Over- en ondervoeding Samenvatting Voeding heeft invloed op tal van aspecten van ons leven. Sinds de jaren vijftig van de vorige eeuw is ons voedingspatroon behoorlijk veranderd. Deze veranderingen zijn van invloed op zowel onze algemene als parodontale gezondheid. In dit artikel beschrijven we onder andere de verschillende raakvlakken tussen voeding en de tandheelkunde zoals tanderosie, cariës en parodontitis. Als tandartsassistent kun je met een proactieve houding patiënten informeren over de mogelijke rol van voeding ter preventie van klachten en het verminderen van klachten. L. Witteman, diëtist E-mail: boek@voedingenmondgezondheid.nl Leerdoelen Na het lezen van dit artikel: - ken je de veranderingen in het voedingspatroon van de afgelopen vijftig jaar; - ken je de invloed van de veranderingen op de mondgezondheid; - ken je de vuistregels van gezonde voeding; - ken je de kenmerken van overgewicht; - ken je de invloed van het gewicht op de mondgezondheid; - weet je waar je op moet letten bij een voedingsinterventie (bij sporters). Trefwoorden voedingsadvies, overgewicht, voedingspatroon, voedingsanamnese Inleiding In de jaren zestig van de vorige eeuw was de gebitsprothese nog een soort statussymbool en macaroni een exotische hap. In het boek Gouden jaren wordt beschreven dat een 17-jarige jongen met een vrijwel gaaf gebit een cadeau van zijn ouders krijgt: een gebitsprothese. 1 Nu, meer dan vijftig jaar later, streven we ernaar dat mensen hun gebit zo lang mogelijk behouden. En we weten dat het kauwvermogen van mensen met een gebitsprothese is gehalveerd ten opzichte van mensen die nog in het bezit zijn van hun natuurlijke gebitselementen. Dit betekent ook dat deze mensen minder medicatie slikken tegen maagen darmklachten. Om ervoor te zorgen dat mensen hun natuurlijke dentitie zo lang mogelijk behouden is preventie noodzakelijk. Preventie begint in de wieg, of eigenlijk al tijdens de zwangerschap. QP Assistenten www.qualitypractice.nl jaargang 2 nummer 2 februari 2015 51
totale hoeveelheid vocht 2,1 liter (incl. alcoholische dranken) koffie en thee 674 ml 33% water 549 ml 27% frisdranken QPA201502OA0501.jpg Figuur 1 Gebitsprothese 1. 313 ml Tabel 1 Gemiddelde dagelijkse vochtinname. % van totale vochtinname Ons eetpatroon is de afgelopen vijftig jaar behoorlijk veranderd. In de jaren zeventig deed bijvoorbeeld de avocado zijn intrede in Nederland. Mensen wisten niet wat ze ermee konden en aten deze vrucht met custardvla. De supermarkt leerde ons toen hoe we de vrucht het beste konden gebruiken. Aten we in de jaren vijftig nog ongeveer één stuk fruit per dag, nu is het advies van het Voedingscentrum om twee stuks per dag te eten en er zijn onderzoeken die aangeven dat die hoeveelheid, onder andere ter preventie van kanker, nog hoger moet zijn. De Voedingspiramide adviseert om twee tot vier stuks fruit per dag te eten. Fruit was in de jaren vijftig nog niet het hele jaar door verkrijgbaar en citrusfruit was een nieuw voedingsmiddel. Met de toenemende verkrijgbaarheid van zuur fruit zoals bijvoorbeeld bessen, citrusfruit, kiwi en mango is het risico op tanderosie ook toegenomen. Al is de prevalentie ervan vooral toegenomen door een toename in het gebruik van frisdrank. Warme dranken blijken vooral populair bij volwassenen vanaf 30 jaar en frisdranken zijn vooral populair tot 39 jaar. 2,3 Door de jaren heen veranderde ons eetpatroon van twee broodmaaltijden per dag en warm eten tussen de middag, naar ontbijt (voor een deel van de bevolking) en broodlunch en s avonds een warme maaltijd. Vandaag de dag nemen tussendoortjes een steeds belangrijker plaats in. Dit zorgt ervoor dat een aantal cliënten die de tandheelkundige professional bezoeken met gemak acht eetmomenten per dag zullen halen of meer, in elk geval meer dan de aanbevolen zeven ter preventie van cariës. Wat is gezonde voeding? Over deze vraag zijn de geleerden het maar deels met elkaar eens. Wat het antwoord op die vraag nog eens extra moeilijk maakt, is dat ieder mens anders kan reageren op voeding. De een kan een bepaald voedings middel niet verdragen, voor de ander hoeft dit geen probleem te zijn. Voor de duidelijkheid volgen een paar vuistregels. Gezonde voeding bestaat uit veel groente (minimaal 200 gram, bij voorkeur 500 gram) en veel fruit (2-4 stuks). Daarnaast bevat gezonde voeding voldoende maar niet te veel energie (kcal). Het aantal calorieën dat je dagelijks eet mag niet meer zijn dan het aantal dat je verbrandt. Overgewicht of buikvet zijn klinische tekenen van een te hoge energie-inname (kcal). In een klein deel van de gevallen is dit niet de oorzaak van de gewichtstoename. Overgewicht is objectief vast te stellen met behulp van de body-mass index (bmi). De bmi bereken je door het lichaamsgewicht (in kg) te delen door de lichaams lengte in het kwadraat (in meters). 52 QP Assistenten www.qualitypractice.nl jaargang 2 nummer 2 februari 2015
BMI < 18,5 ondergewicht 18,5-24,9 gezond gewicht 25-29,9 pre-obesitas 30-35 obesitas klasse I 35-40 obesitas klasse II > 40 obesitas klasse III Tabel 2 Overgewicht meten: body-mass index. Tabel 2 geeft de bmi voor volwassenen weer. Voor kinderen en sporters gelden afwijkende waarden. Gezonde voeding bevat weinig toegevoegde suikers. De nieuwe conceptaanbeveling van de World Health Organization (who) 4 is maximaal 25 gram toegevoegde suiker per dag. Dat is gelijk aan vijf thee lepels. Toegevoegde suikers zijn suikers die tijdens het bereiden van voedsel (thuis of industrieel) zijn toegevoegd. Producten met toegevoegde suikers zijn onder andere frisdranken, gezoete zuiveldranken, koek, snoep, enzovoort. Water is het beste drankje om te drinken. In de nieuwe jgz-richtlijn van de Jeugdgezondheidszorg staat zelfs dat kinderen moet worden geleerd om water te drinken. Daarnaast kun je ervan uitgaan dat op gezonde voeding gekauwd moet worden. Vergelijk volkorenbrood, groente en fruit maar eens met wit brood, snoep en koek. Dagelijks een portie zuivel, noten, peulvruchten, vlees, vis of gevogelte eten maakt de voeding compleet. Voor de dagelijkse richtlijn zie figuur 5. middelomtrek (cm) vrouwen mannen normaal < 80 < 94 gewicht in de gaten houden 80-88 94-102 gewichtsverlies noodzakelijk > 88 > 102 Tabel 3 Buikvet meten: middelomtrek. Vetten olie boter zuivel vlees vis koek gebak Eiwitten vis vlees gevogelte wild eieren zuivel peulvruchten noten Koolhydraten brood pasta fruit rijst Wat zit er in voeding? Voeding levert voedingsstoffen. Deze voedingsstoffen zijn eiwitten, verschillende soorten vetten, kool hydraten, vitamines, mineralen en bioactieve stoffen. Een voorbeeld van een bioactieve stof is catechine. Deze stof, die onder andere aanwezig is in groene thee, remt de aanhechting van Streptococcus mutans in de mond. Waar eiwitten bouwstoffen zijn, leveren vetten en koolhydraten vooral energie. Er zijn twee soorten kool hydraten. Koolhydraten met een korte keten: suikers. En koolhydraten met een lange keten: zetmeel. In het maag-darmkanaal wordt zetmeel omgezet in glucose (druivensuiker). aardappelen Preventief gedrag Tabel 4 Voedselbronnen Gezond eten en bewegen zijn de weinige dingen die cliënten zelf kunnen aanpakken om hun gezondheid te verbeteren. Voor het gezond houden van de dentitie moet er mondverzorging worden toegepast zoals tandenpoetsen en interdentaal reinigen. Het World Cancer Research Fund (wcrf) analyseerde wereldwijde onderzoeksgegevens en geeft aan dat ongeveer een derde van de meest voorkomende vormen van kanker te maken heeft met een ongezonde eet- en leefstijl (roken niet meegerekend). 5 Maar ook minder bedreigende aandoeningen zoals tanderosie, cariës en ook parodontitis zijn door eet- en drinkgedrag te beïnvloeden. QP Assistenten www.qualitypractice.nl jaargang 2 nummer 2 februari 2015 53
Figuur 2 Voorbeeld van een voedingsdagboek. Anorexia nervosa ondergewicht onvoldoende inzicht in de relatie tussen voedingsinname, eetpatroon, gewicht een negatief zelfbeeld; obsessief met eten bezig zijn Boulimia nervosa voortdurend denken aan gewicht, voeding(spatroon) en eetgedrag; schommelen in gewicht, obstipatieklachten; obsessief met eten bezig zijn Tabel 5 Kenmerken van de eetstoornissen anorexia nervosa en boulimia nervosa (Witteman, 2014) Voedingsanamnese Als er een aanleiding voor is kun je bij een patiënt een voedingsanamnese afnemen en een voedingsdagboekje meegeven om thuis in te vullen. Zorg er bij de anamnese voor dat je van tevoren weet wat je precies te weten wilt komen. Op die manier kun je de juiste dingen vragen en opzoeken. Bij cariës is het belangrijk om de hoeveelheid suiker en het aantal eet- en drinkmomenten te screenen, bij tanderosie kan ook de eet- en drinkmethode van belang zijn. Hoe lang doet iemand over het opdrinken van zijn glaasje ijsthee of appelsap? Op welke manier drinkt hij? Drinkt hij het in een keer op of spoelt hij ermee in zijn mond? Bij parodontitis kan de inname van groente en fruit, vitamine C, visolie, voedingsvezels en vitamine D van invloed zijn. 6,7 Screen het voedingsdagboek dan juist op die elementen. Voedingsadvies Pas het voedingsadvies aan op de persoon. Gezondheidsfreaks kunnen er bijvoorbeeld van overtuigd zijn dat dadels en gedroogd fruit gezonde tussen doortje zijn en daardoor het cariësrisico onderschatten. Vaak denkt men ook dat natuurlijke suikers uit honing veel gezonder zijn dan suiker uit de suikerpot. Voor het risico op cariës maakt het vervangen van suiker door honing geen verschil. 54 QP Assistenten www.qualitypractice.nl jaargang 2 nummer 2 februari 2015
Figuur 3 Beslisboom gebitsslijtage. 9 Voedingsadvies aan sporters Een patiënt volgt een voedingsadvies op als het aan zijn levensstijl is aangepast. Een fanatieke sportbeoefenaar zal zijn energierijke sportdrankjes blijven drinken als hij vindt dat dit de kans op een topprestatie bij hem zal doen toenemen. De energiebehoefte van een sporter kan oplopen tot meer dan 6000 kcal per dag, terwijl de energiebehoefte van een gemiddelde volwassene 2000 kcal is. Kijk daarom samen hoe je het gebitsrisico van sportdranken beperkt. Vertel dat het gebruik van sport dranken met een lage ph, gecombineerd met een verminderde speekselproductie tijdens de inspanning die hij levert zijn gebit ontvankelijker maken voor cariës en tanderosie. Bij sporten waar gewicht een rol speelt zoals bij wielrennen, paardrijden, judo en ballet is de kans op het ontstaan van een eetstoornis veertig procent groter en vormt het eventueel braken daarbij een aanvullend erosierisico. 8 Gewicht Gewicht is misschien iets dat tot nu toe niet altijd werd besproken in de spreekkamer van de tandheelkundige professional, maar zowel ondergewicht als QP Assistenten www.qualitypractice.nl jaargang 2 nummer 2 februari 2015 55
Figuur 4 De SNAQ, korte screeningslijst om ondergewicht mee vast te stellen. overgewicht moet besproken worden tijdens het consult. Ondergewicht kan ontstaan als gevolg van een eetstoornis, maar ook als gevolg van kauw- en slikproblemen. Onbedoeld gewichtsverlies kan een aanwijzing zijn voor kanker of een andere ziekte. Overgewicht heeft een ongunstig effect op parodontitis. 10,11 Een gezond gewicht zonder buikvet heeft een gunstige invloed op de ontsteking. Jojoënde patiënten met een (partiële) gebitsprothese(n) kunnen problemen krijgen met de pasvorm van de prothese als de hoeveelheid vetweefsel in de mond toe- of afneemt. 12 Mogelijk is het probleem met de pasvorm subjectief. Door vermindering van de hoeveelheid vet in de mondholte ervaart de cliënt meer ruimte in de mond. Om hierover duidelijkheid te krijgen is onderzoek noodzakelijk. 56 QP Assistenten www.qualitypractice.nl jaargang 2 nummer 2 februari 2015 Tips voor de assistent Onze cellen worden opgebouwd uit wat wij eten, en beïnvloeden dus elke behandeling. Informeer mensen te allen tijde over de invloed van voeding op de mondgezondheid, soms ter ondersteuning van de behandeling ( bij parodontitis) of ter preventie (tandcariës) Vraag altijd welke klachten iemand heeft en wijs hem op de mogelijkheden die voeding biedt. Stel vragen over het voedingspatroon bij: cariës, tanderosie, parodontitis, monddroogte en geef passend advies. Informeer de patiënt over de mogelijkheden van aangepaste voedingsadviezen bij slik- en kauwproblemen en smaak- en reukstoornissen. De tandarts kan de patiënt adviseren hiervoor contact op te
Figuur 5 Voedingspiramide. 13 nemen met een diëtist en/of logopedist. Maakt de patiënt melding van maag-darmziekten, diabetes mellitus, allergieën, psychologische of psychiatrische problemen, wees alert op de effecten in de mond en overleg met de tandarts voor een passend advies. Wanneer je proactief bent kun je meer betekenen voor de patiënt. Nogmaals: preventie begint al tijdens de zwangerschap, dat is waarom je een zwangere patiënt informatie geeft over de gebitsontwikkeling van haar kind. Literatuur 1 Bergen A van. Gouden Jaren. Amsterdam: Atlas Contact, 2014. 2 Nederlandse Vereniging Frisdranken, Waters, Sappen. Wat drinkt Nederland? Drankconsumptie gemeten door het Gfk. Den Haag: FWS, 2010. www.fws.nl 3 Nederlandse Vereniging Frisdranken, Waters, Sappen. Drankenconsumptie in Nederland. Den Haag: FWS, 2013. 4 www.who.int/mediacentre/news/notes/2014/consultationsugar-guideline/en/ 5 www.wcrf.org (2014) 6 Chapple ILC, Milward MR. The role of diet in periodontal disease. Dental Health 2013;52(3). Retrieved from http:// www.bsdht.org.uk. 7 Witteman L. Voeding en mondgezondheid, praktische handleiding voor (para)medici. 1e dr. Amersfoort: De Vrije Uitgevers, 2014. 8 Eetproblemen in de sport (2013). Retrieved from http:// www.eetproblemenindesport.nl/ 9 Witteman L, Bakker-van Dam M (2013). Voedingspiramide. www.voedingspiramide.nl 10 Mathus-Vliegen EMH, Nikkel D, Brand HS. Obesity and oral health. NTvT 2005;112:396-401. 11 Suvan J, D Aiuto F, Moles DR, Petrie A, Donos N. Association between overweight/obesity and periodontitis in adults. A systematic review. Obesity Reviews: An Official Journal of the International Association for the Study of Obesity 2011;12(5), e381-404. doi:10.1111/j.1467-789x.2010.00808.x 12 Palmer CA. Diet and nutrition in oral health. 1st ed. London: Pearson Education, 2003. QP Assistenten www.qualitypractice.nl jaargang 2 nummer 2 februari 2015 57