1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Uitgangsvragen 1 en 2: Welke interventies zijn effectief om de vermoeidheid die vrouwen tijdens of na de behandeling van borstkanker ervaren te verminderen? Is een combinatie van interventies effectiever om de vermoeidheid die vrouwen tijdens of na de behandeling van borstkanker ervaren te verminderen dan een enkele interventie? Literatuurbeschrijving Vergelijking fysieke interventie of gedragstherapeutische interventie Vadiraja randomiseerde 88 vrouwen met stadium II-III borstkanker die adjuvante radiotherapie ondergingen naar hetzij yoga (n=44), hetzij supportive counselling. Het effect op vermoeidheid werd gemeten door middel van de EORTC QoL C30 schaal. Geen enkele andere gerandomiseerde studie vergeleek rechtstreeks het effect van fysieke interventies met gedragstherapeutische interventies op vermoeidheid bij vrouwen na behandeling van borstkanker. Een significant effect ten voordele van yoga op vermoeidheid werd gerapporteerd (intention to treat analyse: gemiddeld verschil -17.26, se 4.89; p=0.001). Vergelijking combinatie fysieke interventie en gedragstherapeutische interventie Spahn randomiseerde 64 vrouwen met stadium I-III borstkanker die hun behandeling (operatie en/of chemotherapie en/of radiotherapie) minstens 3 maanden beëindigd hadden en last hadden van ongewone vermoeidheid (gemeten middels een VAS schaal) naar een multimodale mind-body programma of een gesuperviseerd wandelprogramma. Targ randomiseerde 181 vrouwen naar een complementaire en alternatieve multimodale behandeling of een niet-gestructureerde psycho-educational support groep. Ongeveer 69% van de vrouwen kreeg op het moment van inclusie adjuvante behandeling. Spahn rapporteerde geen significant verschil in ongewone vermoeidheid in vergelijking met de week (- 0.3; p=0.68) of de maand daarvoor (-0.0; p=0.98). Ook 3 maanden na de interventie werd er geen verschil gevonden tussen de beide interventies in vergelijking met de week (-0.4; p=0.51) of de maand daarvoor (-1.0; p=0.12). Ook Targ rapporteerde geen significante verschillen in de vermoeidheidsscore van de FACIT schaal na de interventie (gemiddeld verschil ten opzichte van baseline: -1.27 versus -0.25, p=0.39). Conclusies Over het effect op vermoeidheid van fysieke interventies andere dan yoga in vergelijking met gedragstherapeutische interventies kan geen uitspraak gedaan worden in afwezigheid van gerandomiseerde studies. Er is bewijs van lage kwaliteit dat bij vrouwen met borstkanker een gecombineerde fysieke en gedragstherapeutische interventie geen significant extra effect heeft op vermindering van vermoeidheid in vergelijking met alleen een fysieke interventie of gedragstherapeutische interventie. Spahn 2013, Targ 2002 Overwegingen Adequate behandeling van kankergerelateerde vermoeidheid start bij het identificeren van de oorzakelijke factoren, zoals tumorgerelateerde factoren, co-morbiditeit, psychosociale factoren, iatrogene factoren en fysieke factoren [Richtlijn vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase 2010]. Daarnaast onderscheidt Neefjes (2013) 7 factoren die bijdragen tot kankergerelateerde vermoeidheid, namelijk: pijn, emotionele distress, slaapstoornis, anemie, ondervoeding, verslechterde conditie en comorbiditeit [Neefjes 2013]. De identificatie van kankergerelateerde vermoeidheid begint met een anamnese en lichamelijk onderzoek om vervolgens aanvullend onderzoek uit te voeren. Gevalideerde vragenlijsten als EORTC QLQ C-30 fatique subscale of FACT-F of de FQ kunnen hierbij behulpzaam zijn [Richtlijn oncologische revalidatie 2011]. Indien vermoeidheid door behandeling van borstkanker opgespoord wordt met behulp van systematische vroegsignalering kunnen cognitieve gedragstherapie of bewegingsprogramma s
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 meerwaarde bieden [Targ 2002]. (Cognitieve) trainingsprogramma s lijken effectief om vermoeidheidsklachten te verminderen, en de fysieke fitheid en kwaliteit van leven van kankerpatiënten te verbeteren [Spahn 2013, Targ 2002]. Gesuperviseerde intensieve fysieke training tijdens chemotherapie verbetert het fysieke functioneren en geeft verbetering van de kwaliteit van leven, wanneer vergeleken met usual care [van Waart 2015]. Indien intensieve training te zwaar is, is een minder belastend thuisprogramma ook van meerwaarde. Verder gerandomiseerd onderzoek is nodig om de effectiviteit van fysieke training te bevestigen: resultaten uit studies als React en EXIST zijn op moment van schrijven nog niet beschikbaar. Symptomatische behandeling van de veroorzaker van de kankergerelateerde vermoeidheid wordt aanbevolen. Over het algemeen zal de behandeling bestaan uit cognitieve gedragstherapie of bewegingstherapie [Spahn 2013, Vadiraja 2009, Targ 2002]. Farmacologische behandeling moet zoveel mogelijk vermeden worden gezien de lage succeskans en de potentiële toxiciteit. Aanbevelingen De identificatie van vermoeidheid tijdens of na de behandeling van borstkanker begint met een anamnese en lichamelijk onderzoek en, mede afhankelijk van opgespoorde oorzakelijke factoren, aanvullend onderzoek. De werkgroep beveelt het gebruik van gevalideerde vragenlijsten als EORTC QLQ C-30 fatique subscale of FACT-F of de FQ aan. Behandeling van borstkankergerelateerde vermoeidheid kan bestaan uit cognitieve gedragstherapie of bewegingstherapie. De werkgroep beveelt intensieve fysieke training tijdens chemotherapie aan. Afhankelijk van de patiënt dient deze gesuperviseerd te worden. Indien intensieve training te zwaar is, kan gekozen worden voor een fitnessprogramma thuis. Farmacologische behandeling moet zoveel mogelijk vermeden worden gezien de lage succeskans en de potentiële toxiciteit. Referenties 1. Neefies E, et al; Aiming for a better understanding and management of cancer-related fatigue Oncologist Oct 2013: 18(10), 1135-1143 2. Richtlijn vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase (2010), www.pallialine.nl/vermoeidheid 3. Richtlijn oncologische revalidatie (2011), www.oncoline.nl/oncologische-revalidatie 4. Spahn G, et al. Can a multimodal mind-body program enhance the treatment effects of physical activity in breast cancer survivors with chronic tumor-associated fatigue? A randomized controlled trial. Integ Cancer Ther. 2013;12(4):291-300. 5. Targ EF, Levine EG. The efficacy of a mind-body-spirit group for women with breast cancer: a randomized controlled trial. Gen Hosp Psychiatry. 2002;24(4):238-48. 6. Vadiraja SH, et al. Effects of yoga on symptom management in breast cancer patients: A randomized controlled trial. Int J Yoga. 2009;2(2):73-9. 7. Waart H, et al: Effect of Low-Intensity Physical Activity and Moderate- to High-Intensity Physical Exercise During Adjuvant Chemotherapy on Physical Fitness, Fatigue, and Chemotherapy Completion Rates: Results of the PACES Randomized Clinical Trial. J Clin Oncol. 2015 Jun 10;33(17):1918-27.
100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 Uitgangsvraag 3a: Heeft het ter sprake brengen van mogelijke seksuele problemen tijdens en na de behandeling van borstkanker invloed op de kwaliteit van leven van deze vrouwen? Inleiding Veel, vooral jonge, vrouwen met borstkanker ervaren één of meerdere seksuele dysfuncties. Tijdens een behandeling met anti-hormonale therapie komen significant vaker seksuele dysfuncties voor [Kedde en Haastrecht 2009]. Het risico op seksuele dysfuncties is groter bij een abrupt verlies van ovariële functie en bij behandeling met aromataseremmers [Schover 2013]. Vrouwen hebben na de behandelingen frequent en ook op langere termijn seksuele problemen die niet verdwijnen of afnemen in de tijd [Rowland 2009]. Zorgverleners kunnen klachten en vroege gevolgen van kanker en de behandeling actief opsporen middels systematische vroegsignalering [Allen 2002, Boesen 1990, Marcus 2010]. Het verdient aanbeveling hier in het team taakafspraken over te maken zoals genoemd in de richtlijn Herstel na kanker (2011). In de richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg (2010) wordt het signaleringsinstrument de Lastmeter aanbevolen. Literatuurbeschrijving Twee systematic reviews evalueerden interventies gericht op seksuele problemen ten gevolge van de diagnose en/of behandeling van borstkanker [Scott 2009, Taylor 2011]. Er zijn vijf RCT s, geïncludeerd in deze reviews, relevant voor deze uitgangsvraag [Allen 2002, Baucom 2009, Christensen 1983, Marcus 2010, Schover 2006]. Daarnaast zijn er nog twee andere RCT s gevonden [Boesen 2011, Jun 2011]. Boesen randomiseerde 210 vrouwen met stadium I-IIIa borstkanker naar existentiële-cognitieve groepstherapie of een niet nader omschreven controle-interventie. Jun randomiseerde 45 vrouwen met stadium I-III borstkanker naar een programma gericht op de verbetering van seksuele problematiek of een niet nader omschreven controle-interventie. In alle zeven RCT s maakte het ter sprake brengen van mogelijke seksuele problemen deel uit van een ruimere interventie. In totaal werden 817 vrouwen geïncludeerd. Tabel 1. Overzicht van de geïdentificeerde studies Studie (jaar) N Interventie Allen 2002 164 Probleemoplossingstechnieken Baucom 2009 14 Koppel communicatietechnieken Boesen 2011 210 Existentiële-cognitieve groepstherapie Christensen 1983 20 Communicatie- en probleemoplossingstechnieken Jun 2011 45 Programma gericht op de verbetering van het seksleven Marcus 2010 304 Telefonische consulten Schover 2006 60 Uitwisseling ervaringsdeskundigheid tijdens interdisciplinair overleg Kwaliteit van het bewijs De zoektocht naar literatuur in de review van Taylor was van goede kwaliteit, maar de kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies werd onvoldoende gerapporteerd. Alleen de studie van Allen werd als een goede RCT beschouwd. De review van Scott was van mindere kwaliteit door het ontbreken van een gedetailleerde beschrijving van de literatuurzoektocht en de kwaliteitsbeoordeling. Zowel de studies van Boesen als die van Jun hadden een hoog risico op bias door de afwezigheid van blindering van de effectbeoordelaars en het niet uitvoeren van een intentionto-treat analyse. Effect op levenskwaliteit Het effect op levenskwaliteit werd niet gerapporteerd door Taylor en Scott. Boesen vond geen significant effect van existentiële-cognitieve groepstherapie op de levenskwaliteit na 1, 6 en 12 maanden. Effect op seksuele tevredenheid
146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 Taylor rapporteerde de afwezigheid van een significant effect van peer counselling op de female sexual function inventory in de RCT van Schover. Ook Allen vond geen significant effect van probleemoplossingstechnieken op de Cancer Rehabilitation Evaluation System (CARES) schaal. Marcus vond daarentegen wel een significant effect van telefonische consulten op de Sexual Dysfunction Scale. Ook Baucom vond een (groot) effect van koppel communicatietechnieken op de Derogatis Inventory of Sexual Functioning, maar de sample size van deze studie was zeer klein. Christensen vond een significant effect van communicatie- en probleemoplossingstechnieken op de Sexual Satisfaction Scale [Christensen 1983]. Boesen vond geen significant effect van existentiële-cognitieve groepstherapie op de seksuele functie na 1 en 12 maanden. Jun vond geen significant effect van een programma, gericht op de verbetering van het seksleven, op de seksuele interesse. Het effect op seksuele tevredenheid was wel statistisch significant. Effect op relationele tevredenheid Het effect op relationele tevredenheid werd niet gerapporteerd in de reviews van Taylor en Scott. Boesen vond geen significant effect van existentiële-cognitieve groepstherapie op de onderdelen congruentie en empathie van de Rarret-Lennard Relationship Inventory na 1, 6 en 12 maanden. Effect op zorgtevredenheid Geen enkele studie rapporteerde het effect op de zorgtevredenheid. Conclusies Er is bewijs van zeer lage kwaliteit of afwezigheid van bewijs dat het ter sprake brengen van mogelijke seksuele problemen bij patiënten tijdens diagnostisch-, behandel- en nazorgtraject van borstkanker (al dan niet als onderdeel van een ruimere interventie) geen effect heeft op de zorgtevredenheid, de relationele tevredenheid, de seksuele tevredenheid en de levenskwaliteit als geheel. Overwegingen In de WGBO (2013) is het bespreken van alle mogelijke gevolgen van de behandeling en eventuele alternatieven wettelijk vastgelegd. Vanwege het veelvuldig voorkomen van veranderingen of problemen op het gebied van (intimiteit en) seksualiteit bij vrouwen na borstkankerbehandeling dient het benoemen hiervan voorafgaand aan de behandeling als standaard onderdeel van geïnformeerde besluitvorming te worden gezien. Veranderingen op het gebied van seksualiteit kunnen zich op verschillende momenten in de behandelen controlefase voordoen [Rowland 2009]. Het op verschillende momenten in de behandel- en controleperiode systematisch signaleren van seksuele veranderingen of problemen leidt tot structurele aandacht voor dit zorgaspect [Richtlijn Herstel na kanker 2011]. Door het gebruik van een screenings instrument (waarbinnen seksualiteit wordt bevraagd) kan de zorgvraag rondom seksualiteit meer geformaliseerd en gedocumenteerd worden en geïntegreerd worden als een regulier aandachtsgebied voor zorg aan deze patiëntengroep [Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg 2010]. Patiënten geven zelden zelf klachten aan op het gebied van (intimiteit en) seksualiteit en ook hulpverleners bespreken seksualiteit niet structureel [Jun 2011, Taylor 2011]. Vanwege de vaak multidisciplinaire behandeling die binnen de ziekenhuizen op verschillende manieren wordt georganiseerd is het maken van taakafspraken over het bespreken en actief signaleren van mogelijke problemen op het gebied van seksualiteit binnen de eigen instelling hierover belangrijk. De gegeven zorg of aandacht op seksueel gebied mag niet afhankelijk zijn van de individuele hulpverlener. Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat mogelijke gevolgen van behandeling op seksualiteit en eventuele interventies dienen te worden besproken. De werkgroep is van mening dat de mogelijke gevolgen voor seksualiteit bij patiënten met borstkanker zowel voorafgaand aan, tijdens als na een behandeling bespreekbaar gemaakt dienen te worden. De werkgroep is van mening dat hierover taakafspraken dienen te worden gemaakt.
199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 Referenties 1. Allen SM, Shah AC, Nezu AM, Nezu CM, Ciambrone D, Hogan J, et al. A problem-solving approach to stress reduction among younger women with breast carcinoma: a randomized controlled trial. Cancer. 2002;94(12):3089-100. 2. Baucom DH, Porter LS, Kirby JS, Gremore TM, Wiesenthal N, Aldridge W, et al. A couple-based intervention for female breast cancer. Psychooncology. 2009;18(3):276-83. 3. Boesen EH, Karlsen R, Christensen J, Paaschburg B, Nielsen D, Bloch IS, et al. Psychosocial group intervention for patients with primary breast cancer: a randomised trial. European journal of cancer (Oxford, England : 1990). 2011;47(9):1363-72. 4. Christensen DN. Postmastectomy couple counseling: an outcome study of a structured treatment protocol. J Sex Marital Ther. 1983;9(4):266-75. 5. Jun EY, Kim S, Chang SB, Oh K, Kang HS, Kang SS. The effect of a sexual life reframing program on marital intimacy, body image, and sexual function among breast cancer survivors. Cancer Nursing. 2011;34(2):142-9. 6. Kedde en Haastrecht (2008). Utrecht:Rutgers Nisso Groep. Geraadpleegd:13-9-2010. http://www.liefdesloket.nl/subsite/productenendiensten/onderzoekspublicaties/rapport_seksuele_gezon dheid_van_jonge_vrouwen_met_.pdf 7. Marcus AC, Garrett KM, Cella D, Wenzel L, Brady MJ, Fairclough D, et al. Can telephone counseling post-treatment improve psychosocial outcomes among early stage breast cancer survivors? Psychooncology. 2010;19(9):923-32. 8. Richtlijn Herstel na kanker, 2011 http://www.oncoline.nl/herstel-na-kanker 9. Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg, 2010 http://www.oncoline.nl/detecteren-behoeftepsychosociale-zorg 10. Rowland JH, Meyerowitz BE, Crespi CM, Leedham B, Desmond K, Belin TR, et al. Addressing intimacy and partner communication after breast cancer: a randomized controlled group intervention. Breast cancer research and treatment. 2009;118(1):99-111. 11. Schover LR, Jenkins R, Sui D, Adams JH, Marion MS, Jackson KE. Randomized trial of peer counseling on reproductive health in African American breast cancer survivors. J Clin Oncol. 2006;24(10):1620-6. 12. Scott JL, Kayser K. A review of couple-based interventions for enhancing women's sexual adjustment and body image after cancer. Cancer J. 2009;15(1):48-56. 13. Taylor S, Harley C, Ziegler L, Brown J, Velikova G. Interventions for sexual problems following treatment for breast cancer: a systematic review. Breast Cancer Res Treat. 2011;130(3):711-24. 14. WGBO. Burgerlijk wetboek 7. Geldend 6-6-2013. http://wetten.overheid.nl/bwbr0005290/volledig/geldigheidsdatum_06-06-2013#boek7_titel7_afdeling5
234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 Uitgangsvraag 3b: Wat is de effectiviteit van interventies bij seksuele problematiek bij vrouwen tijdens en na de behandeling van borstkanker? Inleiding Seksueel functioneren is een belangrijk aspect binnen de kwaliteit van leven [Schover 2013, Taylor 2011]. Vrouwen met borstkanker ervaren diverse veranderingen rondom hun seksualiteit. Deze veranderingen worden veroorzaakt door zowel de diagnose, de operatie als door (neo-) adjuvante systemische therapie en radiotherapie. Het zorgaanbod rondom seksualiteit is vaak beperkt en er wordt binnen de dagelijkse praktijk minimaal aandacht aan gegeven [Jun 2011, Kedde en Haastrecht 2008]. Niet iedere patiënt ervaart evenveel belangstelling of noodzaak voor zorg rondom seksualiteit. Onderzoek naar de zorgbehoefte rondom seksuele gezondheid bij vrouwen na behandeling voor een gynaecologische- of borstkanker laat zien dat hier onvoldoende aandacht voor is. Hill (2011) wees uit dat 7% van de vrouwen medische zorg had gekregen rondom seksuele aspecten terwijl ruim 41% geïnteresseerd was in het ontvangen van deze zorg rondom seksualiteit. Een goede classificatie van seksuele problemen bij vrouwen na borstkankerbehandeling is moeilijk en er is een gebrek aan gedegen onderzoek naar de verbetering van seksuele problemen na borstkankerbehandeling. Een verbeterde screening en classificatie van seksuele problemen zou er voor kunnen zorgen dat interventies meer effectief en op maat aan de behoefte van de individuele patiënt kunnen worden aangeboden [Taylor 2011]. Literatuurbeschrijving Twee systematische reviews evalueerden interventies gericht op seksuele problemen ten gevolge van de diagnose en/of behandeling van borstkanker [Scott 2009, Taylor 2011]. De review van Taylor is de meest volledige, hoewel er een grote overlap bestaat tussen de geïncludeerde RCT s in beide reviews. In totaal bleken drie RCT s, geïncludeerd in deze reviews, relevant voor deze uitgangsvraag [Ganz 2000, Kalaitzi 2007, Rowland 2009]. Op basis van de gegevens gerapporteerd door Taylor werd het overzicht in Tabel 1 gemaakt. De literatuurzoektocht identificeerde nog één andere RCT [Duijts 2012]. Duijts randomiseerde 422 vrouwen met niet-gemetastaseerde borstkanker en menopauzale symptomen naar cognitieve gedragstherapie, oefentherapie, een combinatie van beide of een wachtlijst controlegroep. In totaal werden 610 vrouwen geïncludeerd in de vier geselecteerde RCT s. Tabel 1. Overzicht van de geïdentificeerde RCT s Studie N Interventie Duijts 2012 422 Cognitieve gedragstherapie en/of oefentherapie Ganz 2000 76 Geïndividualiseerd zorgplan Kalaitzi 2007 40 Communicatie- en seksuele therapie Rowland 2009 72 Educatie, communicatievaardigheden en seksuele therapie Kwaliteit van het bewijs De kwaliteit van de reviews van Scott en Taylor zijn in de vorige module besproken. De RCT van Duijts had een hoog risico op bias door de afwezigheid van toegewezen blindering van de effectbeoordelaars om bias en verstoring binnen het onderzoek te voorkomen. Effect op seksuele opwinding en verlangen Taylor rapporteerde een verbeterd seksueel functioneren met een geïndividualiseerd zorgplan in de RCT van Ganz. Kalaitzi vond significante effecten van communicatie- en seksuele therapie op sommige onderdelen van een (niet nader omschreven) checklist die de seksualiteit en lichaamsbeeld evalueert. Rowland vond geen significante effecten van educatie, communicatievaardigheden en seksuele therapie op specifieke seksuele uitkomsten, maar wel op de algemene seksuele tevredenheid.
282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 Duijts vond alleen een significant effect van de combinatie van cognitieve gedragstherapie en oefentherapie na 6 maanden. Effect op lichaamsbeeld Het effect op lichaamsbeeld werd niet gerapporteerd in de reviews van Taylor en Scott. Er zijn door Duijts geen significante verschillen gevonden wat betreft het lichaamsbeeld. Kwantitatieve resultaten werden echter niet gerapporteerd. Effect op zelfbeeld Geen enkele studie rapporteerde het effect op het zelfbeeld. Conclusies Op basis van het beschikbare bewijs van zeer lage kwaliteit kan geen uitspraak gedaan worden over het effect op seksuele opwinding en verlangen van interventies bij patiënten met seksuele problematiek tijdens en na de behandeling van borstkanker. Taylor 2011 Er is bewijs van lage kwaliteit dat de combinatie van cognitieve gedragstherapie en oefentherapie na 6 maanden een significant effect heeft op de seksuele activiteit van patiënten met seksuele problematiek tijdens en na de behandeling van borstkanker. Duijts 2012 Er is bewijs van lage kwaliteit dat cognitieve gedragstherapie en/of oefentherapie geen effect hebben op het lichaamsbeeld van patiënten met seksuele problematiek tijdens en na de behandeling van borstkanker. Duijts 2012 Over het effect op het zelfbeeld van interventies bij patiënten met seksuele problematiek tijdens en na de behandeling van borstkanker kan nog geen uitspraak gedaan worden in afwezigheid van (gepubliceerde) gerandomiseerde studies. Overwegingen Gezien de biologische, relationele en psychosociale factoren die een rol lijkten te spelen in seksuele problematiek na diagnose en behandeling van borstkanker is een interdisciplinaire aanpak te overwegen. Kennis van gespecialiseerde hulpverleners binnen (of buiten) de instelling en een efficiënt verwijsbeleid zijn van belang voor de praktische uitvoerbaarheid. De werkgroep is van mening dat informatie over de mogelijke gevolgen van borstkanker en de behandeling daarvan op het seksueel functioneren kan bijdragen in het accepteren van de veranderingen,, verbeteren en oplossen van seksuele problemen. Hiermee wordt medicaliseren van veranderingen mogelijk voorkomen. De websites www.seksualiteit.nl en www.borstkanker.nl kunnen hierbij behulpzaam zijn. Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat informatie over de mogelijke gevolgen van borstkanker en de behandeling daarvan op het seksueel functioneren kan bijdragen in het accepteren van de veranderingen, verbeteren en oplossen van seksuele problemen. De werkgroep is van mening dat de mogelijkheden voor aanvullende hulpverlening bij bestaande problematiek op het gebied van seksualiteit voor de eigen instelling goed in kaart gebracht dienen te zijn en afspraken over het verwijsbeleid bestaan. Referenties 1. Duijts SFA, van Beurden M, Oldenburg HSA, Hunter MS, Kieffer JM, Stuiver MM, et al. Efficacy of cognitive behavioral therapy and physical exercise in alleviating treatment-induced menopausal
333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 symptoms in patients with breast cancer: results of a randomized, controlled, multicenter trial. J Clin Oncol. 2012;30(33):4124-33. 2. Ganz PA, Greendale GA, Petersen L, Zibecchi L, Kahn B, Belin TR. Managing menopausal symptoms in breast cancer survivors: results of a randomized controlled trial. J Natl Cancer Inst. 2000;92(13):1054-64. 3. Hill, K., Sandbo, M.S., Abramsohn, E., Makelarski, j., Wroblewski, K., Wenrich, E.R., McCoy, S., Temkin, S., Yamanda., S., Lindau, S. (2010). Assessing Gyneologic and Breast cancer Survivors Sexual Health Care needs. Cancer. 10.1002/cncr 25832, willeyonlinelibrary.com. 4. Kalaitzi C, Papadopoulos VP, Michas K, Vlasis K, Skandalakis P, Filippou D. Combined brief psychosexual intervention after mastectomy: effects on sexuality, body image, and psychological wellbeing. J Surg Oncol. 2007;96(3):235-40. 5. Kedde en Haastrecht (2008). Utrecht:Rutgers Nisso Groep. Geraadpleegd:13-9-2010. http://www.liefdesloket.nl/subsite/productenendiensten/onderzoekspublicaties/rapport_seksuele_gezon dheid_van_jonge_vrouwen_met_.pdf 6. Richtlijn Herstel na kanker, 2011 http://www.oncoline.nl/herstel-na-kanker 7. Rowland JH, Meyerowitz BE, Crespi CM, Leedham B, Desmond K, Belin TR, et al. Addressing intimacy and partner communication after breast cancer: a randomized controlled group intervention. Breast cancer research and treatment. 2009;118(1):99-111. 8. Scott JL, Kayser K. A review of couple-based interventions for enhancing women's sexual adjustment and body image after cancer. Cancer J. 2009;15(1):48-56. 9. Taylor S, Harley C, Ziegler L, Brown J, Velikova G. Interventions for sexual problems following treatment for breast cancer: a systematic review. Breast Cancer Res Treat. 2011;130(3):711-24.
356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 Uitgangsvraag 4: Wat is het effectiviteit van een seroompunctie bij patiënten die zijn behandeld voor borstkanker? Inleiding Een seroom is een na een borstamputatie en/of okselklierdissectie afgesloten holle ruimte, gevuld met sereus vocht. Een seroom ontstaat doordat de afvoer van lymfe en wondvocht verstoord is. Het vocht (serum), bestaat uit bloedplasma zonder stollingseiwitten. Een seroompunctie kan de druk op het wondgebied ontlasten en van positieve invloed zijn op de wondgenezing [expert opinion]. Literatuurbespreking Er zijn ongeveer 600 gerandomiseerde studies gevonden, waarvan er uiteindelijk slechts 1 studie in aanmerking kwam voor beantwoording van de uitgangsvraag. Echter, de informatie uit het betreffende artikel is van weinig waarde omdat de effectgrootte niet wordt gegeven en omdat onduidelijk is of er in de analyse werd gecorrigeerd voor interventies die van invloed zijn op de uitkomstmaten. Een extra search naar observationele studies kon ook geen antwoord geven op de uitgangsvraag. Conclusies Op basis van de literatuur kunnen geen conclusies getrokken worden. Overwegingen Hoewel er veel onderzoek is gedaan naar technieken om de hoeveelheid seroom te verminderen en de manier waarop seroom geaspireerd dient te worden, is er geen wetenschappelijk bewijs, dat minder of geen seroompuncties van invloed zijn op de wondgenezing, ontstaan van infecties, mobiliteit, kwaliteit van leven en pijn [Andeweg 2011, Mukesh 2012]. Uit de praktijk blijkt echter dat herhaaldelijk puncteren risico op infectie met zich mee brengt en de seroomproductie in stand houdt. Als patiënten weinig hinder ondervinden van het seroom dan is een interventie niet perse nodig. Als er verdenking is op infectie of door verhoogde aanmaak van vocht - wat kan leiden tot spanning op de huid en/of bewegingsbeperking toch een punctie noodzakelijk geacht wordt, dan dient dit gedaan worden door een chirurg met ervaring in de mammapathologie, een verpleegkundig specialist mammacare of een ervaren gespecialiseerd verpleegkundige mammacare [expert opinion]. Overleg met de behandelend radiotherapeut is wenselijk wanneer punctie nodig is tijdens of vlak voor de start va de radiotherapie. Bij (te verwachten) problemen tijdens het puncteren van het seroom kan punctie onder echogeleiding behulpzaam zijn. Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat puncteren zo min mogelijk gedaan moet worden. De werkgroep is van mening dat het verrichten van een seroompunctie verricht dient te worden door een chirurg met ervaring in de mammapathologie, een verpleegkundig specialist mammacare of een ervaren gespecialiseerd verpleegkundige mammacare. Indicatie om te puncteren Bij infectie. Indien er snel veel vocht wordt aangemaakt nadat de drain is verwijderd. Indien patiënt door vochtophoping in het wondgebied in de arm/schouderfunctionaliteit beperkt wordt. Indien er veel spanning op de huid staat doordat vocht zich onder de huid en rondom het litteken heeft opgehoopt. Indien er tijdens of vlak voor de start van de radiotherapie gepuncteerd moet worden, dient dit plaats te vinden in overleg met de behandelend radiotherapeut.
403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 Indien er sprake is van geringe seroomproductie of als patiënten geen hinder ondervinden van het seroom is punctie niet nodig. Bij (te verwachten) problemen tijdens het puncteren van het seroom kan doorverwijzing naar de radiologie voor punctie onder echogeleiding worden overwogen. Referenties 1. Andeweg, CS et al. Seroma Formation in Two Cohorts after Axillary Lymph Node Dissection in Breast Cancer Surgery: Does Timing of Drain Removal Matter?: Breast Journal 2011 17(4): 359-364. 2. Mukesh, MB et al., Association of breast tumour bed seroma with post-operative complications and late normal tissue toxicity: results from the Cambridge Breast IMRT trial. Eur J Surg Oncol, 2012. 38(10): p. 918-24.
415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 Uitgangsvraag 5: Welke interventies kunnen van nut zijn voor partners en/of kinderen van vrouwen met borstkanker tijdens de verschillende behandelfasen? Inleiding Patiënten die te maken krijgen met borstkanker blijken in 25-33% distress (stress ten gevolge van de behandelingen en problemen zoals pijn, angst, depressie en onzekerheid) te ervaren. Een extra risicogroep is de jonge patiënt met borstkanker (< 45 jaar) [Mols 2005]. Ook partners van patiënten reageren met verhoogde angst en depressie op de diagnose borstkanker (20-40%) [Cochrane 2011, Kayser 2010]. Ongeveer 20-25% van de kinderen geeft aan emotionele en/of gedragsproblemen te hebben. Vooral adolescente dochters, en de zonen in de lagere school-leeftijd lopen risico. De prevalentie van deze problemen neemt in de loop van het eerste jaar na diagnose af. Een derde van de kinderen blijft echter langdurig problemen houden [Gazendam 2011]. Literatuurbeschrijving Beschrijving van de studies Vier systematische reviews evalueerden koppel-gebaseerde interventies bij vrouwen met borstkanker [Badr 2013, Hopkinson 2012, Scott 2009, Taylor 2011]. Hopkinson includeerde vier gerandomiseerde studies met hoofdzakelijk (psycho-)educatieve interventies, counselling en/of koppeltherapie, waarbij alleen de studie van Baucom (2009) bruikbaar was. In alle studies was de mediane leeftijd 50 jaar of ouder. Badr includeerde zeven gerandomiseerde studies, waarvan er drie ook door Hopkinson geïncludeerd werden. De vier andere studies evalueerden hoofdzakelijk interventies gericht op communicatievaardigheden, probleemoplossingen, seksueel functioneren of een combinatie ervan [Christensen 1983, Kalaitzi 2007, Kayser 2010, Manne 2005]. Deze studies includeerden vrouwen met borstkanker en hun partner. In drie van deze studies bedroeg de gemiddelde leeftijd jonger dan 50 jaar. Kalataizi en Manne rapporteerden geen uitkomsten voor de partners, en zijn dan ook niet relevant voor de beantwoording van deze uitgangsvraag. In totaal zijn er dus drie relevante gerandomiseerde studies beschikbaar in de reviews van Hopkinson en Badr, hoewel geen enkele van deze studies alleen jonge patiënten includeerde (tabel 1). Tabel 1. Overzicht van de geïdentificeerde RCT s in de reviews van Hopkinson en Badr. Auteur (jaar) N (koppels) Leeftijd Interventie Kayser 2010 63 Gemiddeld: Coping- en communicatievaardigheden, 46 jaar seksuele counseling Baucom 2009 14 Mediaan: Communicatietraining, probleemoplossing, 50 jaar seksuele counseling Christensen 1983 20 Counseling gericht op communicatievaardigheden, probleemoplossing, Gemiddeld: 40 jaar lichaamsbeeld en seksualiteit Aanvullend is een observationele studie gevonden die 9 koppels includeerde [Cochrane 2011]. De partners ondergingen cognitieve gedragstherapie. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen bedroeg 52,7 jaar. Kwaliteit van het bewijs De reviews van Hopkinson en Badr zijn beide van goede kwaliteit. De literatuurzoektocht was van goede kwaliteit. Hopkinson evalueerde de geïncludeerde studies met de Risk of Bias vragenlijst van de Cochrane Collaboration, maar rapporteerde alleen een globale score per studie. Badr gebruikte een aangepaste PEDro vragenlijst, maar rapporteerde geen individuele resultaten. De studie van Cochrane had een hoog risico op bias door de afwezigheid van een randomisatie en blindering. Effectiviteit Hopkinson en Badr bespreken de resultaten van de individuele studies louter narratief. Baucom rapporteerde een verbeterd psychisch functioneren en een verbeterd functioneren binnen de relatie voor zowel de patiënten als hun partners. Christensen rapporteerde een matige daling van het
461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 emotionele discomfort en een toegenomen seksuele bevrediging bij zowel de patiënten als hun partners. Kayser rapporteerde verbeteringen in het psychosociaal aanpassen bij zowel de patiënten als hun partners. Cochrane vond bij de patiënten een verminderde angst en depressie. Significante verschillen werden echter niet gevonden bij de partners. De kwaliteit van de relatie verbeterde niet significant voor zowel de patiënten als hun partners. Conclusies Er is bewijs van lage kwaliteit dat counseling een significant positief effect heeft op het psychisch functioneren, het functioneren binnen de relatie, het emotionele discomfort, de seksuele bevrediging en het psychosociaal aanpassen van partners van vrouwen met borstkanker. Badr 2013, Hopkinson 2012 Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat cognitieve gedragstherapie geen significant effect heeft op angst, depressie en de kwaliteit van de relatie van partners van vrouwen met borstkanker. Cochrane 2011 Op basis van de literatuur kunnen geen conclusies getrokken worden over het effect van interventies op de verlichting van stress en klachten bij kinderen tijdens of na de behandeling van jonge vrouwen met borstkanker. Overwegingen Partners en/of kinderen van (jonge) vrouwen die behandeld worden voor borstkanker kunnen stress en klachten ervaren. Er moet aandacht zijn voor de relaties binnen het gezin en er dient besproken te worden welke gevolgen de behandeling van borstkanker op deze relaties kan hebben. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de websites: www.kanker.nl, www.borstkanker.nl, en www.kankerspoken.nl. Door systematische screening met behulp van een gevalideerd meetinstrument als de Lastmeter [Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg, 2010] kan tijdige signalering van psychosociale problematiek opgespoord en besproken worden. Patiënten ervaren de steun van hun partner als meest belangrijk [Kayser 2010]. In de praktijk blijken de problemen die binnen het gezin spelen niet structureel besproken te worden met hulpverleners [expert opinion]. De gegeven zorg of aandacht voor het gezin mag niet afhankelijk zijn van de individuele hulpverlener. Er zijn afspraken nodig over het signaleren en bespreken van problemen binnen het gezin [expert opinion]. Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat medisch specialisten en verpleegkundig specialisten problemen bij de partner en/of kinderen van patiënten met borstkanker dienen te signaleren, waarbij een gevalideerd meetinstrument als de Lastmeter als hulpmiddel gebruikt kan worden. De werkgroep is van mening om de partner en/of kinderen te betrekken middels informatie over de behandelingen en de gevolgen van de ziekte en behandelingen. De werkgroep is van mening dat er aandacht moet zijn voor de praktische zaken en de relaties binnen het gezin. Er dient besproken te worden welke gevolgen de behandeling van borstkanker op deze relaties kan hebben. De werkgroep is van mening dat hierover taakafspraken dienen te worden gemaakt. Referenties 1. Badger T, Segrin C, Dorros SM, Meek P, Lopez AM. Depression and anxiety in women with breast cancer and their partners. Nurs Res. 2007;56(1):44. 2. Badr H, Krebs P. A systematic review and meta-analysis of psychosocial interventions for couples coping with cancer. Psychooncology 2013;22(8):1688-1704.
512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 3. Baucom DH, Porter LS, Kirby JS, Gremore TM, Wiesenthal N, Aldridge W, et al. A couple-based intervention for female breast cancer. Psychooncology 2009;18(3):276-83. 4. Budin WC, Hoskins CN, Haber J, Sherman DW, Maislin G, Cater JR, et al. Breast cancer: education, counseling, and adjustment among patients and partners: a randomized clinical trial. Nurs Res. 2008;57(3):199-213. 5. Christensen DN. Postmastectomy couple counseling: an outcome study of a structured treatment protocol. J Sex Marital Ther. 1983;9(4):266 275. 6. Cochrane BB, Lewis FM, Griffith KA. Exploring a diffusion of benefit: does a woman with breast cancer derive benefit from an intervention delivered to her partner? Oncology Nursing Forum. 2011;38(2):207-14. 7. Gazendam-Donofrio SM, Hoekstra HJ, van der Graaf WT, van de Wiel HB, Visser A, Huizinga GA, Hoekstra-Weebers JE. (2011). Adolescents' emotional reactions to parental cancer: effect on emotional and behavioral problems. J Pediatr Psychol,36, 346-359. 8. Hopkinson JB, Brown JC, Okamoto I, Addington-Hall JM. The Effectiveness of Patient-Family Carer. (Couple) Intervention for the Management of Symptoms and Other Health-Related Problems in People Affected by Cancer: A Systematic Literature Search and Narrative Review. J Pain Symptom Manage. 2012;43(1):111-142. 9. Kalaitzi C, Papadopoulos VP, Michas K, Vlasis K, Skandalakis P, Filippou D. Combined brief psychosexual intervention after mastectomy: effects on sexuality, body image, and psychological wellbeing. J Surg Oncol. 2007;96(3):235-40. 10. Kayser K, Feldman BN, Borstelmann NA, Daniels AA. Effects of a randomized couple-based intervention on quality of life of breast cancer patients and their partners. Soc Work Res. 2010;34(1):20 32. 11. Manne SL, Winkel G, Grana G et al. Couple-focused group intervention for women with early stage breast cancer. J Consult Clin Psychol. 2005;73(4):634 646. 12. Mols F et al. Quality of life among long-term breast cancer survivors: a systematic review. Eur J Cancer. 2005 Nov;41(17):2613-9. 13. Northouse L, Kershaw T, Mood D, Schafenacker A. Effects of a family intervention on the quality of life of women with recurrent breast cancer and their family caregivers. Psychooncology. 2005;14:478-491. 14. Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg, 2010 http://www.oncoline.nl/detecteren-behoeftepsychosociale-zorg 15. Scott JL, Kayser K. A review of couple-based interventions for enhancing women's sexual adjustment and body image after cancer. Cancer J. 2009;15(1):48-56. 16. Taylor S, Harley C, Ziegler L, Brown J, Velikova G. Interventions for sexual problems following treatment for breast cancer: a systematic review. Breast Cancer Res Treat. 2011;130(3):711-24.