Individuele psychomotorische therapie (PMT) ter bevordering van het herkennen en het gepast uiten van gevoelens en emoties, voor mensen met internaliserende gedragsproblemen, met een licht verstandelijke beperking (IQ 50-85). WIM STURM, LILY MUSTERS, ILSE VAN ASSEN (2014) Zorgprogramma Verstandelijke beperking Prototype werkvorm Directief klachtgericht Rationale Doelgroep In Nederland leven naar schatting 1 ten minste 55.000 mensen met een licht verstandelijke beperking (50<IQ<70) en nog eens 1,3 miljoen mensen met zwakbegaafdheid (70<IQ<85) (Ras & Woittiez, 2010). Zowel de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2008) als de AAIDD (American Association on Intellectual and Development Disabilities) (Schalock et al., 2010) maken onderscheid tussen een licht verstandelijke beperking en zwakbegaafdheid. In deze classificaties wordt echter te weinig rekening gehouden met bijkomende problematiek. En juist de bijkomende problematiek maakt dat mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid een beroep doen op behandeling, begeleiding of (langdurige) zorg. In de praktijk van de zorg voor mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid wordt daarom uitgegaan van de volgende kenmerken (Bodde & Hagen, 2009): Een IQ-score tussen de 50 en 85; Een beperkt sociaal aanpassingsvermogen. Tekorten of beperkingen in het aanpassingsgedrag op tenminste twee van de volgende gebieden; communicatie, zelfverzorging, zelfstandig kunnen wonen, sociale en relationele vaardigheden, gebruikmaken van gemeenschapsvoorzieningen, zelfstandig beslissingen nemen, functionele intellectuele vaardigheden, werk, ontspanning, gezondheid en veiligheid; In geval van IQ 70 85 (zwakbegaafdheid) ; bijkomende problematiek, zoals leerproblematiek, een psychiatrische stoornis, medisch-organische (lichamelijke) problemen en/of problemen in het gezin en sociale omstandigheden. Recent wordt steeds meer gebruik gemaakt van de term LVB (=licht verstandelijk beperkt), wanneer er gesproken wordt over de doelgroep mensen met een lichte verstandelijke beperking (IQ 50-70) of zwakbegaafdheid (IQ 70-85) én bijkomende problematiek (De Wit, Douma & Moonen, 2012). Vaak is er sprake van een disharmonische ontwikkeling van de intelligentie; het verbale intelligentiequotiënt is lager dan het performale (Kraijer, 2006). Daarnaast is de cognitieve ontwikkeling vaak beter dan de sociale en emotionele ontwikkeling. In de praktijk betekent dit een groot verschil tussen kunnen en aankunnen (Vuijk, 2013). Dit maakt deze groep mensen kwetsbaar voor overvraging en de stress die dit met zich meebrengt. Problematiek De grote discrepantie tussen het cognitief niveau (kunnen) en het sociaal-emotioneel niveau (aankunnen) kan leiden tot psychosociale problematiek, o.a. spanningen, geremd / teruggetrokken gedrag, angst, somberheid, agressie. Aandacht voor de emotionele ontwikkeling en de basale emotionele behoeften is dan ook van belang voor een meer gelijkmatige ontwikkeling van de persoon met een licht verstandelijke 1 De schatting van het aantal mensen met een lichte verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid loopt in de (internationale) literatuur ver uiteen. Een mogelijke verklaring is dat deze doelgroep niet altijd gebruik maakt van zorgvoorzieningen, waardoor ze niet als zodanig geregistreerd zijn. Het vermoeden is dat de werkelijke prevalentie nog hoger ligt.
beperking (LVB). Collot d'escury, Ebbekink en Schijven vonden in hun onderzoek dat ondermeer het herkennen van emoties, voorwaarden zijn voor het verbeteren van het sociale functioneren, (geciteerd in Veneberg, 2010, p. 26). Veel onderzoek toont aan dat mensen met een LVB vaker dreiging ervaren, wellicht vanwege de talrijke ingeslepen negatieve ervaringen (Janssen e.a., geciteerd in Didden, 2006). Deze dreiging leidt tot activering van het biologische systeem dat leidt tot bepaalde (negatieve) gevoelens en emoties. Hierdoor kruipen sommige liever 'in hun schulp' (vluchten) en andere reageren met acting-out gedrag (vechten). Probleemgedrag door tekortschietende sociaal-emotionele ontwikkeling kan onderverdeeld worden in externaliserend en internaliserend gedrag. Het heeft te maken met de manier waarop mensen omgaan met stress en emoties. Bij externaliserende gedragsproblemen is er te weinig controle over de emoties en worden deze uitgeageerd. Er treden vaak conflicten op met andere mensen en het gedrag wordt; veelal als storend ervaren door anderen. Typische externaliserende problemen zijn agressie, overactief gedrag en ongehoorzaamheid; Bij internaliserende gedragsproblemen is er een overcontrole over de emoties; ze worden naar binnen gericht en leiden tot innerlijke onrust. Typische internaliserende problemen zijn sociale teruggetrokkenheid, angst, depressie en psychosomatische klachten. In deze productbeschrijving richten wij ons op de internaliserende gedragsproblemen. Gevoelens en emoties In dit product worden de begrippen gevoelens en emoties gehanteerd. Bij gevoelens kan een onderscheid gemaakt worden in het voelen en het ervaren van gevoelens. Met het voelen wordt bedoeld het waarnemen van lichaamssignalen zoals bonken van het hart, hoge ademhaling, spierspanning of innerlijke trillingen. Met het ervaren van gevoelens - vergelijkbaar met het ervaren gevoel/ felt sense van Gendlin (1991) - wordt bedoeld het waarnemen van gevoelens en hier ook betekenis aan geven. Bij mensen met een LVB zal dat basaal zijn, zoals fijn of niet fijn. Emoties staan in dit product voor het uiten van een gemoedstoestand, met mimiek, lichaamstaal of verbaal. Emoties zijn altijd naar buiten gericht, waardoor ook anderen het ervaren gevoel kunnen opmerken (Damassio, 2003). In dit product is gekozen voor de vier basisemoties blij, boos, bang en bedroefd (4 B s), omdat dit een eenvoudige gevoelendifferentiatie is, die goed te begrijpen valt en te hanteren is voor deze doelgroep. De indeling is basaal, algemeen bekend en geaccepteerd. Behandeling Bij mensen met een LVB en internaliserende problematiek is het belangrijk dat zij leren uiten van wat zij aan (niet-fijne) gevoelens ervaren, om het patroon van geremd zijn, lichamelijk (psychosomatisch) uiten van ongenoegen en vermijdingsgedrag te doorbreken. We werken aan een gepast uiten, dat wil zeggen op veilige en sociaal geaccepteerde wijze. Hierbij dient men rekening te houden met de (beperkte) leermogelijkheden. Gebleken is dat het zich uiten (in de vooral op verbaliseren gerichte wereld) voor mensen met een LVB erg lastig is: de beperking manifesteert zich onder andere in een beperkte kennis en gebruik van woorden. Mensen met een LVB kunnen leren door concreet ervaren; vanuit voorbeelden, met uitleg en door veel oefening en herhaling (De Beer, 2012;, 2010). Zij hebben baat bij een ervaringsgerichte leerstrategie. Met andere woorden: zij leren door 'doen'. De PMT richt zich juist niet op de woorden, maar op het ervaren en het handelen (het doen), want: PMT is een behandelvorm voor mensen met psychische problematiek, waarbij op methodische wijze gebruik gemaakt wordt van interventies gericht op de lichaamsbeleving en het bewegingsgedrag (Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie, 2009). De psychomotorische therapie is gebaseerd op het gegeven dat mensen een onlosmakelijke fysieke relatie hebben met de wereld om zich heen. Kern van de behandeling is dat de mens zichzelf (en ook zijn problemen) laat zien door de wijze waarop hij de dingen doet en laat. Deze therapievorm sluit goed aan bij de groep mensen met een LVB, mede door hun voorkeur om meer met lichaamstaal en handelend te (re)ageren. Het ervaringsgericht leren - "doen" in beweging en spel - spreekt zowel het emotionele, relationele, cognitieve als het motorische brein aan (De Lange, 2010). Cliënten kunnen nieuwe of alternatieve ervaringen opdoen en daarmee hun gedragsrepertoire en mogelijkheden uitbreiden en oefenen in een veilige therapeutische context (Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie, 2009). Het Trimbos rapport (Neijmijer, Moerdijk, Veneberg, & Muuse, 2010) geeft aan dat de resultaten van studies naar de effectiviteit van PMT bij mensen met een LVB, doorgaans veelbelovend zijn. Wetenschappelijk onderzoek en bewijs zijn er echter (nog) weinig. Verder wordt gesteld dat PMT frequent wordt toegepast bij mensen met een LVB, mede omdat de therapie gericht is op het non-verbale. Uit
onderzoek naar ingezette interventies bij mensen met een LVB (Veneberg, 2010) blijkt dat vaktherapieën relatief vaak worden toegepast en dan met name de PMT. Voordeel van de PMT is dat men emoties letterlijk aan den lijve' kan ervaren, en dat bewegings-situaties raken aan het dagelijks leven, zonder dat men een rol hoeft te spelen. De activiteiten zijn concreet en gericht op het hier en nu (Hekking & Fellinger, 2011) en in de praktijk is gebleken dat zij herkenbaar en duidelijk voor de cliënt zijn. De transfer is mede mogelijk door concreet en daardoor zeer herkenbaar gedrag uit de therapiesessies te bespreken met betrokkenen uit het systeem van de cliënt, zoals ouders, begeleiders of groepsleiding. Hekking en Fellinger (2011) beschrijven dat het aanbieden van psycho-educatie belangrijk blijft om de cliënt met zijn verminderde inzicht en overzicht te ondersteunen in resocialisatie en re-integratie. Indicaties Mensen met een licht verstandelijke beperking met IQ 50-85 en psychosociale problemen op basis van een gebrek aan mogelijkheden en/ of vaardigheden om gevoelens en emoties te herkennen en gepast te uiten. Sprake kan zijn van een of meerdere van onderstaande klachten: Spanningsklachten, psychosomatische klachten en somatoforme aandoeningen; Geremd gedrag, teruggetrokken gedrag; Vermijdingsgedrag; Blokkades in denken of handelen door emotionele spanning, eventueel zonder dat de cliënt weet waar de spanning vandaan komt. Contra-indicaties Onvoldoende vermogen tot zelfreflectie (vergelijkbaar met niveau van cognitief functioneren lager dan 6 jaar); Psychotisch toestandsbeeld; Ongecontroleerd middelengebruik; Een grote weerstand tegen bewegen of ernstig negatieve ervaringen hiermee. Doelen Cliënt is zich bewust van verschillende lichaamssignalen en gevoelens; Cliënt kan vier basisemoties, blij, bang, boos en bedroefd, ervaren en herkennen; Cliënt ontwikkelt vaardigheden om emotie en gevoelens op gepaste wijze (d.w.z. op veilige, sociaal geaccepteerde wijze) duidelijk te maken aan anderen; Cliënt ontwikkelt vaardigheden om (sociale) situaties aan te gaan. Interventies Rol therapeut De therapeut is in fase 1 en 2 steunend, stimulerend en structurerend. Het werken met mensen met een LVB betekent dat je als therapeut rekening dient te houden met het cognitieve en sociaal-emotionele niveau. Te denken valt aan het gebruik van andere, grotere materialen, aanpassing van de taal, specifieke instructies te geven, voor- en nadoen, gebruik maken van visualisatie. Verder zal de informatie gedoseerd moeten worden en bij herhaling aangeboden. De rol van de therapeut is het zorgen voor veiligheid in de therapiecontext. Hiervoor introduceert hij bij de cliënt de stop -regel. De cliënt en/of de therapeut kunnen op deze manier de situatie stilzetten indien een ('niet-fijn') gevoel ervaren wordt. Het ervaren van lichaamssignalen wordt zo verbeterd en vergroot. In fase 3 en 4 zal de therapeut zich ook confronterend opstellen. De cliënt wordt hiermee uitgedaagd meer van zichzelf te tonen, waardoor cliënt kan experimenteren, oefenen en zich kan ontwikkelen in sociale situaties. Activiteit Er komen zowel bewegings- als lichaamsgerichte activiteiten aan bod, die een zo breed mogelijk appel doen op de beleving van de cliënt, zoals bewegingssituaties waarin succeservaringen te behalen zijn, lopen op verschillende manieren, omgaan met frustraties/verliezen, omgaan met aanrakingen, daarnaast oefeningen gericht op bewustwording van het lichaam en ontspannings-oefeningen. Het accent zal liggen op bewust worden en gewaar zijn van de geuite emoties en de bijkomende lichaamssignalen (zoals
bonken van het hart, hoge ademhaling, innerlijke trillingen). In de therapie kan de cliënt ontdekken dat hij andere lichaamssignalen ervaart bij bijvoorbeeld boosheid (spanning, hoge adem en kracht) dan bij angst (trillen, ingehouden adem). De cliënt leert hier bewust bij stil te staan en de gevoelens te uiten, al dan niet met woorden. In eerste instantie zullen vooral solo-opdrachten aan bod komen. Waar mogelijk worden woorden of andere communicatiemiddelen gekoppeld aan de beleving tijdens deze bewegingservaringen. In een later stadium worden activiteiten aangeboden waarbij de cliënt kan oefenen om zijn emotie en gevoelens gepast te uiten. Dit houdt in dat er meer gewerkt wordt met interactieopdrachten, zowel in samenwerking als in een positie tegenover elkaar, waarbij de cliënt het moeilijker krijgt, onder andere door een wedstrijdelement of door de reactie van de therapeut. De volgende fases zijn te onderscheiden: 1. Veiligheidsfase opbouwen van vertrouwen 2. Exploratiefase stilstaan bij gevoelens en emotie, door bewustwording lichaamsignalen; ontdekken van gevoelens en emotie bij zichzelf en anderen en deze uiten/verwoorden 3. Oefenfase cliënt krijgt zelf grip op de lichaamssignalen, beweging en gedrag/uiting 4. Generalisatiefase de nieuw aangeleerde vaardigheden kunnen toepassen in overige situaties. Randvoorwaarden PMT-ruimte, gymzaal geschikt voor bewegingsactiviteiten en lichaamsgerichte oefenvormen; Diverse communicatie middelen (pictogrammen, emotieafbeeldingen en dergelijke); Een stabiel en steunend systeem, waarmee wekelijks tot maandelijks wordt overlegd. Behandelduur en frequentie Duur van de individuele PMT is gemiddeld 20 à 40 sessies van 45 minuten. In de eerste drie fases met een frequentie van één sessie per week. In de laatste fase kan de frequentie worden afgebouwd naar eenmaal per twee tot vier weken. Eindtermen a. De cliënt is in staat eigen lichaamssignalen waar te nemen en te herkennen, te verdelen in: de cliënt kan onderscheid maken in een fijn en niet-fijn gevoel; de cliënt kan onderscheid maken in verschillende lichaamssignalen, zoals bonken van het hart, druk in het hoofd, warm en koud, pijn, trilling, spanning; de cliënt kan waargenomen lichaamssignalen koppelen aan een fijn en niet-fijn gevoel. b. De cliënt is in staat om de vier basisemoties te ervaren en herkennen bij zichzelf. de cliënt kan onderscheid maken in de emoties blij, bang, boos en bedroefd op basis van zijn gevoelens (lichaamssignalen); de cliënt kan zijn emoties koppelen aan een beleving en gemoedstoestand; de cliënt kan zijn gevoel, gedrag en gedachten koppelen aan bijbehorende emotiewoorden of symbolen. c. De cliënt is in staat om zijn/haar emotie en gevoelens duidelijk te maken aan een ander. de cliënt kan via mimiek, woorden, gebaren of picto's aangeven hoe hij/zij zich voelt; de cliënt kan op een gepaste manier zijn emoties uiten; de cliënt kan zo nodig steun vragen aan de omgeving bij een niet-fijn gevoel en/of oplopende spanning. d. De cliënt is in staat om sociale situaties aan te gaan. de cliënt kan zich in sociale situaties handhaven, al dan niet met steun vanuit zijn omgeving; de cliënt toont vrijer gedrag en geeft eigen wensen en behoeften duidelijk aan; bij hoger niveau: cliënt kan keuzes maken in het belang van zichzelf en de ander.
Literatuur American Psychiatric Association (2008). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR, bureau-editie. Amsterdam: Pearson. Damassio, A.R. (2003). Ik voel dus ik ben. Hoe gevoel en lichaam ons bewustzijn vormen (2 e druk). Amsterdam: Wereldbibliotheek. Beer, Y. (2012). De kleine gids. Mensen met een licht verstandelijke beperking. Deventer: Kluwer. Bodde, J., & Hagen, B. (2009). LVG-jongeren beter in beeld. Utrecht: VOBC LVG. Didden, R. (2006). In perspectief; gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke beperking. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Dosen, A. (2010). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap: een integratieve benadering bij kinderen en volwassenen (4 e druk). Assen: Van Gorcum. Gendlin, E. (1991). Focussen, gevoel en je lijf (4 e druk). Haarlem: de Toorts. Hekking, P. & Fellinger, P. (2011). Psychomotorische therapie: een inleiding. Amsterdam: Boom. Kraijer, D.W. & Plas, J.J. (2006). Handboek psychodiagnostiek en beperkte begaafdheid. Amsterdam: Pearson Assessment and Information. Lange de, J. (2010). Psychomotorische therapie. Lichaams- en bewegingsgeoriënteerde interventies in de ggz. Amsterdam: Boom. Neijmijer, L., Moerdijk, L., Veneberg, G. & Muuse, C. (2010). Licht verstandelijk gehandicapten in de GGZ; een verkennend onderzoek. Utrecht: Trimbos instituut. Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie (NVPMT) (2009). Beroepsprofiel Psychomotorisch therapeut, Utrecht. Ras, M. &. Woittiez, I.B. (2010, juni 23). Hoe vaak komt een verstandelijke handicap voor? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. [Online]. Retrieved from http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/psychische-stoornissen/verstandelijke-handicap/hoe-vaak-komt-een-verstandelijkebeperking-voor/ Schalock, R. L., Borthwick-Duffy, S. A., Bradley, V. J., Buntinx, W. H. E., Coulter, D. L., Craig, E. M.,... & Yeager, M. H. (2010). Intellectual Disability: Definition, Classification, and Systems of Supports (11 th ed.). Washington DC: American Association on Intellectual and Developmental Disabilities. Veneberg, G. (2010). LVG in de GGZ. Specialistische geestelijke gezondheidszorg aan mensen met een lichte verstandelijke beperking (masterthesis). Geraadpleegd op http://igitur-archive.library.uu.nl/studenttheses/2010-0729-221857/masterscriptie%20veneberg.pdf, p 26 en p 54. Vuijk, R. (2013). Psychotherapie bij volwassenen met een lichte verstandelijke beperking. Tijdschrift voor psychotherapie, 39, 86-99. Wit, M. de, Douma, J. & Moonen, X. (2012). Richtlijn effectieve interventies LVB. Aanbevelingen voor het ontwikkelen, aanpassen en uitvoeren van gedragsveranderende interventies voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. Landelijk Kenniscentrum LVG (2 e druk). Utrecht: Dekkers.