SAMENVATTING Bronchiolitis richtlijn voor de opvang in het 1e uur Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) Autorisatie: 11 april 2012 Gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)
Samenstelling kernwerkgroep Mw. drs. C.C. de Kruiff, Emma Kinderziekenhuis/ AMC Amsterdam, projectleider Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts, Emma Kinderziekenhuis/AMC Amsterdam, projecteigenaar Samenstelling werkgroep Academisch werkende kinderartsen Hr. prof. dr. E.H.H.M. Rings Beatrix kinderkliniek / UMCG; Groningen Mw. drs. B.C.M.Timmers Wilhelmina Kinderziekenhuis; Urecht Hr. drs. J. Fuijkschot UMCN; Nijmegen Mw. dr. R.N. van der Plas LUMC; Leiden, later VUMC, Amsterdam Hr. dr. D.A. van Waardenburg MUMC; Maastricht Mw. dr. R. Oostenbrink Erasmus MC - Sophia, Rotterdam Hr. dr. E.G. Haarman VUMC; Amsterdam Niet academisch werkende kinderartsen Mw. drs. J. Bekhof Isala Ziekenhuis, Zwolle Mw. drs. C.M. Walhof Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem Hr. drs. M.H. Jonkers Amphia Ziekenhuis, Breda Hr. drs. G. Brinkhorst Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar Hr. dr. J.A.M. Widdershoven Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Mw. drs. N. Dors Catharina ziekenhuis Eindhoven Mw. drs. C.A. Lasham Tergooiziekenhuizen, Blaricum, Hilversum Vertegenwoordigers van verenigingen, NVK Secties Hr. dr. B.J. Thio Sectie Kinderlongziekten (SKL) Hr. dr. D.A. van Waardenburg Sectie Intensive Care bij Kinderen (SICK) Stichting Spoedeisende Hulp Bij Kinderen Hr. dr. N.M. Turner APLS vertegenwoordiging Met dank aan de reviewers voor het aanleveren van commentaar op de conceptversie: Dhr. prof. dr. J.C. de Jongste, Dhr. prof. dr. E.J. Duiverman, Dhr. dr. W.A.F. Balemans, Mw. dr. E.J.L.E. Vrijlandt, commentaren verzameld door Adilia Warris van de sectie Pediatrische Infectieziekten en immunologie Met dank aan de leden van de SKL en SICK voor het kritisch meelezen en aanleveren van commentaar in de ontwerpfase van de richtlijn: Hr. Prof.dr. P.L.P. Brand, Mw. drs. M. L. Brouwer, Dhr. dr. B. van Ewijk, Hr. dr. J.E. Hendriks, Mw. dr. S.W.J. Terheggen, Dhr. dr. F.G.H. Versteegh en Hr. dr. M. de Hoog, Dhr. dr. J.B.M. van Woensel. Autorisatie De Richtlijn is op 11-04-2012 geaccordeerd door de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). De volledige richtlijntekst met methoden, verantwoording en uitgangsvragen is te vinden op de website van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde: http://www.nvk.nl/kwaliteit/richtlijnenenindicatoren/richtlijnen.aspx
Bronchiolitis Index Definitie Eerste handelingen Pathofysiologie Verwekkers Differentiaal diagnose Anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek Opname indicaties Complicaties Apnoerisico Risicofactoren voor gecompliceerd beloop Geassocieerde factoren voor risico op opname Verdere behandeling Druppel-contactisolatie Mogelijke toekomstige interventies Definitie Bronchiolitis is een acute (virale) lage luchtweginfectie met ontsteking en obstructie van de kleine luchtwegen, voornamelijk bij kinderen onder de 2 jaar, meestal in het herfst- en winterseizoen, vaak in aansluiting op een bovenste luchtweginfectie. Eerste handelingen Indien ABC niet stabiel, bel de intensivist/anaesthesist en volg APLS Bij saturatie 92% op de SEH: zuurstof geven Pathofysiologie Bij bronchiolitis is sprake van inflammatie in de bronchioli en oedeem van de (sub)mucosa, necrose en verlies van trilhaarcellen en veel mucusproduktie. Hierdoor ontstaat verminderde sputumklaring, airtrapping, atelectase, verminderde gasuitwisseling en shunting. Verwekkers: Respiratoir syncytieel virus (RSV), rhino- ( para)influenza, adeno-, corona- en humaan metapneumovirus. Differentiaal diagnose Pulmonaal: pneumonie, piepen bij virale infectie, astma, anatomische afwijking van de bronchiaalboom, corpus alienum, pseudocroup, kinkhoest, Cardiaal: congenitale hartafwijking, myocarditis, decompensatio cordis Gastro-intestinaal: gastro-oesofageale reflux met aspiratie Systemisch: sepsis, cystische fibrose Anamnese Hoest, rinorroe 2-5 dagen, piepende AH, apneu Koorts Verminderde intake en mictie Onrust, minder alert Check risicofactoren (zie onder)
Lichamelijk onderzoek Vitale parameters (AH, Sat, HA, (RR), Temp,), tekenen van dehydratie Aspect van de ademhaling: apneu, rhinitis, neusvleugelen, intrekken, gebruik van hulpademhalingsspieren, hyperexpansie thorax, meebewegen van hoofd ( bobbing ) bij de ademhaling Auscultatie: verlengd expirium, piepen, crepitaties Palpabele lever / milt bij hyperinflatie, perifere pulsaties Bewustzijnsdaling Aanvullend onderzoek Diagnose wordt klinisch gesteld! Nasopharyngeaal aspiraat (alleen indien aantonen verwekker van belang voor klinisch handelen en/of organisatie afdeling ivm isolatie) X-thorax: draagt niet bij (hyperinflatie, infiltratieve afwijkingen en atelectasen kunnen voorkomen). Opname indicaties Zuigeling met agitatie / onrust of verminderde alertheid (cave hypoxie) Ademhalingsfrequentie 50/min. in combinatie met andere risicofactoren Bij persisterende saturatie (in kamerlucht): 92%: opname en zuurstof geven 93-94%:overweeg opname, afh. van klinische situatie en sociale omstandigheden 95%: is geen aparte opname indicatie (dreigende) dehydratie / onvoldoende intake (< 50%) Apneu risico of andere risicofactoren voor gecompliceerd beloop Complicaties Respiratoire insufficiëntie waarvoor beademing Apneus (m.n. < 2 maanden met risicofactoren); zie apneurisico Bacteriële superinfectie SIADH Apneu risico In verband met het risico op apneu s bij jonge zuigelingen met een virale luchtweginfectie* / bronchiolitis en (meerdere) risicofactoren, dient afhankelijk van een persoonlijke risico-inschatting opname overwogen te worden. Indien er anamnestisch aanwijzingen zijn voor apneus kind altijd opnemen. Risicofactoren voor het optreden van apneus kunnen zijn: Jonge kinderen (< 2 maanden) Ex-prematuriteit (geboren < 37 wk, postconceptionele lft. < 48 wk) Co-morbiditeit, met name van de tractus respiratorius Onderliggend neurologische problemen, mn hypotonie *Het vóórkomen van apneus is met name bij RSV onderzocht (incidentie 1,2% tot 23,8%), maar kan ook bij andere (virale) verwekkers optreden. Risicofactoren voor gecompliceerd beloop Postconceptionele leeftijd < 48 wk, met name icm met bovenstaande risicofactoren. Prematuriteit < 34 weken Kinderen met longafwijkingen (BPD, Cystische fibrose) Congenitale hartafwijking Immuundeficiëntie Syndroom van Down Geassocieerde factoren voor risico op opname
Roken in huis is geassocieerd met een hoger risico op ziekenhuisopname Het geven van borstvoeding is geassocieerd met een kleiner risico op ziekenhuisopname. Verdere behandeling Neustoilet: Alleen zo nodig (bij obstructie neus): Spoelen met NaCl 0,9%: 0,5-1,0 ml, eventueel uitzuigen Indien geen effect: zo nodig Xylometazoline* Dosering: 3 mnd-2 jr: 0.025% 4dd 1 gtt in elk neusgat, max 7 dagen. * Xylometazoline < 2 jaar off label. Bijwerkingen tachycardie, neusbloedingen, hypertensie Proefverneveling salbutamol / ipratropiumbromide: Indien niet effectief: stop vernevelen o 4jaar: Salbutamol : 2,5 mg/dosis + Ipratropiumbromide: 0,25 mg/dosis Sondevoeding: Bij onvoldoende intake, (dreigende) dehydratie: vocht en voeding via sonde. NB Corticosteroïden po, iv of inhalatie als monotherapie zijn niet effectief gebleken bij RSV bronchiolitis. DNase is niet effectief gebleken bij RSV bronchiolitis. Druppel/contact-isolatie: Bij opname van een patiënt met verdenking op een virale bronchiolitis dient druppel/contact-isolatie te worden toegepast; dat wil zeggen dat de patiënt op een eenpersoonskamer verpleegd moeten worden of eventueel samen met andere RSV-patiënten. Personen die de kamer in gaan dienen een goed sluitend monden neusmasker te dragen en een schort en handschoenen bij contact met de patiënt. Mogelijke toekomstige interventies: - Hypertoon zout Veelbelovende interventie. De nationale klankbordgroep is tot de conclusie gekomen dat het nog te vroeg is om deze behandeling aan te bevelen voor behandeling op de SEH en wacht nieuwe trials af. - Dexamethason oraal en adrenaline verneveling De combinatiebehandeling van dexamethason oraal en adrenaline verneveling bij kinderen met bronchiolitis lijkt veilig en effectief in het voorkomen van ziekenhuisopnames en sneller herstel van symptomen in de Noord-Amerikaans setting. Hoewel deze interventie veelbelovend lijkt is de nationale klankbordgroep tot de conclusie gekomen dat het nog te vroeg is om deze behandeling aan te bevelen.