Jaarplan ketenzorg dementie 2015 Gelderse Vallei Ede Wageningen - Renkum Ter inleiding Goede dementiezorg is opgebouwd uit een aantal verschillende bouwstenen. Iedere mens met dementie is anders. Wat echter hetzelfde is is het voortschrijdende proces, de dementie neemt toe, de onzekerheid neemt toe en de belasting van de naaste omgeving van de mensen met dementie neemt toe. De basis voor goede dementiezorg is beschreven in de Zorgstandaard dementie. Bouwstenen zijn cursussen voor mantelzorgers, gespreksgroepen, inzet van geschoolde vrijwilligers, ontmoeting en dagbesteding, en casemanagement dementie. Bij al deze bouwstenen staat voorop dat de juiste kennis aanwezig moet zijn. De verantwoordelijkheden voor deze bouwstenen / voorzieningen zijn verspreid. Het is de uitdaging voor alle partijen om de bouwstenen goed met elkaar te verbinden en de verantwoordelijkheden op elkaar af te stemmen. Dat betekent dat organisaties elk hun eigen diensten leveren, en daarnaast investeren in samenwerking, in innovatie en in monitoring van de dementiezorg. De stuurgroep Ketenzorg Dementie waarin zorgorganisaties, ziekenhuis en Pro Persona vertegenwoordigd zijn werkt al sinds 2010 hard aan het verbeteren van de dementiezorg in de regio, samen met Alzheimer Nederland afdeling Veluwevallei-Grebbe, en nodigt iedereen uit om mee te doen en tevens gebruik te maken van de opgebouwde expertise. De Stuurgroep ketenzorg dementie ziet de overgang van 2014 naar 2015 met spanning tegemoet. De financiering van het casemanagement dementie ondergaat een grote verandering. De financiering van de casemanagers vond tot eind van 2014 jaar plaats via opslag van de tarieven in de AWBZ. Per 1 januari 2015 is casemanagement in zijn algemeen en dus ook casemanagement dementie onderdeel van de aanspraak op wijkverpleging. Het huidige casemanagement dementie komt in aanmerking voor financiering vanuit de toewijsbare zorg binnen de Aanspraak Wijkverpleging, mits aan de eisen van de aanspraak is voldaan (o.a. kwalificatieniveau medewerker en opstellen zorgplan). Door het budgettaire plafond van de wijkverpleging in 2015 en de bezuiniging van 10% zal het echter een grote uitdaging zijn om casemanagement dementie in zijn nieuwe vorm op een goede en zorgvuldige wijze gestalte te geven. Daar komt bij dat casemanagement dementie wel is toegevoegd aan de aanspraak wijkverpleging, maar dat in het gecontracteerde volume met die toevoeging geen rekening is gehouden. Ketenactiviteiten (zoals instandhouding gezamenlijke toegang, website, voorlichtingsactiviteiten, cursussen, projectleiding) zijn tot en met 2014 gefinancierd door het zorgkantoor Menzis, middels een subsidie van de Nza. Het jaar 2015 is een overgangsjaar. Via de eenmalige Beleidsregel Ketenzorg dementie Zvw 2015 kan de keten nog een jaar lang een beroep doen op experimenteergelden om de huidige activiteiten af te bouwen danwel te borgen in duurzame oplossingen. De stuurgroep ketenzorg dementie
Gelderse Vallei heeft zich uitgesproken voor continuering van de opgebouwde ketensamenwerking en de activiteiten die in dat kader de laatste jaren ontplooid zijn. Dat houdt ook in dat het aanbieden van casemanagement een gezamenlijke verantwoordelijkheid blijft, en dat daaromheen een gezamenlijke infrastructuur blijft bestaan. Daarmee kunnen onafhankelijkheid, laagdrempeligheid en herkenbaarheid, in het bijzonder voor verwijzers, in stand gehouden worden. Het jaar 2015 zal voor de keten Gelderse Vallei in de eerste maanden in het teken staan van het continueren van de begeleiding van de huidige ruim 400 cliënten. Daarbij zijn diverse vraagstukken op te lossen zoals: - beschikbare capaciteit - de concrete toeleiding naar de zorgverzekeringswet incl. indicatiestelling en zorgplan - de wijze van registreren en administreren - het in korte tijd realiseren van 400 indicaties - concretiseren van de samenwerking tussen huidige casemanagers dementie en wijkverpleegkundigen (deels dezelfde, deels andere functionarissen) en het borgen van de opgebouwde expertise van de huidige casemanagers - hoe om te gaan met situaties waarin persoonlijke verzorging en casemanagement door verschillende organisaties geboden worden en onder één indicatie komen te vallen - de werkwijze bij zorgmijders - omgaan met wachtlijsten - de verbinding met lokale ontwikkelingen zoals wijkteams en buurtteams. Het bijgevoegde jaarplan 2015 is opgesteld volgens het aanvraagformat van Menzis in samenspraak met de Nza. De beleidsregel Dementie Zorgverzekeringswet is van toepassing op alle activiteiten rondom dementie voor zover deze niet vallen onder de beleidsregel verpleging en verzorging (lees: het casemanagement). Het zal omwille van de leesbaarheid op korte termijn vertaald worden naar een beknopte versie voor samenwerkingspartners in de regio. Tot slot: de stuurgroep ketenzorg dementie streeft ernaar om binnen haar mogelijkheden te blijven werken vanuit de landelijke Zorgstandaard dementie. Deze vormt de leidraad voor zowel de activiteiten van de keten als voor het casemanagement dementie. Om dat te realiseren blijft het doorlopend zoeken van de verbinding met de andere organisaties en hulpverleners in de nulde, eerste en tweede lijn het uitgangspunt voor duurzame dementiezorg. Reactie op Jaarplan door Alzheimer Nederland, afdeling Veluwe vallei Grebbe Binnen het bestuur van de afdeling Veluwe Vallei-Grebbe is met waardering gesproken over de inzet en ambities, uitgesproken in het concept-jaarplan 2015 van Ketenzorg Dementie. Het bestuur waardeert met name de inzet, die gepleegd is om ook in 2015 het casemanagement te behouden. Het bestuur hoopt dat er ook na 2015 mogelijkheden gevonden worden dit onderwerp op de agenda te houden om de wijze van werken niet te laten verwateren door het bijv. onder te brengen bij de wijkverpleegkundigen. Het bestuur gaat akkoord met het voorliggende jaarplan.
Jaarplan Ketenzorg Dementie Zvw 2015 Dit jaarplan is opgebouwd volgens de structuur van de beleidsregel van de Ketenzorg dementie Zvw en behoort bij de in december 2014 ingediende Experimenteerovereenkomst Ketenzorg Dementie. I Algemeen Het werkgebied van de keten Gelderse Vallei omvat de gemeenten Ede, Wageningen en Renkum (In Renkum is ook de dementieketen Arnhem werkzaam). Hoofdaannemer is Opella. De overige deelnemers zijn Icare, Vilente, Vérian, Thuiszorg Groot Gelre, Bethanië, Maanderzand, Verburgt- Molhuysenstichting, SWO Ede, ziekenhuis Gelderse Vallei en Pro Persona. In 2015 sluiten Felixoord en Missiehuis Vrijland uit Oosterbeek aan. Andere samenwerkingspartijen zijn Alzheimerafdeling Veluwevallei-Grebbe, Steunpunt mantelzorg Ede, Solidez en het Odensehuis II Ketenzorg dementie en beschikbare financiële middelen In nauw overleg met Menzis en met de gemeenten in het werkgebied wordt het komend jaar onderzocht hoe de activiteiten van de ketenzorg ondergebracht kunnen worden in de reguliere financiering via Zvw en Wmo NB: het betreft hier alle activiteiten van de keten m.u.v. het casemanagement dementie. Voor 2015 is een bedrag van 100.000,- toegezegd. In het werkgebied wonen in totaal naar schatting 3262 mensen met dementie, waarvan 70 %, 2283 mensen, thuis wonen. De keten GV hanteert tot nu toe een eenvoudig registratiesysteem tbv de gezamenlijke toegangspoort, inhoudelijke ondersteuning van de casemanagers en onderlinge vervanging. Hieruit is in beperkte mate algemene informatie te genereren. Het registratiesysteem genereert wel aantallen cliënten per casemanager per gemeente. Ook wordt via dit systeem de wachtlijst bijgehouden. Zie bijlage december 2014. De keten onderzoekt in 2015 op welke wijze de registratie wordt aangepast aan de nieuwe financiering en manier van declareren. De keten onderzoekt in 2015 in hoeverre het mogelijk is de registratie en samenwerking in de reguliere registratie op te nemen, danwel aan te sluiten op bestaande systemen van huisartsen of wijkteams. Onderzocht wordt ondermeer welke mogelijkheden het Keten Informatie Systeem biedt. Dit is een systeem dat door huisartsen in de Gelderse Vallei wordt ingevoerd en aansluit bij het HIS (huisartsen Informatie Systeem). III Scholingsactiviteiten In 2015 zullen opnieuw werknemers van de deelnemende zorgorganisaties geschoold worden rond vroegsignalering en bejegening. De dementiescholingen worden zoveel mogelijk meegenomen in de eigen opleidingsplannen en budgetten van iedere zorgorganisatie. Er is een e-learning dementie ontwikkeld, in combinatie met twee bijeenkomsten waarin casuïstiek besproken wordt. Daarnaast worden evenals in 2014 tenminste 7 cursussen geven voor ieder 12 mantelzorgers. Bij grotere behoefte wordt gestreefd naar uitbreiding van het aantal cursussen. Iedere cursus omvat 4 bijeenkomsten over Wat is dementie, omgaan met veranderend gedrag en het leren bewaken van eigen grenzen. De training wordt gegeven door Indigo preventie en een casemanager dementie, i.s.m. de plaatselijke steunpunten mantelzorg. Gestimuleerd wordt om na afloop van de cursus door te gaan als gespreksgroep. IV Samenwerking met gemeenten/regio Jaarlijks vindt bestuurlijk overleg plaats met de drie afzonderlijke gemeentes. De keten Gelderse Vallei wil in 2015 de regionale aanpak verder vertalen naar lokale jaarplannen dementie. In 2014 is een visie op de verantwoordelijkheden opgesteld als vertrekpunt voor overleg.
Een concreet voorbeeld van lokale samenwerking is het ontwikkelen van maatjesprojecten, in Ede met veel succes en bij de andere gemeentes vooralsnog niet. Dat zal in 2015 opnieuw aandacht krijgen. Voor 2015 streeft de keten naar doorontwikkeling en borging van gespreksgroepen voor zowel mensen met dementie (Kopgroepen) als doorontwikkeling van gespreksgroepen voor mantelzorgers. Die laatste kunnen op eigen kracht verder. De werkgroep voorlichting en communicatie zal contacten met de gemeentes versterken en samen nagaan waar de duurzame verbinding te maken is, en wie waar verantwoordelijk voor is. De keten bouwt voortdurend verder aan samenwerking met andere partners, en probeert doorlopend om bestaande en nieuwe ontwikkelingen aan elkaar te verbinden. Met nieuwe toetreders tot de keten zoals Missiehuis Vrijland en Felixoord wordt gezocht naar hun inbreng in de keten. Voor 2015 ligt de prioriteit voor het casemanagement bij de verbinding naar wijkgericht werken, en versterken van de verbinding met huisartsen Vanuit de werkgroep deskundigheidsbevordering zijn er contacten met de Wmo-loketten over deskundigheidsbevordering. In de afgelopen jaren zijn deze gegeven naar behoefte, en dat zal ook in 2015 gaan gebeuren. Specifieke aandacht gaat uit naar scholing binnen wijkteams. Hierbij wordt kennis vanuit de keten overgedragen op verzorgenden en verpleegkundigen in wijkteams. Met het oog op de nieuwe werkwijze van het casemanagement in 2015 zullen extra scholingsactiviteiten plaatsvinden op het gebied van indicatiestelling en het opstellen van zorgplannen. Daarnaast worden de jaarlijkse scholingsbijeenkomsten voor de casemanagers georganiseerd. Voor wat betreft dagbesteding voor mensen met dementie hebben de zorgaanbieders gezamenlijk met de gemeenten Ede en Wageningen plannen ontwikkeld. Deze vormen bijvoorbeeld in Ede onderdeel van de contractering van de begeleidingsfunctie. In Ede zijn huiskamers in ontwikkeling waar ook mensen met dementie terecht kunnen. In Renkum moet de doorontwikkeling nog plaatsvinden en neemt de keten het initiatief voor een lokale werkgroep dagvoorzieningen. De ketenzorg dementie heeft in 2015 een signalerende rol mbt het aanbod (zowel kwaliteit als kwantiteit). V Samenwerking met de Wet Langdurige zorg Er is op diverse manieren aansluiting met de zorgaanbieders WLZ: -Op cliëntniveau: zorgvuldige toeleiding en overdracht door de casemanager dementie -Kwaliteitsaspecten: via de regionale refereerkring geriatrie (mmv Rachel Bogers, geriater en tevens lid stuurgroep) -Organisatorisch: alle aanbieders van dementiezorg binnen de WLZ in de regio zijn lid van de stuurgroep VI Overige doelstellingen en activiteiten De Zorgstandaard en de Leidraad Ketenzorg Dementie vormen de basis van de gesprekken met de gemeentes en de vertaling naar lokale plannen in 2015. De keten is daarin grotendeels afhankelijk van de (financiële) keuzes die gemeenten en de zorgverzekeraar maken. Publieksvoorlichting en informatievoorziening: Publieksvoorlichting heeft prioriteit met als doel om meer openheid over dementie te creëren waardoor meer ruimte in de samenleving ontstaat (dementievriendelijke gemeente).
Activiteiten: -voorlichtingspool; aanbod naar verenigingen -informatieavonden voor mensen die (nog) geen casemanager dementie hebben -verbeteren toeleiding naar informatie (ontsluiten van bestaande bronnen) -gemeentes faciliteren en stimuleren om hierin een actieve rol te nemen Signalering en verwijzing -invoering verwijsschema (ontwikkeld in 2014) voor huisartsen -afspraken maken en een vaste werkwijze ontwikkelen met de wijkteams / sociale teams Aanbod van voorzieningen: -signalering mbt (veranderingen in) het aanbod aan dagvoorzieningen -maatjesprojecten in Wageningen en Renkum -ontwikkelen / instandhouden van gespreksgroepen voor zowel mensen met dementie als voor mantelzorgers -signalering mogelijkheden respijtzorg Op het gebied van centrale registratie van aantallen mensen met de diagnose dementie Heeft de stuurgroep geen doelstellingen, de stuurgroep is van mening dat dit buiten haar bereik ligt. Overige activiteiten 1. Samen met huisartsen beter verbinden van de nu grotendeels intramuraal aanwezige kennis en disciplines op het gebied van behandeling van mensen met dementie in de thuissituatie; via het centraal opzetten en aanbieden van een expertteam 2. Concretiseren van samenwerking tussen het Netwerk Geriatrie en de ketenzorg dementie 3. Organisatie symposium over toekomst dementiezorg VII Alzheimer Nederland / cliëntorganisaties De ketenzorg dementie Gelderse Vallei werkt nauw samen met de afdeling Veluwevallei-Grebbe van Alzheimer Nederland. De structurele samenwerking wordt voortgezet door middel van: - Jaarlijks overleg tussen de reg. afdeling en de casemanagers over witte vlekken en knelpunten in de dementiezorg; - Jaarlijks bestuurlijk overleg over knelpunten op het gebied van dementiezorg in de regio; - Jaarlijks gezamenlijk in bestuurlijk overleg met elk van de drie gemeenten; - Aanwezigheid van casemanagers in de Alzheimercafés; - Samenwerking en afstemming op het gebied van communicatie en voorlichting; gezamenlijk opzetten en uitwerken van een voorlichtingspool - Samenwerking rond de organisatie van de wereld Alzheimer Dag. VIII Projectleiding en projectsecretariaat De keten Gelderse Vallei bestaat uit een stuurgroep en diverse werkgroepen en een onafhankelijk projectleider voor 0,3 fte ten behoeve van coördinatie en uitvoering van het jaarplan. De begroting voor de ketenzorg dementie 2015 wordt als apart document aangeleverd. IX Ondertekening door hoofdaannemer Plaats Datum Naam en functie Handtekening Ede Dhr. K. Hazelaar, Raad van Bestuur