GEGEVENS VAN HET CIRCUS

Transcriptie

1 AANVRAAG STANDPLAATS CIRCUS Dit document heeft als doel de gegevens te verzamelen die nodig zijn om een standplaats aan een circus toe te kennen. De verantwoordelijke/contactpersoon van het circus draagt de volle verantwoordelijkheid voor de door hem of haar gekende risico s die niet meegedeeld werden. Dit document moet minstens 2 maand op voorhand ingediend worden bij : Christine BEUN Evenementenbeheersing - Langemarkstraat Zonnebeke Tel (rechtstreeks) (algemeen nummer) [email protected] GEGEVENS VAN HET CIRCUS Naam van het circus Naam en voornaam : Adres : VERANTWOORDELIJKE Geboortedatum : Telefoon/GSM-nummer : adres : Ondernemingsnummer : of bewijs van inschrijving bij de Kruispuntbank van Ondernemingen toe te voegen Maatschappelijke zetel : Financieel rekeningnummer : Naam en voornaam : Adres : CONTACTPERSOON Geboortedatum : GSM-nummer : adres : Pagina 1

2 VOERTUIGEN GEGEVENS MET BETREKKING TOT DE CIRCUSVOORSTELLINGEN Geef hier een korte voorstelling van het circus. Voeg eventueel folders toe aan huidige aanvraag Data Voorstellingen Aanvangsuur Einduur Datum van aankomst Uur van aankomst Datum opbouw Datum afbraak Datum van vertrek Uur van vertrek Pagina 2

3 Schema van de tournee in de buurtgemeenten GEGEVENS MET BETREKKING TOT HET TERREIN EN INSTALLATIES Minimaal nodige afmetingen van het terrein Eventueel eigen voorstel van locatie Afmetingen van de tent(en) Specifieke behoeften (materiaal configuratie van de ruimte toegang tot nutsvoorzieningen andere) Pagina 3

4 Technische beschrijving van de installaties : Tenten Tribunes Elektrische toestellen Verwarmingstoestellen Dierenverblijven Andere Keuringsattesten in bijlage toe te voegen! Pagina 4

5 GEGEVENS MET BETREKKING TOT DE DIEREN DIEREN JA NEEN NAAM en ADRES DIERENARTS Toe te voegen document : kopie contract met voornoemde dierenarts Opsomming van de dieren die het circus meebrengt en die zullen optreden GEGEVENS MET BETREKKING TOT HET PERSONEEL PERSONEELSLIJST Gegevens werkgever : Aantal personeelsleden in dienst : (Geef een detail van de soorten personeelsleden met vermelding van het aantal) Pagina 5

6 RISICO S VAN HET EVENEMENT AANTAL VERWACHTE BEZOEKERS : Doelgroep en overwegende leeftijd : RISICOVOLLE EFFECTEN JA NEEN Zo ja : omschrijf : (voeg eventueel een bijlage toe met een gedetailleerde omschrijving + plaats van opstelling) VERZEKERINGEN Verzekeringsmaatschappij : Polisnummer : BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID Verzekeringsmaatschappij : Polisnummer : OBJECTIEVE AANSPRAKELIJKHEID PREVENTIE BRAND EN ONTPLOFFING TIJDELIJKE VERKEERSMAATREGELEN Voeg een bijlage toe met gedetailleerde omschrijving van de gewenste verkeersmaatregelen. (afsluiting van straten, parkeerverbod, inname openbaar domein, enz..) Pagina 6

7 BEKENDMAKING PUBLICATIEBORDEN LANGS DE OPENBARE WEG Worden er reclameborden geplaatst langs de openbare weg? Zo ja : geef een opsomming van de plaats van inplanting van de borden JA NEEN TOE TE VOEGEN STUKKEN Voeg steeds navermelde stukken toe aan huidige melding : EEN GRONDPLAN met aanduiding van : de hoofdingang de nooduitgangen podium plaats geluidsinstallatie EHBOpost plaats ticketverkoop sanitaire voorzieningen vestiaire ruimte opslag materiaal drankgelegenheden eetgelegenheden blusmiddelen - noodverlichting EEN INPLANTINGSSCHETS van de zaal ten opzichte van de aanliggende gebouwen, de toegangswegen, de parkings, drank- en eetgelegenheden buiten, enz.. Pagina 7

8 NOODZAKELIJKE BEVESTIGINGEN EN HANDTEKENINGEN Datum aanvraag : Toegevoegde stukken : Grondplan Inplantingsplan Aanvraag verkeersmaatregelen Kopie contract met dierenarts Bewijs van inschrijving bij de Kruispuntbank van Ondernemingen Keuringsattesten installaties Andere Handtekening verantwoordelijke : Pagina 8