Operatieve behandeling van de neurologische voet Harjanneke van Gelder Voet-/enkelchirurg & Kinderorthopeed Loop Expertise Centrum
geen belangenverstrengeling
Inhoud Inleiding Slappe voet: HMSN Spastische voet: Post-CVA Spastische voet: Post-CVA Spastische voet: CP SEMLS single event multilevel surgery
Inleiding 4
Neurologische aandoeningen Centraal spasticiteit & hyperreflexen Perifeer zwakte, afgenomen reflexen, geen spasticiteit, atrofie Voorbeelden: - HMSN (CMT) - Postpolio - Post CVA - Cerebrale Parese - HSP - Parkinson - Spina bifida - NAH - Duchenne - Posttraumatisch zenuwletsel - Dwarsleasie -.
Doel behandeling: - Plantigrade voetbelasting - Verbeteren balans/controle/stabiliteit - Verminderen pijn - Verminderen drukplekken Verbeteren functie en schoeibaarheid
Voetafwijking met zwakte HMSN/CMT 7
Voetafwijkingen met zwakte: HMSN/CMT Hereditary Motor and Sensory Neuropathy - Verstoorde geleiding perifere zenuwen - Meest voorkomende oorzaak van cavovarus afwijking in Europa * - Veel verschillende types en subtypes met verschil in ernst - Scoliose en heupdysplasie!! * 1 : 2.500 (Skre H. Clin Genet 1974;6:98-118)
JBJS 1985 plantairflexoren en invertoren van de voet zijn veel sterker
HMSN verzwakte tibialis anterior recruited peroneus longus recruited extensoren Verlies van intrinsics Klauwen van de hallux Plantair flexie/diepliggende MT 1
Een rigide geproneerde voorvoet dwingt de achtervoet in varus
HMSN recruited Peroneus Longus verzwakte Tibialis Anterior Klauwen van de hallux Diepere/plantairflexie MT 1 rel. sterke Tibialis Posterior secundair contractuur van kapsels en ligamenten medial lever arm GSC (mogelijk verkort) cavovarus van de voet
Broer en zus
Kunnen we deze voeten categoriseren? A. Normale voet B. Diepstaande 1 e straal; makkelijk corrigeerbare achtervoet; milde cavovarus; met name voorvoet afwijking C. Diepstaande 1 e straal; passief corrigeerbare achtervoet, niet makkelijk; meer prominente cavo-varus deformiteit D. Diepstaande 1 e straal; rigide cavo-varus deformiteit No generally used system in literature
E. Ernstige parese van onderste extremiteit Meestal platvoet, als compensatie voor spits. Vaak atrofie van spieren bovenbeen en ernstige sensibele problemen.
Naast deze categoriën, beschrijf: Toegenomen cavus middenvoet Kracht van de onderbeensspieren (MRC 0-5) contractuur Gastroc-Soleus complex Problemen in het enkel gewricht Instabiliteit Degeneratieve veranderingen op x ROM Ernst van de sensibele afwijkingen hallux en teen afwijkingen
Ernstige varus instabiliteit Vergeet BSG niet!
Conservatieve behandeling Inlays Schoen aanpassingen Op maat gemaakte schoenen Orthoses NOOIT: je moet. Blijf vragen: Wat is de belangrijkste klacht? Wat verwacht je? Wat is het doel?
Vinden wij, als behandelaars dit type behandeling acceptabel en gerechtvaardigd? Kosten effectief?
Wanneer opereren?? Wat weten we uit de wetenschappelijke literatuur?
Resultaten review literatuur Geen richtlijnen Geen Cochrane Geen RCT s Alleen case series Lage studie kwaliteit (level C) Lage HMSN ptn aantallen per studie Heterogene groepen onduidelijke beschrijving van deformiteit Slechte of niet gevalideerde uitkomstmaten mbt functie/pijn/deformiteit Verschillende procuderes en verschillende combinaties van procedures
Conclusie It seems likely that. 25
Wanneer opereren? Als het te bereiken doel is: -Stabiele, rechte voet (plantigraad) -Significant minder gebruik van hulpmiddelen of orthopedische schoenen/orthoses -Vermindering van biomechanisch ontstane pijn/drukplekken -Verbetering van looppatroon/balans (stabiliteit) Doel van patiënt (en ouders) = ons doel!
Wat voor operaties? 1. Osteotomie(en) in combinatie met pees transfers in de soepele cavovarus voeten 2. Triple arthrodese Vaak gecombineerd met osteotomie EN pees transfers, met name de Tib post naar de dorsiflexoren
Oprichting basis MT 1
Osteotomiën calcaneus osteotomie PL to PB Calc OT MT1 OT
Transfer naar anterieur door membrana interossa Wagenaar FC, Louwerens JWK. Tibialis posterior tendon transfer: results and the technique. Foot Ankle Int 2007
Wat zie je nu?
Nog steeds een beetje..
Beter om meteen triple artodese te doen 6 jaar na OT MT1, OT calcaneus en pees transfers
Triple artrodese van de voetwortel
Triple artrodese van de voetwortel : Lambrinudi
Wanneer een Lambrinudi triple? een spits corrigeren zonder verlengen van de Achillespees
Voor de operatie, HMSN
Na de operatie, HMSN
Voetafwijkingen met spasticiteit Post-CVA 50
Voetafwijkingen met spasticiteit: Post-CVA - Krachtsverlies - verlies van selectieve aansturing - spasticiteit - gestoorde propriocepsis helemaal geen gevoel - gestoord looppatroon (slap hypertoon) - scheefstand, misvorming - Instabiliteit - pijn door de deformiteit (biomechanische overbelasting, druk en wrijving) - problemen met de schoenen/orthesen
enorme gevolgen voor de patiënt voor partner en familie sociale omgeving steeds naar behandelaars/therapeuten op en neer dikwijls van kastje naar de muur kost veel tijd, geld en energie
Post CVA (voet ) - Bij herstel na initiële paralyse post CVA domineren kuitspieren en de invertoren - toename van spiertonus en vervolgens spasticiteit - van een dynamische misvorming naar een structurele misvorming - misvorming: equinovarus (meest voorkomend), of spits of varus
Wanneer een operatie? Dit komt uit de literatuur Het niet slagen of het niet meer geaccepteerd worden van de conservatieve behandeling pijn en drukpunten in de schoenen en ook bij het lopen op blote voeten spits en varus instabiliteit/ scheefstand niet meer schoeibaar botox, VEO, OS-A en elekrostimulatie helpen niet meer of niet voldoende
Doelstellingen operatie: verbetering van het lopen betere klaring, meer stabiliteit verbetering van het staan en lopen op blote voeten minder of geen drukpunten minder afhankelijkheid van VEO/OS-A minder afhankelijk van hulpmiddelen
Operatieve mogelijkheden Achillespeesverlenging geïsoleerd verlengen van de gastrocnemius tenotomie: tibialis posterior pees en buigers transpositie van de tibialis anterior, meestal SPLATT (split lateral anterior tibialis transfer) buigers naar de hiel/achillespees tibialis posterior naar de voetheffers artrodese van de voetwortel
Operatieve mogelijkheden Achillespeesverlenging geïsoleerd verlengen van de gastrocnemius tenotomie: tibialis posterior pees en buigers transpositie van de tibialis anterior, meestal SPLATT (split lateral anterior tibialis transfer) tibialis posterior naar de voetheffers artrodese van de voetwortel
Het talonaviculaire gewricht is de KEY-joint en bepaalt de vorm van de voet Artrodese van dit gewricht = qua functie hetzelfde als het vastzetten van de gehele voetwortel (=triple artrodese)
Tarsale mechanisme
na een hersenbloeding
Voetafwijking met spasticiteit Cerebrale parese 66
1 Graham et al 2004, Mechanisms of deformity. Clinicis in Developmental Medicine No 161 2 Bache et al 2003. Management of spastic diplegia. Curr orthop.
68
Operatieve mogelijkheden Achillespeesverlenging geïsoleerd verlengen van de gastrocnemius tenotomie tibialis posterior pees en buigers tibialis posterior naar de voetheffers transpositie van de tibialis anterior, meestal SPLATT (split lateral anterior tibialis transfer) buigers naar de hiel/achillespees Osteotomiën artrodese van de voetwortel
Indicatie stelling chirurgie bij CP Cave progressie bij groei flexibel wordt rigide: op tijd ingrijpen Cave spasme overcorrectie bij peestranspositie Cave problemen hogerop: in de hele keten! Doelen weer hetzelfde: Verminderen pijn en drukpunten in de schoenen Verbeteren zitbalans/loopbalans botox, VEO, OS-A en elekrostimulatie helpen niet meer of niet voldoende 70
Posticus transfer 73
Posticus transfer 74
Maar.. vaak meer!
SEMLS pre-op 77
SEMLS: SMKK benadering Type cerebrale parese - GMFCS - Spastic or dyskinetic - Unilateral or bilateral Uitgebreid LO - ROM - Contracturen - Spasticiteit - Selectiviteit - Spierkracht Looptype volgens Becher (1-5) Ganbeeld analyse Röntgenfoto s en soms CT Nabehandeling SEMLS: vanaf 4-6 wkn postop: - 3 of 4 wkn logeerhuis - dagelijks interne FT (gewichtsondersteunend) - dagelijks ET - Fractomed spalken nadien thuis FT afbouwend, zolang als nodig is, vaak tot 1 jaar postop.
Overzicht mogelijke overige ingrepen Bekken/heup: Psoas release/adductor tenotomie Deroterende variserende osteotomie proximale femur Dega bekken osteotomie Knie Extenderende en/of deroterende distale femur osteotomie Patella distalisatie RF transfer Voet/enkel Deroterende distale tibia osteotomie Percutane achillespees verlenging/gastroc slide/open Z-verlenging Tibialis Posterior/anterior pees transfer Triple Arthrodese
SEMLS post-op 81
Belangrijk: Grote verschillen tussen individuen Patiënten willen graag blootsvoets kunnen lopen of normale/minder zware schoenen dragen Dit wordt NIET gemeten met de conventionele scorings systemen (bijv: AOFAS, FFI)
Multidisciplinaire behandeling samen met revalidatie Assessment voor en na behandeling het beste op de individu afgestemde advies decision tools
Take Home message denk bij ernstige scheefstand van de voet en enkel gepaard gaand met pijn en functieverlies aan een eventuele operatieve behandeling. denk aan het Loop Expertise Centrum (Maartenskliniek - Radboud UMC) bij patiënten met een loopstoornis op basis van een neurologische aandoening
Vragen?