Aanvraag bijzondere bijstand Meer informatie Kijk op www.rotterdam.nl/sozawe U kunt uw vraag ook mailen naar info@rotterdam.nl Stuur dit formulier naar Uw Werkplein of de afdeling waar u contact mee heeft. De adressen vindt u op www.rotterdam.nl/sozawe afdeling (in te vullen door SoZaWe) teamcode naam medewerker telefoonnummer Op de verwerking van uw gegevens is de Wet bescherming persoonsgegevens van toepassing. Zie voor meer informatie www.mijnprivacy.nl In te vullen door de aanvrager Alleen met een correct ingevuld burgerservicenummer kan SoZaWe uw aanvraag in behandeling nemen Kopie geldig identiteitsbewijs/ verblijfsdocument inleveren (geen rijbewijs). Heeft SoZaWe deze gegevens al van u? Dan hoeft u ze niet in te leveren Indien van toepassing Kopie geldig identiteitsbewijs/ verblijfsdocument inleveren (geen rijbewijs). Heeft SoZaWe deze gegevens al van u? Dan hoeft u ze niet in te leveren Algemene gegevens Gegevens aanvrager burgerservicenummer telefoon- of mobiel nummer e-mail adres Gegevens partner burgerservicenummer Aanvraag toeslag of vergoeding voor (gemaakte) kosten Belangrijk Het niet of onvolledig invullen en leveren van de gevraagde gegevens kan vertraging in de afhandeling van uw aanvraag opleveren. Voor iedere vergoeding die u aanvraagt, moet u een bewijsstuk bijvoegen. Dit bewijsstuk moet origineel zijn. U krijgt het bewijsstuk teruggestuurd. Hebt u medische kosten? De vergoeding daarvoor moet u altijd bij uw zorgverzekeraar aanvragen. Dus niet bij SoZaWe. U kunt aanvragen doen voor meerdere personen tegelijk. U kunt alleen bijzondere bijstand aanvragen voor een kind voor wie u kinderbijslag ontvangt. Meer informatie over de regelingen van SoZaWe kunt u nalezen op www.rotterdam.nl/sozawe 02010/02-12 Blad 1/8
Waarvoor vraagt u bijzondere bijstand aan? Bent u 65 jaar of ouder? Voor u bestaat er een speciale toeslag. Meer informatie hierover vindt u op de website van SoZaWe U moet kopieën bijvoegen waaruit blijkt hoe hoog de en zijn die u periodiek betaalt voor/aan: hypotheekrente en -aflossing, premie levensverzekering, Onroerend Zaak Belasting (OZB), rioolbelasting, opstalverzekering, waterschaps-/ polderlasten, erfpacht-canon, vereniging van eigenaren, eventuele Rijkspremie, aankoopsom woning. Raadpleeg de website van SoZaWe voor meer informatie Deze toelage is een vast per kind voor uw thuiswonende en school gaande kinderen, voor wie u kinderbijslag ontvangt U hoeft geen kosten aan te tonen Uw aanvraag kan voor advies voorgelegd worden aan de GGD. 1 Toeslag 65+ 2 Woonkostentoeslag voor mijn/onze koopwoning mijn/onze huurwoning Ontvangt een van u huurtoeslag? nee ja, de huurtoeslag bedraagt per maand Indien van toepassing een kopie van de beschikking huurtoeslag bijvoegen 3 Toelage kinderen 4 t/m 17 jaar 4 Bijdrage in de extra kosten vanwege ziekte of handicap wassen kleding schoenen beddengoed verwarming Naast de lening voor verhuis- en (her) inrichtingskosten is er een speciale regeling als u gehandicapt of 55 jaar en ouder bent. Kijkt u voor meer informatie op de website van SoZaWe. Beide kunt u hier aanvragen 5 Verhuis- en (her)inrichtingskosten soort kosten 6 Langdurigheidstoeslag Langdurigheidstoeslag is een toeslag voor personen tussen de 21 en 65 jaar, die tenminste 5 jaar een inkomen op bijstandsniveau hebben. Op de website van SoZaWe kunt u nagaan hoeveel de bijstandsnorm voor u bedraagt. Heeft u en/of uw partner korter dan 6 maanden geleden een uitkering gehad ter hoogte van de voor u toepasselijke bijstandsnorm en is een van u aan het werk gegaan? Dan heeft u mogelijk ook recht op de langdurigheidstoeslag. Vraagt u voor het eerst langdurigheidstoeslag aan, dan moet u en uw eventuele partner bewijsstukken over uw (gezamenlijke) inkomen en vermogen over de afgelopen 5 jaar overleggen. Blad 2/8
7 Vergoeding voor overige noodzakelijke uitgaven soort kosten soort kosten soort kosten Vervolg algemene gegevens Is de volgende situatie op u van toepassing? - Wij ontvangen / ik ontvang een (aanvullende) WWB-uitkering of - Wij hebben / ik heb minder dan 12 maanden geleden onze / mijn inkomsten aan de gemeente opgegeven en de bewijsstukken ingeleverd ja, ga verder met Vervolg algemene gegevens Rekening (blad 6) nee, ga verder met de volgende vraag Bestaat het inkomen van u en uw eventuele partner alleen uit een AOW-uitkering zonder aanvullende inkomsten of pensioenen? U kunt op uw uitkeringsspecificatie van de Sociale Verzekeringsbank zien of u een AIO-aanvulling (Aanvullende inkomensvoorziening ouderen) ontvangt. ja, ga verder met Vervolg algemene gegevens Vermogen (blad 5) nee wij ontvangen/ik ontvang een AIO-aanvulling op onze/mijn AOW > ga verder met Vervolg algemene gegevens Rekening (blad 6) wij ontvangen/ik ontvang andere inkomsten of pensioenen > ga verder met Vervolg algemene gegevens Woonsituatie (blad 4) Blad 3/8
Een kopie van het huurcontract bijvoegen(zie het formulier van de verhuurder waarop de huur en de eventuele andere kosten staan vermeld) Een betaalbewijs van de huur (een bankafschrift of kwitantie) bijvoegen Geen partner of inwonende kinderen tot 18 jaar vermelden. Bent u 65 jaar of ouder? Dan kunt u deze vraag overslaan. Gegevens woonsituatie Betaalt u en/of uw eventuele partner huur? nee, want: wij hebben / ik heb een eigen woning wij hebben / ik heb geen woonkosten onze woonsituatie is anders, namelijk wij betalen kostgeld per week maand ja, de huur bedraagt per week maand Woont u nog met andere personen van 18 jaar of ouder op hetzelfde woonadres? ja nee, ga verder met de volgende vraag relatie Woont u met meer dan 3 personen op hetzelfde huisadres? Schrijf dan de gegevens van de overige personen op pagina 8 relatie relatie Gegevens inkomen en bijzondere lasten De laatst ontvangen uitkeringsstro(o)k(en) of pensioenstro(o)k(en) bijvoegen De loonstroken over de afgelopen 3 maanden bijvoegen Een ontvangstbewijs van de (onder) huur bijvoegen (een bankafschrift of kwitantie) Een ontvangstbewijs bijvoegen (een bankafschrift waarop staat hoeveel alimentatie u krijgt) Een ontvangstbewijs bijvoegen (een bankafschrift waarop uw overige inkomsten staan) De beschikking van de Belastingdienst bijvoegen, voor- én achterkant kopiëren Wat is het inkomen van u en/of uw eventuele partner? Inkomsten aanvrager inkomsten eventuele partner uitkering(en)/pensioenen uitkering(en)/pensioenen per periode per periode uit arbeid uit arbeid per periode per periode uit (onder)huur uit (onder)huur per periode per periode ontvangen alimentatie ontvangen alimentatie per periode per periode overige inkomsten overige inkomsten per periode per periode Voorlopige Teruggave Belasting Voorlopige Teruggave Belasting per periode per periode Blad 4/8
Een betalingsbewijs van de alimentatie bijvoegen (het bankafschrift waarop de overmaking van de alimentatie staat). Stuurt u ook een kopie mee van de uitspraak van de rechter over de alimentatie of een kopie van de afspraken (convenant) die u over de alimentatie gemaakt heeft Betaalt u en/of uw eventuele partner alimentatie? nee naam ja, aan per periode de alimentatie bedraagt Wie betaalt de alimentatie? voornaam achternaam Gegevens vermogen Belangrijk Vermogen is het verschil tussen bezittingen en schulden. Ook die in het buitenland tellen mee. Als u vermogen heeft, wil dat niet zeggen dat u geen bijzondere bijstand krijgt Altijd kopieën van dagafschriften over de laatste 3 maanden bijvoegen Heeft u meer rekeningen? Schrijf die gegevens dan op pagina 8 Indien van toepassing Als u één van de mogelijkheden invult, dan moet u daarvan de bewijsstukken overleggen Wat staat er op dit moment op de giro- of bankrekening(en) van u, uw eventuele partner en uw kinderen tot 18 jaar? 1e rekeningnummer eventuele 2e rekeningnummer eventuele 3e rekeningnummer Om het vermogen van u, uw eventuele partner en uw kinderen tot 18 jaar vast te kunnen stellen, moet u de volgende en invullen saldo spaarrekeningen totaal waarde obligaties, spaarbewijzen of andere waardepapieren dagwaarde auto, motor en caravan waarde koophuis, woonschip of woonwagen/stacaravan schenkingen die het afgelopen jaar zijn gedaan totale waarde (van geld of goederen) uit binnen 1 jaar te verwachten erfenis of boedelverdeling andere bezittingen totaal aan schulden en betalingsachterstanden Blad 5/8
Het nummer staat vermeld voor de gevraagde toeslag of vergoeding. Bijvoorbeeld woonkostentoeslag = 2 langdurigheidstoeslag = 6 enzovoorts Gegevens rekening Op welke rekening kan de toeslag of vergoeding worden overgemaakt? nummer rekeningnummer nummer rekeningnummer Bij een prijsopgave (pro forma nota) maakt SoZaWe het geld naar de leverancier over. Daarom moet u het banknummer van de leverancier invullen nummer rekeningnummer nummer rekeningnummer nummer rekeningnummer Blad 6/8
Ondertekening Ik heb al deze vragen begrepen en eerlijk en volledig beantwoord. Ik weet dat opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan leiden tot een eventuele maatregel of strafvervolging. De uitkering die hierdoor ten onrechte is verstrekt vordert SoZaWe terug. Ik heb de noodzakelijke bewijsstukken bij de aanvraag gevoegd. Mijn eventuele partner heeft het formulier ook ondertekend. - SoZaWe stuurt originele bewijsstukken aan mij retour. - Is mijn aanvraag niet in orde? Dan ontvang ik een brief van SoZaWe om de ontbrekende gegevens/bewijsstukken zo spoedig mogelijk te leveren. - Ik kan aan deze aanvraag geen rechten ontlenen. Na ontvangst van het ingevulde en ondertekende formulier bepaalt SoZaWe of ik voor de aan gevraagde vergoeding/toeslag in aanmerking kom. - Ik weet dat SoZaWe binnen acht weken na ontvangst van mijn aanvraag op mijn aanvraag moet beslissen. Haalt SoZaWe deze termijn niet en ben ik daarover niet geïnformeerd? Dan mag ik SoZaWe in gebreke stellen. Indien van toepassing Machtiging Is het machtigingsformulier ingevuld en bijgevoegd? ja Rotterdam, datum handtekening van uzelf/gemachtigde datum handtekening van uw partner/gemachtigde In deze aanvraag bijzondere bijstand zijn wijzigingen aangebracht waarmee ik/wij akkoord ga(an). aantal wijzigingen Rotterdam, datum handtekening van uzelf/gemachtigde datum handtekening van uw partner/gemachtigde U stuurt het ingevulde formulier samen met de gevraagde bewijsstukken in een envelop naar het Werkplein waar u contact mee heeft. U vindt de adressen op de website van SoZaWe www.rotterdam.nl/sozawe. U kunt uw aanvraag ook langsbrengen. Blad 7/8
Blad 8/8 Deze pagina kunt u gebruiken voor eventuele aanvullingen