Pijnbestrijding bij kanker dr. M.F.M. Wagemans Anesthesioloog - Pijnspecialist Reinier de Graaf Groep, Delft
Casus mw T Een 56 jarige patiënte die u kent met een st. na mammacarcinoom, 2 jaar geleden behandeld met een operatie en chemotherapie, thans alleen tamoxifen.,
Anamnese Sinds een aantal weken is de pijn acuut begonnen tussen de schouderbladen en is niet meer weggegaan. Zij heeft met name s nachts pijn en platliggen gaat moeilijk. Door de vermoeidheid is haar langer bestaande rugpijn ook verergerd.
Diagnose - Ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom Wervelmetastasen: thoracaal en lumbaal - Biopt: adenocarcinoom met positieve oestrogeenreceptor
Fase Is er in deze situatie iets te zeggen over de ziektegerichte of symptoom gerichte aanpak?
Behandeling - In welke fase zit patiënte? - Is bestraling of chemotherapie zinvol? - Analgetica? Zij ziet erg op tegen morfine - Starten met een zwak of sterkwerkend opioïd?
Slow release opioïden Morfine» Oxycodon Fentanyl» Buprenorfine Hydromorfon» Methadon
Opiofobie bij patiënt en hulpverleners verslaving = psychische afhankelijkheid ademhalingsproblemen en levensverkorting van kwaliteit van leven fysieke afhankelijkheid (kom er nooit meer vanaf)
Behandeling Radiotherapie: 5 x 5 Gy Medicatie: Aromataseremmer: anastrozol ipv tamoxifen Bisfosfonaat: APD infusen in dagbehandeling Oxycodon met gereguleerd afgifte: 2 dd 10 mg Diclofenac 50mg z.n. 4d1t
Analgetica Oxycodon met gereguleerd afgifte: 2 dd 10 mg Diclofenac 50mg z.n. 4d1t Wat vindt u van deze medicatie?
Diclofenac zo nodig? Er ontbreekt rescue medicatie en een laxans
Enkele maanden later lijkt zij goed gereageerd te hebben op de radiotherapie en hormoontherapie. Oxycodon 2 dd 20 mg. Nu heeft zij de laatste week toch een toename van pijn. Het gaat om pijnaanvallen die worden uitgelokt bij het naar het toilet gaan. De oxycodon is 2 dagen geleden opgehoogd naar 2 dd 40 mg. Dat doet ze liever nu niet nogmaals. Zolang ze rustig ligt gaat het namelijk wel goed. Wat wilt u weten?
Het gaat om een scherpe pijn in de onderrug die wordt uitgelokt door bewegen en naar het toilet gaan De pijn treedt zo n 3 maal per dag op en duurt per episode ongeveer een half uur tot driekwartier
Advies analgetica?
Welke doorbraak pijn medicamenten kent u?
Davies, Eur J Pain 2009
Doorbraakpijn types Subtype Kenmerken Voorbeeld Incident voorspelbaar Activiteit Botmetastasen, lopen, draaien, persen, wondverzorging Incident onvoorspelbaar Onwillekeurig beweging Ribmeta s, pleura, hoesten, slikken Spontaan Onverwacht Obstructie koliekpijn, neuropathie End of dose Einde dosisinterval Morfine, oxycodon na 8-12 uur Fentanyl op 3 e dag Pijn bij wakker worden
Is het nog zinvol een corticosteroïd voor te schrijven? Zo ja, in welke dosering?
Corticosteroïden Kunnen pijnvermindering teweegbrengen; Oedeemvorming in de omgeving van tumoren neemt af Patiënt gaat zich er in het algemeen beter door voelen Direct pijnstillend effect door membraanstabiliserende werking. Dat voorkomt dat er neurotransmitters vrijkomen die pijn kunnen veroorzaken De dosering dexamethason kan variëren van 2 tot 30 mg/dag
Indicaties Botpijn, Neuropathische pijn door infiltratie of compressie van zenuwbanen Hoofdpijn door een verhoogde intracraniale druk, arthralgie Pijn door obstructie van holle organen (darmen, urethra) Pijn door uitzetting van organen (lever) Pijn door compressie van het ruggenmerg door metastasen Ter verlichting van andere symptomen, zoals anorexie, misselijkheid, vermoeidheid, neurologische uitval of algemene malaise
Bijwerkingen corticosteroïden Mond-candidiasis DM Agitatie Slapeloosheid Psychiatrische afwijkingen
Vervolg casus Patiënte heeft aanvankelijk een goede reactie. Zij gebruikt de ROO fentanyl 4 maal daags. De pijn is echter na een paar weken niet meer onder controle. Zij heeft de gehele dag opnieuw rug en schouderbladpijn. Patiënte gebruikt de ROO fentanyl nu 7 maal per dag. Advies?
Conclusie: Er is sprake van een achtergrondpijn die niet adequaat meer wordt behandeld Beleid: Oxycodon ophogen met 50-100%
Vervolg casus Weer vier weken verder heeft patiënte 3 dd 80 mg oxycodon en gebruikt zij 4 á 5 maal per dag fentanyl als ROO Zij klaagt nu over buikpijn - de oxycodon en de fentanyl hebben onvoldoende effect Wat is de volgende stap?
Diagnostiek: CT scan Opioïdwissel? Morfine-pomp?
Tolerantie Verminderen van het analgetisch effect Gaat geleidelijk Extra dosering nodig voor hetzelfde effect Tolerantie voor misselijkheid en ademhalingsdepressie Niet voor obstipatie Voortschrijding van de ziekte vs tolerantie kan onduidelijk zijn
Opioïd geïnduceerde hyperalgesie Toegenomen gevoeligheid voor pijnstimuli Verergering van de pijn bij dosisverhoging Dosisverhoging heeft slechts 1 dag effect De pijn wordt diffuser en breid zich buiten het oorspronkelijk pijngebied uit Kan voorkomen bij elke dosis opioïd, maar vooral bij fentanyl, morfine en hydromorfon, en bij achteruitgang van de nierfunctie
Hyperalgesie en Tolerantie
Tolerantie en hyperalgesie mechanismen Verminderd analgetisch effect Tolerantie: desensitatie van de opioïd receptor Opioïdgeïnduceerde hyperalgesie: centrale sensitisatie pijncentra Behandeling:?
Hyperalgesie en tolerantie Verminder de dosis of stop het huidig opioïd Switch het opioid naar een met minder kans op OIH fentanyl morfine methadon buprenorfine Start oraal of parenteraal ketamine (NMDA inhibitor) Voeg paracetamol/nsaid toe Initieer epidurale, intrathecale, regionale of locale anaesthesie (met locaal anaestheticum!) en verminder/stop systemische opioïden Zorg voor goede hydratie, indien klinisch relevant
Lichamelijke afhankelijkheid Ontwenningsverschijnselen bij abrupt staken: Toename pijn, onrust, slapeloosheid, diarree, zweten en hartkloppingen Lichamelijke afhankelijkheid is geen verslaving Verslaving is dwangmatig gebruik om niet medische redenen
Indicaties afbouwen / stoppen opioïden - Chirurgie, chemotherapie, radiotherapie - Locoregionale technieken - Coeliacusblokkade - Epidurale of spinale pijnstilling
Afbouwen opioïden - Twee methoden: - 1 e methode: voorkomen van ontwenningsverschijnselen, wekelijks 50% verminderen, evt gebruik methadon - 2 e methode: cold turkey methode = abrupt staken en gebruik van clonidine en benzodiazepine
Afbouwen opioïden
Casus dhr E. De heer E. is 73 jaar. Voorgeschiedenis: COPD, HT, DMII, artrose, AP klachten St na onderbeensamputatie (1981); St na PTCA (2008) Vanwege pijn, algemene malaise wordt hij in het ziekenhuis opgenomen. Er blijkt sprake te zijn van een gemetastaseerd prostaatcarcinoom naar de wervelkolom en bekken. Hij is moe, slaperig, duizelig, eetlust is redelijk, wel last van verstopping. Hij eet gezond met fruit (o.a. grapefruit) en groente. Hij heeft pijnen in de spieren en botten, voornamelijk met zitten en liggen.
Casus dhr E.
Welke medicatie is overbodig? Acetylcysteine: werkzaamheid is twijfelachtig Clopidogrel: PTCA > 3 jaar geleden Codeïne: geen meerwaarde, geeft sufheid obstipatie Pregabaline: te hoog gedoseerd? is het effectief? Oxazepam: anxiolyticum, er is geen indicatie Naproxen: te lage doses, heeft al fentanyl
Welke interacties kent u?
Welke interacties kent u? Verhoogde bloedingsneiging Carbasalaat, clopidogrel, naproxen Obstipatie Codeïne, fentanyl, pregabaline Sufheid Codeïne, fentanyl, pregabaline, oxazepam Spierpijnen Grapefruit en simvastatine Hyperkaliëmie Triamtereen, enalapril gecombineerd met naproxen
Welke medicatie kan worden gestopt / verlaagd
Welke medicatie kan worden gestopt of verlaagd? Acetylcysteine Clopidogrel Codeïne Naproxen Pregabaline Oxazepam uitsluipen Simvastatine
Welk middel moet worden toegevoegd? Laxans Paracetamol Verhogen of vervangen fentanyl?
Multimodale pijnbestrijding
Casus dhr N. Dhr N, 55 jaar 6 maanden geleden coloncarcinoom Progressie onder chemotherapie: lever en long metastasen
Anamnese Constante zeurende pijn in de borst met plotselinge stekende pijn uitstralend naar de rug Dysesthesie over de linker thoraxwand Allodynie in dermatomen Th 7 8
Aanpak Wat is de pijn diagnose? Plan van aanpak?
Neuropathische pijn Definitie Pijn als direct gevolg van een laesie of ziekte die het somatosensorisch systeem aantast = abnormale activatie van pijnbanen Nociceptieve pijn = normale activatie van pijnbanen
Pijn intensiteit Normale pijn 10 8 6 Normale pijn respons 4 2 0 Stimulus sterkte
Pijn intensiteit Pijn sensitisatie 10 Hyperalgesie 8 6 Trauma Normale pijn respons 4 Allodynie 2 0 Stimulus sterkte
Neuropathische Pijn Pijn die geïnitieerd of veroorzaakt wordt door primaire beschadiging of disfunctie van het zenuwstelsel 1 Gemengde Pijn Pijn met zowel neuropathische en nociceptieve componenten Nociceptieve Pijn Pijn veroorzaakt door weefselschade waargenomen door nociceptoren 2 Voorbeelden Perifeer Postherpetische neuralgie Trigeminusneuralgie Diabetische neuropathie Postoperatieve neuropathische pijn Fantoompijn Overige perifere zenuwbeschadigingen (compressie, tumorinfiltratie, oncologische behandelingen, ongeval) Centraal Pijn na CVA, dwarslaesie, MS Voorbeelden Pijnen met radiculopathie zoals lage rugpijn en nekpijn 1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999;11-57 Voorbeelden Pijn door ontsteking Pijn na fractuur Pijn door osteoartrose
Epidemiologie Neuropathisch pijn bij kanker komt voor bij 40% Meeste patiënten hebben zowel nociceptieve en neuropathische pijn de pijnintensiteit is hoger Caraceni and Portenoy Pain 1999 Grond et al Pain 1999
Meetinstrumenten LANSS NPQ DN4 Pain Detect ID Pain Symptomen Prikkend, tintelend * * * * * Elektrische schokken, schietend * * * * * Heet, branderig * * * * * Doof gevoel * * * * Pijn bij lichte aanraking * * * * Pijnlijk koude gevoel * * Lichamelijk onderzoek Pijn bij wrijven * * Hypesthesie bij aanraken * - Hypesthesie bij prikken * * 1. Bennet M. Pain 2007;127:199 203 2. Freynhagen R et al. Curr Med Res Opin 2006;22:1911 20
Score 4 = Neuropathische pijn
Snelle en eenvoudige diagnose
Snelle en eenvoudige diagnose
Neuropathisch pijn bij kanker Het verschil met niet oncologische neuropathie is NIET de pijn Wel: Algemene vermoeidheid en zwakte Pijn op meerdere plaatsen Lever en nierfunctiestoornissen Sneller bijwerkingen dan effect NNT mogelijk hoger NNH mogelijk lager
Medicatie prescripties bij patiënten die worden behandeld voor NeP (miljoenen) Vaak gebruikte medicatie voor neuropathische pijn
Medicatie prescripties bij patiënten die worden behandeld voor NeP (miljoenen) Vaak gebruikte medicatie voor neuropathische pijn 60 NSAIDs Niet-narcotische analgetica 40 20 Anti-convulsiva Kalmerende middelen Lokale anesthetica Opioiden Anti-depressiva Andere klassen 0
Effect WHO ladder 593 patiënten met pijn bij kanker behandeld volgens de WHO ladder (opioïden +/- adjuvantia) NRS / VAS neuropathische pijn groep = nociceptieve pijn groep 96% had opioïden 53% had adjuvantia (significant meer dan nociceptieve groep) NRS / VAS daalde van 70 mm naar 28 mm Grond et al Pain 1999
NNT en evidence based WHO ladder morfine 2.5 oxycodon 2.6 Tricyclische antidepressiva amitriptyline group 2.0, NNH 3.7 Antiepileptica gabapentine NNT 3.5, NNH 2.5 of carbamazepine beter? (NNT 2.3, NNH 3.7)
Pragmatische aanpak 3. GABAPENTINE/PREGABALINE [voeg toe of vervang] 2. AMITRIPTYLINE [voeg toe] 1. WHO LADDER
Pragmatische aanpak 6. METHADON 5. INVASIEVE TECHNIEK 4. KETAMINE
Behandeling Wat kan u doen. WHO ladder is effectief bij de meeste patiënten Ieder opioïd is NIET beter dan een ander, wel verschillend Voeg adjuvantia toe Antidepressiva = amitriptyline, duloxetine Antiepileptica = gabapentine, pregabaline
Behandeling Wanneer palliatief team? Opioïd switch, methadon Ketamine Ondersteuning Opvang stress Ondersteuning naasten
Wanneer contact met pijnteam? Intercostaal blok Paravertebraal blok Intrathecale of epidurale catheter en pomp
Chordotomie?
Conclusies Neuropatische pijn bij kanker Komt veel voor Bijna altijd in combinatie met nociceptieve pijn Wordt veroorzaakt door tumor en de therapieën Houd rekening met lever en nierfunctiestoornissen Combineer opioïden met adjuvantia