14-Chirurgie 4.9 01-06-2005 09:39 Pagina 101 101 4.9 Bekken- en wervelkolomletsel L.P.H. Leenen en A.B. van Vugt Na een vooraanmelding door de ambulancedienst wordt een 21-jarige jongeman op de afdeling spoedeisende hulp gepresenteerd, die onder invloed van geestverruimende middelen van een brug is gesprongen. De ambulancedienst werd door omstanders gewaarschuwd en was ongeveer 5 minuten na het ongeval ter plaatse. Wat zou u nog meer willen weten? Specifiek anamnese De ambulancedienst meldt bij binnenkomst op de shockroom dat de patiënt toen zij hem aantroffen, reageerde op aanspreken, zij het onrustig. Mogelijk was er sprake van intoxicatie (alcohol, drugs). Hij gaf ernstige pijn aan in de nek, onder in de rug en ter hoogte van het bekken. De ademweg was vrij en hij kon goed doorademen. Hij had een pols van 100 slagen per minuut, bij een bloeddruk van 120-85 mmhg. Hij had zijn armen en benen bewogen. Bij aankomst was de patiënt geïmmobiliseerd op een wervelplank en had hij een harde halskraag gekregen. Er werd zuurstof toegediend (15 liter zuurstof via een non-rebreathing masker) en er werd een infuus in de rechter fossa cubiti aangebracht. Tijdens het 10 minuten durende vervoer deden zich geen veranderingen voor. Specifiek lichamelijk onderzoek Om te beginnen wordt een primary survey uitgevoerd volgens het ABCDE-principe (zie casus 4.1), aangevuld met een X-thorax, abdominale echografie, X-bekken en X-cervicale wervelkolom. De pulsoxymeter geeft een waarde van 96%. De bloeddruk bedraagt 120-90 mmhg en de pols is 95 slagen per minuut. Het ECG laat een regulair ritme zien. De EMV-score bedraagt 4-6-4, met isocore pupillen die goed reageren op licht. Op de X-thorax ziet u geen bijzonderheden. Op het abdominale echogram zijn geen tekenen van vrij vocht in de buikholte zichtbaar (zie casus 4.2). De foto van de cervicale wervelkolom laat een afwijking zien die verdacht is voor een fractuur (figuur 4.9.1). De röntgenfoto van het bek- Welk (aanvullend) lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Figuur 4.9.1 Zijdelingse röntgenfoto van de cervicale wervelkolom: fractuur basis dens C2 met dislocatie.
14-Chirurgie 4.9 01-06-2005 09:39 Pagina 102 102 4.9 BEKKEN- EN WERVELKOLOMLETSEL Bekken- en wervelkolomletsel Symptomen pijn in nek pijn in rug pijn ter hoogte van het bekken Bekken- en wervelkolomletsel Lichamelijk onderzoek Figuur 4.9.2 Voor-achterwaartse bekkenfoto: bekkenringfractuur met een duidelijke verplaatsing van de symfyse en een verticale verschuiving van het linker SIgewricht. ken laat een beeld zien dat past bij een fractuur van de bekkenring (figuur 4.9.2). De patiënt heeft nog steeds een stijve halskraag om, in combinatie met zogenoemde headblocks, met fixatie op de wervelplank (zie figuur 4.1.1). De immobilisatie wordt na het aantonen van de fractuur gecontinueerd. Na het eerste onderzoek en de daarbijbehorende bijkomende diagnostiek wordt overgegaan tot de zogeheten secondary survey. Hierbij wordt de patiënt van top tot teen nagezien. Als onderdeel hiervan wordt een log-roll uitgevoerd. Bij het onderzoek van de rug blijkt de regio ter hoogte van de lumbale wervelkolom pijnlijk palpabel te zijn. Bij het rectaal toucher zijn geen afwijkingen palpabel, de prostaat is normaal palpabel en er is een goede sfincterspanning. Aan het perineum vallen geen bijzonderheden op. Er zijn geen tekenen van neurologische uitval aan armen en benen (motoriek, sensibiliteit en reflexen zijn intact). stabiele vitale parameters pijn WK neurologische uitval instabiliteit bekkenring Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Bekken- en wervelkolomletsel Differentiële diagnose CWK-fractuur C2-dens type II volgens AO bekkenfractuur type C volgens AO LWK-fractuur Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? U laat een röntgenfoto van de thoracolumbale wervelkolom maken. Indien er reeds een fractuur van de wervelkolom is aangetoond, is de kans op het aantreffen van een tweede afwijking groter, ook als de patiënt geen pijn in de rug aangeeft, zoals hier het geval was. De consequentie hiervan is dat de gehele wervelkolom wordt afgebeeld. De röntgenopname van de lumbale wervelkolom wordt vervaardigd en laat het beeld zien zoals in figuur 4.9.3 is weergegeven.
14-Chirurgie 4.9 01-06-2005 09:39 Pagina 103 4.9 BEKKEN- EN WERVELKOLOMLETSEL 103 Figuur 4.9.3 corpus L1. Zijdelingse en voor-achterwaartse röntgenfoto van de lumbale wervelkolom: instabiele fractuur van het Bekken- en wervelkolomletsel Aanvullende diagnostiek X-thorax abdominale echografie X-bekken X-CWK X-ThLWK De overige onderzoeken leveren geen bijzonderheden op. Resumerend heeft de patiënt de volgende afwijkingen: cervicale wervelfractuur; fractuur van de lumbale wervelkolom; bekkenringfractuur. Beschouwing aanvullende diagnostiek Met behulp van de conventionele röntgenfoto s kunt u al een goede indruk verkrijgen om welk fractuurtype het gaat en of er sprake is van een instabiel wervelletsel c.q. instabiele bekkenringfractuur. Er moet een adequate laterale opname worden vervaardigd (CWK tot en met corpus C7!), in combinatie met een AP-beeld. Van de CWK wordt tevens een AP-opname vervaardigd met open mond voor de beoordeling van de dens C2. Alignment van de verschillende botstructuren, de botstructuren zelf en de weke delen (met name op de CWK) moeten systematisch worden beoordeeld. Hierbij kan de volgende systematiek behulpzaam zijn: voorste wervelrand; achterste wervelrand;
14-Chirurgie 4.9 01-06-2005 09:39 Pagina 104 104 4.9 BEKKEN- EN WERVELKOLOMLETSEL randen van de facetgewrichten; processus spinosus; integriteit wervellichaam, laminae, pedikels en bogen; prevertebrale ruimte (met name CWK); interspinale ruimte; rotatieafwijkingen. Ter completering van de diagnostiek worden van de cervicale en lumbale wervelkolom en van het bekken CT-scans vervaardigd om een optimaal inzicht te verkrijgen in de ernst van het fractuurtype. Aan de hand hiervan kan bij twijfel een uitspraak worden gedaan over de mate van instabiliteit (tabel 4.9.1). De cervicale wervelfractuur betreft een fractuur van de tweede cervicale wervel. Er is sprake van een breuk van de basis van de dens C2 (figuur 4.9.4). De bekkenfractuur kan ingedeeld worden volgens de AO-classificatie (figuur 4.9.5). We hebben hier te maken met een fractuur uit de B-classificatie, waarbij sprake is van een relatieve stabiliteit. De voorzijde is instabiel, terwijl de achterzijde door de intacte achterste ligamenten stabiel te noemen is. Er ontstaat een situatie die lijkt op een boek dat opengeslagen kan worden: aan de voorzijde open, aan de achterzijde gebonden. type I type II type III Figuur 4.9.4 Voor een volledige beoordeling van een CWK-foto zijn nodig een zijdelingse opname tot en met corpus C7, een AP-opname en een AP-opname met open mond voor de dens C2. Indeling naar AO-classificatie (van type A naar C met toenemende instabiliteit) van een C2-fractuur: type I: fractuur van de top van de dens; type II fractuur van basis van de dens; type III fractuur van het corpus C2 (hangman s fractuur). Fracturen van de lumbale wervelkolom kunnen ingedeeld worden volgens de AO-classificatie, zoals afgebeeld in figuur 4.9.6. Het beeld van de CT-scan geeft duidelijk aanvullende informatie om de classificatie mogelijk te maken (figuur 4.9.7). Welke behandeling stelt u voor? A B C Figuur 4.9.5 Bekkenfracturen: indeling naar AO-classificatie. A Fracturen zonder aantasting van de ringstructuur. B Fracturen waarbij een deel van de ring is aangetast, rotatie-instabiel. C Fracturen met volledige instabiliteit van de ring, zowel rotatie- als verticale instabiliteit.
14-Chirurgie 4.9 01-06-2005 09:39 Pagina 105 4.9 BEKKEN- EN WERVELKOLOMLETSEL 105 type A type B type C Figuur 4.9.6 Thoracolumbale wervelfracturen: indeling naar AO-classificatie. Th1-L5: type A: fracturen van het wervellichaam, zonder letsel aan de dorsale structuren; type B: fracturen van het voorste en achterste element met distractie; type C: fracturen van het voorste en achterste element met rotatie. Figuur 4.9.7 CT-scan van de lumbale wervelkolom. Op de diverse coupes is de enorme schade aan het wervellichaam duidelijk te zien. Het gehele wervellichaam is in verscheidene fragmenten gebroken met vernauwing van het wervelkanaal.
14-Chirurgie 4.9 01-06-2005 09:39 Pagina 106 106 4.9 BEKKEN- EN WERVELKOLOMLETSEL Tabel 4.9.1 (1990) Stabiliteitsbepaling naar White en Punjabi element thoracaal lumbaal punten voorste element beschadigd 2 2 achterste element beschadigd 2 2 luxatie costovertebraal 1 radiologisch: sagittale verplaatsing 2 2 > 2,5 mm (Th), > 4,5 mm (L) of 15% sagittale angulatie 2 2 > 5 (Th), > 22 (L) letsel ruggenmerg of cauda 2 3 zware belasting verwacht 1 1 punten Bij een belasting van 5 of meer punten is sprake van een instabiel letsel. Behandeling Indien de patiënt bij de primary survey hemodynamisch instabiel zou zijn geweest op basis van het bekkenletsel, is de acute behandeling het sluiten van de bekkenring. Dit is mogelijk door het endoroteren van de benen of door een laken om het bekken te bevestigen. Operatief kan dit door een zogenoemde externe fixateur op het bekken te plaatsen als een spoedprocedure (figuur 4.9.8). Er dient natuurlijk een definitieve behandeling van de letsels te volgen waarbij systematisch de volgende behandelingsopties aan bod komen. De behandeling kan sterk variëren en is voor een groot deel afhankelijk van de instabiliteit van het letsel in het bijzonder, en van eventueel aanvullende factoren met betrekking tot de patiënt in zijn geheel. Vooral de verpleegbaarheid en de mogelijkheid tot vroegtijdige revalidatie kunnen bij gecombineerde letsels het te volgen beleid bepalen. Bij een cervicale wervelfractuur kan de behandeling variëren van conservatief zonder uitwendige ondersteuning bij een stabiel letsel, via uitwendige ondersteuning gedurende een bepaalde periode, tot operatieve stabilisatie. In dit geval wordt gekozen voor uitwendige fixatie met een HALOvest, waarbij het hoofd ten opzichte van de romp volledig is gefixeerd. Voor letsels van de thoracolumbale wervelkolom gelden dezelfde opties, waarbij vermeld moet worden dat bij ernstig instabiele letsels een conservatieve behandeling mogelijk is met behulp van specifieke verpleegkundige voorzieningen die een langdurige complete bedrust mogelijk maken (kantelbed). De behandeling van onze patiënt bestaat uit mobilisatie met een gipskorset als uitwendige ondersteuning. Bekkenletsels worden in het algemeen operatief gestabiliseerd, uiteenlopend van een uitwendige fixatie tot een interne fixatie van voor- en achterzijde van de bekkenring. In dit geval is aan de voorzijde een plaatfixatie van de symfyse uitgevoerd. Bekken- en wervelkolomletsel Behandeling conservatief, geen ondersteuning conservatief, uitwendige ondersteuning uitwendige fixatie interne fixatie revalidatie Figuur 4.9.8 Externe fixatie van de bekkenring.
14-Chirurgie 4.9 01-06-2005 09:39 Pagina 107 4.9 BEKKEN- EN WERVELKOLOMLETSEL 107 Beschouwing behandeling Densfractuur. Indien we te maken hebben met een stabiele fractuur kan die worden behandeld met een harde kraag voor een beter comfort en pijnstilling. Ook een instabiele fractuur kan conservatief worden behandeld met behulp van een zogenoemd HALO-frame. Hierbij wordt een metalen frame met behulp van pinnen op het hoofd gefixeerd en met een viertal spijlen op een korset vastgezet, waarbij het korset rust op de schouders en de thorax. Gezien de grote neiging tot vertraagde genezing (pseudo-artrose), in het bijzonder bij fracturen ter plaatse van de basis (type II), wordt door een aantal behandelaars gekozen voor een operatieve therapie, waarbij een tweetal schroeven door het corpus van C2 in de dens wordt gedraaid. Lumbale wervelfractuur. De stabiele wervelfracturen kunnen conservatief worden behandeld. Op geleide van de pijn wordt de patiënt gemobiliseerd, meestal met behulp van een fysiotherapeut. In uitzonderingsgevallen kan een korset worden voorgeschreven, maar dit dient meer als pijnbestrijding dan als middel om de fractuur te reponeren. Voor instabiele fracturen bestaat een eventuele indicatie tot operatie. Er is echter veel onduidelijkheid over wat stabiel en wat instabiel is. De definitie van Punjabi is hierbij een goed hulpmiddel (zie tabel 4.9.1). Over de juiste behandeling en de uitgebreidheid van de fixatie bestaat vooralsnog geen eenduidigheid. De volgende mogelijkheden zijn in de loop der jaren uitgekristalliseerd. Achterste benadering. Door gebruik te maken van de pedikels kunnen links en rechts schroeven van achteruit, naast het wervelkanaal worden ingebracht tot in het corpus. De fractuur wordt gereponeerd en de pedikelschroeven worden met elkaar verbonden zodat een rigide Figuur 4.9.9 Operatieve stabilisatie van een fractuur van L1 met een dorsale techniek. Het traject Th12 tot en met L2 wordt overbrugd met osteosynthesemateriaal. Fixatie van de wervel vindt plaats met een transpediculaire schroef.
14-Chirurgie 4.9 01-06-2005 09:39 Pagina 108 108 4.9 BEKKEN- EN WERVELKOLOMLETSEL fixatie wordt bereikt (figuur 4.9.9). Door het instabiele segment te overbruggen kan de stabiliteit worden hersteld en kan het tussenliggende segment genezen. De nadelen van deze benadering zijn de beperkte mogelijkheden om op het myelum drukkende fragmenten te reponeren en de vermoeidheidsbreuken van de pedikelschroeven die op den duur ontstaan, waardoor een deel van de bereikte repositie verloren gaat. Een ander nadeel is dat door de techniek van de overbrugging, bij het bestaan van meerdere fracturen, een relatief groot stijf segment ontstaat. Voorste benadering. Via een zogenaamde voorste benadering komt men, na klieven van de voorste spierlaag, achter het peritoneum door (retroperitoneaal) tot bij de wervelkolom. Na het vrijmaken van het corpus kan onder direct zicht de fractuur gereponeerd worden en ook het myelum geïnspecteerd worden. Indien er een defect bestaat, kan dit opgevuld worden met een zogenaamde bekkenspaan, eventueel aangevuld met een kooitje van metaal (titanium) om een betere afsteuning te verkrijgen. Daarnaast kan fixatie met platen en schroeven of met een systeem van stangen en schroeven aan de buitenzijde van de wervels worden aangebracht. Het grote nadeel van deze benadering is dat het een zeer grote operatie betreft die veel dissectie behoeft en een groot litteken nalaat. Daarnaast kan men door de aanwezigheid van andere structuren zoals bloedvaten (v. cava en aorta) lang niet altijd voldoende overzicht krijgen. Gecombineerde benadering. Gezien de problemen bij de bestaande aparte benaderingen, in het bijzonder wat betreft de stabiliteit en de mogelijkheid het myelum goed te inspecteren, zijn er auteurs die een gecombineerde benadering voorstaan. Dit komt de repositie en een stabielere fixatie zeker ten goede, maar maakt het operatietrauma weer veel groter. De conclusie luidt dat het gehele gebied van operatieve behandeling van wervelfracturen sterk in beweging is en zich de komende jaren verder zal uitkristalliseren. Bekkenfracturen. De behandeling van bekkenfracturen is sterk afhankelijk van de stabiliteit van het letsel, maar evenzeer van de bijkomende verwondingen in dit gebied. De A-letsels, waarbij de integriteit van de ring niet is aangedaan, behoeven veelal geen specifieke behandeling. In uitzonderingsgevallen kan een dergelijk fragment met bijvoorbeeld een schroefosteosynthese op zijn plaats worden gezet. Bij de B-letsels is de integriteit van de ring wel aangetast. Indien het een compressieletsel betreft, waarbij de ring door zijdelingse compressie is ingedrukt, is veelal geen ernstige instabiliteit aanwezig. Bij distraherende letsels daarentegen, waarbij het bekken als een boek wordt opengeklapt, is een zekere instabiliteit aanwezig. In een dergelijk geval is de voorzijde veelal gefractureerd en zijn de voorste ligamenten van het sacro-iliacale gewricht geruptureerd. De achterste ligamenten zijn intact, waardoor het achterste deel van de ring relatief stabiel is en de bekkenhelft als het ware aan deze ligamenten scharniert. Het sluiten van het boek door middel van een voorste fixatie, hetzij door een externe fixateur, hetzij door een plaat met schroeven over de symphysis pubica, maakt de ring weer compleet en herstelt daarmee de stabiliteit. Bij de C-letsels heeft men te maken met een complete disruptie van de ringstructuur. De fractuur is volledig instabiel. Bij deze fracturen is fixatie aan zowel de voor- als achterzijde noodzakelijk om de stabiliteit te herstellen. De fixatie komt tot stand met behulp van wederom een externe fixateur of met schroeven en platen aan de voorzijde en schroeven of platen en schroeven aan de achterzijde (figuur 4.9.10). Bijzondere vormen van bekkenfracturen. Bij een fractuur van het bekken rond het heupgewricht heeft men te maken met een zogenoemd acetabulumfractuur. In tegenstelling tot de bovengenoemde bekkenringfracturen behoeft er geen onderbreking van de ringstructuur van het bekken te bestaan. Een acetabulumfractuur is een breuk rond en in een belangrijk gewricht, hetgeen goede evaluatie en eventuele interventie noodzakelijk maakt. Aanvullend onderzoek met
14-Chirurgie 4.9 01-06-2005 09:39 Pagina 109 4.9 BEKKEN- EN WERVELKOLOMLETSEL 109 Figuur 4.9.10 Voor-achterwaartse bekkenfoto: compleet instabiel letsel, gestabiliseerd met interne fixatietechnieken aan de voor- en achterzijde. behulp van een CT-scan is meestal noodzakelijk om een goede indruk te krijgen over de ernst van de fractuur. Ook bij deze fracturen kan een indeling in zwaarteklasse worden gemaakt, die zeer complex is. Behandeling van deze fracturen vergt speciale expertise, waarbij anatomisch herstel van het gewricht en interne fixatie de behandeling van keuze is bij gedislokeerde letsels. Open fracturen van het bekken zijn bijzondere letsels met een hoge mortaliteit en morbiditeit. Niet alleen de onderbreking van de continuïteit van de huid en spiermantel is hierbij van belang, maar zeker ook de organen die een directe relatie met het bekken hebben, zoals vagina en genitalia interna bij de vrouw, urethra, blaas, rectum en bekkenbodem. Deze complexe letsels vergen een afgewogen en speciaal op de patiënt en zijn letsel toegesneden behandeling, waarbij vele disciplines betrokken zijn. Berucht zijn de letsels van de urethra en het anorectum, die herkend moeten worden en acute verzorging noodzakelijk maken. De ultieme vorm van een instabiel letsel is een interne hemipelvectomie, waarbij naast een onderbreking van de ring ook de bijbehorende vaten en zenuwen geheel of gedeeltelijk zijn geruptureerd. Dit letsel ontstaat bij extreem grote geweldsinwerking op een bekkenhelft, zodat deze bekkenhelft als het ware achterblijft bij de rest van het lichaam. Afhankelijk van de uitgebreidheid van het letsel en van de algemene toestand van de patiënt bestaat de behandeling veelal uit het vervolmaken van de hemipelvectomie. Doorgaans kunnen het vaat- en het ossale letsel worden hersteld, maar indien ook de plexus lumbosacralis is gelaedeerd, is een hemipelvectomie geïndiceerd omdat anders een afunctionele extremiteit ontstaat. Literatuur Bolesta MJ, et al. Fractures and dislocations of the thoracolumbal spine. In: Rockwood and Greens: fractures in adults. 4th ed. Philadelphia/New York: Lippincott-Raven; 1996. p. 1529-72. Bosch EW van den, Kleyn R van der, Hogervorst M, Vugt AB van. Functional outcome of internal fixation for pelvic ring fractures. J Trauma 1999; 47(2): 365-71. Burgess AR, Jones AL. Fractures of the pelvic ring. In: Rockwood and Greens: fractures in adults. 4th ed. Philadelphia/New York: Lippincott-Raven; 1996. p. 1575-616. Leenen LP, Werken C van der, Schoots F, Goris RJA. Internal fixation of open unstable pelvic fractures. J Trauma 1993; 35(2): 220-5. Leeuwen AA van, Veen HP van, Popta T van, Vugt AB van. Complicated unstable pelvic fracture. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138(46): 2318-21. Shannon Stauffer E, MacMillan M. Fractures and dislocations of the cervical spine. In: Rockwood and Greens: fractures in adults. 4th ed. Philadelphia/New York: Lippincott-Raven; 1996. p. 1473-528. Veen IH van, Leeuwen AA van, Popta T van, Luyt PA van, Bode PJ, Vugt AB van. Unstable pelvic fractures: a retrospective analysis. Injury 1995; 26(2): 81-5.
14-Chirurgie 4.9 01-06-2005 09:39 Pagina 110