Gemeenten nog zoekend naar passende vormen van bekostiging Egbert van der Meer Zowel populatiegebonden bekostiging als prestatiebekostiging zullen binnen het sociaal domein een belangrijke rol gaan spelen. Maar de keuze tussen deze en andere vormen kan afhangen van specifieke gemeentelijke kenmerken. Het ontbreekt veel gemeenten echter nog aan kennis om verantwoorde keuzes te maken. Dat zijn de belangrijkste conclusies van een onderzoek dat tijdens de expertbijeenkomst Gemeenten en de kunst van het bekostigen werd uitgevoerd. Met behulp van stemkastjes werd hier in kaart gebracht hoe gemeenten denken over verschillende vormen van bekostiging. 1
Vormen van bekostiging De expertbijeenkomst werd georganiseerd in het verlengde van een BMC studie naar ervaringen van zorgverzekeraars, zorgkantoren en het rijk met vijf vormen van bekostiging. De studie is samengevat in het artikel Gemeenten en de kunst van het bekostigen (http://www.bmc.nl/ wp-content/uploads/2013/07/gemeentenen-de-kunst-van-het-bekostigen.pdf ). De vijf vormen van bekostiging en hun varianten die in dit artikel worden besproken zijn weergegeven in het onderstaande schema. Er zijn vier hoofdvormen (beschikbaarheidsbekostiging, populatiegebonden bekostiging, prestatiebekostiging en persoonsgebonden betalingen) en één vorm die met deze vormen kan worden gecombineerd (resultaatbekosting). Taken Door de decentralisaties staan gemeenten op dit moment voor de uitdaging om op allerlei terreinen nieuw aanbod te organiseren. Onduidelijk is hoe dit aanbod er precies uit zal zien, maar er zijn al wel veel herkenbare kreten, zoals wijkteams, toegang, basiszorg en vangnet. Voor de bijeenkomst hebben wij er elf verzameld en voorzien van een globale omschrijving. De taken bestrijken alle uithoeken van het sociaal domein en kunnen de schotten van de decentralisaties overstijgen. Ze zijn niet scherp omlijnd en is er de nodige overlap. Alternatieve omschrijvingen en indelingen zijn alleszins mogelijk. Vijf hoofdvormen van bekostiging en hun varianten BURGERS Persoonsgebonden betalingen Bevoorschotting Restitutie INSTELLINGEN Populatiegebonden bekostiging Objectieve bekostiging Historische bekostiging Netwerkbekostiging Resultaatbekostiging Pay for performance Shared savings Prestatiebekostiging Functiebekostiging Integrale bekostiging Cliëntvolgende bekostiging PARTNERS Beschikbaarheidsbekostiging Traditionele budgettering Zero based budgetting Overzicht van taken in het sociaal domein de globale omschrijving die deze in het kader van dit onderzoek meekregen Vraag 'Taak' Globale omschrijving (tbv de expertbijeenkomst) Afkorting 1 Preventieve gezondheidszorg 2 Publieke gezondheidszorg Wijkteams, e.d. GGD, Consultatiebureau 3 Basiszorg individueel Ambulante zorg, licht ambulante hulpverlening, begeleiding, verzorging, huishoudelijke hulp 4 Basiszorg groep Dagbesteding / begeleiding groep B.Gr. Prev. Publ. B.Ind. 5 Vangnet Jeugd GGZ, Jeugd LVG, OGGZ Vangn. 6 AMHK Samenvoeging AMK en SHG AMHK 7 Kortdurend verblijf Crisisopvang, respijtzorg Kort.V. 8 Opvang Vrijwillige residentiele zorg, maatschappelijke opvang, vrouwenopvang Opva. 9 Gedwongen kader Gesloten jeugdzorg, jeugdbescherming, jeugdreclassering Gedw. 10 Pleegzorg Pleeg. 11 Zorgcoördinatie Complexe problematiek, meerdere vormen van zorg Zorgco 2
Gegevensverzameling De expertbijeenkomst bestond uit een inleidende presentatie, gevolgd door stemrondes met behulp van stemkastjes. In de inleiding werd ieder van de vijf bekostigingsvormen toegelicht en beoordeeld aan de hand van ervaringen bij zorgverzeke raars, zorgkantoren en het rijk. Voor- en nadelen van ieder van de hoofdvormen werden besproken in termen van kosten, control, kwaliteit en service. De stemrondes werden voorafgegaan met een vraag over de omvang van de gemeente waaruit de deelnemers afkomstig waren. Daarna werd per taak gestemd over de meest geschikte vorm van bekostiging, waarbij steeds dertig seconden beschikbaar was om een antwoord te geven. Deelnemers konden steeds maximaal twee keuzes maken. De bedoeling was dat men in ieder geval een keuze zou maken uit één van de vier hoofdvormen en dan eventueel zou aangeven of men deze vorm wilde combineren met resultaatbekostiging. Er waren drie deelnemers die struc tureel twee hoofdvormen combineerden. Om enkele van onder staande conclusies niet te beïnvloeden zijn de cijfers van deze deelnemers buiten de analyse gehouden. Beschrijvende statistiek Zoals is weergegeven in onderstaande tabel zijn door 36 personen stemmen uitgebracht. Hiervan waren drie werkzaam bij BMC en vijf bij andere dan gemeentelijke organisaties. De overige 28 deelnemers vertegenwoor digen gemeenten van groot tot klein, waarbij de verdeling redelijk aansluit op landelijke cijfers. Bekostiging is blijkbaar een thema waarmee iedere gemeente mee te maken kan hebben. De onderste tabel toont de functietitels van de (gemeentelijke) deelnemers. Het zwaartepunt ligt bij professionals uit de hoek van control en financiën, maar er was ook een aanzienlijke afvaardiging vanuit de inhoudelijke domeinen. Opvallend is dat er slechts één inkoper aanwezig was. Bekostiging lijkt te worden gezien als een strategisch onderwerp dat de grenzen van inhoud en bedrijfsvoering overstijgt. Deelnemers naar herkomst en gemeente-omvang Inwonersklasse Deelnemers Gemeente Som BMC Overige Som <= 2000 2001-10000 10001-30000 30001-60000 60001-100000 100001-150000 150001-375000 375001+ Aantal 0 1 9 8 1 3 3 3 28 3 5 36 % 0% 4% 32% 29% 4% 11% 11% 11% 100% Landelijk Aantal 3 30 215 101 32 14 10 3 408 % 1% 7% 53% 25% 8% 3% 2% 1% 100% Gemeentelijke deelnemers naar functie Bestuur / Raad Inhoud / beleid Overwegend Financieel Overwegend Control Raadslid Wethouder Senior beleidsmedewerker Ambtenaar Programmamanager Beleidsmedewerker Programmamanager sociaal domein Beleidsmedewerker Programmadirecteur Hoofd Publiekszaken Fin. Beleidsmedewerker Coördinator Financieel Beheer CJG Financieel beleidsmedewerker Treasurer en mw. back-office Fin. Financieel beleidsmedewerker Financieel adviseur programma sociaal domein Sr. Financieel Adviseur Controller Concerncontroller Controller/planeconoom Afdelingshoofd Financien & Concerncontrol Adviseur control Afdelingshoofd Bedrijfsvoering, controller Manager Financiën & Control Bedrijfseconomisch medewerker Concern controller Business controller Jeugd Totaal: 2 Totaal: 8 Totaal: 7 Totaal: 10 Inkoop Inkoopadviseur Sociaal Domein Totaal: 1 3
Stemresultaten In onderstaande tabel zijn de 25 geldige stemresultaten weergegeven. Dit zijn de resultaten van de 28 gemeentefunctionarissen, minus de drie personen die steeds twee hoofdbekostigingsvormen combineerden (zie Gegevensverzameling hierboven). Omdat niet iedereen bij elke vraag een stem uitbracht is de som van de stemmen meestal iets minder dan 25. De gekleurde cellen gegeven aan op welke bekostigingsvormen verhoudingsgewijs veel is gestemd. De belangrijkste observaties worden in de paragrafen hierna besproken. Nog weinig kennis aanwezig Reeds tijdens de inleidende presentatie werd duidelijk dat veel deelnemers nog niet vertrouwd waren met het thema bekostiging. Er waren veel vragen en er was veel discussie over de voor- en nadelen van verschillende vormen. Enkele deelnemers gaven aan dat binnen hun gemeente nog niets met het thema werd gedaan ( we zitten nog vast in ons subsidieverleden ). Mogelijk mede hierdoor was niet iedereen in staat om steeds binnen dertig seconden een keuze te maken. Uit de stemresultaten blijkt verder dat er voor veel taken geen duidelijke winnaars zijn, wat mogelijk ook wijst op enige onzekerheid ten aanzien van het thema. Taken met vaste vormen van bekostiging Bij de taken Preventieve gezondheidszorg, Publieke gezondheidszorg, het AMHK en Kortdurende verblijf kiezen de deelnemers overwegend voor beschikbaarheidsbekostiging of populatiegebonden bekostiging. Dit zijn beide vormen waarbij een vast subsidiebedrag wordt verstrekt. Het verschil zit hem in de manier waarop Stemresultaten het bedrag tot stand komt. Terwijl bij beschikbaarheidsbekostiging vooral wordt gekeken naar de benodigde kosten, wordt bij populatiegebonden met name gekeken naar de verwachte vraag vanuit de doelgroep of populatie. Het is goed te begrijpen waarom de deelnemers bij de betreffende taken aan vaste vormen van bekostiging denken. Preventieve en publieke gezondheidszorg zijn collectieve taken waarvoor het niet zinnig is om per cliënt de kosten te gaan bijhouden. Kenmerkend voor het AMHK en Kortdurend verblijf is dat de instroom nagenoeg onvoorspelbaar is. Ook in dit geval is het niet zinvol om kosten te gaan verbijzonderen naar cliënten. Taken met een variabele vormen van bekostiging Bij Basiszorg individueel, Pleegzorg en Zorgcoördinatie kiezen de deelnemers overwegend voor prestatiebekostiging of persoonsgebonden betalingen. Dit zijn bekostigingsvormen waarbij niet het totale (subsidie)bedrag vastligt, maar juist een bedrag per persoon of activiteit. Aanbieder hebben hierdoor te maken met variabele inkomsten. Het verschil tussen beide vormen zit in de route van het geld. Bij prestatiebekostiging worden aanbieders rechtstreeks bekostigd, terwijl dit bij persoonsgebonden betalingen via de cliënt loopt. Wederom is goed te verklaren waarom de deelnemers voor deze vormen van bekostiging kiezen. Ieder van de drie genoemde taken zijn persoonsgebonden en vrij goed te plannen. Gemeenten kunnen dan proberen om het volume beperkt te houden, bijvoorbeeld via goede screening of samenwerking in de keten. Bij deze vormen van bekostiging belanden de besparingen (en overschrijdingen!) als gevolg hiervan direct in de portemonnee van de betreffende gemeente. Grijs gebied Bij Begeleiding groep, Vangnet, Opvang en Gedwongen kader houden de stemresultaten het midden tussen de vaste en variabele vormen van bekostiging. Voor Begeleiding groep is een mogelijke verklaring dat hier in de praktijk nog persoonsgebonden indicaties voor worden afgegeven, terwijl de dienstverlening plaatsvindt in een groep. Daarmee heeft de taak kenmerken van beide vormen. Voor de andere drie taken is de verklaring wellicht dat het weliswaar gaat om persoonsgebonden trajecten, maar dat deze vaak grillig verlopen. Zo komt het in de (maatschappelijke) opvang voor dat iemand af en toe komt opdagen of terugvalt na een periode van zelfstandig heid. Dat maakt het wellicht wenselijk om een vorm van prestatiebekostiging te hanteren, maar is dat praktisch gezien een uitdaging. De meest passende oplossing voor deze taken kan mogelijk per gemeente verschillen. Terwijl een kleine gemeente wellicht kiest voor een vaste subsidie (of voor afschaffing van de taak dan wel opschaling naar de regio), kan een grote gemeente kijken of de voordelen van prestatiebekostiging misschien toch benut kunnen worden. Zo zijn er inmiddels flexibele vormen van trajectfinanciering ontwikkeld, waarbij rekening wordt gehouden met het mogelijk grillige verloop van trajecten (zie bijvoorbeeld http://www. bmc.nl/wp-content/uploads/2013/01/ Trajectfinanciering-in-de-OGGZ.pdf). Prev. Publ. AMHK Kort.V. B.Gr. Vangn. Opva. Gedw. B.Ind. Pleeg. Zorgco Beschikbaarheidsbekostiging 12 8 11 12 2 2 5 6 0 3 5 Populatiegebonden bekostiging 10 12 8 3 9 10 9 7 4 1 4 Prestatiebekostiging 2 3 3 6 5 8 9 7 6 7 11 Persoonsgebonden betalingen 0 0 0 1 6 2 2 0 14 12 2 Som 24 23 22 22 22 22 25 20 24 23 22 Resultaatbekostiging 7 4 7 5 5 8 7 5 8 0 8 4
Resultaatbekostiging Resultaatbekosting is een bekostigingsvorm waarbij instellingen een extra (financiële) beloning ontvangen voor goede resultaten (kwaliteit, samenwerking, e.d.). De stemresultaten laten zien dat gemeenten, met uitzondering van pleegzorg, bij alle taken wel ruimte zien voor deze vorm. Hiermee stellen gemeenten zich voor de uitdaging om resultaten (zeer) SMART te beschrijven. Ook zullen zij goed moeten nadenken over de manier waarop zij resultaatbekosting willen combineren met een hoofd-bekostigingsvorm. Enkele observaties en suggesties hieromtrent zijn te vinden in het artikel Gemeenten en de kunst van het bekostigen (http://www.bmc.nl/wpcontent/uploads/2013/07/gemeenten-ende-kunst-van-het-bekostigen.pdf). Conclusies Duidelijk is dat gemeenten verschillende vormen van bekostiging gaan inzetten in het sociaal domein, waaronder populatiegebonden bekostiging en prestatiebekostiging. Er is een grijs gebied waar gemeenten keuzes moeten baseren op hun eigen gemeentelijke situatie. Ook willen gemeenten met resultaatbekostiging gaan werken. Dit vereist dat doelstellingen (zeer) SMART worden geformuleerd. Ook moeten dan goede combinaties worden gemaakt met hoofd-bekostigingsvormen. Gemeenten zijn nog nauwelijks geëquipeerd voor deze uitdagingen. Maar het bewustzijn groeit dat met bekostiging winst is te behalen. De tijd van vaste subsidies is binnenkort definitief verleden tijd. (egbertvandermeer@bmc.nl) Egbert van der Meer is partner bij BMC. Hij is verantwoordelijk voor een leerkring waarin innovaties op het terrein van bedrijfsvoering tot stand komen. 5