Verwijsrichtlijn hulp bij dementie Maastricht en Heuvelland Een vroege onderkenning van dementie zorgt ervoor dat op tijd belangrijke beslissingen worden genomen over juridische en financiële zaken, maar ook over de medische zorg en de participatie aan het maatschappelijke en sociale leven. Mensen krijgen zo de tijd en gelegenheid om zich voor te bereiden op de emotionele en praktische veranderingen die gaan komen. Het is belangrijk dat 'niet-pluisgevoelens' snel op de goede plaats terecht komen. Hieronder volgt een procesbeschrijving hoe we die signalen in Maastricht en Heuvelland idealiter het beste kunnen geleiden om te komen tot een, voor de mensen die het treft, voldoende en verantwoorde diagnostiek. De huisarts vervult hier een spilfunctie. Bij de beschrijving van dit proces is geprobeerd zoveel mogelijk gebruik te maken van reeds bestaande initiatieven en netwerken. Uitgangspunten: 1. Iedereen met verdenking op dementie heeft recht op adequate diagnostiek, dus inclusief beeldvorming, tenzij! 2. Soms start diagnostiek binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) of bij de specialist ouderengeneeskunde en volgt later ziekenhuisdiagnostiek en omgekeerd. Afspraken worden gemaakt over informatieoverdracht en afstemming diagnostiek. 3. Bij verwijzing spelen vaak niet alleen de cognitieve stoornissen een rol, maar ook bijkomende problemen op gebied van: andere neurologische verschijnselen; somatische toestand en medicatiegebruik/polyfarmacie; mobiliteit; functioneren/zelfredzaamheid; gedrag/stemming; draagkracht van het zorgsysteem of een combinatie van bovengenoemde problemen. 4. Er is nog afstemming nodig welke begeleiding de zorgtrajectbegeleiders zullen bieden en wanneer begeleiding door de GGZ aangewezen is. 5. Medicamenteuze behandeling vindt plaats op de (nieuwe) geheugenpoli of binnen de GGZ. Werkwijze van de geheugenpoli wordt verder afgestemd door de afdelingen neurologie en geriatrie.
Deel I Van signaal tot diagnose 1. Signaleren vermoeden van dementie bij HA 2. Vermoeden bevestigen 1. Huisarts Ontvangt signalen via: - Casefinding HA - Professionals en vrijwilligers die regelmatig in contact komen met ouderen - Omgeving (sociaal netwerk) - ZTB van Hulp bij dementie Geen actie nodig, terugkoppeling patiënt 7. Advisering door expertteam Dementie (GT) Advies GT nee nee Deel II Zorg & coördinatie 3. Terugkoppelen bevindingen met HA 4. Diagnostiek 5. Met cliënt en mantelzorg, zorgdoelen vastleggen in MZP. 6. Vaststellen MZP en inzet zorg/disciplines 8. Uitvoeren, monitoren, bijstellen MZP 9. Nazorg Dementie, inzet ZTB ja ja Opname of overlijden 2. POH of ZTB - Verdiepend onderzoek vanuit keten Complexe Zorg bij ouderen (POH) - ZTB brengt situatie in beeld 3. HA POH ZTB - Op basis van bevindingen vanuit verdiepend onderzoek door POH of ZTB besluit HA cliënt aan te melden voor diagnostiek - HA kan advies inwinnen bij het GT over passende diagnostiek 4. HA en ketenpartners - HA stelt zelf diagnose conform NHG richtlijn - HA consulteert GT/expertteam Dementie - HA verwijst naar GGZ, DOC-PG, geheugenpoli, anders. 5/6 ZTB, HA, POH, wijkverpleegkundige, patiënt en mantelzorger - Opstellen MZP 7. Experteam Dementie (GT) - Advisering over MZB 8. ZTB - ZTB informeert, adviseert en regelt via huisbezoeken (uitvoering en monitoring MZP) - Terugkoppeling met HA conform gemaakte afspraken 8. ZTB - 6-8 weken na opname
Van Signaal tot diagnose De eerste fase van dementie wordt gekenmerkt door het 'niet-pluisgevoelens'. Het is belangrijk dat mensen alert zijn op signalen die kunnen wijzen op geheugenproblemen, gedragsverandering en verminderde zelfredzaamheid en het maken van afspraken over snelle routes voor doorverwijzing om het signaal een goed vervolg te geven. Signalen over 'niet-pluisgevoelens' kunnen van verschillende kanten binnenkomen Hulpverleners en vrijwilligers die regelmatig in contact komen met ouderen, denk aan: woningcorporaties, wijkbeheerders, medewerkers van de thuiszorg, vrijwilligers, medewerkers van het wmo-loket, medewerkers van politie. Mensen melden zichzelf. Het sociale netwerk van betrokkenen. Zorgtrajectbegeleiders. Met die signalen kunnen zij terecht bij hun huisarts. Niet alle signalen komen rechtstreeks bij de huisarts terecht. De signalen kunnen ook neergelegd worden bij een wijkverpleegkundige of bij de zorgtrajectbegeleiding van Hulp bij Dementie. Zij zullen vervolgens zo snel als mogelijk contact leggen met de huisarts. Vaststellen vermoeden van dementie Het is uiteindelijk aan de huisarts te beoordelen of de vermoedens zodanig zijn dat verwijzing voor diagnostiek noodzakelijk is. Daarbij kan de huisarts het Geriatrieteam (GT)/Expertteam Dementie consulteren om tot een diagnosestelling te komen via de meest gepaste, adequate (en tijdige) route. In bijlage 1 staan de signalen die kunnen duiden op een cognitieve achteruitgang/vermoeden dementie. De huisarts kan besluiten direct door te verwijzen of zelf screenende diagnostiek te laten plaatsvinden (module kwetsbare oudere). Daarna kan de huisarts bezien of verwijzing noodzakelijk is. GT/Expertteam dementie Het expertteam dementie is een onderdeel van het Geriatrieteam. Het huidige Geriatrieteam omvat een specialist ouderengeneeskunde (sog), een geriater/internist ouderengeneeskunde vanuit het azm en een nurse practitionar ouderenzorg vanuit het azm. Het expertteam dementie zou uitgebreid moeten worden met een psychiater en/of psycholoog. Doelen van het expertteam: - Huisartsen adviseren over best passende diagnosestelling. - Begeleiden en ondersteunen van de zorgtrajectbegeleiders bij het verhelderen van onduidelijke vraagstellingen. - Volgen inhoudelijke uitvoering zorgtrajectbegeleiding vanuit Hulp bij dementie en begeleiden en ondersteunen evaluatie van trajecten. - Toetsen (multidisciplinaire) zorgplannen. De diagnose Huisarts stelt diagnose zelf aan de hand van NHG-richtlijn. De huisarts raadpleegt het GT/Expertteam Dementie. Inschakelen GGZ, indien er sprake is van een cognitieve stoornis in combinatie met: o Verdenking 'niet-pluisgevoelens'. o Gedragsproblemen. o Stemmingsproblemen. o Andere psychiatrische comorbiditeit. o Zorgmijdend gedrag. o Overbelast systeem. o Als mensen niet naar ziekenhuis willen/kunnen. o Crisissituaties bij (niet-)bekende mensen met dementie. o Noodbed. Verwijzing DOC-PG, bij verdenking niet-pluis en: o Cliënt tussen 65-85 met MMSE < 20. o Cliënt ouder dan 85 jaar (altijd DOC PG). o Gestoorde klok. o Somatische comorbiditeit.
o Somatische problematiek (bijvoorbeeld mobiliteitsproblemen ADL/IADLproblematiek). Verwijzing naar geheugenpoli: o Indien de cliënt jonger is dan 65, altijd verwijzen naar de geheugenpoli. o MMSE > 20. o Bij acute cognitieve problemen Anders (SOG verpleeghuisarts). Zorg en Coördinatie Nadat de diagnose is gesteld wordt er samen met de cliënt en mantelzorg een multidisciplinair begeleidingsplan opgesteld (zie bijlage 4). Indien beschikbaar en wenselijk wordt hiervoor het Multidisciplinaire zorgplan van de Keten Complexe Zorg bij Ouderen, zoals opgenomen in Medix, gebruikt. De Zorgtrajectbegeleider maakt een multidisciplinair zorgplan (MZP) 1 dementie op basis van de informatie die hij/zij verzameld heeft. Het verzamelen van de informatie gebeurt systematisch aan de hand van de 12 zorgdimensies. (zie bijlage 3: Intakeformulier) Het MZP wordt afgestemd met de huisarts, de POH Ouderenzorg en de wijkverpleegkundige. Gestreefd wordt naar één zorgbehandelplan per cliënt waarin zowel de psychische aspecten (dementie) en de lichamelijke aspecten zijn opgenomen. Het MZP wordt tenminste één keer per jaar geëvalueerd en bijgesteld, zo nodig vaker, wanneer een verandering in de situatie van de cliënt en de mantelzorg hierom vraagt. De zorgtrajectbegeleider monitort de situatie van de cliënt en de mantelzorger tot aan opname in een verpleeghuis of overlijden. Doel inzet Zorgtrajectbegeleiding Ervoor zorgen dat de persoon met dementie zo lang mogelijk thuis kan blijven wonen, met een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven. Niet alleen voor de cliënt zelf, ook voor diens mantelzorger. Is thuis wonen geen optie meer? Dan wordt gezocht naar een passende woonomgeving. Uitgangspunten zorgtrajectbegeleiding De zorgtrajectbegeleider dementie heeft specifieke kennis, vaardigheden en ervaring op het gebied van dementie en dementiezorg, waarmee de zorgtrajectbegeleider zich onderscheidt van andere generiek werkende professionals. Indien een POH Ouderenzorg werkzaam is in de huisartsenpraktijk worden vooraf afspraken gemaakt tussen de POH en ZTB wie dit vermoeden van dementie gaat toetsen met een verdiepend onderzoek. Het verdiepend onderzoek wordt bij voorkeur uitgevoerd door de POH, aangezien er dan naast het psychisch functioneren, ook het lichamelijk en sociaal functioneren in kaart wordt gebracht, welke onderdelen ook terug kunnen komen in het MZP. Trajectbegeleiding (ZTB) wordt bij voorkeur ingezet vanaf het vermoeden van dementie ('niet-pluisgevoelens'), maar in ieder geval vanaf de diagnose. De medische regie en eindverantwoordelijkheid ligt bij de huisarts. De zorgtrajectbegeleider is gekoppeld aan één of meerdere huisartsenpraktijken. De zorgtrajectbegeleider zorgt er voor dat zo snel als mogelijk contact gelegd wordt met de huisarts, indien een cliënt niet via de huisartsenpraktijk is aangemeld. De zorgtrajectbegeleider dementie werkt volgens het principe van stepped care. Eerst eenvoudige interventie inzetten, werkt dat niet dan pas overschakelen naar grotere (duurdere) interventie. De zorgtrajectbegeleider neemt alleen over wat écht noodzakelijk is en zet aan tot zelfmanagement. De zorgtrajectbegeleider werkt in een multidisciplinaire setting. Het zorgplan van de zorgtrajectbegeleider moet multidisciplinair besproken worden en getoetst. 1 Op dit moment wordt het MZP binnen hulp bij dementie nog begeleidingsplan genoemd. Zodra het expertteam dementie geïnstalleerd is wordt het begeleidingsplan omgedoopt tot MZP.
Zorgtrajectbegeleider is een teamspeler die samenwerkt met vele zorgprofessionals zoals wijkverpleegkundigen, thuiszorgmedewerkers, praktijkondersteuners, medewerkers van dagbehandeling en woonzorgcentra, welzijnswerkers, vrijwilligers. Zorgtrajectbegeleider gaat uit van wensen en behoeften van cliënt en mantelzorg. Er wordt gestreefd naar zelfmanagement en autonomie. De zorgtrajectbegeleider komt bij de mensen thuis. Zorgtrajectbegeleider is bij het geven van adviezen niet gebonden aan de eigen organisatie. Er worden vaste afspraken gemaakt over afstemming, informatieoverdracht, verantwoordelijkheden en het opvangen van crisissituaties (7 x 24 uur). Uitwisseling cliëntgegevens met zorgtrajectbegeleider De huisarts mag cliëntgegevens met de zorgtrajectbegeleider uitwisselen, die noodzakelijk zijn voor een goede trajectbegeleiding van de cliënt, op basis van veronderstelde toestemming van de cliënt. Om die toestemming te mogen veronderstellen moet de cliënt wel voldoende duidelijk geïnformeerd zijn over de komst van de zorgtrajectbegeleider. Praktisch betekent dit dat de huisarts (of de POH) aan de cliënt vraagt of het akkoord is dat de zorgtrajectbegeleider een bezoek brengt. Aanbevolen wordt om de bestaande contactmomenten tussen hulpverlener en cliënt te benutten om de toestemming van de cliënt met enige regelmaat te verifiëren. In het begeleidingsplan (zie bijlage 2) dat de zorgtrajectbegeleider samen met de cliënt en mantelzorg opstelt, wordt die toestemming nog eens expliciet vastgelegd. De gegevensverstrekking blijft beperkt tot hetgeen noodzakelijk is voor de ontvanger (lees: zorgtrajectbegeleider) en de cliënt hier geen bezwaar tegen heeft gemaakt. Met elke huisartspraktijk worden heldere afspraken gemaakt over de uitwisseling van gegevens en op welke wijze en op welke momenten ze geïnformeerd willen worden over hun cliënten waar zorgtrajectbegeleiding wordt ingezet. De zorgtrajectbegeleider zal zo goed als mogelijk aansluiten op de wensen van de huisarts. Verschillende mogelijkheden staan open (uitwisseling via mail, uitwisseling via Medix dit verdient de voorkeur), frequent overleg tussen huisarts en/of POH en ZTB (warme overdracht).
Bijlage 1 Tabel 1: Signalen die mogelijk kunnen duiden op cognitieve achteruitgang/vermoeden dementie 1 Verandering van cognitieve functies Geheugenklachten Lichte geheugenstoornissen Details verliezen in herinnering Oordeels- of kritiekstoornis Traagheid (in handelen en denken) Overzichtsverlies Moeite met complexe handelingen/taken Verdwalen Minder vloeiende spraak Visuele hallucinaties Paniekreacties bij demaskerende gebeurtenissen (ziekte van partner, familie op vakantie) Delirium bij acute ziekte Verandering in gedrag Onzekerheid Angst Depressieve klachten Prikkelbaarheid Afhankelijk gedrag Initiatief- en interesseverlies Terugtrekken uit sociale activiteiten A-specifieke lichamelijke klachten Verwaarlozing Verminderde zelfzorg en problemen met maaltijdbereiding Gewichtsverlies Verruwing in omgangsvormen Observaties Head turning sign Bagatelliseren van de geheugenklachten Desoriëntatie Stoornissen in de motoriek Overgevoeligheid voor anti-psychotica
Bijlage 4: Begeleidingsplan 2 Zorgtrajectbegeleider: Datum: 1. Basisgegevens Start trajectbegeleiding Naam Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Telefoon Burgerlijke staat Contactpersoon Nationaliteit BSN nummer Verzekeraar Polisnummer Cliënt/contact op hoogte van komst trajectbegeleider Huisarts CIZ indicatie Naam: Adres: Telefoon: Email: Nee, ja 2. Diagnose/overige ziektebeelden 3. Het doel van de begeleiding 4. Acties 5. Ondertekening Door te ondertekenen gaat u akkoord met het begeleidingsplan. Er is naar u geluisterd, u bent betrokken bij het opstellen van het begeleidingsplan en tevreden over de wijze van de totstandkoming van het begeleidingsplan. Ik geef de Zorgtrajectbegeleider dementie toestemming om (medische) gegevens op te vragen bij huisarts, specialist, zorgaanbieders of mantelzorgers als dit nodig is voor de begeleiding. Datum: Handtekening: 2 Zodra er formeel een expertteam dementie is geïnstalleerd, wordt dit plan omgedoopt tot multidisciplinair zorgplan (MZP).
Bijlage 5: Intakeformulier Zorgdimensies Vul alleen de zorgdimensies in die van toepassing zijn op de cliënt 1. Niet pluis gevoel 2. Aard en ernst dementie 3. Gedrag en beleving 4. Persoon en copingstijl 5. Lichamelijke gezondheid 6. Zelfredzaamheid 7. Dagstructuur en bezigheden 8. Mantelzorg 9. Professionele zorg 10. Familie en sociaal netwerk 11. Woonomstandigheden 12. Veiligheid 13. Communicatie (lijst over gehoor, zicht en spraak) 14. Zingeving, bewindvoering en mentorschap