Pitfalls in Oncologische Pijnbehandeling R.L van Leersum Anesthesioloog / Pijnbehandelaar Bronovo Ziekenhuis
Indeling Inleiding Doorbraakpijn Bijwerkingen Opioïden Hyperalgesie
Multimodale Aanpak Farmacotherapie Opioïde analgetica s Non-Opioïde analgetica s Adjuvante Analgetica Interventies Injecties Neurostimulatie Neuraxiale infusie Neuroablatie Fysiotherapie Revalidatie Multimodale Therapeutische Aanpak van Pijn en de daarbij horende Functie-uitval Psycho-sociale Ondersteuning Complementaire en Alternatieve Geneeskunde Veranderingen in de levensstijl
Farmacotherapie voor Maligne Pijn Standaard Is Opioïd ± Niet-Opioïd Opioïden Niet-Opioiden Langwerkend Kortwerkend Snelle inwerking NSAID s (ibuprofen diclofenac) NMDA receptor antagonisten (ketamine) Paracetamol
Opioïden Langwerkend Kortwerkend Fentanyl TTS Buprenorfine TTS Morfine, Oxycodon, Hydromorfon Methadon Codeïne Hydromorfon Morfine Oxycodon Tapentadol Snelle inwerking OTFC FBT
Werkingsmechanisme Opioïden µ δ κ Agonisten Oxycodon +++ + + Hydromorfon +++ + + Morfine +++ + + Methadon +++ - - Fentanyl +++ + - Partiële Agonist Buprenorfine (+++) - ++ Antagonisten Naloxone +++ + ++ Naltrexone +++ + +++ + affiniteit en intrinsieke activiteit + affiniteit en geen intrinsieke activiteit - geen of zwakke affiniteit
Farmacologie van Opioïden Effect Pijnstilling Sedatie /Slaap Obstipatie / Ileus Afname hoestreflex Ademdepressie Misselijkheid / braken Urineretentie Hypogonadisme Tolerantie / Hyperalgesie Therapeutisch gebruik Pijnbehandeling Anesthesie / sedatie Diarree Antitussief Benauwdheid
Classificatie van Opioïden Langwerkend (LW) Kortwerkend (KW) Snelle inwerking (SI) Inwerking Pijnstilling 1-2 uur 30-40 minuten 15 minuten Duur van Pijnstilling 8-12 uur 4 uur 1-2 uur
Prevalentie Doorbraakpijn Veel patiënten met kanker krijgen te maken met doorbraakpijn. De prevalentie wordt geschat op 65% tot 85% Vaak wordt doorbraakpijn niet als zodanig herkent!
De negatieve effecten van Doorbraakpijn Vergeleken met patiënten zonder doorbraakpijn hebben patiënten met doorbraakpijn : Veel meer pijn Verminderde response op opioïd therapie Pijn-gerelateerde functie-uitval Psychologische nood Meer economische schade
Doorbraakpijn Er is geen éénduidig geaccepteerde definitie Episodische Pijn Incidentie Pijn Einde van de Dosis Pijn
Typen Doorbraakpijn Doorbraakpijn Idiopatisch = Stimulus onafhankelijk Incidentie = Stimulus afhankelijk Eind van dosis falen = Afh. van doserings schema Opzettelijk Onopzettelijk Bewegen Activiteiten Uitzetten holle organen Ischemie Hoesten, blaasspasme etc.
Kenmerken van Doorbraakpijn Kenmerk Gemiddelde Spreiding Tijd tot maximum Ernst Duur Aantal periodes per dag Voorafgegaan door gebeurtenis Voorspelbaarheid 3-5 minuten Ernstig tot ondraaglijk 15-30 minuten 1-5 55% - 60% 50% -60% 10 sec. 180 min.. Matig tot ondraaglijk 1 sec tot > 24 uur < 1 tot 3600 52% - 77 % 41% - 81 %
Strategie Opioïd Therapie op basis van de kenmerken van Doorbraakpijn Pijnstilling die snel, binnen minuten, actief is Met een duurzame respons op de extra pijn De pijnstilling moet minstens 30 minuten aanhouden Moet kunnen worden gecombineerd met OTC medicatie Door patiënt gemakkelijk zelf toe te passen Flexibele doseringen en gemakkelijk aan te passen
Opioïd Strategie bij Doorbraakpijn Verhoog Frequentie Kortwerkend Vervang KW door LW Doorbraakpijn Verhoog LW Voeg SI toe
Specifieke Overwegingen bij Oncologische Doorbraak pijn Medicatie Patiënt kenmerken Therapie van Doorbraakpijn Risico / Voordeel Verwachte Duur
Huidige medicamenten voor doorbraakpijn Fentanyl druppels 4-6 gtt. in wangzak Vraagt enige ervaring met druppelen OTFC Actiq Kan door patiënt zelf worden gedaan
Toekomstige SI- Opioïden Fentanyl Buccal Soluble Film Aerosolized Liposome Encapsuled Formula Sublingual Fentanyl Fentanyl Nasal Spray
Bijwerkingen Oorzaken Verkeerde indicatie Verkeerde dosering Verkeerde toedieningsweg Interacties Neveneffecten
Acute / chronische Opioïd therapie kan induceren : Verminderde analgetische effectiviteit : Er ontwikkelt Tolerantie voor pijnstilling en bijwerkingen. Kanker pijn >> Benigne pijn?? Pijnsensitisatie : gevoeligheid voor pijnlijke en niet-pijnlijke prikkels. Hyperalgesie wordt gezien Post-OK, Kanker- en Benigne pijn Methadon
Soorten Tolerantie Tolerantie : verschillend tijdsverloop voor pijnstilling en bijwerkingen Sommige bijwerkingen zoals : sedatie, misselijkheid en braken, ademdepressie kunnen na langdurige toediening verbeteren (tolerantie) Andere bijwerkingen zoals obstipatie, immuniteitsverlies en seksuele dysfunctie kunnen na langdurig gebruik verergeren (langzame of geen tolerantie) Partiële of Kruistolerantie tussen MOR-agonisten Patiënten die voor Morfine tolerant zijn geworden kunnen worden overgezet op andere MOR-agonisten (fentanyl, methadon) : Opioid-Switching
Opioïde tolerantie Effect Tolerantie Behandeling Ademdepressie Ja Titreer dosis Naloxone Misselijkheid / Braken Ja Ondansetron, Metoclopramide, Haldol, Benzodiazepines Obstipatie ± Dieet, laxans, beweging, Switch opioïd Perifere antagonisten Sedatie Ja Titreer dosis Metamfetamine, Methylfenidaat Jeuk ± Antihistaminica Bronchoconstrictie Nee Switch opioïd Hyperalgesie Nee Dosis, Combinaties, Switch opioïd Pijnstilling Ja Dosis Combinaties, Switch opioïd
Opioid rotatie Indicatie Tolerantie Bijwerkingen Andere toedieningsweg Methodiek In 3 dagen : Oorspronkelijk opioïd afbouwen en nieuw opioïd insluipen Voorkeur voor Methadon en Hydromorfon Van lipofiel naar hydrofiel
Epiloog Het succes van uw analgetische therapie hangt deels af van uw kennis, uw begrip, uw invoelingsvermogen en het contact dat u met uw patiënt heeft maar bovenal moet het duidelijk dat uw therapie ergens voor staat en een krachtig en positief effect op het welbevinden de patiënt heeft en de mantelzorg van een aantal zorgen verlicht