Datum ontvangst: Aanvraagformulier evenementen Datum aanvraag Naam evenement Datum evenement Organisator Adres Locatie evenement Startuur Einduur Contactpersoon + gsm. nr. Bij aanvraag van een evenement worden jouw adresgegevens en telefoonnummer(s) in ons klantenbestand opgenomen. Dit uitsluitend om je op de hoogte te houden van onze communicatie Je kan jouw gegevens altijd opvragen, corrigeren of laten schrappen, overeenkomstig de Verordening (EU) 2016/679 van het Europees Parlement en de raad van 27 april 2016 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens en tot intrekking van Richtlijn 95/46/EG (algemene verordening gegevensbescherming). Meer informatie over het privacybeleid van gemeente en OCMW Maldegem via www.maldegem.be/privacy. UiTLoket Gemeentebestuur Maldegem Gemeentehuis Marktstraat 7 9990 Maldegem uit@maldegem.be 050 72 86 22 Pagina 1 van 12
1. Algemene gegevens organisator Binnen Maldegem Gemeentelijke dienst Erkende vereniging School Vereniging zonder winstoogmerk Instelling met winstoogmerk Privépersoon Eindverantwoordelijke Naam: Adres: Buiten Maldegem Vereniging zonder winstoogmerk School Instelling met winstoogmerk Privépersoon Gemeentebestuur 2 de verantwoordelijke Naam: Adres: Tel. / GSM: Email: Tel. /GSM: Email: Facturatie Naam: Adres: Op welk rekeningnummer mag borg teruggestort worden, indien van toepassing? Rekeningnummer: BE 2. Algemene gegevens evenement Omschrijving van het evenement: (voeg indien nodig schets, plan of stratenplan of programma in bijlage toe) Pagina 2 van 12
Periodiciteit van het evenement Eenmalig Jaarlijks Editie Ander Voornaamste leeftijdsgroep < 12 jaar 1218 jaar 1830 jaar 3060 jaar > 60 jaar Doel van het evenement Commercieel Enkel voor leden Met inkomgeld Nietcommercieel Publiek toegankelijk Gratis toegang Goed doel Met dansgelegenheid Ander Zonder dansgelegenheid Aantal verwachte deelnemers (enkel in te vullen bij evenement van 1 dag) < 100 100 500 1.000 1.500 500 1.000 1.500 2.000 > 2.000 Meer bepaald deelnemers Aantal verwachte toeschouwers (enkel in te vullen bij evenement van 1 dag) < 100 100500 Meer bepaald toeschouwers 500 1.000 1.000 1.500 1.500 2.000 > 2.000 Inname openbaar domein Wij willen voor deze activiteit straten en/of pleinen innemen Straat Datum Uur Pagina 3 van 12
3. Programma (enkel invullen bij meerdere activiteiten) Als uw evenement uit meerdere activiteiten bestaat, gelieve dan hieronder in detail het gehele programma te beschrijven. Het is niet voldoende om een folder toe te voegen! Gelieve ook een activiteit die meerdere keren herhaald wordt telkens op te nemen. Geluid 2 1 Dag Startuur Eind Uur Activiteit Locatie Verwacht aantal bezoekers 1 Cat 1 Cat 2 Cat 3 Inname Openb. Dom. 3 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Bezoekers zijn deelnemers en toeschouwers samen. 2 Gelieve de categorie van geluid aan te kruisen, indien van toepassing (zie punt 5). 3 Inname openbaar domein. Gelieve aan te kruisen indien u voor een activiteit openbaar domein wil innemen. Verderop kan u dat specifiëren (zie punt 8). Pagina 4 van 12
4. Locatie Om veiligheidsredenen is het verplicht om een situatieplan van het evenement bij te voegen indien dit doorgaat op een tijdelijke locatie. Volgende gegevens zijn verplicht aan te duiden: Afmetingen van de tent. Grondplan met aanduiding van vaste opstelling bar en podium Vrije zone rond de locatie Nooduitgangen Evacuatiezone (plaats hulpdiensten) Aanduiden exacte locatie parking Plaats tijdelijke toiletten Indien er beroep wordt gedaan op een externe securityfirma, gelieve de contactgegevens ter vermelden:........ Buiten Openbaar domein Privaat domein Tent Open lucht Oppervlakte terrein: Oppervlakte tent (indien van toepassing): Binnen Privaat domein Zaal Schuur Opslagplaats Woning Andere Oppervlakte: Gemeentelijke accommodatie Jeugdlokalen Oppervlakte Billijke vergoeding Jeugdlokalen Gidsenlaan 196 m² X Jeugdlokalen Zandakkers 50 m² JOC De Redekiel 109 m² Geluid Milieuvergunning klasse 2 4 4 Vergund voor elektronisch versterkte muziek categorie 3 (100 db(a) LAeq 60 min)0 Pagina 5 van 12
Gemeenschapscentrum Den Hoogen Pad, AdegemDorp 16B Polyvalente zaal (incl. keuken en kleedkamers) Oppervlakte Billijke vergoeding 347 m² X Geluid Milieuvergunning klasse 3 5 Gebruik tafels en stoelen (zelf te plaatsen) Bij organisatie van (2 de hands)beurs of rommelmarkt: gebruik van tafels en stoelen dienst infrastructuur verplicht (worden door de gemeente voorzien, de huurder moet deze zelf plaatsen) Tribune (200 personen) vooraan de zaal Tribune achteraan de zaal (eventueel zelf stoelen voor te plaatsen) Beperkte techniek Volledige techniek Extra hulp technicus bij activiteit / repetitie / opbouw / afbouw ( 50 per begonnen uur) Gelieve uren te specifiëren: Den Hoogen Pad, AdegemDorp 16B Vergaderzaal 1 34 m² X Den Hoogen Pad, AdegemDorp 16B Cafetaria met keuken 125 m² X Den Hoogen Pad, AdegemDorp 16B Foyer 101 m² X Zaal De Kesel, AdegemDorp 14 78 m² Zaal Kanunnik Andries, Kloosterstraat X Wij maken gebruik van de aanwezige podiumelementen Zaal De Poermolen, Paardekerkhof 189 m² X Wij maken gebruik van de aanwezige podiumelementen Keuken De Poermolen, Paardekerkhof 45 m² Poetsen gemeenschapscentrum Wij staan hier als huurder zelf voor in Wij wensen hiervoor beroep te doen op de gemeentelijke poetsdienst ( 50 per persoon per begonnen uur) Sportaccommodaties (sporthal MEOS enkel te gebruiken voor sportieve evenementen) Sporthal De Berken, Kleitkalseide 107 805 m² X Sporthal Meos, Bloemestraat 36D 1.627 m² Zwembad SintAnna, Gidsenlaan Organisatie van opbouw en afbraak Opbouw Start / / om : u Einde / / om : u Ingebruikname Start / / om : u Einde / / om : u Afbraak Ten laatste beëindigd / / om : u 5 Vergund voor elektronisch versterkte muziek categorie 2 (95 db(a) LAeq 15 min) Pagina 6 van 12
5. Geluid Wordt er muziek gespeeld? Geen muziek Achtergrondmuziek Muziek zonder versterking (akoestisch optreden) Elektronisch versterkte muziek Categorie 1 (Muziek als achtergrond, overstemt het publiek niet) Categorie 2 (Muziek overstemt het publiek (danscafé)) Categorie 3 (Muziekoptreden, fuiven, opgelet: gratis gehoorbescherming voorzien) Naam en adres geluidstechnicus:... Telefoonnummer: Buiten Binnen 6. Materiaal Feestmateriaal dienst Prijs/stuk Beschikbaar 1 8 infrastructuur Erkende vereniging Niet erkend Gevraagd Nadar Gratis 1,50/st. 400 Werfhek (3,5 x 2m) Gratis 10,00/st. 80 Kunststofvoet werfhek Gratis 5,00/st. 100 Afsluitdoek werfhek Gratis 5,00/st. 15 Podiumstukken (2m²) Gratis 15,00/st. 70 Potplanten Gratis 2,50/st. 30 Plooitafels Gratis 2,00/st. 243 Plooibare receptietafels Gratis 8,00/st. 42 Klapstoelen Gratis 0,50/st. 1.058 Zittribune Gratis 198,00 5 Toogelement Gratis 10,00/st. 12 Vuilnisbakken Gratis 3,00/st. 30 Vlaggenmasten Gratis 2,50/st. 80 Belgische vlag Gratis 3,00/st. 20 Vlaamse Leeuw vlag Gratis 3,00/st. 43 Maldegemse vlag Gratis 3,00/st. 27 Vervoer door gemeente Gratis 150,00 Zelf afhalen Gratis Gratis Pagina 7 van 12
Plaats levering materiaal:.. Gewenste datum en tijdstip levering (door Dienst Infrastructuur):.. Gewenste datum en tijdstip afhaling materiaal (door Dienst Infrastructuur):.. Contactpersoon levering en afhaling materiaal: (naam en telefoonnummer).. Feestmateriaal jeugddienst Erkende vereniging Prijs/stuk Niet erkende vereniging Waarborg Beschikbaar Gevraagd Rookmachine 2,00 n.v.t. 50,00 1 Blacklight 2,00 n.v.t. 50,00 1 Geluidsinstallatie (versterker, 2 cddeck en 2 boxen) 51,00 n.v.t. 250,00 1 EHBO koffer Gratis 6 n.v.t. 50,00 1 Veiligheidshesjes Gratis n.v.t. 50,00 15 Herbruikbare drinkbekers Gratis n.v.t. 0,75/stuk 1.000 Banners alcoholgebruik Gratis n.v.t. 50,00 3 Projector 10,00 20,00 150,00 7 1 Scherm 305x229cm 10,00 20,00 150,00 1 Materiaal milieudienst Prijs/stuk Waarborg Beschikbaar Gevraagd Sonometer (geluidsmeter) Gratis 200,00 1 Materiaal toegankelijkheid sociaal huis Prijs/stuk Waarborg Beschikbaar Gevraagd Oprijplaat (75 x 120cm) Gratis 2 Oprolbare oprijplaat (76,2 x 244cm) Gratis 1 Pijl (20 x 40cm) Gratis 12 Bord met pictogram (80 x 80cm) Info/kassa/podium/cafetaria/ringleiding Geplastificeerd pictogram (30x30cm) Info/kassa/podium/cafetaria/ringleiding Geplastificeerd pictogram (20x20cm) Info/kassa/podium/cafetaria/ringleiding Gratis Gratis Gratis 1 bord/pictogram 1 bordje/pictogram 1 bordje/pictogram 6 De gebruikte producten worden van de waarborg afgehouden. 7 De waarborg voor gebruik van projector en scherm samen bedraagt 200,00. Pagina 8 van 12
Rubberen matten (100x50cm) Gratis 4 Ringleiding en microfoon Gratis 1 Draadloze microfoon Gratis 1 Microfoon met statief Gratis 2 Via het sociaal huis van het OCMW kan u (gedeeltelijke) terugbetaling van de huurprijs voor een mobiel rolstoeltoegankelijk toilet ontvangen. Wij wensen hiervoor een aanvraagformulier te ontvangen. 7. Veiligheid Brandweer Wij wensen een kampvuur te maken Wij wensen vuurwerk af te steken Wij houden een BBQ of gebruiken mobiele gasvuren Wij zullen heliumballonnen vullen 8. Mobiliteit Doortochten Wij maken gebruik van gewestwegen Parkeergelegenheid Vermelding parkeergelegenheden: Privéparking:.. Openbare parking:.. Langs rijweg:. Worden er parkeerwachters ingezet? Ja Neen Wordt er een extra fietsenstalling voorzien? Ja Neen Worden er parkeerplaatsen voor rolstoelgebruikers voorbehouden? Ja Neen 9. Publiciteit Gebruik geluidswagen, reclamestoet of reclamevoertuigen WAT? Wij wensen luidsprekers en/of een geluidswagen te gebruiken op de openbare weg Wij wensen een reclamestoet, publicitaire karavaan of een optocht te organiseren Wij wensen reclamevoertuigen langs de openbare weg te plaatsen WAAR? Straat Datum Uur Promotie en bewegwijzeringsborden Wij wensen gebruik te maken van de infoborden aan de invalswegen Bepijling rondrit Pagina 9 van 12
Logo met steun van Maldegem Organiseer je een evenement in samenwerking met de gemeente Maldegem, dan vragen we je om het logo met steun van Maldegem te gebruiken. Je kan dit opvragen bij de Dienst Communicatie via communicatie@maldegem.be 10. Handel & verkoop Sterke dranken, gegiste dranken en voeding Wij zullen sterke dranken serveren Wij zullen zelfgemaakte voedingsmiddelen verkopen Wij werken samen met professionele verkopers van voedingsmiddelen en hebben ons er van verzekerd dat zij over een vergunning tot het verkopen van voedingsmiddelen beschikken Tombola Wij wensen een tombola binnen de grenzen van de gemeente Maldegem te organiseren Wij wensen een tombola in meerdere gemeenten te organiseren Ambulante handel (markten, kermissen, occasionele verkopen) (zie ook 2. Alg geg ev.) Wij wensen een rommelmarkt / avondmarkt / kermisattractie te organiseren/plaatsen Op privaat domein Op volgende locatie Op de openbare weg Op volgende locatie Wij wensen occasioneel andere producten te verkopen Op privaat domein Op volgende locatie Op de openbare weg Op volgende locatie 11. Duurzaamheid en milieu Sanitair Wij voorzien voldoende toiletten De locatie heeft permanente toiletten (aantal invullen) Wij sluiten de afvoer aan op de riolering Wij sluiten de afvoer niet aan op de riolering maar voorzien voldoende opvangcapaciteit voor septisch materiaal en laten dat na het evenement ophalen door een afvalverwerkende firma Milieuvergunningen Het is verplicht om voor het gebruik van volgende zaken een melding te doen bij de milieudienst: Generatoren (voor elektriciteitsproductie) met een vermogen vanaf 100 kw (vlarem rubriek 12.1.1.b.) Koelinstallaties en compressoren vanaf 5 kw (vlarem rubriek 16.3.1.1.) Mazoutopslag vanaf 100 liter (vlarem rubriek 17.3.6.1.b.) 12. Verzekeringen Sinds 1 juli 2007 biedt het provinciebestuur een gratis verzekering vrijwilligerswerk aan. Deze omvat Burgerlijke Aansprakelijkheid, rechtsbijstand en lichamelijke ongevallen. U vindt daarover meer informatie op http://www.oostvlaanderen.be/public/cultuur_vrijetijd/vrijwilligers/verzekeringen/index.cfm U kan over deze gratis verzekering vrijwilligerswerk ook steeds informatie inwinnen bij de gemeentelijke jeugddienst. U wendt zich daarvoor tot Mevr. Kathy Landuyt (050/72.86.28) Pagina 10 van 12
13. Toegankelijkheid Een organisatie kan voor de organisatie van hun evenementen gebruik maken van toegankelijkheidslabels. Voor informatie hieromtrent kunt u contact opnemen met de inclusieambtenaar (OCMW)/ Mevr. Linde Vande Woestijne Sociaal Huis, Lazarusbron z/n 050/40.39.23 0800/96 524 Wij willen het toegankelijkheidslabel gebruiken Algemene voorwaarden om het toegankelijkheidslabel welkom te behalen: Personen met een beperking worden als volwaardige burgers aangesproken. Er is een duidelijke aangegeven plaats waar personen met een beperking met hun vragen terecht kunnen. Er zijn duidelijke wegwijzers naar podium, drank en eetgelegenheid, toiletten en kassa. Begeleiders van personen met een beperking mogen gratis of aan verminderde tarief deelnemen. Assistentiehonden worden toegelaten. Specifieke voorwaarden om het toegankelijkheidslabel welkom voor dove en slechthorende personen te behalen: Informatie die afgeroepen wordt, wordt ook in tekstvorm aangeboden. Er is voldoende licht voorzien aan de kassa en in de eet en drankgelegenheid. Er is een ringleiding voorzien in het gebouw. Specifieke voorwaarden om het toegankelijkheidslabel welkom voor blinde of slechtziende personen te behalen: Er is bij de toegangsdeur en toiletten een waarschuwing onder de vorm van een verschil in materie. Er is onderaan of bovenaan een trap, opstap of helling een waarschuwing onder de vorm van een verschil in materie. Informatie is in een voldoende groot en geschikt lettertype opgemaakt. Er is voldoende licht voorzien aan de kassa en in de eet en drankgelegenheid. Er is rechtlijnig gewerkt bij het inrichten van de locatie, hierdoor kan men zich beter oriënteren. Pagina 11 van 12
Specifieke voorwaarden om het toegankelijkheidslabel welkom voor personen met een motorische beperking te behalen: Minder mobiele bezoekers kunnen met de wagen tot bij de ingang gebracht worden. De paden en de ondergrond van de binnenruimte zijn verhard en slipvrij bij gebruik van een weide als evenemententerrein. De breedte van toegangs en doorgangswegen is minimaal 90cm, bij voorkeur 150cm. Er is bij zitplaatsen voldoende vrije ruimte voorzien voor rolstoelen (90cmx120cm). De deuren hebben een lage weerstand en zijn voorzien van voldoende vrije ruimte om met een rolstoel te kunnen manoeuvreren. Indien onvoldoende vrije ruimte of deur met te hoge weerstand wordt er assistentie voorzien door de organisatie. Hoogteverschillen (+2cm) worden overbrugd met een hellend vlak van maximaal 6,25% hellingsgraad. Indien grotere hellingsgraad wordt er door de organisatie assistentie voorzien. De kassa en bar zijn niet te hoog, ideale hoogte: 70 90cm. Er zijn afgebakende doorgangen van 120cm breed in de eet en drankgelegenheid. Er is een rolstoeltoegankelijk toilet. Specifieke voorwaarden om het toegankelijkheidslabel welkom voor personen met een mentale beperking te behalen: Informatie is in een duidelijke taal opgesteld. Alle plaatsen zijn goed aangeduid, door te werken met duidelijke en herkenbare pictogrammen. 14. Hulpdienst Rode Kruis Maldegem Vanaf 1 mei 2017 kan je als organisator beroep doen op de Hulpdienst Rode Kruis Maldegem. Het aanvraagformulier hiervoor kunt u bekomen via de website van het Rode Kruis (www.rodekruis.be/watdoenwe/hulpverlening/hulpopjouwevenement) of aan het UitLoket. Dit formulier dient minstens zes weken voor het evenement naar de verantwoordelijke van de hulppost gestuurd worden via mail naar hulpdienst@maldegem.rodekruis.be of per post naar Rode Kruis Vlaanderen, t.a.v. Dimitri Bogaerts, Bloemestraat 45 te 9990 Maldegem. 15. Opmerkingen Hieronder vindt u ruimte om opmerkingen te formuleren. Gelieve ook het punt te vermelden waarop een opmerking betrekking heeft, indien van toepassing. Pagina 12 van 12