Het Bevolkingsonderzoek Dikkedarmkanker anno 2019: stand van zaken, knelpunten en uitdagingen Sarah Hoeck Centrum voor Kankeropsporing Gent, 26/03/2019
Inhoud 1. Stand van zaken gegevensstroom nieuw sinds opstart in 2013 cijfers Vlaanderen en Gent Gestart in 2001 2. Knelpunten en uitdagingen correcte follow-up na FIT+ niet-deelnemers zelftesten kritiek op screening onderzoek en actiepunten 3. Vragen Gestart in2013 Gestart in 2013
1. Svz: het CvKO erkend en gesubsidieerd door de Vlaamse Overheid Gestart in 2001 Gestart in2013 Gestart in 2013 dr. Mat Goossens dr. Sarah Hoeck Directeur dr. Patrick Martens dr. Eliane Kellen
1. Svz: gegevensstroom: operationeel dagelijks 1.250 à 1.850 FITs jaarlijks circa 750.000 uitnodigingen
1. Svz: gegevensstroom: monitoring & expertise
1. Svz: eligible population?
1. svz: nieuw sinds 2013 gefaseerde uitbreiding 56 55 53/54 51/52 50! 2013 7/2017 7/2018 1/2019 1/2020 commerciële zelftests (11/2017) opstart Brussels BVO DDK (10/2018) faalveiligheid (03/2019)
1. svz: DM aanbeveling 2018
1. svz: cijfers
1. Svz: cijfers Vlaanderen 2017 responsgraad 51,7% (42,8%+8,9%) DS 2020: 60% totale dekking 68,3% 31,7% niet in orde!
1. Svz: cijfers Vlaanderen 2017 responsgraad 51,7% (42,8%+8,9%) DS 2020: 60% totale dekking 68,3% 31,7% niet in orde! nooit deelnemers 25,4% 2 e en 3 e ronde trouw 89,4% - 74,1% instappers 14,3% (34.641)
1. Svz: cijfers Vlaanderen 2017 responsgraad 51,7% (42,8%+8,9%) DS 2020: 60% totale dekking 68,3% 31,7% niet in orde! nooit deelnemers 25,4% 2 e en 3 e ronde trouw 89,4% - 74,1% instappers 14,3% (34.641) afwijkende FIT 5,7% (20.177) sensitiviteit FIT (2015) adenoma: 77,4% invasief + in situ 87,9% specificiteit FIT (2015) 96,3% terecht FITintervalkankergraad (2015) 1,1 PPV 1 e screening (2016) 59,6% terecht FIT+
Resultaten FIT+? 1000 950/1000 2015: 1,1/1000 50/1000 Cijfers 2016: 100 colo na FIT+ poliepen: 47 in situ: 5 CRC: 5 geen voorlopers: 43 5/1000 13
Detectiegraad 2015 2017 2015 2016 2017 Detectiegraad in situ carcinomen ( ) 4,4 2,8 1,8 Detectiegraad in situ carcinomen - 1e screening ( ) 4,6 3,9 2,9 Detectiegraad in situ carcinomen - vervolgscreening ( ) 2,1 2,2 1,5 Detectiegraad invasieve carcinomen ( ) 3,5 2,9 2,0 Detectiegraad invasieve carcinomen - 1e screening ( ) 3,6 4,0 3,0 Detectiegraad invasieve carcinomen - vervolgscreening ( ) 2,6 2,3 1,7 Adenomadetectiegraad ( ) 31,4 27,1 22,7 Adenomadetectiegraad - 1e screening ( ) 31,4 31,3 27,1 Adenomadetectiegraad - vervolgscreening ( ) 31,3 24,7 21,4 Intervalkankergraad ( ) 1,1 Positief predictieve waarde voor een in situ kanker-1e screening (%) 6,9 6,0 5,2 Positief predictieve waarde voor een in situ kanker-vervolgscreening (%) 3,4 4,1 3,3 Positief predictieve waarde voor een invasieve kanker-1e screening (%) 5,4 6,0 5,3 Positief predictieve waarde voor een invasieve kanker-vervolgscreening (%) 4,2 4,3 3,7 Positief predictieve waarde voor een adenoom -1e screening (%) 47,6 47,3 48,6 Positief predictieve waarde voor een adenoom-vervolgscreening (%) 50,3 46,8 46,8 Sensitiviteit voor een in situ kanker (%) 93,0 Sensitiviteit voor een invasieve kanker (%) 82,3 Sensitiviteit voor een adenoom (%) 77,4 Specificiteit (%) 96,3
Soorten dekking - 2017 provincies Soorten dekking Vlaanderen Antwerp en Limburg Oost- Vlaanderen Vlaams- Brabant West- Vlaanderen door uitsluiting 25,1 25,3 23,5 24,9 25,3 26,2 door coloscopie in 2017 0,4 0,4 0,3 0,4 0,5 0,4 door screening binnen 39,5 40,1 45,1 39,8 34,8 38,3 BVO door screening buiten 3,3 3,6 3,4 2,9 3,1 3,4 BVO totale dekking 68,3 69,4 72,3 68,0 63,7 68,4
Evolutie 2013 2017
Responsgraad 2017: provincies Vlaams gemiddelde: 51,7% 52,9% 50,8% 51,9% 58,2% 45,1%
Responsgraad 2017: gemeenten Vlaams gemiddelde: 51,7% Oost-Vlaanderen: 51,9%
Responsgraad 2017: gemeenten Vlaams gemiddelde: 51,7% Provincie Gent:
Totale dekkingsgraad 2017 - provincies Vlaams gemiddelde: 68,3% 68,4% 68,0% 69,4% 63,7% 72,3%
Totale dekkingsgraad 2017 - gemeenten
Respons vs. totale dekking Oost-Vlaanderen 2017
Oost-Vlaanderen - 2017 Hoogste 10 Laagste 10 Respons Totale dekking 60,70% 71,60% 60,10% 72,90% 60,00% 71,50% 59,90% 72,10% 59,30% 72,80% 59,00% 72,70% 58,80% 70,80% 58,50% 71,40% 58,30% 70,60% 58,20% 72,90% Respons Totale dekking Dendermonde 49,90% 65,90% Zingem 49,50% 68,90% Wortegem-Petege 49,30% 71,00% Oudenaarde 48,30% 68,70% Ninove 48,20% 65,80% Geraardsbergen 46,70% 63,30% Kluisbergen 46,70% 65,40% Gent 45,70% 63,70% Aalst 45,40% 63,20% Ronse 36,20% 56,40%
Detectiegraad 2013 2017 Detectiegraad invasieve dikkedarmkankers - 1e screening Detectiegraad (n/1.000) 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 2013 2014 2015 2016 2017 Detectiegraad invasieve carcinomen - 1e screening ( ) Gemiddelde EU-landen (IARC) EU-guidelines Upper limit Detectiegraad invasieve dikkedarmkankers - vervolgscreening 3,0 Detectiegraad (n/1.000) 2,0 1,0 Detectiegraad invasieve carcinomen - vervolgscreening ( ) Gemiddelde EU-landen (IARC) EU-Guidelines 0,0 2015 2016 2017
2. Knelpunten en uitdagingen correcte follow-up na FIT+ geen respons / geen dekking zelftesten kritiek op screening
Opvolging afwijkende stoelgangtest % gevolgd door coloscopie Gemiddelde EU-landen (IARC) 70,50% 2016 83,9% 2015 85,6% 2014 82,0% 2013 80,7% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% % gevolgd door 2e stoelgangstest % zonder gekende follow-up Range EUrichtlijnen 2016 2,9% 2016 10,3% 2015 2,5% 2015 9,4% 2014 4,1% 2014 11,0% 2013 4,7% 2013 11,4% 0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0%
Gebrek aan follow-up na FIT+ n=90 2017: 16% geen correcte follow-up FAILSAFE i.p.v. uitnodiging
Niet-deelnemers
FOCUSGROEPEN NIET DEELNEMERS Resultaten: algemeen Vlamingen eerder zelden een heldere motivatie mensen zijn niet rationeel wel: openheid en bereidwillige medewerking Turkse Vlamingen deels dezelfde motieven, deels andere grote interesse beperkte kennis over gezondheidsthema s (hoewel veel Turkse tv programma s) positief t.o.v. BVO
FGD NIET-DEELNEMERS: (TURKSE) VLAMINGEN vaak meerdere motieven, soms onduidelijk beperkte kennis, maar grote interesse onbedoeld effect van FGD: interesse in onderwerp meer overtuigd om zich te laten screenen (door info, verhalen van anderen, uitspreken en reflecteren over motieven
CONCLUSIES vaak meerdere motieven, soms onduidelijk beperkte kennis, maar grote interesse onbedoeld effect van FGD: interesse in onderwerp meer overtuigd om zich te laten screenen (door info, verhalen van anderen, uitspreken en reflecteren over motieven overtuigde niet-deelnemers: grote angst (kanker, wachttijd, schaamte) geïnformeerde beslissing: bv. aambeien Turkse Vlamingen: taalbarrière belangrijkste suggestie: informatie in groep en via huisarts
Zelftest uit apotheek? Voordelen belang rol van apotheker in sensibilisatie self-empowerment beantwoorden aan mtsch realiteit snel drempelverlagend nooit-deelnemers? goedkoop ( 18?) kostenbesparend (?) terugbetaling bepaalde mutualiteiten 50-55 Nadelen kwaliteit? (RCT s voor doelgroep?) Gegevens betrouwbaarheid uit labo settings (ipv deelnemers) CE-label is geen garantie voor kwaliteit worried well / angst ontbreken van advies gebruik bij klachten ipv consultatie arts kwaliteit ganse proces (van aankoop tem opvolging?) resultaat kwalitatief en dus voor interpretatie vatbaar kostenverhogend / impact op gezondheidszorg? totaal gebrek aan registratie en dus monitoring: sens? Spec? Intervalkankers?
Zelftest als parallel systeem naast BVO DDK CvKO AZG: negatieve impact op kwaliteit en efficiëntie van BVO: geen controle op correcte opvolging bij afwijkende test /registratie Wie? Resultaat? Opvolging? Welke letsels worden er gevonden? algemeen geen registratie en dus monitoring en evaluatie niet mogelijk ondermijnt efficiëntie van exclusielijsten / overscreening incorrect gebruik van zelftest na FIT+ uit BVO (kankers worden gemist, 2-ledig) kwalitatieve test afkapwaarde veel lager dan FIT (Fecotest 10 ng/ml, Veroval 40 ng/ml) impact gezondheidszorg? + belang apotheker in sensibilisatie en drempelverlagend werken Belgische beroepsvereniging artsen-specialisten (advies 05/05/2017) Nationale raad van artsen (08/04/2017)
Bevolkingsonderzoek vgl. met zeef? bovenaan: uitgenodigden aan het bevolkingsonderzoek afwijking vastgesteld ( 75 ng/ml): tegen gehouden in de zeef, bijkomend onderzoek nodig geen afwijking: door de gaatjes van de zeef, herhaling is belangrijk (continuïteit) wel afwijking, maar toch door zeef (intervalkankers of systeem) BELANG VAN REGISTRATIE EN KWALITEITSBEWAKING!
Huisarts of zelftest: vgl. met zeef? uitgenodigd door BVO maar doen niet mee, vallen langs de zeef: 3 opties 1) FIT via huisarts + wel registratie + wel exclusielijsten + wel follow-up data + wel monitoring en onderzoek - georganiseerd programma voorkeur (cfr. richtlijnen) 2) geen screening + wel registratie geen dekking + wel follow-up data + wel monitoring en onderzoek 3) zelftest - geen registratie - geen follow-up data - geen monitoring
Advies follow-up: vgl. met zeef? afwijking vastgesteld ( 75 ng/ml) tegen gehouden in de zeef: advies colo 3 opties: 1) volgen dit advies 2) volgen advies niet en doen niets + failsafe + registratie/monitoring 3) volgen advies niet en kopen zelftest follow-up? Resultaat zelftest? + failsafe - geen registratie/monitoring 4) volgen advies niet en vragen HA stoelgangtest + failsafe + registratie
Perfecte darmkankerscreening? (wetenschappelijke)kritiek vnl. tav BVO BK
Evidence based wetenschappelijke studies (KCE BK, Nl, Eng) niet-invasieve kankers: onethisch om niet te behandelen op moment van screening geen zekerheid over mogelijke evolutie van die kanker kosteneffectief (Annemans): 20 jaar: 10.700 overlijdens tgv kanker vermijden DDK: 6.300, BHK 3.100, BK 1.300 winst totaal 69.000 kwaliteitsvolle levensjaren essentieel: communicatie CvKO: geïnformeerde motivatie & gelaagdheid van informatie en rol van de (huis)arts hierin competing risks / ziektespecifieke incidentie en - mortaliteit SKR onderscheid stadia kankers binnen en buiten screening jaarrapportering CvKO stadia steeds gunstiger bij deelnemers
Onderscheid stadia binnen en buiten screening 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% Stadium van screengedetecteerde kankers, kankers bij nietdeelnemers en intervalkankers (incidentiejaar 2015) bij personen uit de doelgroep van 2015 (bron SKR) 2,9% 11,8% 8,3% 26,1% 50,9% 18,7% 73,2% 88,2% 95,6% 17,4% 15,7% 20,3% 20,4% 17,7% 20,7% 17,0% 19,3% IV III II I 0 24,2% 27,2% 0,0% Screengedetecteerde kankers (n=2.042) Kankers bij niet-deelnemers (n=1.447) Intervalkankers (n=305)
Afname incidentie en mortaliteit door DDK? N Engl J Med 374;17 2016 US since 1975: CRC incidence -40% and CRC mortality -45%, only partly attributed to screening, other reasons: treatment, early detection of symptomatic disease and decrease of CRC incidence due to diet / antibiotics? Vlaanderen? - 2013-2017 en volledige uitrol pas vanaf 2015 - betere behandelingen
Incidentie DDK Vlaanderen 2008-2016 Incidentie CRC - Vlaanderen - 2008-2016 (bron SKR) 7000 6620 6000 5000 5220 5306 5234 5298 5441 5466 5653 5245 4000 3681 3000 2000 2430 2461 2446 2410 2486 2510 2775 2466 1000 0 139 117 135 130 144 132 142 139 121 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Incidentie totaal Incidentie 55-74 Incidentie 45-50 100% 40-50% 2% op totaal aantal CRC in Vlaanderen
Evolutie gemiddeld sterfterisico colorectale en anale kanker Vlaanderen (bron AZG)
Onderzoek en actiepunten - niet deelnemers - testimonials - gepersonaliseerd informeren - onderzoek in- en uitstappers - herinneringsbrief (interval, inhoud, e-mail) - afwijkende resultaatsbrief - intervalkankers - coloscopieregister - uitsluiting 10 jaar na colo?
Risicostratificatie? 56 jaar FIT 75 ng/ml 74 jaar FIT 1000 ng/ml ref OR = 1 probabiliteit 1% OR = 58 [52-64] probabiliteit 22%
3. Vragen