CDOI Client Directed Outcome Informed De diagnose van het therapieproces Maart 2010 Drs. Mark Crouzen, klinisch psycholoog-psychotherapeut mcrouzen@diakhuis.nl
CDOI is een relatief jonge ROM-methode ontwikkeld door o.a. Scott Miller, waarbij on-time feedback een centrale rol speelt. Cliënt directed betekent dat de therapeut de rol aanneemt die de cliënt hem geeft en rekening houdt met de veranderingstheorie van de cliënt en met diens oordeel over de relatie. Outcome informed houdt in dat het therapie-effect in elke sessie wordt gemeten en duidelijke aanwijzingen oplevert m.b.t. hoe de therapeut verder moet gaan. CDOI maakt gebruik van twee eenvoudige vragenlijsten, waarvan afname en interpretatie slechts korte tijd in beslag nemen. Het unieke van deze methode ten opzichte van andere Routine Outcome Monitoring (ROM) instrumenten is dat de feedback - net als bij een navigatiesysteem - onmiddellijk wordt ingebracht in de behandeling. CDOI stelt de therapeut in staat ongeacht het therapiemodel het eigen handelen gerichter bij te sturen en stagnatie in het therapeutisch proces bijtijds te onderkennen. Dit leidt tot minder dropout, kortere behandelduur, groter uiteindelijk welbevinden en grotere tevredenheid over de behandeling.
Met of zonder bloeddrukmeter?
Vraag 1 Research laat consistent zien dat therapie werkt. A. Juist B. Onjuist
Onderzoek Scott Miller goed nieuws Therapie werkt: iemand die therapie krijgt is beter af dan 80% van de onbehandelde populatie (dus niet 80 % effect)!
Vraag 2 Als je geen specifieke techniek of model leert, ben je niet effectief. A. Juist B. Onjuist
Treatment: 60% due to Alliance ([aka common factors ] 8%/13%) 13% 30% due to Allegiance Factors (4%/13%) 87% 8% due to model and technique (1/13) Extra- therapeutic Wampold, B. (2001). The Great Psychotherapy Debate.. New York: Lawrence Erlbaum.
Vraag 3 Sommige behandelmethoden zijn effectiever dan andere. A) Juist B) Onjuist
The Results Babor, T.F., & DelBoca, F.K. (eds.) (2003). Treatment Matching in Alcoholism. United Kingdom: Cambridge, 113.
Vraag 4 Sommige therapeuten zijn effectiever dan andere. A) Juist B) Onjuist
C ounselor's O utcom es (n= 30 or more case s) Effect size 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 M ean E ffec t S iz e for all Cas es 1 (n=94) 2 (n=74) 3 (n=67) 4 (n=65) 5 (n=59) 6 (n=58) 7 (n=55) 8 (n=50) 9 (n=48) 10 (n=48) 11 (n=47) 12 (n=47) C ounselor 13 (n=41) 14 (n=41) 15 (n=40) 16 (n=39) 17 (n=37) 18 (n=35) 19 (n=34) 20 (n=31) 21 (n=31) 22 (n=30) Miller, S.D., Duncan, B.L., Sorrell, R., & Brown, G.S. (February,, 2005). The Partners for Change Outcome Management System. Journal of Clinical Psychology, 61(2), 199-208.
Vraag 5 De scoring door de client van de alliantie is een betere voorspeller van het therapieresultaat dan de score door de therapeut A) Juist B) Onjuist
Goals, Meaning or Purpose Means or Methods Client s View of the Therapeutic Relationship
Vraag 6 Het grootste deel van verandering in succesvolle behandelingen vindt in het begin van de behandeling plaats. A) Juist B) Onjuist
Source: Howard, et al (1986). The dose effect response in psychotherapy. American Psychologist, 41(2), 159-164.
Scott Miller & Barry Duncan Beste voorspellers van therapiesucces 1. Verbetering in de eerste 3 (max 6) zittingen. 2. Positieve alliance: de cliënt ervaart de relatie als positief en als actief deelnemer van het therapieproces. 3. Past in veranderingstheorie van cliënt.
Vraag 7 Ca. 8% van de cliënten verslechtert door therapie. A) Juist B) Onjuist
Vraag 8 Therapeuten zijn in staat verslechtering tijdig te onderkennen, mits ze daarvoor specifiek getraind worden. A) Juist B) Onjuist
Verwarring goed gevoel en verandering
Vraag 9 Opleiding en ervaring van de therapeut blijken onbelangrijk, het therapieresultaat is onafhankelijk van de (DSM-IV) diagnose en het maakt geen verschil of de therapeut een protocol gebruikt en of die zich daaraan houdt. A) Juist B) Onjuist
26 jaar gewerkt als psycholoog 683 casussen in 84 verschillende categorieën
581 therapeuten; 72% vrouwen, 28% man Gemiddeld 21 jaar ervaring 30% doctoraal; 64% Master, 3,6 % Medisch 6146 volwassen cliënten; gemiddeld 40 jaar oud Gemiddeld 10 sessies Depressie 46% aanpassingsstoornis 30%, angststoornis 11% biopolaire stoornis, PTSD Wampold, B., & Brown, J. (2006). Estimating variability in outcomes attributable to therapists: A naturalistic study of outcomes in managed care. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73 (5), 920.
Therapeut: leeftijd, gender, ervaring, theorie, discipline, training, supervisie, persoonlijke therapie, gebruik van EBP, diploma s Cliënt: ernst, diagnose, GAF score, eerdere behandeling
Vraag 10 Supertherapeuten slagen erin om een slechte alliance om te zetten in een goede alliance. A) Juist B) Onjuist
1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Severity Adjusted Effect Size (SAIC sample) 9000+ At Risk Adolescents >1.2 Good/Good Fair/Good Poor/Good Good/Fair Fair/Fair Poor/Fair Good/Poor Fair/Poor Poor/Poor First/last alliance poor < 36 fair 37 38 good 39-40
Voortijdige en systematische monitoring: drop out en niet werkende behandelingen SRS ORS
Outcome Rating scale (ORS) Afgeleid van Lamberts Outcome Questionaire OQ 45 Feedback van therapieresultaat Meet distress Gratis down te loaden van www.talkingcure.com (zorg wel dat de lijnen precies 10 cm zijn) Cut off Score = 25
Session Rating scale (SRS): Feedback van de alliance Minimale score??
O u t c o m e S c o r e 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1st 2nd 3rd 4th Session Number Basic Facts: Clients scoring in the non- clinical range tend to get worse with treatment. The slope of change decreases as clients approach the cutoff. Actual Score Cutoff 25th % 75th %
Instructie ORS ORS Meet de score met een meetlat: 4 lijnen van elk 10 cm Tel de scores van elke lijn op: min 0, max 40 Plot de totaal score van de ORS in een grafiek* (korte) bespreking van verloop van de grafiek. Therapie SRS Bespreking SRS (zonder score): bedank en vraag door naar negatieve feedback. Eind sessie Berekenen totaalscore en plotten in de grafiek. * Begin zo vroeg mogelijk met een ORS meting, liefst al aan de telefoon.
Maak het belang van feedback duidelijk: het is essentieel voor het slagen van de behandeling. Werk een beetje anders; Als deze behandeling helpt, zien we meestal al snel in het begin signalen en niet pas aan het eind van de behandeling; Als het werkt, kunt u zo lang als u wilt hier terug komen; Als het niet werkt, zoeken we naar een consultatie (sessie 3 of 4), en overwegen een verwijzing (niet later dan 8 à 10 sessies).
YCORS CORS ORS < 6 jaar 6-12 jaar > 13 jaar Cut off Kinderen 32 Adolescenten 28 Volwassenen 25
40 36 30 25 20 15 10 5 0 Bespreking totaal intakescores ORS Wat wil je? (concrete vraag) / Door wie verwezen? U wilt dingen anders, maar er zijn ook dingen die goed gaan, klopt dat? Statement / de strijd heeft net plaats gevonden: Wat is er aan de hand? Coping.
40 36 30 25 20 15 Risico op overdosing Geen intensieve therapie Laag frequent Duurt lang voordat ze zeggen dat het heeft geholpen. Ondanks problemen, raakt het niet zo 10 5 0 - Veel lijdensdruk - Snel verbetering - Groot risico op drop out, zeker bij weinig verandering / slechte alliance Hoog frequent
Vraag 11 Bij welke totale intakescore op de ORS is er meer kans op drop out? A) 5 B) 19 C) 32
ORS score = ervaren disstress Boven de 25: 1. Laat je niet verleiden tot therapie, inzicht of verdere diagnostiek. 2. Blijf pragmatisch, probleemoplossend of solutionfocused. 3. Keep them engaged. Vlak onder de 25: Het duurt langer voordat cliënten zeggen dat de behandeling hun heeft geholpen.
Session Rating scale (SRS): Feedback van de alliance Minimale score??
Deze vragenlijst helpt mij om te weten hoe de sessie ging. Het meet om zo te zeggen de temperatuur van het gesprek. Feedback van de cliënt over de therapeut is essentieel voor het slagen van de behandeling. Bedankt voor het invullen. Kunt u mij vertellen wat ik beter kan doen?
engagement Totaalscore moet minimaal 36: 1 cm van rechts. Narrow window. Blijf om feedback vragen: There is no magic in the paper. Vergeten? Drop out risico 2 maal zo groot. Een maximale score van 40: zegt niets. Beste therapeuten lukt het om een lage SRS score tijdens de behandeling om te zetten in een hoge SRS score
Cruciaal voor mijn professionele ontwikkeling dat je eerlijk tegen me bent. Ik ben hierin van jou afhankelijk. Het gaat er niet om mij een plezier te doen, maar om je eerlijke mening te geven over ons gesprek. Een 10 scoren geeft me geen informatie over hoe het gegaan is. Perfect bestaat niet. Elk verschil is voor mij belangrijk. Wees a.j.b. open tegen me. Kun je vertellen wat je vandaag niet goed vond aan het gesprek, wat ik zei, deed, of waar we het over gehad hebben. Zodat ik je beter kan begrijpen, waar je mee zit, en beter op kan letten wat jij nodig hebt. Ik heb ook blinde vlekken, alleen jij kan me er op wijzen. Therapie is een samenwerking, als jij je bij mij niet op je gemak voelt of niet geholpen, wil ik het graag weten, ook voor mijzelf. Ook kleine dingen kunnen belangrijk zijn. Het is goed om te weten wat werkt, niet werkt. Life s not perfect, neither am I. Als een cliënt zegt, ik geef nooit hoger dan een 8; Stel dat je dat wel zou doen, wat zou ik dan anders kunnen doen om dat te krijgen. Is er iets klein dat jij zelf niet de moeite waard vindt om te vertellen, maar mij wellicht kan helpen? Is er iets wat jou weerhoudt om niet terug te komen?
1. Vraag steeds om feedback, beweeg met de cliënt mee. 2. Meet je elke keer weer therapieresultaat en de alliance (ORS en SRS). 3. Indien verbetering uitblijft: stop en doe iets anders / verwijs door.
Duncan, B.L., Miller, S.D. & Sparks (2004) The heroic client. Jossey-Bass, San Francisco. ISBN 0787972401 Duncan, B. (2005). What s right with you. Health Communications, Deerfiled Beach, Florida. ISBN 0-7573-0254-8 www.talkingcure.com (SRS, ORS) www.scottdmiller.com www.reflectum.com (filmpje schiphol) www.centerforclinicalexcellence.com 4 juni 2010: Wat werkt in therapie bij Rino Groep Utrecht Cursus door Mark Crouzen, CDOI trainer
Bedankt voor uw aandacht