hulpmiddelen als kaders waarin de hoofdlijnen worden samengevat. Ook worden concrete voorbeelden veel te laat geïntroduceerd en is de tekst onvoldoende gestructureerd. Voor de toekomst zijn we daarom nog steeds op zoek naar een geschikte tekst om theoretische onderbouwing van de EFT over het voetlicht kunnen brengen, op een manier die aansluit bij de beleving en het denken van jonge mensen in opleiding tot GZ-psycholoog. Literatuur Angus, L. (2007). Narrative Therapy, DVD series 1: Systems of psychotherapy, Washington DC: APA. Elliott, R., Watson, J., Goldman, R., & Greenberg, L. (2004). Learning Emotion-Focused Therapy: The Process-Experiential Approach to Change. Washington DC: APA. Greenberg, L. (2007). Emotion-focused Therapy for Depression. DVD series 2: Specific treatments for specific populatiens. Washington DC: APA. Marijke Baljon 86 David Cain. Person-centered Psychotherapies (2010). Washington DC: APA. ISBN 978 1 4338 0721 3, 193 pagina s (onderdeel van Theories of Psychotherapy Series, Jon Carlson & Matt Englar-Carlson, eds.) Inleiding David Cain, klinisch en sociaal psycholoog, doceert aan de universiteit van San Diego, Californië en aan de Chapman Universiteit. Naast het voeren van een eigen psychotherapiepraktijk is hij redacteur en medewerker van talloze Engelstalige tijdschriften op het gebied van persoonsgerichte psychotherapie. Het boek over persoonsgerichte psychotherapie uit de serie Theories of psychotherapy verdient zeker een bespreking in ons tijdschrift, ondanks het feit dat er al een review is in PCEP (2011, 10-1, pp. 67-70). Als voormalig collega van Rogers schetst Cain de groei van een niet-directieve, cliëntgerichte psychotherapie naar de huidige vorm, de proces-experiëntiële benadering. Om de bespreking van zijn toegankelijke en overzichtelijke boek toch wat anders te maken zal ik mijn bijdrage in een licht reflecterende vorm gieten. Inhoud Het centrale uitgangspunt van Rogers theorie was zijn visie op de zelfontwikkeling van de cliënt, die hij de actualiseringtendens noemde. Dat Rogers (1951) al modern was lag in het feit dat hij gaandeweg de aandacht voor de techniek naar de houding van de therapeut verschoof en naar de subjectieve beleving van de cliënt. In 1957 formuleerde Rogers de noodzakelijke en voldoende voorwaarden voor een therapeutische persoonlijkheidsverandering (Kirschenbaum, 2007, p. 194) in de vorm van If-Then hypotheses: Twee personen zijn in een psychologisch contact. De cliënt is in een staat van incongruentie, is kwetsbaar of angstig. De therapeut, is congruent en geïntegreerd in de relatie. De therapeut heeft een onvoorwaardelijke positieve houding ten opzichte van de cliënt. De therapeut heeft een empathisch begrip voor het interne referentiepunt van de cliënt en communiceert deze ervaring met de cliënt. Het empathisch begrip en de waardevrije positieve houding van de therapeut moet minstens aan de cliënt worden medegedeeld. Later voegde Rogers aan het laatste punt toe: De echtheid of congruentie van de therapeut moet als zodanig ook door de cliënt waargenomen en begrepen worden. Van toen naar nu, een geschiedenis Naast en na de klassieke cliëntgerichte psychotherapie ontstond onder invloed van Eugene Gendlin (1996) de focusing-georiënteerde psychotherapie en de ontwikkeling van het begrip experiencing. Sommige auteurs volgden de opvattingen van Gendlin, anderen gaven er een
eigen vorm aan. Zo ontwikkelde Laura Rice (1974) de methode van de evocatieve reflectie, die ze als een meer actieve, levendige en krachtige vorm van empathie zag. Greenberg, Watson, Elliott en Goldman (2004) mengden de essentie van de cliëntgerichte psychotherapie met elementen uit de gestalttherapie, het existentialisme en Rice s en Gendlin s experiëntiële methoden, tot een empirisch ondersteunde emotion-focused therapy (EFT), een meer proces-experiëntiële variant. In de EFT worden emoties voornamelijk bekeken op hun inherent adaptieve mogelijkheid. Emotieregulatie en hechtingspatronen staan centraal, evenals de kwaliteit van de therapeutische relatie waarin ook de medewerking van de cliënt een grote rol speelt. De innerlijke ervaring van de cliënt wordt gevolgd en in proces gezet. Er worden door deze auteurs drie fases van de EFT onderscheiden: in fase 1 gaat het over de opbouw van de werkrelatie en bewustwording, waardoor via empathie en positieve waardering een veilige omgeving wordt gemaakt voor de cliënt om gevoelens op te laten komen en te onderzoeken. De cliënt krijgt ook voorlichting over hoe emoties kunnen werken. In fase 2 is er sprake van evocatie en exploratie. Hiervoor worden onder meer de evocatieve empathie, experiëntiële focusing en de tweestoelendialoog gebruikt. In fase 3 gaat het over transformatie van de manier waarop je met emoties kunt omgaan, het geven van nieuwe betekenissen daaraan en de opbouw van een nieuw zelfnarratief. Prouty (1994) ontwikkelde zijn Pre-Therapie, een manier om psychologisch contact te maken met verbaal gehandicapte cliënten, onder meer via letterlijke contactreflecties of omschrijvingen van de waargenomen lichaamshouding. Ook de existentiële psychotherapie ontwikkelde zich verder. Rogers deed zelf hiertoe een eerste poging in zijn discussie met Martin Buber over de I-Thou-relatie. Cooper (2004) geeft een overzicht van de overeenkomsten van de existentiële en de cliëntgerichte manieren van denken. Bij beide benaderingen vinden we nadruk op de uniciteit en individualiteit van de cliënt, en wordt er een poging gedaan om cliënten te begrijpen in termen van hun subjectieve belevingen. Psychologische problemen worden hier gezien als het gevolg van verwrongen of ontkende ervaringen. Therapeutische technieken worden afgewezen omdat ze het belang van een wezenlijk menselijke ontmoeting, met nadruk op het accepteren en valideren van de cliënt, belemmeren. Vervolgens ontstonden er allerlei integratieve psychotherapievormen op een cliëntgerichte basishouding. De meest belangrijke ontwikkeling van de persoonsgerichte psychotherapie is volgens Cain toch wel het gebruik van het zelf van de therapeut in zijn therapeutische interactie. Mearns en Cooper (2005) schrijven over het werken op het niveau van de relational depth, een staat van diepgaand contact en betrekking tussen twee mensen, waarin ieder werkelijk zichzelf is in relatie met de ander, en van daaruit in staat is om de belevingen van de ander diepgaand te begrijpen. Mensen bestaan primair in relatie tot elkaar en zo worden dan ook de problemen van de cliënt beschreven. Therapie gaat over een dialogische ontmoeting tussen therapeut en cliënt, meer dan over een bepaalde behandeling die de therapeut aan de cliënt kan geven. Hiermee komen deze auteurs dichter bij de visie van Buber (1958, 1998) dan Rogers (Kirschenbaum, 2007). Zelfactualisering wordt in deze benadering gezien als een bijproduct van de kwaliteit van de ontmoeting. Ten slotte ontstonden er andere visies op een pluralistisch zelf. Cooper e.a. (2007) benoemt deze multipele elementen als configuraties van het zelf, manieren van zijn, sub-zelven, innerlijke stemmen of delen. Cliënten kunnen dan ook refereren aan verschillende delen van zichzelf, die gerelateerd kunnen zijn aan verschillende sociale rollen. Wil je deze opvatting volgen, dan zou de visie van Rogers over de zelfactualisering herzien moeten worden. Met de verschillende visies op het zelf, het contact en de wederzijdse rolverdeling tussen therapeut en cliënt veranderen ook de beschrijvingen van het therapieproces. Hierin moet de therapeut present zijn, met aandacht voor de vorm en inhoud van de therapeutische relatie, waardevrij accepterend en bevestigend, de cliëntgerichte visie. De vraag is wel in hoeverre een therapeut kan beantwoorden aan deze eisen, de wederzijdsheid van een therapeutische relatie is beperkt, alleen mogelijk voor zover het in het belang van de cliënt is en relevant voor de therapeutische situatie. Bij empathie is de alsof-kwaliteit van het ingeleefde gevoel belangrijk, het is niet de bedoeling dat je als therapeut in je cliënt verdwijnt, dan zou 87
88 er geen communicatie mogelijk zijn. Wat betreft de emotie, zowel expressie van als reflectie over de emotie zijn belangrijk. Specificeerde Rogers bij de formulering van zijn If-Then - hypotheses slechts twee condities voor de cliënt, een psychologisch contact en de incongruentie, kwetsbaarheid en/of angst, in de huidige benadering komt de vraag om actieve participatie en betrokkenheid van de cliënt meer naar voren. Kijken we naar de resultaten van het empirisch onderzoek van de CCT, dan zien we dat de positieve therapieresultaten voornamelijk worden toegeschreven aan de therapeutische werkrelatie, samen met de basiscondities. Onderzoeken we deze basiscondities apart, dan blijkt er een verschil aanwezig tussen de effecten van empathie, waardevrije waardering en congruentie (Elliott, e.a., 2004). Empathie is verantwoordelijk voor ongeveer tien procent van het positieve effect, terwijl het in de beleving van de cliënten veel hoger scoort. Het effect van de waardevrije positieve houding van de therapeut scoort hoger, terwijl het begrip congruentie veel onduidelijker lijkt en de effecten daarvan inconsistent zijn. Bij de meer moderne soorten persoonsgerichte therapie blijkt de focusinggerichte psychotherapie positief door de cliënten gescoord te worden als onderdeel van een CCT. De effecten van Pre- Therapie zijn statistisch veel moeilijker hard te maken, maar de waardering bij behandelaars en cliënten is hiervan hoog. EFT geeft over het algemeen statistisch goede resultaten, en lijkt de vergelijking met andere therapiesoorten goed te doorstaan. Therapie at relational depth scoort goed, omdat het hier niet alleen gaat over het oproepen van emoties, maar omdat er ook aandacht is voor de reflectie hierover. EFT voor paren scoort bijzonder hoog in de empirische onderzoeken, deels door de emotioneel stimulerende behandeling, deels door de verbinding met de hechtingstheorie (Snijder, 2011). We kunnen ons afvragen of CCT voor iedereen geschikt c.q. werkzaam is. Het gaat bij de beantwoording van deze vraag natuurlijk niet alleen over de methode of de eigenschappen van de therapeut, maar ook over de eigenschappen, de motivatie en de vermogens van de cliënt. Sommige soorten psychopathologie reageren beter op verschillende soorten therapeutische benadering. Over het algemeen zou je kunnen stellen dat CCT niet is aangewezen voor obsessief-compulsieve stoornissen, fobieën, autisme-spectrumstoornissen, chronische schizofrenie, acute paniekstoornissen, mentale retardatie. Met de term niet wordt niet bedoeld helemaal niet, maar waarschijnlijk niet alleen of niet als eerste behandelingsmethode. Ook in het empirisch onderzoek zou meer aandacht gegeven kunnen worden aan de eigenschappen en omstandigheden van de cliënt. Met name culturele verschillen kunnen maken dat een bepaalde therapiemethode niet pakt, bijvoorbeeld een autonomiebevordering bij mensen die stammen uit een autoritaire wij-cultuur. Cliëntgericht kan dan beter benoemd worden met de term client-informed Werk in uitvoering! Therapie als co-creatie Persoonsgerichte psychotherapie blijft work in progress, bijvoorbeeld van autonome zelfbepaling bij Rogers naar de huidige aandacht voor het zelf in relatie. De noodzakelijke voorwaarden voor therapeutische verandering die Rogers formuleerde blijken niet helemaal voldoende te zijn, alhoewel ze zeker positief werkzaam zijn. De perceptie van de cliënt van de basiscondities is niet altijd even groot, de relationele kwaliteiten van de therapeut krijgen een veel grotere waardering. Zo heeft empathie bijvoorbeeld een beter effect wanneer het overeenkomt met de visie van de cliënt over empathie. Herformulering van de therapeutische voorwaarden 1 De cliënt heeft problemen op een belangrijk levensgebied, verlangt hulp en zoekt vrijwillig hiervoor professionele hulp. 2 De cliënt is actief betrokken en receptief in de therapeutische werkrelatie, werkt samen en heeft een positieve verwachting dat de therapie zal helpen. 3 De therapeut en de cliënt zijn wederzijds accepterend en bevestigend.
4 De therapeut is consistent present (voor en met de cliënt) en actief betrokken in al de aspecten van het therapeutisch proces. 5 De therapeut ziet de cliënt als in staat om constructieve veranderingen tot stand te brengen. Hij streeft ernaar de vrijheid en autonomie van de cliënt te ondersteunen wanneer het gaat om de richting van de therapie te bepalen en welke doelen er bereikt moeten worden. Therapie wordt gezien als een leerproces en is gericht op de zelfhelende mogelijkheden van de cliënt. 6 Therapeut en cliënt maken iedere therapie specifiek doordat ze samenwerkende partners zijn in de definitie van het probleem van de cliënt, de verlangde doelen, middelen om dit te bereiken en de ontwikkeling van een optimale therapeutische relatie. 7 De therapeut begrijpt de subjectieve realiteit van de cliënt en deelt dit begrip op een empathische manier mee aan de cliënt. 8 De therapeut deelt relevante delen van zichzelf op een congruente manier mee voorzover dat in het belang van de cliënt is. 9 De therapeut gebruikt alle therapeutische middelen die helpend voor de cliënt zijn. Hier gaat het om een bepaald therapeutisch pragmatisme en een zich richten op wat werkt. De cliënt heeft hierin een actieve rol. 10 De therapeut stimuleert de cliënt om belangrijke belevingen te bewerken om op die manier de adaptatie te faciliteren en een meer effectief gedrag te krijgen. Emotionele ervaringen worden opgeroepen, in proces gezet, en er wordt over gereflecteerd. 11 De therapeut monitort de kwaliteit van de therapeutische relatie, de voortgang van de cliënt, elk probleem in de therapeutische relatie en werkt samen met de cliënt om eventuele aanpassingen te maken. 12 De cliënt beleeft bij de therapeut relevante constructieve relationele kwaliteiten en bedoelingen die de veranderingen en groei faciliteren zoals die door de cliënt worden nagestreefd. Conclusie De cliëntgerichte psychotherapie was en is een noodzakelijk uitgangspunt voor de ontwikkeling van de huidige persoonsgerichte therapie. Het wezenlijke verschil tussen toen en nu is de nadruk op het zijn in relatie. Door de nadruk op de relationele zijnsvorm is de rol van de cliënt duidelijker geworden, hij/zij heeft de eigen verantwoordelijkheid gekregen voor het therapieproces. De therapeut levert naar vermogen het gevraagde, en houdt daarbij zijn professionele en ethische verantwoordelijkheid. Zoals duidelijk mag zijn in mijn bijdrage vind ik het boek van Cain zeer toegankelijk en aan te raden om te lezen. Het geeft niet alleen een goed historisch overzicht van de ontwikkeling van de persoonsgerichte therapievorm, het maakt ook duidelijk dat de relationele zijnsopvatting aanleiding kan geven tot een wezenlijk aangepaste therapievorm. Annemarie Snijder Literatuur Buber, M. (1958, 1998).Ik en Jij. Vertaling M. Storm. Utrecht: Erven Bijleveld. Cain, D.J. (2010). Person-Centered Psychotherapies. Washington DC: APA. Cooper, M. (2004). Existential approaches to psychotherapy. In P. Sanders (Ed.), The tribes of the person-centered nation (pp. 95-124). Ross-on-Wye, England: PCCS Books. Cooper, M., O Hara, M., Schmid, P.F., & Wyatt, G. (2007). The Handbook of person-centered psychotherapy and counselling. New York, NY: Palgrave Macmillan. Elliott, R., Watson, J.C., Goldman, R.N., & Greenberg, L.S. (2004). Learning emotion-focused therapy. Washington DC: APA. Gendlin, E. (1996). Focusing-oriented psychotherapy. New York, NY: Guilford Press. Kirschenbaum, H. (2007). The life and Work of Carl Rogers. Ross-on-Wye, PCCS Books. Mearns, D., & Cooper, M. (2005). Working at relational depth in counselling and psychotherapy. London, England: Sage. Prouty, G. (1994). Theoretical evolutions in person-centered/experiential applications to schizophrenic and retarded psychosis. Westport, CT: Praeger. 89
Rice, L.N. (1974). The evocative function of the therapist. In D.A. Wexler & L.N. Rice (Eds.), Innovations in client-centered psychotherapy, pp. 289-311. New York, NY: Wiley. Rogers, C.R. (1951). Client-centered Therapy. Boston, MA: Houghton Mifflin. Rogers, C.R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21(2), 95-103. Snijder, A.M. (2011). Een beschouwing over de visie van Susan Johnson c.s. over de integratie van seksualiteit en hechting in de emotionally-focused partnerrelatietherapie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 49(4), 335-345. Tom J.C. Berk. Over groepstherapie, groepen, groepsdynamiek, groepsanalyse en wat therapeutisch werkt (2011). Copyright/Uitgever 2011: Tom Berk. ISBN 978 1 4709 9229 3, 181 pagina s. Distributie: www.lulu.com Tom J.C. Berk. Psychodynamische therapie in context (2011). Copyright/ Uitgever 2011: Tom Berk. ISBN 978 1 4477 9608 4. 340 pagina s, 2 e editie. Distributie: www.lulu.com 90 Inleiding Vanuit zijn woonadres in Zuid-Frankrijk stuurde Tom Berk* (psycholoog, psychoanalyticus en groepstherapeut) ons zijn twee laatste boeken, die hij zelf uitgeeft, ter recensie. In 2010 (TCgP 48, nr. 4, 383-386) besprak ik een boek van deze auteur met een historisch overzicht over de ontwikkeling van groepstherapie van 1900-2010 (Berk, 2009). We kunnen deze bijdragen zien als een update van alles wat hij al in een indrukwekkend arsenaal van boeken over (groeps)therapie heeft geschreven. Inhoud Over groepstherapie, groepen, groepsdynamiek, groepsanalyse en wat therapeutisch werkt Vanuit zijn ervaring met en het schrijven over groepspsychotherapie blijkt telkens weer dat Berk een enthousiaste verteller is over de groei en bloei van de groepsbenadering. Dit boek over groepstherapie, geschreven vanuit een theoretische view from the bridge en een grote praktische ervaring, is ingedeeld in drie delen. Het eerste deel gaat over de groepsanalyse van Michael Foulkes (1975), een gedurende de Tweede Wereldoorlog naar Engeland gevluchte Duitse psychoanalyticus. De combinatie van psychoanalytische ideeën en sociaal-psychologische opvattingen richt zich op de overtuiging dat het wezen van de mens sociaal is en bepaald wordt door de sociale context waarin hij leeft. Van daaruit is het ook logisch om emotionele verstoringen vanuit diezelfde context te behandelen. Omdat de innerlijke wereld van de groepsleden geactualiseerd wordt in een groep, de symptomen vertaald kunnen worden in communicatieprocessen en er een onderlinge resonantie is voor emoties en affecten, kan een therapiegroep helend werken, zoals ook Rogers (1970) stelde. In het tweede deel over groepsdynamieken is het de bedoeling dat de diverse theoretische invalshoeken elkaar aanvullen, maar soms maakt de overdaad aan diversiteit het moeilijk om de grote lijn vast te houden. Het merendeel van het onderzoek naar groepsdynamiek kwam in de jaren vijftig van de vorige eeuw echter uit de hoek van de sociologie en de sociale psychologie. Zo wordt de socioloog Goffman genoemd met zijn studie over de sociale identiteit met een spanningsveld tussen schijn (wie wil of vrees je te zijn) en werkelijkheid. Het intergroepgedrag wordt boeiend beschreven door Amartya Sen, in zijn boek uit 2006 over Identity and Violence, the illusion of destiny. De leefgroep bindt de groepsleden extra wanneer de negatieve gevoelens op een gezamenlijke vijand geprojecteerd kunnen worden. Wat we van de analytische benadering over kunnen nemen is de visie op regressie in de groep, een actualisatie van wat er in het leven van de groepsleden als emotioneel belangrijke belevingen aanwezig is geweest. Door deze regressie wordt het groepslid toegankelijker voor de therapeutische invloeden van zijn medegroepsleden en de groepstherapeut.