UNIVERSITEIT GENT Faecale incontinentie én obstipatie bij neurologische aandoeningen D. De Looze VLAS 1.12.09 Brugge
Prevalentie van obstipatie bij neurologische aandoeningen C.V.A. Dementie Spina bifida Mentale retardatie Parkinson M.S. Dwarslaesie Controle McCarthy 97 Di Lorenzo 97 Böhmer 97 Singer 92 Hinds 90 De Looze 98 Talley 93 0 20 40 60 80 100
Prevalentie van faecale incontinentie bij neurologische aandoeningen C.V.A. Dementie Spina bifida Mentale retardatie Parkinson M.S. Dwarslaesie Controles Thomas 84 Di Lorenzo 97 Van Winckel 99? Hinds 90 De Looze 98 Drossman 86 0 20 40 60 80
Michel, 1982 1993. Dwarslaesie D7 na correctie skoliose Neurogene blaas (sondage) Tot vorig jaar goede controle over darmen: dagelijks manuele evacuatie van vaste faeces door de moeder of spontane evacuatie van faeces in bed. Nooit op toilet. Zelden incontinentie. Laatste jaar: om de 2 weken plots opkomende abdominale borrelingen, drukkend gevoel en ongewilde evacuatie van grote hoeveelheid vloeibare stoelgang. Tussendoor dagelijks manuele / spontane evacuatie van harde faeces. Geen effect van inname van loperamide. KO: soepel abdomen, gesloten anus, hoge sphinctertonus, lege ampulla recti.
Tabel 1. Gastro-intestinale problemen in de acute en chronische fase na spinale laesie. Acute fase abdominaal trauma peptisch ulcus / bloeding maagdilatatie ileus Chronische fase obstipatie faecale impactie faecale incontinentie gastro-oesophageale reflux gastroparese abdominale pijn/opzetting hemorrhoïden 46-58% 48% uitz/4% reg 41 % 22-32% De Looze et al. Spinal Cord 1998 Ng et al. Dis Colon Rectum 2005 Evolutie in de tijd? Denemarken: vgl. cohorte 1996 vs. 2006 Toename van obstipatie en gerelateerde klachten (digitatie, tijd bezig met toilet, ) Geen toename van faecale incontinentie. Faaborg et al. Spinal Cord 2007
De anale continentie NORMALE CONTINENTIE Dwarslaesie Interne anale sphincter (rust) = of Externe anale sphincter (willekeurige actie) Anorectale hoek (m. puborectalis) 0 of 0 of Intacte sensatie van rectum en anodermis 0 of of = Compliance van het rectum = of
De normale defaecatie / continentie Rectale distensie door faeces Defaecatiedrang Rectale contractie Relaxatie interne anale sphincter Urge door contact anodermis Gunstig ogenblik Ongunstig ogenblik Buikpers Willekeurige relaxatie EAS/PR Contractie rectum/colon Willekeurige contractie EAS PR Expulsie Uitstel van de defaecatie
De normale defaecatie/continentie Dwarslaesie Rectale distensie door faeces Defaecatiedrang Rectale contractie Relaxatie interne anale sphincter Urge door contact anodermis Gunstig ogenblik Ongunstig ogenblik Buikpers Willekeurige relaxatie EAS/PR Contractie rectum/colon Willekeurige contractie EAS PR Expulsie Uitstel van de defaecatie
Defaecatiestoornissen bij dwarslaesie OBSTIPATIE FAECALE INCONTINENTIE VERTRAAGDE COLONTRANSIT ANORECTALE DYSFUNCTIE
Defaecatieproblemen bij neurologische aandoeningen IMPACT! Psychologisch Sociaal
Aanpak van obstipatie en faecale incontinentie bij chronische dwarslaesie Authors' conclusions There is still remarkably little research on this common and, to patients, very significant condition. It is not possible to draw any recommendation for bowel care in people with neurological diseases from the trials included in this review. Bowel management for these people must remain empirical until well-designed controlled trials with adequate numbers and clinically relevant outcome measures become available. Coggrave et al. Cochrane Database Syst Rev, 2006
Darmbeleid bij chronische dwarslaesie Dieet: vezels / vocht Toilettraining Anorectale stimulatie Manuele evacuatie Zachte laxativa Anale tampon Lavementen Colonirrigatie Chirurgie
Darmbeleid bij chronische dwarslaesie Dieet : vezels / vocht Toilettraining Anorectale stimulatie 5 porties fruit/groenten per dag voldoende drinken (8 glazen) tijdstip (na ontbijt) zachte abdominale druk/massage positie anale stimulatie (vinger) rectale stimulatie (suppo) (Bij dwarslaesies, niet bij cauda equina) Manuele evacuatie manuele evacuatie
Multicentrische trial bij 837 SCI patiënten i.v.m. darmbeleid % 25 20 15 10 S=suppo D=digitale stimulatie M=manuele evacuatie 5 0 Suppo Spontaan S+D+M S+D M S+M Enema Digitale stimulatie en/of manuele evacuatie gaan gepaard met de laagste kans op ongewild stoelgangsverlies, een kortere duur aan tijd op het toilet en meer harde stoelgangsconsistentie. D+M Haas et al. Spinal Cord 2005;43:724-730
Rectale stimulatie Werking: rectale contractie (glycerine suppo s, bisacodyl of Dulcolax suppo, micro-lavement: Microlax, Norgalax ). Neveneffecten: rectitis
Darmbeleid bij chronische dwarslaesie Dieet : vezels / vocht Toilettraining Anorectale stimulatie Manuele evacuatie Zachte laxativa Anale tampon Lavementen Colonirrigatie Chirurgie Colontransit versnellen dmv Zwelmiddelen Osmotische laxativa Contactlaxativa (Prokinetica) (Paraffine)
Laxativa 1. Zwelmiddelen VOCHT!! a. Voedingsvezel (bvb. Psylliumzaad of Metamucil, Fibion, Natuvit, All-Bran, Colofiber ) b. Niet verteerbare polysacchariden (bvb. Normacol, Spagulax ) Werking : volumeverhogend, bacteriële omzetting tot osmotisch actieve stoffen Neveneffecten : winderigheid, opzetting, (obstructie) MINDER EFFICIENT BIJ STERKE TRANSITVERTRAGING *Colofiber (ispaghula) bij wisselende stoelgangsconsistentie (pers. med.)
Michel, 1982 1993. Dwarslaesie D7 na correctie skoliose Neurogene blaas (sondage) Tot vorig jaar goede controle over darmen: dagelijks manuele evacuatie van vaste faeces door de moeder of spontane evacuatie van faeces in bed. Nooit op toilet. Zelden incontinentie. Laatste jaar: om de 2 weken plots opkomende abdominale borrelingen, drukkend gevoel en ongewilde evacuatie van grote hoeveelheid vloeibare stoelgang. Tussendoor dagelijks manuele / spontane evacuatie van harde faeces. Geen effect van inname van loperamide. KO: soepel abdomen, gesloten anus, hoge sphinctertonus, lege ampulla recti. R/ Colofiber 2 x 1 per dag. Na initiële toename van diarree (om de 2 dagen kleine hoeveelheden ongewild verlies) regularisatie van het oude stoelgangspatroon.
Laxativa 2. Osmotische laxativa a. Lactulose (bvb.duphalac, Importal) Sorbitol 1ste keuze Werking : bacteriële omzetting - osmose Neveneffecten : flatulentie, rommelingen b. PEG molecules (bvb. Movicol, Transipeg, Forlax) Werking : osmose
Laxativa 3. Contactlaxativa Werking : rechtstreekse stimulatie van secretie en motiliteit Neveneffecten : diarree, electrolietstoornissen, dehydratatie Bisacodyl (Dulcolax, Carters, Softene) Picosulfaat (Laxoberon, Guttalax, pillules de Vichy ) Sennosiden (Prunasine, Manceau, Senokot e.a. natuurprodukten )
Multicentrische trial bij 837 SCI patiënten i.v.m. darmbeleid 55 % neemt laxativa: Stimul= stimulerende laxativa Osmot= osmotische laxativa Zwelm= zwelmiddelen Paraff= paraffine en lubrifiantia % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Stimul Osmot Zwelm Paraff Het gebruik van laxativa, vooral van stimulerende producten, gaat gepaard met een hogere kans op ongewild stoelgangsverlies. Haas et al. Spinal Cord 2005;43:724-730
Darmbeleid bij chronische dwarslaesie Dieet : vezels / vocht Toilettraining Anorectale stimulatie Manuele evacuatie Zachte laxativa Anale tampon/plug Lavementen Colonirrigatie Chirurgie
Anale plug / tampon
Deutekom M, Dobben AC. Plugs for containing faecal incontinence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD005086. - Beperkt aantal studies (4). - Beperkte tolerantie van een anale tampon (1/3 verdraagt het niet) - Als wel verdragen kan het BEHULPZAAM zijn en een aanvulling bij andere continentiemaatregelen.
Darmbeleid bij chronische dwarslaesie Dieet : vezels / vocht Toilettraining Anorectale stimulatie Manuele evacuatie Zachte laxativa Anale tampon Lavementen Colonirrigatie Chirurgie Faecale impactie Abdominale opzetting +++ (Sub) obstructie Toename spasticiteit Autonome dysreflexie Overloopincontinentie
Darmbeleid bij chronische dwarslaesie Lavementen en lavage bij faecale impactie - Verwijderen faecalomen - Desimpactie oraal (KleanPrep ) anaal (Fleet ) Hôpital Notre Dame à la Rose Lessines/Lessen - Lavementen hoog toedienen via maagsonde eventueel of sluitende rectale sonde cave: anale / rectale kwetsuren
Darmbeleid bij chronische dwarslaesie Dieet : vezels / vocht Toilettraining Anorectale stimulatie Manuele evacuatie Zachte laxativa Anale tampon Lavementen Colonirrigatie Chirurgie
Darmbeleid bij chronische dwarslaesie RETROGRAAD COLONIRRIGATIE ANTEGRAAD
Colonirrigatie bij chronische dwarslaesie 87 patiënten met dwarslaesie (3/4 > T9) 42 transanale colonirrigatie 45 conservatief darmbeleid Lagere obstipatiescore Lagere incontinentiescore Betere algemene tevredenheid Hogere levenskwaliteitsscore p=0,0016 p=0,015 p=0,023 p=0,00009 Evaluatie na 10 weken Christensen et al, Gastroenterology 2006;131:738
Colonirrigatie bij chronische dwarslaesie 42 transanale colonirrigatie 45 conservatief darmbeleid Tijd bezig met «darmen» 47 min per dag 75 min. p=0,040 «Ernstige» incontinentie 0,2-0,3 0,2-0,4 p=0,71 (nood aan verversen) Autonome dysreflexie < p=0,09 Urineweginfecties 6 % 15 % p=0,005 Gebruik laxativa = Christensen et al, Gastroenterology 2006;131:738
Colonirrigatie bij chronische dwarslaesie Lange termijn opvolging Opvolging gedurende gem. 21 maanden (1 116 m) 63 % (67/107) van de personen met neurologisch lijden doen verder met colonirrigatie met grote tevredenheid. Complicaties: 2 colonperforaties op 110.000 irrigaties. 34% succesvol op langere termijn bij niet-neurologische obstipatie 51 % succesvol op langere termijn bij niet-neurologische faec. incont. Christensen et al, Dis Colon Rectum 2009;52:286-292
Karakteristieken in de irrigatiegroep Gemiddeld volume 700 ml (200 1500 ml) 1/3 scheuren in de rectale ballon 40 % rapporteert lekkage naast de sonde 40 % heeft hulp nodig van derden bij het spoelen, maar evenveel patiënten rapporteren minder afhankelijk te zijn van derden tov voor het irrigeren. Frequentie van spoelen: 1/d 1-3/w 1/2 d Noodzaak aan toegewijde en efficiënte verpleegkundige Christensen et al, Gastroenterology 2006;131:738
Retrograde colonirrigatie bij chronische dwarslaesie Coloplast Iryflex
www.coloplast.nl
Retrograde colonirrigatie bij neurologisch lijden -Overwegen in geval van obstipatie + faecale incontinentie. - Proefspoelen houdt weinig risico in. -Goede omkadering is noodzakelijk (verpleegkundige, evt. hulpmiddelen bij het spoelen) - Start met 750 cc lauw water 1x per dag. - Goed resultaat: evt. 1x om de 2 dagen - Geen goed resultaat: volume verhogen naar 1 (max 1,5) l
Colonirrigatie bij neurogene darm ANTEGRAAD SPOELEN Spina bifida Interval Resultaten Verwikkelingen 24 u - 72 u kinderen > 80 % gunstig volwassenen 50 % (Gerharz 97) stenose Dwarslaesie Beperkte literatuurervaring (Teichmann et al, Urology 2003, n=6 Christensen et al, Spinal Cord 2000, n=3) Cave: lekkage via stoma, dunne darmobstructie, wondinfecties.
Darmbeleid bij chronische dwarslaesie Dieet : vezels / vocht Toilettraining Anorectale stimulatie Manuele evacuatie Zachte laxativa Anale tampon Lavementen Colonirrigatie - Sacrale anterieure wortelstimulatie volgens Brindley - Artificiële sphincter - Colostoma Chirurgie
Darmbeleid bij chronische dwarslaesie - Sacrale anterieure wortelstimulatie volgens Brindley (vnl urologisch)
Artificiële sphincter (vnl. urologisch)
Colostoma bij chronische dwarslaesie Safadi et al. Am J Surgery 2003. 45 patiënten met SCI. Retrospectief. Indicaties: Perineale decubitus Chronische obstipatie Resultaten: 21 linkszijdig 20 rechtszijdig 7 ileostoma 5 j tevredenheid 100 % 88 % 83 % Tijd ivm darm Voor 123 min 102 min 73 min Na 15 min * 11 min * * 13 min Levenskwaliteitscore Voor 50 * 49 * 60 * Na 86 79 82 * P < 0,05
Colostoma bij chronische dwarslaesie Luther et al. J Spinal Cord Med 2005. Retrospectief. 74 SCI pts met colostoma vs. 296 SCI pts met conservatief beleid Resultaten: - geen verschillen in levenskwaliteit (maar wel globaal goed) - in beide groepen even ON-tevreden met hun darmfuncties: 56 % in colostomiegroep 42 % in conservatieve groep (p NS)
Darmbeleid bij chronische dwarslaesie Trial and error Dieet: vezels / vocht Toilettraining Anorectale stimulatie Manuele evacuatie Zachte laxativa Anale tampon Lavementen Colonirrigatie Chirurgie