44 de psycholoog / september 2012 De Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen beveelt voor borderlinepatiënten het gebruik van semigestructureerde interviews aan in de diagnostische fase, en in alle gevallen psychotherapie als de eerste stap in de behandeling. Maar worden deze aanbevelingen in de praktijk ook opgevolgd? En zo niet, welke belemmeringen ervaren ggz-instellingen om optimale zorg te kunnen leveren? Dat is de focus van onderhavig onderzoek dat in 2010 en 2011 in Nederlandse ggz-instellingen plaatsvond.
de psycholoog / september 2012 45 auteurs: marleen hermens, peter van splunteren, annemiek van den bosch, roel verheul Capaciteitsproblemen grote belemmering De behandeling van borderline Inleiding Borderline (bps) is een ernstige psychische stoornis die wordt gekenmerkt door een hoge individuele (Soeteman, Verheul & Busschbach, 2008a) en economische (Soeteman et al., 2008b) ziektelast. De dsm-iv-tr definieert bps als een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en stemming, met duidelijke impulsiviteit. Dit patroon begint doorgaans in de adolescentie of vroege volwassenheid en is aanwezig in verschillende situaties. Er is vaak sprake van comorbiditeit in de vorm van verslavings-, stemmings- en andere sen (apa, 2000). De prevalentie is ongeveer twee procent in de algemene bevolking, vijftien tot twintig procent onder psychiatrische patiënten, en ligt waarschijnlijk nog hoger bij patiënten met verslavingsstoornissen (Verheul et al., 2000). Het natuurlijk herstel wordt geschat op ongeveer vier procent per jaar (Perry, 1993). Voor patiënten met bps beveelt de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen het gebruik van semigestructureerde interviews aan in de diagnostische fase, en in alle gevallen psychotherapie als de eerste stap in de behandeling (Landelijke Stuurgroep voor Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz, 2008). In andere landen zijn richtlijnen gepubliceerd met vergelijkbare aanbevelingen (apa, 2001; nice, 2009). Behandeling gaat, in vergelijking met natuurlijk beloop, gepaard met een tot zeven keer sneller herstel (Perry, Bannon & Ianni, 1999). Eén van de belangrijkste determinanten van de effectiviteit van psychotherapie is de aanwezigheid van een begrijpelijk, coherent en eenduidig therapiemodel dat consequent moet worden toegepast. Dialectische Gedragstherapie, Schema-Focused Therapy, Mentalization Based Treatment en Transference-Focused Psychotherapy zijn voorbeelden van empirisch ondersteunde psychodynamische en/of cognitieve gedragstherapeutische behandelingen die gestructureerd en geprotocolleerd zijn (Perry et al., 1999). Er zijn echter aanwijzingen dat er een kloof bestaat tussen de kernaanbevelingen over diagnose en behandeling in de richtlijn waarin optimale zorg beschreven staat en wat er werkelijk gebeurt in de ggz-praktijk aangeduid als werkelijke zorg (ZonMW, 2008). Patiënten met bps zouden in de praktijk vaak eerst As I diagnosen krijgen voordat bps herkend wordt, en patiënten met bps zouden andere behandelingen dan psychotherapie krijgen. Over de behandeling van comorbide stoornissen bij patiënten met bps valt veel te zeggen, maar er is weinig bekend over de optimale volgorde van behandeling. Er kan niet eenvoudigweg worden gesteld dat behandelaars in alle gevallen eerst As I dan wel eerst As II problematiek moeten
46 de psycholoog / september 2012 auteurs: marleen hermens e.a. behandelen. In de meeste gevallen geldt wel dat patiënten met bps die zich aanmelden ook daadwerkelijk last hebben van hun stoornis, dat de bps dermate interfereert met de kwaliteit van leven en/of zelfs levensbedreigend is dat deze conditie klinische aandacht verdient of zelfs vereist, en dat behandeling van de As I niet leidt tot herstel van As II. In de richtlijn staat dat de meeste zogeheten contra-indicaties voor de behandeling van (borderline) sen op basis van klinische ervaring zijn ontstaan en een empirische grondslag missen. De richtlijn beveelt dan ook aan om terughoudend te zijn in het gebruik van vermeende contra-indicaties voor de psychotherapeutische behandeling van sen. Op basis van de richtlijn veronderstellen we dat het over het algemeen niet goed is voor patiënten met bps dat ze, alvorens deze diagnose te krijgen en op basis daarvan een behandeling voor bps te overwegen, eerst tal van andere diagnoses ontvangen. Met andere woorden: we veronderstellen bij dit onderzoek dat van optimale diagnostiek pas sprake is als patiënten met bps zo vroeg mogelijk die diagnose krijgen en niet pas nadat ze andere diagnoses (en eventueel behandelingen daarvoor) hebben gekregen. Ten aanzien van de behandeling sluiten we aan bij de conclusies en aanbevelingen van de Behandeling gaat, in vergelijking met natuurlijk beloop, gepaard met een tot zeven keer sneller herstel Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (Landelijke Stuurgroep voor Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz, 2008). We gaan er dus vanuit dat van optimale behandeling sprake is indien patiënten met bps direct als zodanig worden gediagnosticeerd én direct als eerste stap in de behandeling psychotherapie ontvangen. Dit onderzoek heeft twee doelstellingen. De eerste is het bepalen van de kloof tussen de werkelijke zorg en optimale zorg voor patiënten met bps. De tweede doelstelling is het identificeren van factoren die de implementatie van Tabel 1. Patiënten met een borderline en optimale zorg Ggz-instelling (anoniem) Patiënten Mannen Kreeg meteen juiste diagnose a Kreeg meteen juiste diagnose en psychotherapie GAFverschilscore > 0 c N N % N % N % N % Organisatie A d 51 6 12 43 84 1 2 - - Organisatie B 47 8 17 34 72 11 23 20 53 Organisatie C 56 3 5 56 100 12 21 22 39 Organisatie D 65 7 11 56 86 14 22 17 26 Organisatie E e 50 5 10 - - - - 2 4 Organisatie F e 57 5 9 - - - - 21 37 Organisatie G 45 3 7 38 84 23 51 26 58 Organisatie H 51 8 16 48 94 12 24 11 21 a Kloof diagnose: aantal (%) patiënten dat de dsm-iv diagnose borderline meteen als eerste diagnose kreeg. b Kloof behandeling: aantal (%) patiënten dat de dsm-iv diagnose borderline meteen als eerste diagnose kreeg en psychotherapie als eerste stap behandeling. c GAF: Global Assessment of Functioning. gaf-verschilscores werden berekend door de gaf-score aan het begin van de dbc af te trekken van de gaf-score aan het einde van de Diagnose Behandel Combinatie (dbc). Wanneer een patiënt meer dan 1 dbc had, werd de gemiddelde gaf-verschilscore berekend. De range van het aantal dbc s was 1-8. Een gaf-verschilscore van > 0 betekent een verbetering in functioneren. d Geen gaf-scores bij deze instelling. e Geen gegevens over diagnose en behandeling bij deze instellingen.
de psycholoog / september 2012 47 aanbevelingen uit richtlijnen in ggz-instellingen bemoeilijken of vergemakkelijken. Methode Achtendertig ggz-instellingen werden uitgenodigd om deel te nemen. De eerste tien instellingen die reageerden, konden daadwerkelijk meedoen. Het onderzoek is met kwantitatieve en kwalitatieve methoden uitgevoerd. Om de kloof ten aanzien van de diagnostiek en behandeling te bepalen, zijn de digitale patiëntendossiers onderzocht met een dwarsdoorsnede aanpak. Daarnaast zijn er focusgesprekken gevoerd voor het identificeren van belemmerende en bevorderende factoren bij de implementatie van de aanbevelingen uit de richtlijn. Voor de eerste doelstelling van het onderzoek zijn van alle instellingen de gegevens van de laatste vijftig patiënten met de diagnose bps opgevraagd. Dit aantal was nodig om de proportie te kunnen bepalen van zowel de patiënten die direct volgens de dsm-iv de diagnose bps kregen als de proportie patiënten die direct deze diagnose kregen en tevens psychotherapie als eerste stap in de behandeling. Om dit uit te rekenen zijn gegevens uit de registratie over de Diagnose Behandel Combinatie opgevraagd (de dbc-registratie). Een dbc bestrijkt een periode van maximaal een jaar, en het dossier van elke patiënt bestaat uit één of meer dbc s. Deze data zijn in 2005 geïntroduceerd en bevatten informatie over de diagnose en behandeling op individueel patiëntniveau. Patiënten werden in de steekproef opgenomen indien zij in 2009 een primaire of nevendiagnose bps hadden en minstens achttien jaar oud waren. De dbc-gegevens van 2009 en van de voorafgaande jaren zijn daartoe opgevraagd (voor de dbc-geschiedenis), inclusief gegevens over het psychisch, sociaal en beroepsmatig functioneren van de patiënt op de Global Assessment of Functioning (gaf; dsm-iv, 2000). De gaf is een generieke (niet diagnosespecifieke) maat die de behandelende clinicus invult. Scores lopen van 0 tot 100; hoe hoger de score, des te beter het functioneren. Databestanden van de instellingen werden niet geaggregeerd vanwege verschillen in de constructie van de bestanden, maar op instellingsniveau geanalyseerd met spss versie 15.0. 1 We gebruikten in dit onderzoek de volgende operationalisaties van optimale diagnostiek en optimale behandeling om de kloof met de werkelijke zorg te bepalen: 1. Van optimale diagnostiek is sprake indien patiënten met bps in de eerste dbc een primaire of nevendiagnose bps krijgen. Om te onderzoeken in hoeverre er sprake is van optimale diagnostiek wordt de verhouding (percentage) berekend tussen het aantal patiënten met een eerste dbc met een diagnose bps en het totaal aantal patiënten in het databestand. Hoe hoger het percentage, des te kleiner de kloof tussen de werkelijke en de optimale diagnostiek. 2. Van optimale behandeling is sprake indien patiënten met een diagnose bps direct als zodanig worden gediagnosticeerd én direct als eerste stap in de behandeling psychotherapie ontvangen. Om te onderzoeken in hoeverre er sprake is van optimale behandeling wordt de verhouding (percentage) berekend tussen het aantal patiënten met een eerste dbc met daarin een primaire diagnose bps waarbij meteen psychotherapie als behandeling werd ingezet ten opzichte van het totaal aantal patiënten in het databestand. Hoe hoger het percentage, des te kleiner de kloof tussen de werkelijke en de optimale behandeling. Voor de tweede doelstelling zijn in 2010 twee series groepsinterviews (zogenaamde focusgesprekken) georganiseerd. 2 We streefden ernaar om van elke deelnemende instelling tenminste twee hulpverleners (psychiaters, psychologen, verpleegkundigen) en twee managers te rekruteren. In de eerste serie focusgesprekken werden aparte groepen gevormd van managers en hulpverleners. Belemmerende en bevorderende factoren om aanbevelingen uit de richtlijn te implementeren, zijn vanuit verschillende perspectieven geëxploreerd: vanuit de richtlijn zelf, vanuit de hulpverlener, patiënt, wetenschappelijke vereniging, ggz-instelling en vanuit het macrosysteem (regels, wetten, financiering; Grol & Wensing, 2001). Factoren werden beoordeeld op mate van belangrijkheid en beïnvloedbaarheid door de professional of instelling. In een tweede serie gesprekken zijn alle instellingen apart bezocht en vonden de gesprekken met hulpverleners en managers samen plaats. Ze kregen informatie over de uitkomsten van de kloofstudie en er vond een verdieping plaats van wat in het eerste focusgesprek besproken was. Van alle gesprekken zijn audio-opnames en samenvattingen gemaakt (Van den Bosch, Hermens & Van Splunteren, 2010). 3 1 Dit kwantitatieve deel van het onderzoek werd uitgevoerd onder leiding van MH. 2 Deze werden uitgevoerd door PvS en AvdB 3 Onder leiding van PvS.
48 de psycholoog / september 2012 auteurs: marleen hermens e.a. Resultaten Tien ggz-instellingen uit stedelijke en landelijke omgeving deden aan het onderzoek mee. Het verzorgingsgebied van deze instellingen tezamen betrof 5,9 miljoen inwoners, circa een derde deel van de Nederlandse bevolking. De kloofstudie Twee ggz-instellingen konden de gevraagde gegevensbestanden niet leveren, de overige acht leverden gegevens over 422 patiënten met bps. De resultaten staan in tabel 1. De meeste patiënten waren van het vrouwelijk geslacht (range 83%-94%). Zes instellingen (n=315) konden dbc-gegevens aanleveren voor de kloofstudie naar de diagnosestelling en behandeling. De overige twee instellingen konden geen bruikbare dbc-gegevens leveren over de diagnostiek en de behandeling, wel over sekse van de patiënten en gegevens over de gaf-score. Tussen de 72% en 100% van de patiënten per organisatie kreeg bps als eerste diagnose (mediaan 85%). Tussen de 2% en 51% van de patiënten met een initiële diagnose bps kreeg als eerste stap in de behandeling psychotherapie (mediaan 23%). De gaf-verschilscores illustreren dat een minderheid van alle Onvoldoende capaciteit aan getrainde psychotherapeuten is de belangrijkste oorzaak van de kloof tussen werkelijke en optimale zorg patiënten verbeteringen liet zien in het functioneren (range 4%-58% van de patiënten, mediaan 37%). Belemmerende en bevorderende factoren Hulpverleners (n=24) en managers (n=11) van alle tien instellingen waren actief betrokken in de focusgesprekken. De volgende barrières zijn geïdentificeerd bij het toepassen van aanbevelingen uit de richtlijn (in volgorde van belang): 1) In het macrosysteem: te lage capaciteit aan goed opgeleide psychotherapeuten. Door het capaciteitsprobleem, dat met name in de ambulante zorg speelde, werd maar aan een klein deel van de patiënten psychotherapie aangeboden. Deze psychotherapie werd bovendien in een veelal lagere intensiteit gegeven dan aanbevolen in de richtlijn. 2) In de organisatie: het niet optimaal inzetten van de geringe capaciteit aan psychotherapeuten. Beleid wanneer en hoe psychotherapeuten in te zetten ontbrak. Ook was er te weinig aandacht voor de doorstroming van patiënten (met name het tijdig afsluiten van behandelingen). Veel instellingen hadden bovendien moeite met het systematisch implementeren van richtlijnaanbevelingen. 3) Binnen de groep van patiënten en hulpverleners: hulpverleners maakten niet systematisch gebruik van semigestructureerde interviews voor de diagnostiek. Patiënten die psychotherapie kregen, kwamen vaak niet op hun afspraak opdagen. Patiënten bleven bovendien te lang in behandeling, omdat zowel patiënten als hulpverleners terughoudend waren om de psychotherapie af te sluiten. 4) In de richtlijn: het motiveren van patiënten om te starten met psychotherapie wordt in de richtlijn niet geadresseerd. Hulpverleners merken dat patiënten soms lastig te motiveren zijn omdat er andere problematiek speelt waarmee de hulpverlener eerst aan de slag gaat (wonen, schulden e.d.). Behandelaars hebben behoefte aan aanwijzingen om patiënten te stabiliseren en te motiveren voor psychotherapie. Discussie Onze aanname dat patiënten met een borderline een lange geschiedenis hebben van As I diagnoses voordat ze de correcte diagnose krijgen, is door de resultaten van dit onderzoek niet bevestigd. De meeste patiënten met bps krijgen deze diagnose in ggzinstellingen meteen. Een minderheid van deze patiënten krijgt psychotherapie als eerste stap in de behandeling. Onvoldoende capaciteit aan getrainde psychotherapeuten
de psycholoog / september 2012 49 Van optimale diagnostiek is pas sprake als patiënten zo vroeg mogelijk gediagnosticeerd worden vormde de belangrijkste oorzaak van deze kloof tussen werkelijke en optimale zorg. Hierbij moet bovendien worden aangetekend dat de psychotherapie vaak in een suboptimale vorm werd aangeboden, zoals in een lagere frequentie dan aanbevolen (bijv. eens per twee weken in plaats van elke week). De mediaan van 23% moet daarom als maximum beschouwd worden; het percentage patiënten dat een optimale behandeling kreeg, ligt waarschijnlijk lager. Volgens de hulpverleners uit de focusgroepen kregen patiënten die geen enkele vorm van psychotherapie ontvingen, vaak een aangepaste psychotherapeutische behandeling van een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige. Beperkingen Deze studie kent een aantal beperkingen. In de eerste plaats bevatten dbc-gegevens niet alle benodigde gegevens voor onze kwantitatieve analyse. Patiënten met bps die (nog) niet als zodanig gediagnosticeerd waren, waren niet opgenomen in de databestanden. Het percentage patiënten dat direct die diagnose kreeg, moet daarom als maximum gezien worden. De dbc-gegevens bevatten evenmin informatie over het type psychotherapie (of theoretische model) of de modelgetrouwheid van de geboden psychotherapie (ook wel fidelity genoemd). Daarnaast kunnen vraagtekens geplaatst worden bij de betrouwbaarheid van de dbc-registratie voor gebruik in wetenschappelijk onderzoek of beleidsvragen (Van Waarde, Niesink & Verwey, 2010). Dit heeft deels te maken met kinderziekten en opstartproblemen (de registratie is relatief nieuw, niet alle data zijn compleet), maar ook met het doel van deze registratie (ggz-instellingen hebben die nodig om de kosten van diagnostiek en behandeling te declareren). Op de derde en laatste plaats willen we stilstaan bij de uitval. Vier van de tien instellingen konden de gevraagde dbc-gegevens niet leveren. De redenen daarvoor waren overwegend technisch van aard; het lukte de instellingen niet om de gevraagde selectie van patiënten en gegevens te maken. Focusgesprekken Hulpverleners gaven in de focusgesprekken aan dat zij behoefte hebben aan handvatten voor het begeleiden van patiënten naar psychotherapie. Door Fiselier et al. (2010) is dit probleem geadresseerd. Zij constateren dat het vaak lastig is tot een goede werkrelatie te komen met patiënten met een ernstige. Er is vaak sprake van een complexe problematiek, comorbiditeit, het telkens mislukken van behandelingen, een grote crisisgevoeligheid en destructief gedrag. Fiselier en collega s bieden een kader om schadelijk en verstorend gedrag voor de therapie te herkennen. Ze geven acht stappen die een uitwerking zijn van de eerste fase, het verwerven van basisvaardigheden, van de hiërarchische doelenmatrix van Linehan (1993): 1. zonder patiënt geen voorwaarden; 2. zonder voorwaarden geen kader; 3. zonder kader geen relatie; 4. zonder relatie geen doel; 5. zonder doel geen plannen; 6. zonder plannen geen contract; 7. zonder uitvoering contract geen verandering; 8. zonder verandering geen perspectief. De auteurs zien deze acht stappen als onderdeel van de behandeling, en niet als een soort pre-therapie (deze laatste term veronderstelt dat het echte werk daarna pas begint). In de eerste stap gaat het om een acceptabel niveau van gevaren en risico s in het leven van de patiënt. De hulpverlener spant zich in om een leefomgeving te creëren waarin de schade wordt beperkt die de patiënt aanricht. In de tweede stap gaat het om de randvoorwaarden voor het aangaan en in stand houden van een effectieve therapeutische relatie, et cetera. De stappen zijn hiërarchisch; dat betekent ook dat psychotherapie die kan volgen na de achtste stap niet voor alle patiënten haalbaar is. Conclusie Ondanks dat psychotherapieën effectief zijn en in de richtlijn aanbevolen worden voor patiënten met bps, laat onze kloofstudie zien dat minder dan een kwart van de patiënten deze behandeling als eerste stap ontvangt.
50 de psycholoog / september 2012 auteurs: marleen hermens e.a. Implementatie van de richtlijn in ggz-instellingen wordt hoofdzakelijk belemmerd door een tekort aan psychotherapeuten en organisatorische factoren. De capaciteitsproblemen op zichzelf zijn moeilijk op te lossen, organisatorische factoren daarentegen kunnen wel aangepakt worden. Instellingen zouden met de methode van zorgpaden de instroom, doorstroom én uitstroom van patiënten beter kunnen reguleren. Dat zou tegelijkertijd zowel een kwaliteits- als efficiencyslag kunnen betekenen. noot Dit artikel is een bewerking van Hermens, M.L.M., Van Splunteren, P.T., Van den Bosch, A. & Verheul, R. (2011). Barriers to implementing the clinical guideline on borderline personality disorder in the Netherlands. Psychiatric Services, 62, 1381-1383. Het onderzoek werd gefinancierd door ZonMW, subsidienummer 80-82315-97-10003. De auteurs geven aan dat er geen sprake is van belangenverstrengeling. Summary Barriers to implementing the clinical guideline on borderline personality disorder in the Netherlands M.L.M. Hermens, P.T. van Splunteren, A. van den Bosch, R. Verheul Objective: This study determined the gap between actual care and optimal care (recommended in the clinical guideline) for patients with borderline personality disorder in the Netherlands. Factors that affected guideline implementation were identified. Methods: Ten specialized mental health organizations participated in this cross-sectional study. The number and proportion of patients who received optimal diagnosis and treatment were calculated. Focus groups explored implementation barriers. Results: Records of 422 patients with a diagnosis of borderline personality disorder were analyzed, and 315 records from six organizations contained the necessary data. Across the six organizations, most of these patients received this as an initial diagnosis (median 85%). However, only a minority received psychotherapy as a first step treatment (median 23%). Conclusion: Capacity problems and organizational barriers were the main barriers to providing psychotherapy. Care pathways may help improve quality of care and efficiency. Over de auteurs Mw. dr. M.L.M. Hermens, drs. P. T. van Splunteren en mw. drs. A. van den Bosch zijn respectievelijk als wetenschappelijk medewerker, senior wetenschappelijk medewerker en implementatiedeskundige, en junior wetenschappelijk medewerker verbonden aan het Trimbos-instituut, Postbus 725, 3500 AS Utrecht. Prof. dr. R. Verheul is Voorzitter Raad van Bestuur van de Viersprong, landelijk centrum voor persoonlijkheidsproblematiek, en bijzonder hoogleraar sen aan de Universiteit van Amsterdam. Voor correspondentie over dit artikel: mhermens@trimbos.nl. Literatuur American Psychiatric Association (2001). Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 158 (October suppl), 1 52. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC. Bosch, A. van den, Hermens, M.L.M. & Splunteren, P. van (2010). Focusgroepsgesprekken over borderline sen. Tien ggzinstellingen aan het woord over de implementatie van de richtlijn sen. Utrecht: Trimbos-instituut. Fiselier, J., Kaasenbrood, A., Bie, A. de & Soons, M. (2010). Verminder de ruis. Sociaal-psychiatrische begeleiding van patiënten met een ernstige. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 65, 696-709. Grol, R. & Wensing, M. (2001). Implementatie. Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarsen: Elsevier. Landelijke Stuurgroep voor Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut. Linehan, M.M. (1993). Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York, NY: Guildford Press. National Institute for Health and Clinical Excellence (2009). Borderline personality disorder: Treatment and management. London: NICE. Perry, J.C. (1993). Longitudinal studies of personality disorders. Journal of Personality Disorders, 7, 63-85. Perry, J.C., Banon, E. & Ianni, F. (1999). Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, 156(9), 1312-1321. Soeteman, D.I., Verheul, R. & Busschbach, J.J.V. (2008a). The burden of disease in personality disorders: diagnosis-specific quality of life. Journal of Personality Disorders, 22, 259-268. Soeteman, D.I., Hakkaart-van Roijen, L., Verheul, R. et al. (2008b). The economic burden of personality disorders in mental health care. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 259-265. Verheul, R., Brink, W. van den, Spinhoven, S. et al. (2000). Richtlijnen voor klinische diagnostiek dsm-iv sen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 6, 409-422. Waarde, J. A. van, Niesink, P. & Verwey, B. (2010). dbc-informatiesysteem: voor beleid en wetenschap (nog) ongeschikt. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 65, 752-757. ZonMw (2008). Onderzoek naar sen, een signalement. Den Haag: ZonMw.
NIEUWE OPLEIDINGEN EN CURSUSSEN O.A.: Cognitieve gedragstherapie bij kinderen en jongeren met autisme FACT en mentaliseren bij ernstige sen Verdiepingscursus klinische integratieve persoonlijkheidsdiagnostiek en de DSM-5 Get connected: nieuwe media in de begeleiding van autisme 21 september Symposium Wat werkt in de psychotherapie? 24 september Congres over herstelwerkzaamheden 29 oktober Congres De kracht van Liberman SCHRIJF NÚ IN! Vraag het programmaboek 2012-2013 aan: www.rinogroep.nl/aanvraag St. Jacobsstraat 12-14 3511 BS Utrecht T (030) 230 84 50 E infodesk@rinogroep.nl MENSEN KENNIS