1 april 2003 herzien maart 2004 UROLOGIE ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Casusschets 1 Zie Werkafspraak Pijnloze Hematurie onder Microscopische hematurie Antwoord: 2, sediment na rustperiode. Zie WA: na trauma of andere bekende oorzaak. Ad antwoord 1: aantal ery s van belang, daarom sediment. Zie WA definitie : < 5 ery s pgv geen betekenis! Ad antwoord 3: dip gevoelig, snel positief, ook bij hemolyse, dan in sediment dus geen ery s. Ad antwoord 4: te veel diagnostiek. Vraag 2: Antwoord: 1. Zie WA: Toevalsbevinding bij keuring. Dan onder Macroscopische hematurie Onder de 40 jaar. Uitleg procedure cytologie. Ad antwoord 2: pas op, indien controle goed is, wat dan? Valkuil! 1
Ad antwoord 3: verwijzing cq cystoscopie niet nodig indien bovenstaand onderzoek goed is: zie onder opmerkingen. Vervolg casusschets 1 Vraag 3: Antwoord: 1: ja. Dan wel verwijzen, zie Boven de 40 jaar. Komt verder in casus 3 aan de orde. Leerdoel 1: a. Minder dan 5 ery s pgv is fysiologisch, geen verdere actie. b. > 5 ery s pgv wel reden voor verder onderzoek. c. Trauma zoals sporten kan reden zijn, controle na rustperiode. Stelling 1a: Screening op microscopische hematurie is zinvol. Onjuist Stelling 1b: Zwak positieve (plus of plusmin) dipstick is geen positieve dipstick. Onjuist 2
Casusschets 2 Zie Werkafspraak Pijnloze Hematurie onder Macroscopische hematurie. Bij vraag: nacontrole is niet strikt nodig, tenzij klachten of macroscopische hematurie! Hier op initiatief pte gedaan. Antwoord 5 is juist, microscopische, inmiddels pijnloze, hematurie. Procedure als Onder de 40 jaar. Ad antwoord 1: acenocoumarinegebruik maakt voor beleid niets uit! Ad antwoord 2: als vorige casus, valkuil indien het goed zou zijn. Ad antwoord 3: Niet zinvol. Ad antwoord 4: indien geen dysurie is kweek niet zinvol. Vraag 2: Antwoord 1: Niet zinvol (meer). Antwoord 2: Volgens werkafspraak is cystoscopie niet strikt nodig. Zie Onder de 40 jaar Opmerkingen : Alleen bij macroscopische hematurie alsnog cystoscopie. Er is nu echter wel sprake van recidiverende microscopische hematurie, waar geen duidelijke richtlijn over gegeven is. Gezond verstand gebruiken! Antwoord 3: Zou een optie kunnen zijn. 3
Vervolg casusschets 2 Leerdoel 2: a. Onder de 40 jaar in eerste instantie door huisarts zelf af te handelen. b. Nieuw: cytologie laten doen. c. Antistol geen effect op beleid. d. Zonder pijn is cystitis of prostatitis als reden onwaarschijnlijk. e. Indien bij nacontrole persisterende hematurie na bv 3 maanden: alsnog cystoscopie. Hoeft niet als er nooit macroscopische hematurie is geweest. Stelling 2a: Het gebruik van anticoagulantia mag geen invloed hebben op het beleid. Juist Stelling 2b: Bij persisterende microscopische hematurie < 40 jaar met een negatief aanvullend onderzoek door de huisarts blijft een verwijzing naar de uroloog noodzakelijk. Niet juist 4
Casusschets 3 Zie Werkafspraak Pijnloze Hematurie onder Macroscopische hematurie Antwoord: 2 is juist. Vooronderzoek door huisarts en daarnaast afspraak hematuriecystoscopie (kan binnen 2 weken, maar na aanvullend onderzoek). X en echo: afspraak met radiologen: vermeld hematurieprotocol : van belang voor snelheid afspraak en onderzoek: er wordt dan een echo blaas bij gedaan. Ad antwoord 1: kweek is zonder klachten weinig zinvol. Ad antwoord 3: niet zinvol. Ad antwoord 4: Bij dementie is behandeling blaasca toch wel zinvol! Leerdoel 3: a. Boven de 40 jaar: verwijs onder vermelding hematurie cystoscopie. b. Ook bij hoge leeftijd en bv dementie kan preventieve actie bij blaasca zinvol zijn. Stelling 3: Ook bij hoge leeftijd en dementie kan preventieve actie bij blaasca zinvol zijn. Juist 5
Casusschets 4 Gaat over gebruik mictielijst. Zie Werkafspraak Benigne Prostaat Hypertrofie onder Diagnose. Mictielijst staat op werkafspraak verder niet uitgelegd. Uitdelen: mictielijst. Aan de ene kant staat een kopie uit het cahier Deskundigheidsbevordering van de NHG en LHV (Nascholing voor huisartsen bij de Landelijke Transmurale Aanbeveling Benigne prostaathyperplasie (2000)). Aan de andere kant staat een in de praktijk te gebruiken mictielijst. Interpretatie mictielijst: Drinken: pt drinkt matig. Verschil dag (meer) en nacht (minder): ter dd hartfalen. Vaak kleine beetjes. Wel met name s morgens volume: 300 en 350 ml. Dat betekent in principe een normale blaascapaciteit (300 500 ml). Dit past bij een bekkenbodemhypertonie. Geen overactieve blaas. NB: Het NHG gebruikt de mictielijst (zonder vermelding vochtintake, maar wel met vermelding incontinentie) vooral ter dd hartfalen. 6
Vervolg casusschets 4 Vraag 2: Ad antwoord 1: Uroloog lijkt niet nodig op dit moment. Ad antwoord 2: Medicatie zou kunnen. Bijvoorbeeld anticholinergica cq spasmolytica: tolterodine (Detrusitol), oxybutynine (Dridase) of flavoxaat (Urispas). Of alfuzosine (Xatral), werkt op andere receptoren, ontspant de blaashals. Ad antwoord 3: Zie werkafspraak Voorlichting en niet-medicamenteuze therapie. Hiervoor zijn ook goed de patiëntenbrieven van het NHG te gebruiken. Ad antwoord 4: Gespecialiseerde fysio is goede optie. Leerdoel 4: Waarde mictielijst en interpretatie. Stelling 4: Ik maak regelmatig gebruik van een mictielijst. Ja / Nee 7
Casusschets 5 Zie Werkafspraak Benigne Prostaat Hypertrofie Antwoord 2 - Adviezen: zie werkafspraak onder Voorlichting en nietmedicamenteuze therapie. Verloop: bepaald door combinatie dynamische en anatomische component, er is geen relatie tussen grootte prostaat en ernst mictieklachten. Betreffende kans op maligniteit: RT wel geïndiceerd, PSA bepaling niet bij niet verdacht RT. Zie ad antwoord 4. Ad antwoord 1: Medicatie lijkt voor deze pt wel iets te snel. Ad antwoord 3: Er is geen reden om seroxat te wijzigen. Hydreochlorthiazide eventueel aan het eind van de dag innemen bij nycturie. Ad antwoord 4, anders: bv PSA bepaling of verwijzen: zie onder Verwijswijzer, verdenking op prostaatca en opmerkingen daaronder. Leerdoel 5: a. Voorlichting bij BPH, met name het wisselende verloop, zittend plassen i.v.m. relaxatie bekkenbodem, let op obstipatie en alcohol. b. PSA bepaling niet geïndiceerd (op hoge leeftijd: geen consequenties), RT wel. c. Consequenties prostaatcarcinoom (zie einde werkafspraak onder Verwijswijzer)] Stelling 5: BPH-klachten hebben in de tijd meestal een progressief beloop. Niet juist 8
Casusschets 6 Zie onder Medicamenteuze behandeling Alle middelen kunnen. Toelichting: Ad antwoord 1: Alfuzosine (Xatral) 1dd 10 mg. Kan nu dus ook 1x daags. Ad antwoord 2: Tamsulosine (Omnic) 1dd 0,4 mg. Zou wat meer retrograde ejaculatie geven (dus eigenlijk betere werking!). Ad antwoord 3: Prazosine (Minipress). Alfa-blokker, geeft veel vasculaire bijwerkingen: men gaat tollen! Effect middel: Subjectief duidelijk, objectief eigenlijk beperkt op de flow. TUR valt uit te stellen of zelfs te vermijden. Vraag 2: Antwoord 1: 2 weken. Vraag 3: Antwoord 1: 3 maanden. Stopschema toepassen! 9
Vervolg casusschets 6 Leerdoel 6: Medicamenteuze behandeling BPH: keuze middel, effect, stopschema. Stelling 6: Ik schrijf bij benigne prostaat hypertrofie vaak medicatie voor. Ja / Nee 10
Casusschets 7 Ja, is een indicatie. Zie onder Operatieve behandeling Indicatie. Niet meer acceptabele klachten Vraag 2: Antwoord 2: verminderde eetlust zou kunnen wijzen op nierfunctiestoornis, dan is spoedverwijzing geïndiceerd. Vraag 3: Ad antwoord 1: sediment is niet zinvol: eerste 3 maanden postoperatief altijd leuco s en ery s. Ad antwoord 2: akkoord. Ad antwoord 3: gaat om retentiebepaling. Retentie is in ziekenhuis postoperatief bepaald en moet in principe in orde zijn. Ad antwoord 5: Medicatie kan als symptoombestrijding zinvol zijn. Als infectie is uitgesloten en er geen residu is. Ter aanvulling: Zie werkafspraak Voor- en nadelen : 15% postoperatieve problemen. Hier is verzuimd te vermelden dat 90% een retrograde ejaculatie krijgt!! Leerdoel 7: Operatieve behandeling BPH: indicatie en voorlichting. 11
Te wijzigen bij herziening werkafspraak: Urologie Pijnloze hematurie Urologie Benigne Prostaat Hypertrofie Operatieve behandeling Voor- en nadelen: rechter kolom: voor 5%: 90% krijgt een retrograde ejaculatie,... 12