Deze RCT (Nield et al. 2007) beschrijft het effect van PLB versus expiratoire spiertraining. Aan het onderzoek deden veertig patiënten met COPD mee met een gemiddelde leeftijd 65 jaar. De primaire uitkomstmaat bij dit onderzoek was de dyspnoe, daarnaast werd er ook gekeken naar de mate van inspanning. Bij dit onderzoek werden de patiënten verdeeld in drie groepen: 1. Groep die PLB training kreeg 2. Groep die expiratoire spierkracht ging trainen met behulp van de Threshold 3. Controle groep Het effect werd na 4 en na 12 weken gemeten. De dyspnoe en de mate van inspanning werden gemeten aan hand van de Borgschaal, de 6 minuten wandeltest en een vragenlijst voor de kortademigheid. De resultaten van het onderzoek zijn via een data-analyse verwerkt. Hieruit blijkt dat er tussen groepen 1 en 2 kleine tot geen verschillen zijn op het gebied van inspanning en de kortademigheid. Bij beide groepen is wel een grote verbetering te zien ten opzichte van groep 3. De conclusie van dit onderzoek is dat PLB en EMT beide effectief zijn, maar dat de voorkeur uitgaat naar PLB. Dit omdat er geen apparaat nodig is en dat het elk moment van de dag te gebruiken is, wat het effect van PLB vergroot. Door het toepassen van PLB neemt de ademfrequentie af en het ademvolume toe, wat de COPD patiënten helpt bij de revalidatie. In het algemeen wordt PLB als een techniek beschouwd die effectief is op het gebied van dyspnoe. Hierbij moet wel gezegd worden dat de uitvoering door de patiënt een grote rol speelt in de mate van de effectiviteit van PLB. Veel COPD patiënten passen uit zichzelf de PLB techniek al toe. Aan de fysiotherapeut de taak om aan te geven wanneer dit te gebruiken en op welke manier PLB uitgevoerd moet worden. Pursed lip breathing heeft een positief effect op de mate van dyspnoe tijdens rust en inspanning. 1b. (Nield et al. 2007) 18

4.3.2 Vroege mobilisatie bij klinische longrevalidanten Vroege mobilisatie is het activeren en weer mobiel maken van de patiënt. Veelal wordt er begonnen met het oefenen van de transfers waarna het staan en lopen wordt geoefend. De vorm en het niveau van mobilisatie patiëntafhankelijk. Momenteel wordt dit al in praktijk gebracht in het Flevoziekenhuis. Dit is positief, want er is genoeg bewijskracht dat het effectief is op onderstaande gebieden. In de systematic review Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Puhan et al. 2011) zijn 9 verschillende artikelen met elkaar vergeleken op het gebied van vroege mobilisatie bij klinische longrevalidanten. Uit deze vergelijking zijn de volgende punten gekomen. Acute exacerbaties zijn geassocieerd met de spierdysfunctie en lichamelijke activiteit. Dit zijn beide onafhankelijke risicofactoren voor een opname in het ziekenhuis. Patiënten met frequente exacerbaties vertonen een snellere daling van de longfunctie, kwaliteit van leven en de tijd die buiten wordt doorgebracht. Daarom is het van belang de exacerbaties zo lang mogelijk uit te stellen. Dit is mogelijk door oefentherapie (mobilisatie). Met de term mobilisatie wordt in dit artikel bedoeld dat de dagelijkse activiteiten uitgevoerd gaan worden. Denk hierbij aan recht opzitten in bed, op de rand van het bed gaan zitten, naast het bed staan en lopen. Als bij een klinische longpatiënt vroegtijdig gemobiliseerd wordt verminderd dit de klachten op dat moment. Mobiliseren heeft geen invloed op de duur van het verblijf in het ziekenhuis bij oudere patiënten met COPD. Het mobiliseren met extra zuurstof heeft geen extra voordeel voor de vooruitgang van de patiënt. Tijdens het oefenen kan het toedienen van extra zuurstof echter wel het gevoel van dyspnoe verminderen. (Yohannes et al. 2003) Fysieke activiteit heeft een positief effect op de mucustransport. Vroege mobilisatie is bewezen effectief bij het bevorderen van de mucusklaring. (KNGF 2008) Dit komt doordat er een stijging is van het ademminuutvolume en de stroomsnelheid van de lucht. Hierbij gaan de longen meer bewegen, waardoor de lucht makkelijker onder het sputum kan komen met als gevolg dat de patiënt het makkelijker op kan hoesten. Mobilisatie en oefentherapie zijn effectief voor het verminderen van dyspnoe. Mobilisatie en oefentherapie hebben een positief effect op de mucusklaring. Mobilisatie en oefentherapie hebben een positief effect op de kwaliteit van leven. Mobilisatie en oefentherapie verkleint de kans op het opnieuw doormaken van een exacerbatie. 1a (KNGF 2008) 1a (Puhan et al. 2011) 2b (Yohannes et al. 2003) 19

4.3.3 Ontspanningsoefeningen Ontspanningsoefeningen worden gebruikt om zich bewust te worden van de ademhaling, door deze ontspannen en gecontroleerd te laten verlopen. Het doel van dit bewustzijn is het leren herkennen van mogelijke lichamelijke en mentale spanningen. Deze spanningen kunnen herkend en verminderd worden door een combinatie van houding, beweging, aandacht en ademhaling. Voor het uitvoeren van ontspanningsoefeningen bij COPD patiënten is één RCT gevonden (Mularski et al. 2009). Het doel van dit onderzoek was om te kijken of een combinatie van ontspanningsoefeningen en het volgen van een stressreductie programma effect heeft op verminderen van dyspnoe na het uitvoeren van een 6MWT. Bijkomende uitkomsten waren: Kwaliteit van leven, afstand van de 6MWT, mate van exacerbatie en mate van stress. 86 COPD patiënten deden mee aan het onderzoek waarvan 44 in de interventiegroep en 42 in de controle groep. De interventie groep volgde een programma waar eenmaal per week een bijeenkomst stond gepland. Bij deze bijeenkomst werden diverse oefeningen gedaan: mindfulness ontspanningsoefeningen, mindfulness activiteiten en het bespreken van gelukkige en ongelukkige momenten in de groep. Naast deze bijeenkomsten kregen de patiënten 3 ontspanningsopnames mee om dagelijkse de ontspanningsoefeningen thuis te oefenen. De controlegroep bestond uit dezelfde bijeenkomsten waarbij de interventie bestond uit het praten en bespreken van de klachten. Ook deze patiënten kregen huiswerkoefeningen mee, waarbij ze moesten nadenken over de punten die tijdens de bijeenkomsten aan bod zijn gekomen. Als eindresultaat is er geen significant verschil gevonden tussen de interventie- en de controlegroep op dyspnoe niveau. Ook op basis van de andere resultaten is geen significant verschil gevonden. Ontspanningsoefeningen en stressreductie zijn geen effectieve manieren voor het verminderen van dyspnoe bij COPD patiënten. Ontspanningsoefeningen kunnen overwogen worden bij mensen met COPD die zich angstig of gespannen voelen, hoewel op dit moment onvoldoende gegevens bekend zijn om te kunnen beoordelen of het effectief is. 1b (Mularski et al. 2009) Aanbevelingen Op grond van evidentie zijn de volgende interventies aan te raden aan het Flevoziekenhuis te Almere: Pursed Lip Breathing Vroege mobilisatie Er is onvoldoende evidentie voor het gebruik van ontspanningsoefeningen voor het verminderen van dyspnoe. Echter op basis van angst van de patiënt zijn ontspanningsoefeningen mogelijk toepasbaar voor het verminderen van deze angstgevoelens. 20

4.4 Patiënten-educatie 4.4.1 Action plan Een action plan (AP) is een stappenplan dat wordt meegegeven aan patiënten na het doormaken van een exacerbatie. In dit stappenplan staat stapsgewijs uitgelegd hoe een patiënt in een bepaalde situatie moet handelen. Het doel van dit stappenplan is om te zorgen dat patiënten een exacerbatie herkennen, hier op tijd en adequaat op reageren om zo de ernst van de exacerbatie te verminderen. Diverse onderzoeken zijn gedaan naar de effectiviteit van een stappenplan bij COPD patiënten. Uit één systematic review (Walters et al. 2010) en drie RCT s is het effect van een AP naar voren gekomen. De primaire uitkomst van de systematic review is het aantal ziekenhuisopnames binnen 12 maanden na een exacerbatie. Secondaire uitkomsten zijn: Kwaliteit van leven (QoL), psychische gesteldheid, mortaliteit en herkennen exacerbatie. In twee studies (Wood-Baker et al. 2006b, Martin et al. 2004) is onderzocht of het gebruik van een AP effect heeft op verminderen van het aantal exacerbaties. Met een totaal van 205 COPD patiënten is gekeken naar hoeveel patiënten binnen 12 maanden opnieuw opgenomen moesten worden. Uit de resultaten blijkt dat er geen significant effect is voor het verminderen van het aantal exacerbaties: MD 0.23 (95% CI -0.03 to 0.49). Uit vier RCT s (Rootmensen et al. 2008, McGeoch et al. 2006, Wood-Baker et al. 2006a, Watson et al. 1997) is gekeken wat het effect is van een AP op het verbeteren van de QoL. Om de QoL te beoordelen wordt in alle studies gebruik gemaakt van de COPD-specific St George s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Uit de resultaten blijkt dat er kleine verschillen zijn tussen de diverse onderzoeken. Het totaal resultaat van alle uitkomsten bij elkaar laat zien dat er geen significant verschil is tussen de interventie groep en de controle groep: MD 0.54 (95% CI -1.98 to 3.05). Echter in twee subonderdelen van de vragenlijst is een significant verschil gevonden tussen het gebruik van een action plan versus usual care: general mental health (MD 6.30; 95% CI 0.64 to 11.96) en bodily pain (MD 18.50; 95% CI 6.14 to 30.86). Ook op het psychologische vlak en de mortaliteit zijn geen significante verschillen gevonden tussen de tussen de beide interventies: Depressie (MD 0.14; 95%CI -1.38 to 1.66) en mortaliteit (OR 1.66; 95% CI 0.73 to 3.79) Voor het eerder herkennen en actie ondernemen bij het doormaken van een exacerbatie is echter meer bewijs gevonden. Uit onderzoek (McGeoch et al. 2006) is gebleken dat patiënten meer kennis hebben over wat de symptomen zijn van een exacerbatie: MD 1.80 (95% CI 0.75 to 2.85) en dat ze hierbij eerder actie ondernemen: MD 2.30 (95% CI 0.96 to 3.64). Ook patiënten die een ernstige exacerbatie doormaakte hadden meer kennis over de klachten en symptomen: MD 2.50 (95% CI 1.04 to 3.96) en reageerde hier adequaat op: MD 1.50 (95% CI 0.62 to 2.38). 21

Uit drie RCT s (Effing 2012, Bischoff et al. 2011, Trappenburg et al. 2011) is onderzocht wat het effect is van een AP op het herkennen van een exacerbatie en de lengte van het ziekenhuisopname. Uit het onderzoek van (Effing 2012) blijkt dat patiënten die gebruik maakten van een AP gemiddeld 2.9 dagen eerder opmerkten dat er sprake was van een exacerbatie (95% CI 2.4 to 3.5). Hierdoor ondernamen deze patiënten ook eerder actie. Door deze adequate reactie van de patiënten blijkt uit de resultaten dat de hersteltijd na een exacerbatie bij de AP groep met 3.68 dagen verminderd is (95% CI 0.04 to 7.32) ten opzichte van de controle groep. Een AP is een effectieve manier om patiënten te ondersteunen voor het vroegtijdig herkennen van de klachten. Patiënten met een AP reageren adequaat met als resultaat een verminderde duur van herstel na het doormaken van een exacerbatie. 1a (Walters et al. 2010) 1b (Rootmensen et al. 2008, McGeoch et al. 2006, Wood-Baker et al. 2006, Watson et al. 1997 Effing 2012, Bischoff et al. 2011, Trappenburg et al. 2011, Martin et al. 2004) Aanbeveling Op grond van evidentie is het gebruik maken van een action plan aan te bevelen voor het Flevoziekenhuis te Almere. Met een action plan ondersteun je de patiënt bij het vroegtijdig herkennen van een exacerbatie. 22

5. Voorlichting Patiënten-educatie is een belangrijk aspect van de opname. Uit wetenschappelijke artikelen blijkt dat voorlichting geven een positief effect heeft op de gezondheid van de patiënt (Waldman 2008). Er zijn diverse manieren van voorlichten. Folders, brochures, films en informatiepakketten zijn hier voorbeelden van evenals mondelinge overdracht of groepsbijeenkomsten. Van belang bij voorlichting is dat de patiënt openstaat voor nieuwe informatie. Indien de patiënt dat begrijpt is het mogelijk om met de verkregen informatie actie te ondernemen en deze actie vast te houden. Verder is gekeken naar wat voor informatie de patiënt wenst. Uit onderzoek van Dodge (1972) is op basis van een steekproef bij ziekenhuispatiënten gebleken wat de informatie behoefte is. Zeer belangrijk welke ziekte is geconstateerd, wat is er aan de hand en hoe ernstig is de toestand hoe lang kan de ziekte duren hoe kan de patiënt zelf meewerken aan de genezing de uitslag van onderzoeken of operatie kans dat de ziekte terugkomt Belangrijk wat zijn de oorzaken van de ziekte welke verschijnselen kunnen zich voordoen welk soort therapie zal nodig zijn Betrekkelijk belangrijk gedetailleerde informatie over de gang van zaken bij behandelingen en onderzoeken naam en werking van voorgeschreven medicijnen Niet zo belangrijk informatie over financiële consequenties Ook is onderzocht hoeveel patiënten onthouden na diverse manieren van voorlichten. Hieruit is gebleken dat voorlichten het meeste effect heeft op het moment dat meerdere zintuigen betrokken worden bij het geven van de voorlichting. Denk hierbij aan beeld, geluid, tekst en desnoods voelen en nadoen. Hoe meer de patiënt bij de voorlichting betrokken is, des te effectiever de overdracht is. Op basis van deze informatie hebben wij qua voorlichting voor het Flevoziekenhuis te Almere gekozen voor diverse methodes. Een folder met algemene informatie over COPD is gemaakt, zodat patiënten deze mee naar huis kunnen nemen. Thuis kan rustig alles doorgelezen worden en heeft de patiënt altijd informatie over COPD bij de hand. Een PowerPoint is gemaakt voor het mondeling over brengen van informatie en beelden. Een DVD is uitgebracht waar diverse oefeningen op worden voorgedaan. Hierdoor heeft de patiënt altijd een beeld voor het uitvoeren van de oefeningen indien deze vergeten worden. Gekeken kan worden of deze DVD op de kamerschermen afgespeeld kan worden. Zo kan de patiënt vanaf dag 1 deze DVD bekijken wanneer hij of zij hier behoefte aan heeft. Na afloop van de opname zou de DVD aan patiënten verkocht kunnen worden. Door een combinatie van bovenstaande voorlichtingsmethodes toe te passen in het Flevoziekenhuis hopen wij de patiënten op een zo n hoog mogelijk niveau te krijgen qua informatie voorziening. 23

6. Discussie Bij het maken van de literatuurstudie hebben wij gebruikt gemaakt van de CAT analyse van Cochrane om de artikelen te beoordelen. De CAT-analyse is een bewezen effectieve methode om artikelen te beoordelen. Uit de CAT-analyses is gebleken dat wij veel artikelen hebben gebruikt met een hoge bewijskracht. Door geregeld contact op te nemen met onze opdrachtgever en coach hebben wij het product goed kunnen afstemmen op de verwachtingen van de opdrachtgever: het Flevoziekenhuis Almere. Door het maken van deze literatuurstudie kan er voorlichtingmateriaal gemaakt worden, wat onderbouwd is met wetenschappelijke artikelen. Uit onze praktijkervaring merken wij dat de patiënten die weten wat hun aandoening en het revalidatie proces inhoudt een beter herstel laten zien dan de patiënten die hier meer moeite mee hebben. Als de patiënt weet hoe om te gaan met de klachten kan dit een gunstig effect hebben op het verbeteren van de algemene belastbaarheid, wat mogelijk betrekking kan hebben op de quality of life (QOL). Echter is er in de werkgroep niet veel ervaring met het gebruik van de CAT-analyse en het maken van een literatuurstudie. Het zou kunnen zijn dat we door gebrek aan ervaring enkele details anders hebben beoordeeld dan wanneer we met meer ervaring dit onderzoek uitgevoerd zouden hebben. De zoektermen hebben wij niet in alle databases gebruikt. Als er gebruik gemaakt was van meer databases konden er eventueel nog meer artikelen worden vergaard. Uit onderzoek (Nield et al. 2007) is gebleken dat de PLB groep een significante verbetering had na een periode van 12 weken training op het gebied van dyspnoe en de mate van inspanning ten opzichte van de andere groepen. Dit kan komen doordat PLB altijd en overal gebruikt kan worden, omdat het geen mechanisch apparaat nodig heeft en het geen moeilijke instructie nodig heeft. Hierdoor kan PLB makkelijker in de dagelijkse activiteiten opgenomen worden (Faager et al. 2008), mede doordat PLB effect heeft op de mate van dyspnoe waardoor de patiënten het sneller en vaker inzetten. Met als gevolg dat het effect steeds beter merkbaar is. Bij beide studies was de onderzoekspopulatie niet groot genoeg om een valide conclusie te trekken of een vermindering in de mate van inspanning een verband heeft met het gebruik van PLB. Hierdoor is verder onderzoek met een grotere onderzoekspopulatie nodig om deze conclusie te staven. Door het gebruik van PLB worden de inspiratoire spierkracht ook getraind. Bij een grotere inspiratoire spierkracht is er met elke ademhaling minder energie nodig om evenveel lucht binnen te krijgen, waardoor de mate van dyspnoe ook afneemt. Zodoende kan de mate van afname van dyspnoe niet alleen worden toegeschreven aan de PLB techniek, want door het gebruik van PLB worden tegelijkertijd ook de inspiratoire spieren getraind. 24

Uit onderzoek (Elkins et al. 2005) is gebleken dat lichaamshouding bij mucusdrainage een belangrijke rol speelt. Het heeft effect op de MEP, PEFT en de SpO2. Hoe verticaler de houding is bij de drainage hoe meer effect het heeft. In dit onderzoek zijn patiënten met Cystic Fibrosis(CF) gemeten, terwijl onze beroepsopdracht gaat over COPD-patiënten. Dit kan een probleem geven met het bekijken of houdingsdrainage een effectief is bij COPD-patiënten. Zoals beschreven staat is het wel effectief bij CF-patiënten en op het gebied van COPD geeft dit artikel geen uitsluitsel, waardoor onze conclusie niet geheel valide is op het gebied van COPD. In het artikel (Elkins et al. 2005) is de effectiviteit van houdingsdrainage gemeten bij patiënten met CF. Alleen kan men nu niet stellen dat het ook effectief is bij COPD-patiënten. De eerder gevormde conclusie moet hierbij ook genuanceerd worden, doordat er geen gebruik is gemaakt van de goede patiënten groep. Het verschil tussen de waarden van de verschillende houdingen is zeer gering. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Bij de MEP spelen de buikspieren een grote rol. Bij patiënten met CF zijn deze vaak beter ontwikkeld, waardoor de spierkracht groter is wat effect kan hebben op de expiratie kracht. De PEFR waarden hebben ook een gering verschil, wat komt door de obstructieve aard van CF. Door de grotere spierkracht van de buikspieren is het mogelijk geweest dat patiënten dichtbij hun de maximale druk, ondanks de negatieve invloed van sommige posities. Daarnaast is het ook mogelijk geweest dat de CF patiënten al bekend waren met het uitvoeren van hoest/huff technieken in combinatie met houdingsdrainage. Bij acuut opgenomen patiënten kan een positie verandering wel degelijk effect hebben, omdat deze patiënten een kleinere fysieke reserve hebben. Daardoor kan verandering van positie de bepaalde negatieve invloeden wegnemen met als gevolg dat het effect groter is. Verlies van spierkracht van de m. quadriceps is een belangrijke complicatie van een exacerbatie COPD. De hoofdreden van dit krachtsverlies is langdurige immobiliteit. Weerstandtraining van de m. quadriceps is hier een veilige en effectieve manier voor (Troosters et al. 2010). Opvallend is dat één maand na opname de spierkracht van de trainingsgroep behouden is gebleven ten opzichte van de controle groep. Hier is verder geen onderzoek naar gedaan en kan dus alleen maar over gespeculeerd worden. Verwacht wordt dat patiënten die minder krachtsverlies hebben thuis zelfverzekerder zijn bij het oppakken van de ADL activiteiten met als gevolg dat de algemene conditie verbeterd wordt. Doch moet hier verder onderzoek naar gedaan worden. Een ander punt om naar te kijken is de mate van effectiviteit weerstandstraining ten opzichte van vroege mobilisatie en looptraining. Vroege mobilisatie is effectief gebleken voor zowel het verbeteren van de loopafstand tijdens de 6MWT als het verminderen van ziekenhuis opnames en mortaliteit. Daarnaast heeft vroege mobilisatie een positief effect op het verminderen van de klachten en het verbeteren van de kwaliteit van leven. Op dit moment zijn beide interventies bewezen effectief, maar niet in een onderzoek met elkaar vergeleken. Hierdoor is het dus niet mogelijk om een conclusie te geven over welke interventie effectiever is. Verder onderzoek is nodig om te kijken wat het effect is van m. quadriceps training ten opzichte van vroege mobilisatie. Hierbij is het zelfs mogelijk om te kijken wat het effect is van vroege mobilisatie in combinatie met m. quadriceps training. 25

Uit verschillende de RCT s en een systematic review(walters et al. 2010, Wood-Baker et al. 2006a, Wood-Baker et al. 2006b, Watson et al. 1997) is gebleken dat een action plan bewezen effectief is voor het vergroten van de kennis van de patiënt. Ook is er evidentie dat patiënten met een action plan vroegtijdig contact opnemen bij het doormaken van een exacerbatie. Echter, er is geen evidentie dat het effectief is voor de volgende punten: aantal van ziekenhuis opnames, kwaliteit van leven, depressie, mortaliteit en op klachten niveau. Een action plan is voor patiënten effectief in het ondersteunen bij het doormaken van een exacerbatie, echter moet gekeken worden in welke mate patiënten nog meer geholpen kunnen worden bij het verstrekken van informatie. Hierbij moet onderzocht worden over welke punten meer kennis overgebracht kan worden en wat de vraag is van de patiënt. Met die resultaten kan gekeken worden wat het effect is van een action plan in combinatie met voldoende informatie verstrekking. Er zijn meerdere onderzoeken naar de PEP gedaan. In bepaalde onderzoeken kwamen er positieve resultaten naar voren en in andere niet. In de systematic review (Tang et al. 2010a) staat het verschil tussen de verschillende artikelen aangegeven. Het verschil bevindt zich in de samenstelling van onderzoeksgroepen. Bij de onderzoeken waar geen positieve resultaten zijn gevonden zijn er willekeurige COPD patiënten geselecteerd. In deze studies maakte het niet uit of deze de COPD patiënten moeite hadden met de mucusklaring of een verhoogd sputumgehalte hadden. Er zaten dus ook mensen in deze onderzoeksgroepen die geen moeite hadden met de mucusklaring of een verhoogd sputumgehalte hadden. In de onderzoeken met positieve resultaten zijn er alleen mensen opgenomen met een verstoorde mucusklaring en/of een verhoogd sputum gehalte. Er kan dus worden gesteld dat de PEP alleen positief is bij deze doelgroep en niet bij elke willekeurige COPD patiënt. In het artikel (Mularski et al. 2009) wordt vermeld dat ontspanningsoefeningen overwogen kunnen worden bij mensen met COPD die zich angstig of gespannen voelen, alhoewel op dit moment onvoldoende gegevens bekend zijn om te kunnen beoordelen of het effectief is. Dit dient dus beter onderzocht te worden. In het onderzoek moet blijken of een ontspanning van de patiënt een positief effect heeft ten opzichten van COPD. 26